Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 599 - файл
.pdf
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии 289
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
(тромбэмболэктомия из легочных артерий)
Показано в крайне тяжелых случаях: при критических расстройствах гемодинамики, тяжелой острой сердечно-легочной недостаточности и массивном
поражении легочных артерий, когда системная тромболитическая терапия либо
невозможна, либо оказалась неэффективной, либо когда не остается времени
для проявления эффекта фибринолитика. Лучшие результаты достигаются в
специализированных кардиохирургических стационарах, где операция может
быть проведена в условиях искусственного кровообращения.
Предупреждение рецидива ТЭЛА заключается в имплантации кава-фильтра.
Установка временного фильтра возможна при устранимой причине острого
венозного тромбоза, с последующим его удалением в ближайшие 10 сут. В рутинной практике использование постоянного кава-фильтра не рекомендуется
из-за высокого риска осложнений: тромбоз кава-фильтра, эмболия с поверхности кава-фильтра, перфорация нижней полой вены, геморрагические и печеночные осложнения, связанные с постоянным приемом оральных коагулянтов.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных. Медикаментозная профилактика НФГ, НМГ или пентасаха-
ридами может быть начата за некоторое время до операции или вскоре после
нее. Рекомендуемый подход зависит от выбранного препарата и характера
оперативного лечения. Чем меньше срок между началом действия антикоагулянта и окончанием операции, тем, с одной стороны, больше эффективность,
а с другой – выше риск кровотечения. Начинать использовать НМГ или НФГ
после операции можно не ранее чем будет обеспечен стабильный гемостаз.
Механическую профилактику компрессионным трикотажем следует начать до
операции, продолжать во время операции и после нее, вплоть до восстановления
двигательной активности. Раннее прекращение постельного режима является
одним из условий успешной профилактики венозного тромбоза и должно практиковаться во всех случаях, когда это возможно.
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений у нехирургических больных. Проводится с использованием НФГ, НМГ или пентаса-
харидов у остро заболевших, у госпитализированных с хронической сердечной
недостаточностью или тяжелым заболеванием легких, а также у вынужденных
соблюдать постельный режим и имеющих как минимум один дополнительный
фактор риска ВТЭО (онкологические заболевания, ВТЭО в анамнезе, сепсис,
заболевания центральной или периферической нервной системы, включая
острые нарушения мозгового кровообращения, сопровождающиеся парезом
или плегией нижних конечностей, воспалительные заболевания кишечника,
возраст старше 40 лет). Профилактику ВТЭО необходимо проводить у больных
с острыми нарушениями мозгового кровообращения и предполагаемым длительным ограничением двигательного режима (более 7 сут), а также с другими
заболеваниями центральной и периферической нервной системы, сопровождающимися развитием глубокого нижнего парапареза, глубокого геми- или
тетрапареза либо плегией с длительным ограничением двигательного режима
290 Сосудистая хирургия
(более 7 сут). Во всех случаях следует использовать механические средства,
ускоряющие отток крови из нижних конечностей (эластическая компрессия и
перемежающаяся пневмокомпрессия).
Антиагреганты, в том числе ацетилсалициловая кислота (аспирин), декстраны, а также флеботоники и местные средства любого состава (мази, кремы,
гели) не относятся к средствам профилактики ВТЭО.
Клиническое наблюдение
Пациент К., 42 года, обратился в клинику с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке, отек и боли в правой нижней конечности. Выяснено,
что 2 недели назад во время занятий физкультурой получил травму голеностопного
сустава. При обращении в травмпункт поставлен диагноз: повреждение связочного
аппарата голеностопного сустава без костных повреждений. Наложена фиксирующая лонгета. На амбулаторном лечении принимал обезболивающие препараты,
профилактика ТГВ не проводилась. Через 2 нед на фоне удовлетворительного состояния почувствовал боль в грудной клетке, появилась выраженная одышка. Со
слов сопровождающих, была кратковременная потеря сознания. Состояние средней
степени тяжести, одышка при подъеме с кушетки. АД – 120/80 мм рт. ст., пульс –
90 уд./мин, на ЭКГ – блокада правой ножки пучка Гиса. Нижние конечности внешне
мало изменены, однако обнаружена асимметрия правой голени на 2 см на уровне
средней трети. Пальпация мышц голени умеренно болезненная. Пробы на сгибание провести не удается из-за наличия фиксирующей лонгеты. Аускультативно
в легких жесткое дыхание, хрипы не выслушиваются, на рентгенограмме легких
изменений не выявлено.
При обследовании: 1) в анализах крови отмечается повышение уровня
D-димера (1000 нг FEU/мл); 2) при дуплексном ангиосканировании обнаружен
окклюзивный тромб берцовых вен, подколенной вены, нижней трети бедренной
вены, имеющий флотирующую верхушку длиной до 5 см; 3) на мультиспиральной
компьютерной ангиографии визуализирован тромбоэмбол, перекрывающий просвет правой легочной артерии на 70 %, в левой легочной артерии пристеночные
тромбоэмболы; 4) на ЭхоКГ давление в правом желудочке 52 мм рт. ст., регургитация
в правое предсердие 2-й степени.
Диагноз: вторичная тромбофилия (механическая травма голеностопного сустава); острый, восходящий, флотирующий венозный тромб бедренной и подколенной
вен; массивная двусторонняя ТЭЛА; острая правожелудочковая недостаточность.
Больной госпитализирован в палату интенсивной терапии. Назначено болюсное введение НФГ – 80 ЕД/кг (6400 ЕД), затем – 18 ЕД/кг (1400 ЕД) в час,
5 мг Варфарина. С учетом угрозы рецидивирующей ТЭЛА установлен съемный
зонтичный кава-фильтр. На нижние конечности наложен эластичный бинт, лонгета удалена. На 2-е сут активированное тромбопластиновое время составило
54 с. Проведена замена НФГ на Клексан – 1 мг/кг (80 мг) 2 раза в сутки. На 4-е
сут пациент переведен в общую палату. Состояние стабилизировалось, одышка
уменьшилась, МНО – 2,3. Клексан отменен, доза Варфарина – 5 мг/сут. На 9-е сут выполнено динамическое дуплексное ангиосканирование: флотирующий фрагмент
фиксирован к боковой стенке. Угрозы рецидивирующей ТЭЛА нет, кава-фильтр
удален. Больной выписан.
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии 291
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Осмотрен через 6 мес. МНО за время наблюдения – от 2,0 до 3,0. На ЭхоКГ:
давление в правом желудочке – 40 мм рт. ст.; гемодинамически незначимая регургитация в правое предсердие. На МСКТ: пристеночные тромбоэмболы правой и
левой легочных артерий без выраженных нарушений проходимости. Субъективно
пациент отмечает значительное улучшение. Физическая нагрузка в виде подъема
на 3-й этаж без одышки и сердцебиения. Эластичная компрессия осуществляется
бельем 2-го класса (23–32 мм рт. ст.). Рекомендованы прием Варфарина 5 мг до
1 года и эластичная компрессия постоянно.
Рекомендуемая литература
1. Острый тромбофлебит. – М.:
Литтерра, 2006. – 108 с.
2. ангиология / Под ред. А.В. Покровского. – М.: Медицина, 2004. –
Т. 2. – С. 272–871.
3. клинические рекомендации по диагностике, лечению и профи-
лактике венозных тромбоэмболических осложнений. – М.: Медиа Сфера, 2010. – 56 с.
4. . Руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина,
2001. – 660 с.
292 Лекции по госпитальной хирургии
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ
ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ
Н.Г. Корнилов, С.А. Ежикеев
Среди выдающихся достижений мировой науки XX–XXI веков трансплантация, бесспорно, занимает одно из первых мест. Это особое научно-практическое
направление интегрирует результаты многих фундаментальных и прикладных
наук, различные профессии, философские, морально-этические и религиозные
концепции, которые взаимно обогащают друг друга.
Эксперименты по пересадке почки, по сравнению с трансплантацией других
органов, начались довольно рано, в самом начале XX века, и получили широкое
распространение.
28 мая 1930 года отечественный хирург Ю.Ю. Вороной в Харькове на
Всесоюзном съезде физиологов продемонстрировал собаку с почкой, пересаженной под кожу шеи. Были соединены почечные артерия и вена, общая
сонная артерия и яремная вена. Аутотрансплантат хорошо прижился, почка
функционировала, давность пересадки (к моменту демонстрации) составила
более шести месяцев.
Первая в мире клиническая трансплантация почки, взятой от трупа, была
осуществлена 3 апреля 1933 года этим же хирургом, пересадившим 26-летней
женщине почку 60-летнего умершего мужчины на правое бедро, в средней его
трети на переднемедиальную поверхность, соответственно ходу кровеносных
сосудов. Из мочеточника трансплантированной почки выделялись капли кровавой, «лаковой», мочи (собственные почки больной не функционировали).
Вечером 5 апреля выделение мочи трансплантированной почкой прекратилось.
Прожив чуть более 48 ч, больная скончалась. Эта операция стала первой в мире
трансплантацией почки от человека человеку, что доказало возможность пересаживать не только кусочки тканей, но и целые органы. Также она опровергла
теорию о так называемом трупном яде, которая в те годы широко бытовала
среди медиков. К 1950 году Ю.Ю. Вороной сообщил уже о пяти операциях пересадки трупной почки при тяжелых нефрологических заболеваниях.
Первым успешно трансплантированным органом от одного однояйцового
близнеца другому тоже была почка (Дж. Мюррей, 1954, Бостон, США). В нашей
стране первую успешную трансплантацию почки (от матери сыну) выполнил
Б.В. Петровский 15 апреля 1965 года, что положило начало развитию клинической трансплантологии в отечественной медицине.
Хроническая болезнь почек. Трансплантация почки 293
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Таким образом, трансплантация почки, имеет более чем полувековую историю. За этот период накоплен колоссальный опыт, касающийся оптимизации
хирургической техники, консервации органов, совершенствования протоколов
иммуносупрессии, а также послеоперационного ведения пациентов, страдающих почечной недостаточностью.
На протяжении последних десятилетий в мире наблюдается рост числа
больных с терминальной хронической почечной недостаточностью, жизнь
которых обеспечивается применением заместительной почечной терапии.
Это обусловлено как в целом расширением спектра хронических заболеваний
почек, так и увеличением заболеваемости ренальными васкулопатиями в связи
с распространенностью сахарного диабета, артериальной гипертонии, атеросклероза, а также общим старением населения. Трансплантация почки стала
рутинным и единственным радикальным методом лечения терминальной
почечной недостаточности.
В 2012 году в России выполнена 941 трансплантация почки. Реальная же
потребность значительно выше. Так, по данным Российского общества пациентов, в 2011 году получающих гемо- и перитонеальный диализ было порядка
22 000 человек. Лимитирующий фактор – прогрессирующий дефицит донорских
органов. С целью увеличения количества операций сформировалась тенденция
к развитию прижизненного донорства. Наряду с решением проблемы дефицита трупных органов к основным преимуществам трансплантации от живых
доноров следует отнести:
• лучшие показатели выживаемости реципиентов в ближайшие и отда-
ленные сроки;
• более предсказуемую и устойчивую функцию пересаженной почки;
• отсутствие длительного периода ожидания с возможностью выполнения
трансплантации до начала заместительной почечной терапии.
Известно, что период полужизни трупного почечного трансплантата составляет, по данным разных авторов, от 8–10 до 10–14 лет в зависимости от
степени совместимости и качества органа. Для почек, полученных от живых
родственных доноров, этот показатель равен 17 годам при совпадении по одному гаплотипу и превосходит 30 лет в случае идентичности донора и реципиента
по главному антигенному комплексу гистосовместимости (HLA).
Весомым аргументом в пользу использования живых доноров является планирование времени операции. Этот аспект является важным с социоэкономической стороны, поскольку удачная трансплантация почки способна обеспечить
полную реабилитацию пациента и снизить затраты в 3 раза по сравнению со
стоимостью длительной диализной терапии. Наличие в большинстве случаев
немедленной функции почки после родственной трансплантации оказывает
благоприятное психологическое воздействие как на реципиента, так и на
донора. В условиях дефицита трупных органов трансплантация почки от жи-
294 Трансплантология
вого донора исключает необходимость длительного ожидания операции. При
своевременном выявлении пациента с прогрессирующей почечной недостаточностью, а также наличии потенциального живого донора становится реальным проведение трансплантации до начала лечения программным гемо- или
перитонеальным диализом. К преимуществам додиализной трансплантации,
помимо лучших результатов, следует отнести следующее:
• снижение риска вирусного инфицирования и аллоиммунизации за счет
исключения/ограничения гемотрансфузий;
• отсутствие необходимости формирования сосудистого доступа и проблем,
связанных с ним;
• снижение риска осложнений хронической почечной недостаточности (ане-
мия, остеодистрофия, сердечно-сосудистые патологии, задержка роста у детей);
• сокращение потребности в диализных местах, уменьшение затрат на
замещающую почечную терапию и сопутствующее лекарственное обеспечение
(эритропоэтин, кетостерил и др.).
Донорство должно осуществляться с соблюдением ключевого принципа
милосердия. Трансплантацию органов живых доноров стоит рассматривать
как неизбежную необходимость в связи с ее более успешными результатами
(исходя из лучшей выживаемости трансплантатов и реципиентов). Каждый
донор должен быть в достаточной степени защищен (консультация психиатра и нефролога, других специалистов из группы обследования доноров для
получения объективных сведений о процедуре донорства). Оценка психологического состояния, а также дееспособности донора должны осуществляться
специалистами соответствующего профиля, не имеющими какого-либо отношения к реципиенту. При этом соблюдается право на конфиденциальность
информации, а медицинское освидетельствование проводится в отсутствии
реципиента. Донору должны быть предоставлены все сведения о преимуществах для здоровья (как физического, так и психического) реципиента, а также о
степени риска для собственного здоровья. Необходимо убедится в отсутствии
принуждения или коммерческой заинтересованности донора. Целесообразно
обсудить со всеми сторонами все возможные исходы трансплантации, включая психологические аспекты. Коммерчески мотивированная трансплантация
почек недопустима, преследуется по закону и запрещена Международным
трансплантологическим обществом. Живой донор, руководствующийся альтруистическими побуждениями, должен подписать информированное согласие,
которое может быть получено только при условии доказанной дееспособности
(полного понимания сопряженного с этим риска и адекватного восприятия
сопряженных рисков).
Согласно законодательству Российской Федерации, прижизненное донорство возможно только при условии генетической связи донора и реципиента
(родственное донорство). В настоящее время имеется общая тенденция к
сокращению медицинских противопоказаний к донорству, пересмотру значимости различных факторов риска как для донора, так и реципиента. Чаще
Хроническая болезнь почек. Трансплантация почки 295
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
всего обнаруживаются умеренная артериальная гипертензия, незначительная
протеинурия, избыточный вес, снижение скорости клубочковой фильтрации,
различные аномалии и варианты развития почек, эссенциальная гипербилирубинемия. Основными задачами клинического обследования потенциальных
доноров являются:
• определение совместимости донора и реципиента по группе крови и
системе лейкоцитарных антигенов (HLA), индивидуальной совместимости
(перекрестная проба);
• исследование общего соматического статуса донора и функции почек;
• выявление анатомических особенностей сосудов почек и возможных
вариантов их развития.
В результате детального предоперационного обследования предполагаемых доноров нередко выявляется патология со стороны различных органов и
систем. Достаточно часто эти находки становятся абсолютными противопоказаниями к прижизненному донорству, тем не менее в ряде случаев возможна
коррекция ряда заболеваний с целью повторного рассмотрения вопроса о
возможности выполнения нефрэктомии.
Состояние почек оценивается по ряду показателей – общий анализ мочи,
ультразвуковое исследование и др., а их функциональная способность – по
скорости клубочковой фильтрации. Помимо тщательного обследования состояния потенциального донора в отношении функции его почек, важное
значение имеет динамическая ангиосцинтиграфия. Этот метод позволяет
выявить скрытые нарушения функции почек у потенциальных доноров и
прекратить их дальнейшее обследование. Интраоперационные находки дополнительных почечных сосудов, раннее деление почечной артерии, а также наличие вариантных поясничных вен, как правило, впадающих в левую
почечную вену, могут стать причиной осложнений во время нефрэктомии. В
свою очередь повреждение дополнительных сосудов способно повлиять на
качество пересаживаемого органа и стать причиной технических трудностей
собственно трансплантации.
Для определения количества почечных артерий и характера их деления
особое значение имеют результаты контрастной магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ),
которые дают четкое представление о состоянии магистральных сосудов
почки, их количестве, наличии патологии, состоянии почечной паренхимы,
а также позволяют визуализировать чашечно-лоханочную систему во время
экскреторной фазы. Задачи исследования:
• визуализация сосудов для выбора той или иной почки, а также оптималь-
ного операционного доступа;
• оценка состоятельности остающейся почка донора.
Главным преимуществом МСКТ является максимальная точность соответствия результатов исследования интраоперационной картине, а также
миниинвазивность и безопасность метода.
296 Трансплантология
Односторонняя нефрэктомия при прижизненном донорстве почки с активным внедрением новых хирургических технологий и методических подходов
постепенно становится рутинной операцией, тем не менее необходимо помнить
о существующих рисках, как то:
• психологический стресс для донора и его семьи;
• неудобства и осложнения в ходе обследования (например, при исполь-
зовании инвазивных методов диагностики);
• периоперационная летальность (приблизительно 1:2000);
• серьезные послеоперационные осложнения (до 2 %);
• малые послеоперационные осложнения (менее 50 %);
• отдаленная заболеваемость, связанная с нефрэктомией (возможны уме-
ренная артериальная гипертензия и протеинурия);
• риск, связанный с возможным травматическим повреждением в будущем
оставшейся почки;
• риск нераспознанного скрытого хронического заболевания почек.
Учитывая перечисленные факторы, а также многолетний международный
опыт использования родственной трансплантации, участники Амстердамского
форума трансплантологов сформулировали противопоказания к прижизненному донорству:
• возраст менее 18 и более 65 лет;
• отклонения в психике;
• тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе;
• злоупотребление алкоголем или лекарственными средствами;
• беременность;
• положительная перекрестная лимфоцитотоксическая проба;
• патология со стороны каких-либо внутренних органов, хронические
заболевания;
• злокачественные новообразования (даже при наличии в анамнезе);
• стойкая артериальная гипертензия, не корригируемая гипотензивной
монотерапией, при уровне артериального давления выше 140/90 мм рт. ст.;
• нестабильная стенокардия, сердечная недостаточность, аритмии, пато-
логии клапанов сердца;
• индекс массы тела более 35 кг/м2;
• выраженная дислипидемия;
• снижение функции почек (клиренс креатинина ниже 80 мл/мин);
• персистирующая протеинурия (экскреция белка более 300 мг/сут);
• любая степень альбуминурии;
• персистирующая гематурия (особенно в сочетании с протеинурией).
При изолированной микрогематурии необходимо урологическое обследование, динамическое наблюдение и, возможно, выполнение пункционной
биопсии почек;
• диабет (если при двукратном определении уровень глюкозы крови на-
тощак более 7 ммоль/л);
Хроническая болезнь почек. Трансплантация почки 297
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
• мочекаменная болезнь, сочетающаяся с биохимическими нарушениями
в составе крови и мочи (гиперкальциемия, гиперурикемия, гипероксалурия
и т. д.);
• нефрокальциноз и наличие камней в обеих почках;
• наличие HIV-антител (антитела к вирусу иммунодефицита человека);
• положительные антитела к СМV IgМ (цитомегаловирусу), сочетающиеся
с полученной положительной РСR;
• положительные антитела к НСV-гепатиту, если реципиент НСV-негативен.
Если реципиент НСV-позитивен, донорство возможно только при отрицательной РСR НСV у донора;
• положительный HbsAg (поверхностные антигены к гепатиту В);
• активный туберкулез;
• сифилис (при излечении и стойкой ремиссии донорство возможно);
• пиурия;
• бессимптомная бактериурия (если не излечена до нефрэктомии);
• потенциальные доноры, которые курят и/или употребляют алкоголь,
должны избавиться от этих вредных привычек минимум за месяц до нефрэктомии.
Существует несколько способов изъятия почек у живых доноров. Выбор той
или иной техники операции зависит от опыта и предпочтений оперирующего
хирурга и регламента медицинской организации.
Способы нефрэктомии
Операционные доступы, используемые при открытой нефрэктомии,
подразделяются на боковые и передние. При этом боковой доступ всегда
является забрюшинным (традиционная люмботомия). В свою очередь
передний доступ может быть как забрюшинным, так и чрезбрюшинным.
Недостатки бокового доступа: возможность повреждения плеврального
синуса, длительное сохранение болевого синдрома и парестезии. Это ведет
к увеличению сроков госпитализации и снижению качества жизни доноров.
Альтернативой люмботомии является передний забрюшинный доступ к
почке. Он не требует пересечения поясничных мышц и позволяет минимизировать манипуляции с почкой и мочеточником, упрощает мобилизацию
сосудов, особенно при наличии множественных артерий и вен. Несмотря на
очевидные преимущества забрюшинных доступов, в отдельных клиниках
используется лапаротомия, преимущества которой заключаются в адекватной экспозиции при мобилизации почки и ее сосудистой ножки, а также в
сокращении времени операции.
Широкое внедрение эндовидеохирургических технологий в различных областях хирургии способствовало улучшению результатов лечения и приобрело
популярность во многих трансплантационных центрах. Одним из способов
298 Трансплантология
увеличения безопасности лапароскопической нефрэктомии является использование лапароскопической техники с ассистенцией рукой хирурга (hand-assistant
laparoscopic technique). Этот метод имеет ряд преимуществ по сравнению со
стандартной лапароскопической нефрэктомией, в частности:
• уменьшение времени первичной тепловой ишемии почки;
• снижение риска развития кровотечений;
• более короткое время операции;
• существенное уменьшение частоты урологических осложнений;
• возможность забора почки забрюшинно.
Эндоскопическая техника с ассистенцией рукой позволяет выполнить быстрое и атравматичное удаление почки. В случае развития интраоперационных
осложнений, прежде всего массивного кровотечения, операция может быть
остановлена и переведена в открытое вмешательство.
• длительный международный опыт по обеспечению безопасности метода;
• ретроперитонеальный доступ уменьшает частоту абдоминальных ослож-
нений;
• короткое время оперативного вмешательства;
• минимальное время первичной тепловой ишемии;
• превосходная ранняя функция трансплантата.
• послеоперационная боль;
• послеоперационное восстановление трудоспособности в течение 6–8 нед;
• недостаточный косметический эффект, риск возникновения вентральной
грыжи и спаечной болезни в послеоперационном периоде.
• практическое отсутствие болевого синдрома после операции;
• минимальный хирургический доступ;
• быстрое послеоперационное восстановление (приблизительно 4 нед);
• короткий период госпитализации;
• увеличенное изображение зоны операции.
• возможное нарушение ранней функции трансплантата;
• риск потери или повреждения трансплантата в период освоения метода;
• пневмоперитонеум может компрометировать почечный кровоток;
• длительное время операции;
• вероятность получения недостаточной длины почечных сосудов (допол-
нительных артерий);
• дополнительные расходы на одноразовый инструментарий.
Вопрос безопасности касается всех без исключения доноров почки.
Уникальность ситуации заключается в том, что заранее здоровый человек
подвергается достаточно сложному оперативному вмешательству.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025