Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 599 - файл
.pdf
Гнойные заболевания пальцев и кисти 169
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
вскрытия локтевой бурсы и клетчаточного пространства Пирогова–Пароны.
Оперативный доступ для вскрытия последнего производится по локтевому
краю нижней трети предплечья. Обнажается край локтевой кости и апоневроз, который рассекается путем вскрытия глубокой клетчатки предплечья.
Контрапертурный разрез производится по лучевому краю предплечья, с ориентиром на инструмент, проведенный через клетчаточное пространство.
Инфекция глубоких фасциальных пространств, как правило, сопровождается системной воспалительной реакцией, в связи с чем лечение должно
проходить в условиях хирургического стационара и включать в себя антибактериальную, корригирующую и детоксикационную терапию.
С учетом микробного спектра возбудителей острых нагноительных заболеваний пальцев и кисти необходимо прежде всего назначать антибиотики,
обладающие антистафилококковой активностью. Адресным будет назначение
препаратов группы пенициллинов (антистафилококковые пенициллины или ингибиторзащищенные аминопенициллины), цефалоспоринов 1–2-го поколения.
При костно-суставной деструкции эффективными будут антибиотики
группы линкосаминов и фторхинолонов. Помимо системного введения антибактериальных препаратов, широко используется регионарная антибактериальная терапия: внутривенное ретроградное введение под жгутом, а также
внутрикостное введение непосредственно в пораженную фалангу.
Клиническое наблюдение
Пациент К., 28 лет, обратился к хирургу в поликлинику с жалобами на боль в
правой кисти, повышение температуры тела до 38 °С. Накануне копал землю, после
чего в области ладонной поверхности правой кисти на уровне головки 2-й пястной
кости появилась мозоль, содержащая серозное отделяемое. Мозоль самопроизвольно вскрылась. Через сутки на кисти появились болезненность, гиперемия,
повысилась температура тела.
При осмотре обнаружено, что пальцы слегка согнуты, пальпация и движения
резко болезненны. Отек распространяется на тыл кисти. Пальпация в области внутренней поверхности предплечья безболезненна, отека нет. Подмышечный лимфаденит отсутствует. При топической диагностике пуговчатым зондом наибольшая
болезненность определяется в области срединного ладонного пространства.
Диагноз: комиссуральная флегмона кисти с распространением процесса в
срединное ладонное пространство.
Больной направлен в стационар. В операционной под проводниковой анестезией вскрыта подапоневротическая надсухожильная флегмона срединного
ладонного пространства разрезами во 2-м межпальцевом промежутке соответственно кожной складке. Эвакуировано около 5 мл гноя. Содержимое направлено на
бактериологическое исследование. Произведена санация раствором антисептика,
установлен трубчатый перфорированный полихлорвиниловый дренаж. Наложена
асептическая повязка. Осуществлена гипсовая иммобилизация. Назначены эмпирическая антибактериальная терапия (цефалексин) и обезболивающие препараты.
В дальнейшем – ежедневные перевязки, санация гнойного очага.
170 Хирургическая инфекция
Результат микробиологического исследования содержимого: Staphy
(104 КОЕ), чувствительный к цефалоспоринам 1–2-го поколения.
На 5-е сут количество серозно-гнойного отделяемого из раны уменьшилось.
Отек в области тыла кисти умеренный, распространения на предплечье нет.
Пальпация и движения умеренно болезненные. Температура тела субфебрильная.
Дренаж удален. Назначены физиолечение и активизация движений в кисти.
На 9-е сут пациент выписан из стационара. Рекомендовано продолжить лечение
(перевязки, физиолечение) амбулаторно.
Рекомендуемая литература
1. по хирургии / Под ред. акад. В.С. Савельева. – М.: Издательский
дом «Медиа Медика», 2003. – 406 с.
2. (Архиепископ Лука). Очерки гнойной хирургии. – М.–
СПб.: ЗАО «Издательство «БИНОМ»; Невский Диалект, 2000. – 704 с.
3. хирургия: руководство для врачей-интернов / Под ред.
Л.Н. Бисенкова, В.М. Трофимова. – СПб.: Лань, 2005. – 896 с.
4. хирургия и топографическая анатомия / Под ред. Г.Е. Остро-
верхова, Д.Н. Лубоцкого, Ю.М. Бомаша. – М.: Медицина, 1972. – 711 с.
5. хирургия: учебник для медицинских вузов / Под ред. чл.-корр. РАМН
Ю.Л. Шевченко. – СПб.: Специальная литература, 1998. – 517 с.
Лекции по госпитальной хирургии 171
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
РОЖА
Н.И. Аюшинова
Слово «рожа» произошло от французского «rouge», что в переводе означает
«красный». По распространенности в современной структуре инфекционной
патологии рожа занимает четвертое место после острых респираторных и
кишечных инфекций, вирусных гепатитов, особенно часто регистрируется в
старших возрастных группах. От 20 до 30 лет ею страдают в основном мужчины,
чья профессиональная деятельность связана с частой микротравматизацией и
загрязнением кожи, а также резкой сменой температуры. Это водители, грузчики, строители, военные и т. д. В старшей возрастной группе бóльшая часть
больных – женщины.
Рожа – инфекционная болезнь, протекающая в острой и хронической форме,
вызывается β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА) и характеризуется очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи,
слизистых оболочек, лихорадкой и общетоксическими проявлениями.
Причина заболевания – проникновение стрептококка через поврежденную
царапинами, ссадинами, потертостями, опрелостью и т. п. кожу. Среди 18 видов и 8 родственных групп бактерий, причисленных к важнейшим патогенам
человека, стрептококки играют особую роль. По медицинской значимости они
занимают второе место после стафилококков. Из числа стрептококков, патогенных для человека, с середины 80-х годов ХХ столетия во многих странах мира
наблюдается рост заболеваемости, обусловленной β-гемолитическими стрептококками группы А (пиогенный стрептококк, БГСА, S ).
Это грамположительный, неспорообразующий, неподвижный микроорганизм.
Растет на кровяном агаре, обладает выраженной гемолитической активностью,
каталазанегативен, чувствителен к бацитрацину. Встречается повсеместно, часто колонизирует кожный покров и слизистые оболочки человека. Главный путь
передачи – контактный. Патогенез связан с продукцией токсинов: гемолизина,
стрептолизина, стрептокиназ А и В, дезоксирибонуклеазы, гиалуронидазы.
Стрептококки широко распространены в природе, относительно устойчивы
к условиям внешней среды. Спорадический рост заболеваемости наблюдается
в летне-осенний период. Источником инфекции являются как больные, так и
здоровые носители.
Заболевание протекает обычно на фоне выраженной сенсибилизации к
β-гемолитическому стрептококку, сопровождается формированием фиксированных иммунных комплексов в дерме, в том числе и периваскулярно. При
172 Хирургическая инфекция
инфицировании стрептококком болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к
ней врожденную или приобретенную предрасположенность. Инфекционноаллергический и иммунокомплексный механизмы воспаления при роже обусловливают его серозный или серозно-геморрагический характер. Присоединение
гнойного воспаления свидетельствует об осложненном течении.
(Черкасов В.Л., 1986)
• эритематозная
• эритематозно-буллезная
• эритематозно-геморрагическая
• буллезно-геморрагическая
• I – легкая
• II – среднетяжелая
• III – тяжелая
• первичная
• повторная (возникающая через 2 года, иная локализация процесса)
• рецидивирующая. При наличии не менее трех рецидивов за год целе-
сообразно определение «часто рецидивирующая рожа»
• локализованная
• распространенная (мигрирующая)
• метастатическая (с появлением отдаленных друг от друга очагов
воспаления)
• местные
• общие
• стойкий лимфостаз (лимфатический отек, лимфедема)
• вторичная слоновость (фибредема)
При оценке характера местных проявлений случаи с присоединившейся
флегмоной (флегмонозная рожа), а также сопровождающиеся развитием
некроза кожи (некротическая, или гангренозная, рожа) рассматриваются
инфекционистами как осложнения болезни, а среди хирургов распространен
термин «буллезно-некротическая рожа». Еще В.Ф. Войно-Ясенецкий выделял
хирургические формы рожи, в диагностике и лечении которых должны обязательно участвовать хирурги. Хотя, с точки зрения патоморфологии, рожа – это
серозное или серозно-геморрагическое воспаление, флегмонозная и некротическая формы, соответственно, являются осложнениями заболевания. Споры
не утихают до сих пор, но это не меняет хирургического подхода к лечению
данной патологии.
Рожа 173
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Инкубационный периодпродолжается от нескольких часов до 3–5 дней.
У больных с рецидивирующим течением возникновению очередного приступа
заболевания часто предшествуют переохлаждение, стресс (разрешающие факторы). У подавляющего большинства заболевание начинается остро.
Начальный периодхарактеризуется быстрым развитием симптомов ин-
токсикации, которые более чем у половины больных (обычно при локализации
рожи на нижних конечностях) на срок от нескольких часов до 1–2 сут опережают появление местных признаков болезни. Отмечаются головная боль, общая
слабость, озноб, мышечные боли. У 25–30 % больных появляются тошнота и
рвота. Уже в первые часы болезни температура тела повышается до 38–40 °С.
На участках кожи в области будущих локальных проявлений у ряда больных
возникают парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли.
Нередко наблюдаются также боли в области увеличенных регионарных лимфатических узлов.
Разгар заболеваниянаступает в сроки от нескольких часов до 1–2 сут пос-
ле первых признаков болезни. Достигают своего максимума общетоксические
признаки и лихорадка. Возникают характерные местные проявления. Чаще
воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (60–70 %),
реже – на лице (20–30 %) и верхних конечностях (4–7 %), очень редко – лишь
на туловище, в области молочной железы, промежности, наружных половых
органов. При своевременно начатом лечении и неосложненном характере
течения лихорадка обычно продолжается до 5 сут. У 10–15 % больных она
сохраняется свыше 7 сут, что наблюдается обычно при распространенном
процессе и недостаточно полноценной этиотропной терапии. При буллезногеморрагической роже лихорадочный период самый длительный. Более чем у
70 % больных отмечается регионарный лимфаденит, развивающийся при всех
формах заболевания.
В период реконвалесценции нормализация температуры и исчезнове-
ние интоксикации наблюдаются раньше, чем местных проявлений. Острые
местные проявления болезни держатся до 5–8 сут, при геморрагических
формах – до 12–18 сут и более. К остаточным явлениям, сохраняющимся на
протяжении нескольких недель и месяцев, относятся пастозность и пигментация кожи, застойная гиперемия на месте угасшей эритемы, плотные сухие
корки на месте булл, отечный синдром. Неблагоприятное прогностическое
значение (вероятность развития раннего рецидива) имеют сохраняющиеся
увеличенные и болезненные лимфатические узлы, инфильтраты кожи в области угасшего очага воспаления, субфебрильная температура. Прогностически
неблагоприятно также длительное сохранение лимфатического отека (лимфостаза), который следует рассматривать как раннюю стадию (лимфедему)
вторичной слоновости. Гиперпигментация участков кожи на нижних конечностях у больных, перенесших буллезно-геморрагическую рожу, может
оставаться пожизненно.
174 Хирургическая инфекция
Эритематозная рожа. Является как самостоятельной клинической
формой, так и начальной стадией развития других форм заболевания. На коже
появляется небольшое красное или розовое пятно, которое на протяжении
нескольких часов превращается в характерную эритему, представляющую
собой четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными
границами в виде зубцов, языков. Кожа в области эритемы инфильтрирована,
напряжена, горяча на ощупь, умеренно болезненна при пальпации (больше
по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить «периферический
валик» в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы. Наряду с
гиперемией и инфильтрацией кожи развивается ее отек, распространяющийся
за пределы эритемы.
Эритематозно-буллезная рожа. Развивается в сроки от нескольких часов
до 2–5 сут на фоне эритемы. Появление пузырей связано с повышенной экссудацией в очаге воспаления и отслойкой эпидермиса от дермы скопившейся
жидкостью. При повреждении поверхностей пузырей или их самопроизвольном
разрыве истекает экссудат, нередко в большом количестве, на месте дефекта
эпидермиса возникают эрозии. При сохранении целости пузыри постепенно
ссыхаются с образованием желтых или коричневых корок.
Эритематозно-геморрагическая рожа. Развивается на фоне эритемы в
1–3-и сут от начала заболевания, иногда позднее. Появляются кровоизлияния
различных размеров – от небольших петехий до обширных сливных геморрагий, иногда на протяжении всей эритемы.
Буллезно-геморрагическая рожа. Трансформируется из эритематознобуллезной или эритематозно-геморрагической формы в результате глубокого
повреждения капилляров сетчатого и сосочкового слоев дермы. Буллезные
элементы заполняются геморрагическим и фиброзно-геморрагическим экссудатом, происходят обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы.
Образовавшиеся пузыри бывают разных размеров, имеют темную окраску
с просвечивающими желтыми включениями фибрина. Могут содержать и
преимущественно фибринозный экссудат. Возможно появление обширных
уплощенных пузырей, плотных при пальпации за счет значительного отложения в них фибрина. У больных с активной репарацией в очаге поражения
на месте пузырей быстро образуются бурые корки. В других случаях покрышки пузырей вскрываются и отторгаются вместе со сгустками фибринозногеморрагического содержимого, обнажая эрозированную поверхность. У
большинства больных происходит ее постепенная эпителизация. При значительных кровоизлияниях в дно пузыря и толщу кожи возможно развитие
некроза, иногда с присоединением вторичного нагноения и образованием
трофических язв.
Ими являются выраженность интоксикации и распространенность местного процесса.
Рожа 175
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
К легкой (I) степенизаболевания относятся случаи с незначительной
интоксикацией, субфебрильной температурой, локализованным (чаще эритематозным) местным процессом.
Среднетяжелая (II) степень характеризуется выраженной интокси-
кацией. Отмечаются общая слабость, головная боль, озноб, мышечные боли,
иногда тошнота, рвота, повышение температуры тела до 38–40 °С, тахикардия,
почти у половины больных – гипотензия. Местный процесс может иметь как
локализованный, так и распространенный (захватывает две анатомические
области) характер.
К тяжелой (III) степениотносятся случаи болезни с сильно выра-
женной интоксикацией: интенсивной головной болью, повторной рвотой,
гипертермией (свыше 40 °С), иногда затмением сознания, явлениями менингизма, судорогами. Отмечаются значительная тахикардия, часто – гипотензия, у лиц пожилого и старческого возраста вследствие поздно начатого
лечения возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Тяжелой следует считать распространенную буллезно-геморрагическую
рожу с обширными пузырями при отсутствии резко выраженного токсикоза
и гипертермии.
Первичная рожа– заболевание, возникшее впервые.
Повторная рожа– заболевание, возникшее позднее чем через 2 года после
первичного эпизода или раньше, но другой локализации.
Рецидивирующая рожа– заболевание, возникшее в сроки от нескольких
дней до 2 лет после первичного события, но с прежней локализацией воспалительного процесса, либо позднее чем через 2 года, но с предыдущими частыми
рецидивами в течение этого периода; чаще наблюдается на коже конечностей.
Рецидивы могут быть ранние (возникшие в первые 6 мес.) и поздние, частые
(более 3 раз в год) и редкие. Если болезнь рецидивирует более 4–5 раз в течение
года, она приобретает хронический характер.
Локализованная рожа– четко отграниченное воспаление на коже.
Распространенная (мигрирующая) рожа – стихание воспалительного
процесса на первоначально пораженном участке кожи и его возникновение
на других участках кожи.
Метастатическая рожа– распространение процесса за пределы пер-
воначальных границ поражения кожи с появлением отдаленных друг от друга
очагов воспаления.
Имеют преимущественно местныйхарактер (5–8 % наблюдений). Это
абсцессы, флегмоны, некрозы кожи, тромбофлебиты, лимфангииты, периадениты. Наиболее часто возникают у больных буллезно-геморрагической
рожей. При тромбофлебитах чаще поражаются подкожные и реже – глубокие вены голени. Лечение буллезной и буллезно-геморрагической форм,
176 Хирургическая инфекция
а также их осложнений необходимо проводить в гнойных хирургических
отделениях.
Общие осложнения: сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и др.
К ним относятся стойкий лимфостаз (лимфедема) и собственно вторичная слоновость (фибредема), являющиеся двумя стадиями одного про-
цесса. По современным представлениям, стойкий лимфостаз и слоновость в
большинстве случаев развиваются у больных рожей на фоне уже имевшейся
функциональной недостаточности лимфообращения кожи (врожденной, посттравматической и иной этиологии). Возникающая на этом фоне рецидивирующая рожа существенно усиливает нарушения лимфообращения.
при роже очевидны. У большинства больных в разгар заболевания обычно отмечаются умеренный нейтрофильный
лейкоцитоз со сдвигом влево, анэозинофилия, умеренно повышенная СОЭ.
У больных с частыми рецидивами заболевания может наблюдаться лейкопения. При тяжелом течении рожи, ее гнойных осложнениях возможны
гиперлейкоцитоз, иногда с развитием лейкемоидной реакции, токсическая
зернистость нейтрофилов. Измененные показатели гемограммы обычно
нормализуются в период реконвалесценции. Определенное диагностическое
значение имеют повышенные титры антистрептолизина-О и других противострептококковых антител. В последнее время для диагностики стрептококковых инфекций используется полимеразно-цепная реакция (ПЦР) с
целью определения специфической ДНК возбудителя в сыворотке крови и
содержимом буллезных элементов.
Изменения значений показателей Т- и В-системы иммунитета наиболее
характерны для рецидивирующей формы болезни. Они отражают признаки
вторичной иммунной недостаточности, обычно протекающей по гиперсупрессорному варианту.
Для больных геморрагической рожей типичны выраженные нарушения
гемостаза и фибринолиза: повышение в сыворотке крови уровня фибриногена, увеличение или снижение плазминогена, плазмина, антитромбина III,
повышение фактора 4 тромбоцитов с уменьшением их количества. В остром
периоде геморрагической рожи отмечается снижение степени агрегации и
функциональной активности тромбоцитов, увеличение электрофоретической
подвижности эритроцитов, что сохраняется и в период реконвалесценции. При
этом активность различных компонентов гемостаза и фибринолиза существенно варьирует у отдельных больных.
При неосложненных форм рожи в
91 % наблюдений из очага воспаления выделяется БГСА. При осложненных
вариантах болезни идентифицируются, как правило, стафилококк, синегнойная палочка, протей, кишечная палочка, анаэробная микрофлора и лишь в
8–12 % – стрептококк, т. е. происходит оттеснение «лидера» банальной либо
госпитальной микрофлорой.
Рожа 177
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
При неосложненной роже оно заключается в адекватной антибактериаль-
ной терапии, которая обусловлена чувствительностью стрептококка к препаратам пенициллиновой группы. Альтернативные препараты при аллергии на
β-лактамы – макролиды, линкозамиды. В остром периоде заболевания назначаются УФО на очаг воспаления и УВЧ на зону регионарных лимфатических узлов.
При осложненных формах заболевания (флегмонозная и некротическая
рожа) применяется активная антимикробная терапия. Препараты выбора: ингибиторозащищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/
клавуланат, амоксициллин/клавуланат); цефалоспорины 3–4-го поколения +
метронидазол или клиндамицин; карбапенемы. Альтернативные препараты:
ванкомицин + ципрофлоксацин + метронидазол.
Основным методом лечения флегмонозно-некротических форм рожи является радикальная некрэктомия. Следует отметить, что иногда при общем тяжелом
состоянии больного, обширном поражении тканей и значительной интраоперационной кровопотере одномоментная радикальная некрэктомия представляется небезопасной. В этих случаях наиболее обоснованы этапные операции. Дальнейшее
местное лечение обширных постнекрэктомических ран проводится в строгом
соответствии с фазами раневого процесса. В фазу экссудации наиболее эффективно использование протеолитических ферментов и таких физических методов,
как ультразвуковая кавитация, озонирование, обработка раневой поверхности
газовым потоком, содержащим оксид азота (NO-терапия). Широкое применение
находят растворы антисептиков и мази на полиэтиленоксидной основе.
Это составная часть комплексных диспансерных мероприятий у больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания. Профилактическое
внутримышечное введение бициллина-5 в дозе 1,5 млн ЕД или ретарпена
(benzathine benzylpenicillin) в дозе 2,4 млн ЕД предупреждает рецидивы болезни,
связанные с реинфекцией стрептококком. При сохранении очагов эндогенной
инфекции эти препараты препятствуют реверсии L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы, способствуя профилактике рецидивов.
Показания:
1) частые (не менее трех за последний год) рецидивы;
2) отчетливо выраженная сезонность;
3) сохранение значительных остаточных явлений в период реконвалесценции
у лиц, перенесших рецидивирующую, повторную или первичную рожу.
При частых рецидивах (не менее трех за последний год) целесообразна
непрерывная (круглогодичная) бициллинопрофилактика на протяжении
2–3 лет с интервалом введения препарата 3 нед (в первые месяцы интервал
может быть сокращен до 2 нед).
178 Хирургическая инфекция
При сезонных рецидивах введение препарата начинается за месяц до
начала сезона заболеваемости у данного больного с интервалом 3 нед на протяжении 3–4 мес. ежегодно.
При наличии значительных остаточных явлений после перенесенной рожи
препарат вводится с интервалом 3 нед на протяжении 4–6 мес. после перенесенного заболевания. Первая инъекция бициллина-5 или ретарпена назначается через
1–2 нед после окончания антибиотикотерапии в остром периоде заболевания.
Клиническое наблюдение
Пациент Б., 35 лет, доставлен в приемное отделение госпитальной хирургической клиники ИГМУ через 14 сут после начала заболевания в крайне тяжелом
состоянии: возбужден, бредит, АД – 100/60 мм рт. ст., ЧСС – 120/мин, снижение
диуреза до 600 мл/сут. Кожа левой голени некротизирована, края раны гиперемированы, некроз плотный, сухой, выражены явления регионарного лимфангоита и
пахового лимфаденита.
Из анамнеза: страдает ХБП 5-й ст. Перенес трансплантацию кадаверной почки
8 лет назад и в течение этого времени находился на иммуносупрессорной терапии.
После удара (споткнулся) на левой голени появились покраснение, пузыри, затем
кровоизлияния. Нарастала слабость, температура тела повысилась до 38 °С, а затем
начался некроз кожи, который быстро распространился на всю переднюю и боковые
поверхности голени. Состояние ухудшалось, пациент стал беспокойным, вел себя
агрессивно. Появились признаки пахового лимфаденита. Количество суточной мочи
уменьшилось с 1,5 л до 600 мл.
Пациент помещен в ПИТиР, начата интенсивная терапия, назначен антибиотик
(тайгециклин). Через 72 ч с момента поступления выполнена некрэктомия кожи,
подкожной клетчатки, фасции левой голени. В последующие сутки выполнялись
этапные операции, перевязки с мазями на ПЭГ-основе (рис. 1).
Рис. 1. Вид голени после этапных некрэктомий.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025