Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 599 - файл
.pdf
Острая кишечная непроходимость 49
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 5. Рассечение париетальной брюшины (интраоперационное фото).
Рис. 6. Уменьшение отверстия Винслоу
(интраоперационное фото).
Петли тонкой кишки уложены на назоинтестинальном зонде. Установлен
дренаж в малый таз. Брюшная стенка ушита.
Течение послеоперационного периода гладкое. Стул появился на 3-и сут. В тот
же день удален назоинтестинальный зонд.
Пациент выписан на 7-е сут.
Рекомендуемая литература
1. Колоректальный рак. –
Минск, 2005. – 98 с.
2. Кишечная непроходимость: руковод-
ство для врачей. – СПб.: Питер, 1999. – 449 с.
3. хирургическая гастроэнтерология / Под ред. А.А. Курыгина,
Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. – СПб.: Питер, 2001. – 469 с.
4. хирургия при раке прямой кишки / Под ред. Н.Н. Александрова. –
Минск: Беларусь, 1980. – 303 с.
5. Обтурационная опухолевая толстокишечная непро-
ходимость. – М.: Профиль, 2005. – 223 с.
6. по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред.
В.С. Савельева. – М.: Триада-Х, 2004. – 640 с.
7. Колоректальный рак. Подготовка
толстой кишки к операции. – М.: Медэкспертпресс, 2003. – 136 с.
50 Неотложная хирургия
ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ
МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
А.И. Панасюк
Острое нарушение мезентериального кровообращения – это группа сходных
по течению и прогнозу патологических состояний, обусловленных нарушениями кровотока в артериальном, венозном или микроциркуляторном русле
брыжеечных сосудов.
Данная патология относится к разряду наиболее тяжелых заболеваний органов живота, с которыми приходится сталкиваться хирургу, и сопровождается
крайне высокой летальностью (67–92 %). Неудовлетворительные результаты
лечения объясняются в первую очередь поздней диагностикой и неадекватной
хирургической тактикой.
С окклюзией магистральных брыжеечных артерий и вен, а также с нарушениями на уровне микроциркуляторного русла при проходимых мезентериальных
сосудах в результате резкого снижения перфузии кишечной стенки, обусловленными различными причинами, связано возникновение инфаркта кишечника.
Окклюзионные нарушения мезентериального кровообращения встречаются наиболее часто (90 %). К основным заболеваниям, при которых происходит
формирование тромбоэмболов в левых отделах сердца и аорте, относятся:
врожденные и приобретенные пороки сердца; инфекционный эндокардит;
инфаркт миокарда; нарушения сердечного ритма; аневризмы сердца и аорты;
атеросклеротические поражения сердца и сосудов. Инфаркт кишечника чаще
развивается при эмболии устья или ствола верхней брыжеечной артерии.
Тромбоз мезентериальных артерий по частоте занимает второе место после
эмболии. Основная его причина – атеросклероз, реже – тромбангиит, узелковый периартериит и васкулиты иной этиологии. Сдавление (прорастание)
мезентериальных артерий и вен злокачественными опухолями с последующим
тромбозом происходит при метастазах рака желудка или поджелудочной железы в корень брыжейки. В клинической практике повреждение артерий и вен
брыжейки наблюдается не столь уж редко как при тупой травме живота, так и
при проникающих ранениях. Тромбоз мезентериальных вен в качестве причины
инфаркта кишечника встречается в 7–8 раз реже, чем острые артериальные
окклюзии. Сочетанная окклюзия артерий и вен кишечника наблюдается при
травме с их отрывом или при прошивании сосудов, а также при относительно
больших сроках заболевания, когда к окклюзии артерии или вены присоединяется вторичный тромбоз другого сосуда.
Острое нарушение мезентериального кровообращения 51
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Неокклюзионные нарушения мезентериального кровообращения могут
развиваться при острой и хронической сердечно-сосудистой недостаточности
(шок, кровотечение, инфаркт миокарда, пороки сердца с декомпенсацией и
др.). Ангиоспазм может возникать при гипертонической болезни, аллергических заболеваниях, а также при передозировке лекарственных препаратов,
обладающих ангиоспастическим действием на мезентериальные артерии.
Наибольшее значение имеет передозировка дигиталиса, морфина, кокаина,
адренергических препаратов. Дигиталис наряду с артериальным спазмом
вызывает резкое сужение печеночных вен, что приводит к венозному стазу в
портальной системе. Определенную роль играют нарушения реологических
свойств крови, полицитемия, тромбофилии.
Анализ клинико-морфологических проявлений позволяет выделить при
острой окклюзии мезентериальных сосудов три стадии заболевания:
• I стадия – ишемия (геморрагическое пропитывание при венозном тром-
бозе);
• II стадия – инфаркт кишечника (некроз);
• III стадия – перитонит.
I стадия заболевания обратима при восстановлении кровотока, II и III стадии – нет. Они требуют интенсивных консервативных и хирургических мероприятий, включая удаление нежизнеспособных отделов кишечника.
На I стадии заболевания (ишемия), перед формированием артериального
инфаркта, вследствие нарушения притока крови и выраженного ангиоспазма кровоток в кишечной стенке полностью или почти полностью прекращается. В ишемизированной кишке начинают накапливаться продукты неполного метаболизма
тканей, но токсические вещества еще не поступают в общий кровоток. Стенка кишки
жизнеспособна и непреодолима для микробной флоры. Признаков перитонита
нет. Клиническая картина заболевания проявляется в основном рефлекторными
воздействиями из очага ишемии, при этом преобладает болевой синдром.
Во II стадии заболевания (инфаркт, некроз) начинается необратимая деструкция, гангрена кишечной стенки. Термин «инфаркт» подчеркивает лишь
то, что первопричина некроза – сосудистый фактор. Наблюдается пропотевание
крови в просвет кишки и в брюшную полость, где обнаруживается геморрагический выпот. В брюшную полость проникает патогенная микрофлора (бактериальная транслокация), что усиливает интоксикацию и становится причиной
развития перитонита. Одновременно идет процесс деструкции кишечной
стенки. Деструктивные изменения первично возникают со стороны слизистой
оболочки, затем распространяются на другие слои. Полная ишемия кишечной
стенки, продолжавшаяся более 6 ч, заканчивается гангреной тканей даже после
восстановления артериального кровотока оперативным путем.
Началом III стадии заболевания (перитонит) считается возникновение
перитонеальных симптомов. Выпот, который на II стадии (инфаркта) был в
52 Неотложная хирургия
основном результатом транссудации, инфицируется за счет транслокации
кишечной флоры.
Течение венозного мезентериального тромбозаимеет свои характерные
признаки. Период формирования венозного инфаркта кишечника более длительный и может составлять от 1 сут до 2–3 нед.
Локализация и протяженность инфаркта кишечника обусловлены многими
факторами, главные из которых – вид нарушенного кровотока, вид брыжеечного сосуда, уровень окклюзии, коллатеральные пути компенсации кровотока
(дýги Риолана).
Выделяются три сегмента верхней брыжеечной артерии (ВБА). Верхний
сегмент (I) – участок артерии от устья до места отхождения средней ободочной
артерии, средний (II) – участок артерии от устья средней ободочной артерии
до места отхождения подвздошно-ободочной артерии, нижний (III) – участок
артерии дистальнее места отхождения подвздошно-ободочной артерии (рис. 1).
Рис. 1. Сегменты верхней брыжеечной артерии (схема).
Острое нарушение мезентериального кровообращения 53
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При эмболической или тромботической окклюзии I сегмента ВБА у большинства пациентов без своевременного оперативного вмешательства формируется ишемическое поражение тощей и подвздошной кишки. Причем более
чем в половине случаев ишемизируется слепая кишка или вся правая половина
ободочной кишки. Жизнеспособным остается лишь небольшой участок тощей
кишки у связки Трейтца, равный 10–15 см, за счет сохранения кровотока по
нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии. Нарушение кровотока
во II сегменте ВБА приводит к некрозу терминальной части тощей кишки
и всей подвздошной кишки. Значительно реже, примерно у 25 % больных,
развивается некроз слепой кишки и частично восходящей ободочной кишки.
Жизнеспособным остается участок тощей кишки, равный 1–2 м и более, достаточный для функции пищеварения. Окклюзия III сегмента ВБА сопровождается
инфарктом только подвздошной кишки, а в ряде случаев возможна и компенсация артериального кровотока.
Острое нарушение мезентериального кровообращения чаще встречается
у пациентов пожилого и старческого возраста. Хотя средний возраст больных
составляет около 70 лет, это не исключает возможности развития заболевания и у молодых людей. Доля умерших от инфаркта кишечника в возрасте до
40 лет составляет около 10 %, причем половина из них моложе 30 лет. Среди
больных заметно преобладают женщины. В последние годы острое нарушение
мезентериального кровообращения стало встречаться чаще, что связано как с
увеличением продолжительности жизни, так и с распространением врожденных и приобретенных тромбофилических состояний.
(Савельев В.С., 1978)
Окклюзионные поражения сосудов
• эмболия брыжеечных артерий
• тромбоз брыжеечных артерий
• тромбоз брыжеечных вен
• заболевания аорты (тромбоз, аневризма, расслоение стенки), вторично
вовлекающие мезентериальные артерии
• сдавление (прорастание) брыжеечных сосудов опухолями
• перевязка брыжеечных сосудов
Неокклюзионные поражения сосудов
• с неполной окклюзией артерий
• ангиоспастическая
• связанная с централизацией гемодинамики
• компенсация
• субкомпенсация
54 Неотложная хирургия
• декомпенсация
• ишемия (геморрагическое пропитывание при венозном тромбозе)
• инфаркт кишечника
• перитонит
в первую очередь зависят от вида нарушения
мезентериального кровообращения, распространенности поражения истадии
заболевания. Наиболее яркая и характерная клиническая картина наблюдается
при эмболии, которую и считают самой частой причиной заболевания. Начало
заболевания характеризуется внезапным, неожиданным для больного появлением сильных, нестерпимых болей в животе. Они возникают без продромальных
признаков, на фоне вполне удовлетворительного самочувствия. В анамнезе
обычно имеется эмбологенное заболевание сердца (порок, инфаркт, нарушение
ритма и др.). Наиболее жестокие боли характерны для начала заболевания – в
стадии ишемии, которая длится около 6 ч. Несоответствие между выраженным
болевым синдромом и отсутствием перитонеальной симптоматики нередко на
этой стадии предопределяет диагностические ошибки. Другой характерный
симптом – ишемическое опорожнение кишечника. В самом начале заболевания
рефлекторно возникают одно-, двукратная рвота желудочным содержимым и
жидкий стул за счет спастического сокращения кишечной трубки в ответ на
острую ишемию. У ряда больных в стадии ишемии отмечается длительный
понос, что также приводит к диагностическим ошибкам. В каловых массах
через несколько часов от начала заболевания появляется кровянистая слизь,
напоминающая малиновое желе. Симптом наиболее выражен в стадии инфаркта. Это приводит к тому, что пациентов госпитализируют в инфекционные
отделения с диагнозом «энтероколит» или «дизентерия».
В первые часы
заболевания живот не вздут, конфигурация не изменена, брюшная стенка
участвует в акте дыхания. Симметричное вздутие живота возникает при развитии перитонита. Для стадии ишемии, особенно в первые часы заболевания,
характерно отсутствие болезненности при глубокой пальпации живота. В
стадии инфаркта выраженная болезненность наблюдается у всех больных.
Обращает на себя внимание несоответствие зоны болезненности локализации
спонтанных болей в животе. В стадии перитонита преобладают боли по всему животу, болезненность определяется уже при поверхностной пальпации.
Особенностью клинического проявления перитонита при остром нарушении
мезентериального кровообращения считается более позднее по сравнению с
другими формами вторичного перитонита появление симптомов раздражения
брюшины.
В стадии инфаркта можно определить симптом Мондора – пальпация
умеренно болезненного инфильтрата мягкоэластичной консистенции без
Острое нарушение мезентериального кровообращения 55
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
четких границ. Он обусловлен резким отеком пораженных инфарктом кишки и брыжейки. Определение симптома Мондора в правой подвздошной
области может стать причиной ошибочного диагноза аппендикулярного
инфильтрата.
В начале заболевания может определяться обычная или даже усиленная
перистальтика, что свидетельствует о жизнеспособности кишечника. Однако в
дальнейшем она ослабевает. На стадии гангрены кишки характерный признак –
полное отсутствие кишечных шумов, при этом над передней брюшной стенкой
выслушиваются сердечные тоны. В стадии инфаркта начинает определяться
притупление в отлогих местах живота, где скапливается выпот. Большое значение имеет пальцевое ректальное исследование, при котором можно обнаружить
кровянистые выделения.
Постепенное начало заболевания наблюдается при тромбозе мезентериальных артерий или вен. Особенно медленно развивается венозный тромбоз,
клинические симптомы которого могут появляться в сроки от нескольких
дней до 2–3 нед.
Общепринятые в диагностике инфаркта кишечника
играют вспомогательную роль. Наибольшее значение имеют число лейкоцитов
и формула крови. Лейкоцитоз при нарушениях мезентериального кровообращения уже в стадии ишемии у значительной части больных достигает чрезвычайно высоких значений, не встречающихся ни при одном другом остром заболевании органов брюшной полости (гиперлейкоцитоз). При этом существует
тенденция к его увеличению по мере усугубления поражений кишечника. Уже
одно появление гиперлейкоцитоза (если у пациента нет заболевания крови)
позволяет с высокой долей вероятности поставить правильный диагноз. Сдвиг
лейкоцитарной формулы влево до палочкоядерных и юных нейтрофилов отмечается уже в стадии ишемии, но наиболее выражен в стадиях инфаркта и
перитонита.
(обзорный снимок, исследование
пассажа бария, ирригоскопия) занимает скромное место в диагностике, так как
диагноз по рентгенологическим данным можно поставить только в поздние
сроки заболевания.
выполняется для выявления
ранних признаков острого нарушения мезентериального кровообращения, визуализации тромбов в сосудах, окклюзии брыжеечной артерии. Допплеровское
ультразвуковое исследование позволяет также определить скорость кровотока,
структуру артерий и вен, место их сужения или окклюзии. Однако не всегда
удается найти нужное акустическое окно и обнаружить мезентериальные сосуды ввиду начинающегося пареза кишечника.
органов брюшной полости обладает самой
высокой чувствительностью в обнаружении патологических изменений,
вызванных брыжеечным артериальным и венозным тромбозом. Кроме того,
56 Неотложная хирургия
являясь неинвазивной, процедура не связана со сложной подготовкой пациента
к исследованию, поэтому считается методом выбора для диагностики острого
нарушения мезентериального кровообращения.
позволяет с
высокой точностью визуализировать тромбы, в том числе свежие тромбозы в
артериальных и венозных сосудах мезентериальной системы, выявить сужение просвета артерий. С ее помощью диагностируется расслоение аневризмы
аорты, которое может быть причиной артериального тромбоза и эмболии
мезентериальных артерий.
– специфический и наиболее объек-
тивный метод диагностики данного заболевания. Необходимую информацию
получают с помощью аортографии в двух проекциях (прямой и боковой), с
последующей селективной мезентерикографией. Наличие дефектов контрастирования и отсутствие заполнения ствола и ветвей мезентериальных артерий
контрастным веществом подтверждают диагноз вне зависимости от стадии
заболевания. Окклюзия сосуда может быть выявлена еще до развития инфаркта
кишечника. Выделяются артериальная, капиллярная и венозная фазы транзита
контрастного вещества через сосудистое русло брыжейки и кишечной стенки.
Каждая из них дает определенную информацию и важна в диагностике различных видов нарушения мезентериального кровообращения. Есть возможность
сделать заключение о жизнеспособности стенки кишки. Метод высокоинформативен, но, к сожалению, использование его в экстренных ситуациях реально
только в специализированных лечебных учреждениях.
может быть проведена практически в каждом хирургиче-
ском стационаре, но из этого не следует, что она всегда нужна при подозрении
на данное заболевание. Нет никакой необходимости прибегать к эндоскопии,
когда диагноз перитонита не вызывает сомнений. В такой ситуации его причина
должна быть уточнена во время экстренного хирургического вмешательства.
Применение лапароскопии оправдано, если у хирурга имеются сомнения в
необходимости неотложной лапаротомии.
При невозможности использования специальных методов диагностики и
обоснованном подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения показана диагностическая
Таким образом, диагностика острого нарушения мезентериального кровообращения в типичных случаях (а их большинство) в первую очередь должна
базироваться на анализе клинических проявлений, поскольку при нарушениях
артериального кровотока период обратимых изменений состояния кишечника составляет всего лишь около 6 ч, и, потратив время на дообследование,
в результате можно получить инкурабельный некроз кишки. Тем не менее в
сложных случаях при наличии необходимого резерва времени использование
специальных методов исследования, в первую очередь компьютерной томографии, ангиографии и лапароскопии, облегчает диагностику.
Острое нарушение мезентериального кровообращения 57
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При малейшем подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения больные госпитализируются. Диагноз должен быть поставлен или
полностью отвергнут в течение ближайшего времени, так как при длительном
наблюдении вследствие развития перитонита состояние больных значительно
ухудшается, и они становятся неоперабельными. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, клиническая картина которых
может напоминать острые нарушения мезентериального кровообращения в
первые часы заболевания (инфаркт миокарда, острый панкреатит, кишечная
непроходимость и др.). При обоснованном подозрении на инфаркт кишечника
следует чаще применять диагностическую лапаротомию.
В подавляющем большинстве случаев оно предполагает экстренное хирургическое вмешательство, которое должно быть предпринято как только
установлен диагноз или возникло обоснованное подозрение на данное заболевание. Только активная хирургическая тактика дает реальные шансы на
спасение жизни больного. Характер и объем оперативного вмешательства в
каждом конкретном случае определяются многими факторами: механизмом
нарушения мезентериального кровообращения; локализацией и протяженностью поражений кишечника; стадией заболевания; общим состоянием
больного; хирургическим оснащением; навыками хирурга и др. Оперативное
вмешательство должно решать следующие задачи:
1) восстановление мезентериального кровотока;
2) удаление нежизнеспособных участков кишечника;
3) лечение перитонита.
• хирургический доступ;
• ревизия кишечника и оценка его жизнеспособности;
• ревизия магистральных мезентериальных сосудов;
• восстановление мезентериального кровотока;
• резекцию кишки по показаниям;
• определение сроков наложения анастомоза;
• санация и дренирование брюшной полости.
Хирургический доступ должен обеспечивать возможность ревизии всего
кишечника, магистральных сосудов брыжейки, санации всех отделов брюшной
полости. Оптимальной представляется полная срединная лапаротомия.
Ревизия кишечника и оценка его жизнеспособности. От правильного
определения характера, локализации, распространенности и выраженности
поражения кишечника зависят последующие действия хирурга. Выявление
тотальной гангрены тонкой кишки заставляет ограничиться пробной лапаротомией, поскольку трансплантация кишечника – одна из самых сложных
операций в современной медицине, – несмотря на достигнутый в последние
годы прогресс, еще не является уделом экстренной хирургии. Оценка жиз-
58 Неотложная хирургия
неспособности кишки основывается на известных клинических критериях:
окраске кишечной стенки, определении перистальтики и пульсации артерий
брыжейки.
Ревизия магистральных мезентериальных сосудов – важнейший
этап оперативного вмешательства. Ревизия артерий начинается с осмотра и
пальпации сосудов вблизи кишки. В норме пульсация бывает хорошо заметна
визуально. При нарушениях мезентериального кровотока пульсация по краю
кишки исчезает или становится слабой. Обнаружить ее также мешают развивающиеся отеки брыжейки и стенки кишки. Пульсацию по брыжеечному краю
удобно определять путем обхвата кишки большим, указательным и средним
пальцами обеих рук.
Пульсацию ствола ВБА можно определить с помощью двух приемов.
Первый заключается в следующем: под брыжейкой тонкой кишки большой
палец правой руки, ощущая пульсацию аорты, продвигают как можно выше к
месту отхождения ВБА; указательным пальцем при этом сверху обхватывают
корень брыжейки тонкой кишки сразу вправо от двенадцатиперстно-тощекишечного перехода. Второй прием: правую руку подводят под первую петлю
тощей кишки и ее брыжейку (при этом большой палец располагается над кишкой) и последнюю слегка оттягивают вниз; пальцами левой руки в брыжейке
находят тяж, в котором и пальпируют ВБА. В сомнительных случаях (при отеке
брыжейки, системной гипотензии, резком ожирении) целесообразно выделить стволы брыжеечных артерий и провести их ревизию. Это необходимо
и для выполнения на них вмешательства, направленного на восстановление
кровообращения в кишечнике.
Обнажение ВБА можно произвести из двух доступов: переднего и заднего. Передний доступ более простой и обычно применяется при эмболиях.
Для этого в рану выводится поперечная ободочная кишка, слепая кишка – к
верхнему углу раны с натяжением ее брыжейки. Брыжейка тонкой кишки
расправляется, петли кишки отодвигаются влево и книзу. Продольно рассекается задний листок париетальной брюшины, от связки Трейтца по линии,
соединяющей ее с илеоцекальным переходом. Крупные ветви верхней брыжеечной вены, лежащие над стволом ВБА, мобилизуются и смещаются, но ни
в коем случае не пересекаются. При заднем доступе (слева по отношению к
корню брыжейки тонкой кишки) петли кишки перемещаются вправо и вниз.
Натягивается и рассекается связка Трейтца, мобилизуется двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб. Далее париетальная брюшина рассекается над аортой таким образом, чтобы получился изогнутый вправо разрез. Рассечение
тканей лучше производить снизу: обнажаются аорта, затем левая почечная
вена, которая мобилизуется и отводится книзу; кверху от вены обнажается
устье ВБА. Этот доступ целесообразно использовать при тромбозах, поскольку атеросклеротическая бляшка чаще располагается в области ее устья. Для
выполнения возможной сосудистой реконструкции необходимо выделить
участок аорты выше и ниже устья ВБА.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025