Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 599 - файл
.pdf
Хроническая болезнь почек. Трансплантация почки 299
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Лечение донора в послеоперационном периоде
Ключевым моментом профилактики послеоперационных осложнений (ателектаз, пневмония) является адекватная аналгезия. Также целесообразна профилактическая антибиотикотерапия. С целью профилактики тромбоза глубоких вен
нижних конечностей показано применение гепарина (подкожные инъекции), а
также эластическое бинтование нижних конечностей (в том числе использование компрессионного трикотажа). Большинство пациентов могут возобновлять
пероральное питание со 2-го или 3-го дня после выполненной операции; выписка
донора из стационара может осуществляться на 4–6-й день после нефрэктомии.
В послеоперационном периоде всем донорам рекомендуется регулярная оценка
функционального состояния оставшейся почки. Динамическое обследование
может осуществляться персональным лечащим врачом донора.
Изъятие органов у умершего донора производится в строгом соответствии
с законодательством Российской Федерации. Ключевым фактором служит
физиологическое состояние трансплантируемых органов. Не существует
абсолютного ограничения в донорстве по максимальному возрасту. Тем не
менее не следует забывать о наличии у пожилых людей многих сопутствующих заболеваний, в связи с чем необходимо максимально сокращать период
ишемии органов, полученных от посмертных доноров. Потенциальный донор
должен быть тщательно обследован на наличие инфекционных заболеваний.
Инфекции, которые необходимо исключить:
• ВИЧ;
• гепатит C;
• цитомегаловирус (ЦМВ);
• вирус Эпштейна–Барра (EBV) при решении вопроса о пересадке органов
детям;
• сифилис;
• сепсис, туберкулез, инфекции неизвестной этиологии.
Высокий риск передачи ВИЧ-инфекции от потенциальных доноров отмечается при отягощенном наркологическом анамнезе. Также следует помнить, что
на протяжении инкубационного периода ВИЧ-инфекции (2 мес.) или гепатита
(до 6 мес.) результаты серологических тестов могут оставаться отрицательными,
равно как и при внутривенном введении большого количества жидкости в рамках реанимационного лечения (эффект разведения). В связи с вышеуказанными
особенностями рекомендуется повторное выполнение серологических тестов
(а также использование дополнительных методов диагностики, например полимеразной цепной реакции – ПЦР) в целях исключения инфекции у донора.
Критерии стандартного донора:
• смерть мозга в результате изолированной тяжелой черепно-мозговой
травмы;
• возраст менее 50 лет;
300 Трансплантология
• креатинин плазмы менее 130 мкмоль/л;
• отсутствие в анамнезе артериальной гипертензии и сахарного диабета.
Критерии субоптимального донора:
• наличие в анамнезе инфаркта миокарда;
• наличие стенокардии или аортокоронарного шунтирования в анамнезе;
• выраженная системная сосудистая патология;
• последствия продолжительной гипотензии;
• олигурия;
• продолжительная интенсивная терапия;
• возраст старше 60 лет при отсутствии прочих факторов риска;
• возраст от 50 до 59 лет в сочетании с двумя и более факторами (острое
нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертензия в анамнезе,
уровень креатинина плазмы более 130 мкмоль/л);
• асистолический донор.
Иногда возможно выполнение биопсии почек с целью выявления признаков
артерио- и гломерулосклероза. Острая почечная недостаточность сама по себе не
служит противопоказанием к трансплантации почки, однако все манипуляции
должны выполняться только после тщательной оценки функционального состояния органа. Важными факторами риска развития органной недостаточности служат сахарный диабет или выраженная артериальная гипертензия с поражением
сосудов, на основании которых делается заключение о непригодности донора.
Консервация органов в основном обеспечивается за счет гипотермии, в
условиях которой уменьшается метаболическая активность тканей, сохраняются запасы аденозинтрифосфата и предотвращается образование свободных
радикалов в фазу реперфузии. В настоящее время в клинической практике
используются два метода сохранения донорских почек:
1) перфузия органа холодным консервирующим раствором с последующим
помещением его в лед;
2) аппаратная гипотермическая консервация (применяется при изъятии
органов у доноров после прекращения сердечной деятельности или у субоптимальных доноров).
Рекомендуется максимально сокращать время холодовой ишемии.
Повреждению в результате длительной консервации более подвержены почки, полученные от субоптимальных доноров. В настоящее время стандартными растворами, применяющимися с одинаковой эффективностью при консервации органов,
являются UW (разработан Университетом штата Висконсин, США) и «Кустодиол»
(гистидин-триптофан-кетоглутарат, histidine-tryptophan-ketoglutarate – HTK).
Принятие решения о проведении предоперационного диализа зависит от времени, прошедшего с момента последнего планового сеанса, от клинической оцен-
Хроническая болезнь почек. Трансплантация почки 301
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ки волемического статуса и уровня электролитов плазмы, в особенности калия.
Как правило, у пациентов, получающих адекватный диализ, предоперационного
удаления жидкости не требуется. Если все-таки требуется удалить жидкость, то
это необходимо сделать таким образом, чтобы после процедуры масса пациента
равнялась его «сухому» весу или даже была немного больше. Это способствует
восстановлению диуреза после трансплантации. Если время до начала операции
ограничено, то короткий, в течение одного-двух часов, диализ может быть достаточным для снижения уровня калия и оптимизации гемодинамики.
Оперативная техника
Поскольку все реципиенты трансплантата почки получают иммуносупрессивные препараты и у многих из них уже есть анемия и сниженный нутритивный статус, заживление послеоперационной раны может быть скомпрометировано. Необходимые условия выполнения трансплантации:
• прецизионная хирургическая техника;
• строжайшая асептика;
• тщательный гемостаз.
Дренажи должны быть закрытыми системами и удаляться после операции
так быстро, насколько это возможно.
После профилактического введения антибиотика производится
внебрюшинный доступ по Гибсону – от симфиза латерально и вверх параллельно паховой связке. При необходимости широкой экспозиции разрез продлевается до нижнего края XII ребра. Если трансплантация выполняется впервые, то
доступ может быть осуществлен как справа, так и слева. Существуют различные
подходы к выбору стороны операции. Один из них предполагает выполнение
доступа только справа, независимо от того, правая или левая почка донора
будет пересажена. В этом случае доступность правой подвздошной вены по
сравнению с левой облегчает выполнение операции.
Другой вариант – доступ со стороны, противоположной той, с которой
получен трансплантат, т. е. правая почка размещается слева, и наоборот. Эта
техника обычно применяется, когда для анастомоза используется внутренняя
подвздошная артерия, так как сосуды находятся в удобной для этого позиции
и лоханка обращена к передней брюшной стенке, что делает возможным последующие реконструкции, в том числе и на мочеточнике.
Третий подход предполагает доступ на стороне, ипсилатеральной донорской почке, при этом правая почка донора помещается в правой подвздошной
области, а левая – слева. Этот способ предпочтительнее, если для артериального анастомоза выбирается наружная подвздошная артерия. При этом когда
трансплантат помещен в нужную позицию, сосуды лежат без избыточного
изгиба. В случае повторной трансплантации для выполнения доступа обычно
выбирается сторона, противоположная предыдущей операции.
При дальнейших трансплантациях вопрос о выборе доступа становится
более сложным. Может потребоваться трансабдоминальный доступ. В подоб-
302 Трансплантология
ных ситуациях могут быть использованы более проксимально расположенные
сосуды.
Почечная вена донорской почки обычно анастомози-
руется с наружной подвздошной веной реципиента по типу «конец в бок». Для
анастомоза используется полипропиленовая нить 5/0. При наличии нескольких
почечных вен для анастомоза обычно выбирается наибольшая; остальные
вены могут быть безопасно перевязаны, так как внутрипочечная сеть имеет
множество коллатералей. Если трансплантат имеет две равнозначные вены,
они могут быть сшиты между собой по типу «бок в бок» и далее, одним устьем,
анастомозированы с подвздошной веной реципиента. Также возможен вариант, когда две равнозначные почечные вены анастомозируются с наружной
подвздошной веной по отдельности. В случае если трансплантат забран от
умершего донора, то короткая правая почечная вена может быть удлинена за
счет участка нижней полой вены донора.
Почечная артерия трансплантата анастомо-
зируется с наружной подвздошной артерией по типу «конец в бок» либо с
внутренней подвздошной артерией по типу «конец в конец». Для анастомоза
используется полипропиленовая нить 5/0 или 6/0. При трупной пересадке
трансплантаты с почечной артерией берутся на протяжении с участком аорты – так называемой площадкой Карреля, наличие которой делает выполнение
анастомоза более легким и безопасным и особенно облегчает анастомозирование в случае множественных артерий. При трансплантации от живого донора
формирование аортальной площадки невозможно, и к артерии реципиента
пришивается собственно почечная артерия трансплантата. При наличии множественных артерий трансплантата в любом случае недопустима перевязка
нижнеполюсной артерии – это может привести к некрозу мочеточника. В случае
трансплантации от трупного донора, оптимальный вариант – сохранить все
почечные артерии на аортальной площадке и вшить ее в артерию реципиента.
Если выполняется трансплантация почки от живого донора или по каким-то
причинам площадка Карреля отсутствует, почечные артерии трансплантата
могут быть анастомозированы последовательно, раздельно с сосудами реципиента или между собой перед формированием анастомоза с сосудами реципиента. В некоторых случаях может быть выполнен анастомоз по типу «конец в
конец» между небольшой нижнеполюсной артерией трансплантата и нижней
надчревной артерией.
Мочеточник может быть анастомозирован или с
мочевым пузырем реципиента, или с собственным мочеточником. Также собственный мочеточник может быть анастомозирован с лоханкой трансплантата.
Большинство хирургов по возможности предпочитают для формирования анастомоза с мочеточником мочевой пузырь реципиента. Перед трансплантацией
требуется оценка функционального состояния мочевого пузыря реципиента.
Как правило, после операции даже маленький, сократившийся мочевой пузырь,
который «не видел» мочи на протяжении долгого времени, восстанавливает
Хроническая болезнь почек. Трансплантация почки 303
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
свою функцию и емкость. Если необходимо, мочеточник может быть соединен с
заранее сформированным кондуитом из толстой или тонкой кишки. Существует
несколько вариантов имплантации мочеточника донорской почки в мочевой
пузырь реципиента. Один из наиболее распространенных методов – экстравезикальная имплантация мочеточника по Личу–Грегуару (Lich–Gregoire). Сначала
через катетер Фолея мочевой пузырь наполняется физиологическим раствором. Далее проводится диссекция экстравезикальных тканей до мышечного
слоя мочевого пузыря. После этого для формирования мышечного туннеля
рассекается детрузор на протяжении 2–4 см и обнажается слизистая оболочка
мочевого пузыря. На следующем этапе мочеточник укорачивается до необходимой длины, с сохранением адекватного кровоснабжения дистальной части, и
рассекается вдоль по нижней поверхности. Далее производится надрез слизистой оболочки мочевого пузыря, и либо отдельными швами, либо непрерывным
швом соединяется слизистая оболочка мочеточника со слизистой оболочкой
мочевого пузыря. Для анастомоза используется нить PDS 5/0 или 6/0. После
того как анастомоз завершен, над ним ушивается детрузор, и таким образом
формируют антирефлюксный механизм. Рассасывающаяся нить используется
для профилактики камнеобразования. При гладком течении катетер Фолея
удаляется на 4–7-е послеоперационные сутки.
С целью дренирования крови, мочи или лимфы через небольшую контрапертуру в забрюшинное пространство должна быть установлена
дренажная трубка. Для снижения риска развития раневой инфекции предпочтительнее закрытая дренажная система. Обычно дренажная трубка удаляется,
когда количество отделяемого по ней по ней менее 100 мл/сут.
Адекватная перфузия трансплантированной почки крайне важна для немедленного восстановления послеоперационного диуреза, профилактики отсроченной функции трансплантата.
Необходимо избегать сокращения объема циркулирующей жидкости. Более
того, нужно поддерживать некоторую гиперволемию, соответствующую гемодинамическому статусу реципиента. Центральное венозное давление должно
поддерживаться на уровне 10–12 мм рт. ст. Для этого следует использовать
инфузию альбумина или изотонического раствора натрия хлорида. Среднее
артериальное давление должно быть выше 80 мм рт. ст. Обычно перед реперфузией трансплантата вводится метилпреднизолон в дозе 500–1000 мг у взрослых. Если для индукции иммуносупрессии используются препараты антител,
то их введение должно быть закончено до включения почки в кровоток. Также
перед реперфузией обычно вводятся маннитол и фуросемид и продолжается
дальнейшее восполнение жидкости.
При проведении иммуносупрессии на всех этапах основное внимание должно быть
обращено на контроль отторжения, профилактику и коррекцию развивающихся
побочных эффектов. Как правило, более сильная иммуносупрессивная терапия
может снизить риск отторжения трансплантата, но также может увеличить риск
304 Лекции по госпитальной хирургии
инфекции и возникновения опухолей. Принимая решение, в каждом случае необходимо корректно оценивать все положительные и отрицательные факторы,
учитывая доступность разных медицинских подходов для конкретного пациента. Поддерживающая иммуносупрессия должна обеспечивать максимальную
продолжительность жизни реципиента с функционирующим трансплантатом,
что определяется адекватностью подавления аллоиммунного ответа, с одной
стороны, и минимизацией риска побочных эффектов иммунодепрессантов, с
другой. На сегодняшний день отсутствует «идеальный» и тем более стандартный режим иммуносупрессии после трансплантации почки. Это подтверждается
использованием множества комбинаций уже известных и новых иммунодепрессантов в различных трансплантационных центрах. После успешной трансплантации почки поддерживающая иммуносупрессивная терапия в подавляющем
большинстве случаев включает в себя три компонента, причем ее базисным
препаратом, как правило, является ингибитор кальциневрина (циклоспорин
или такролимус), в сочетании с глюкокортикоидами в минимальной дозе и
микофенолатами (микофеноловая кислота или микофенолата мофетил) или
реже – с азатиоприном.
Заканчивая изложение общих принципов клинической трансплантологии
почки, необходимо подчеркнуть, что данная медицинская специальность требует от врача обширных знаний не только в пределах хирургических специальностей – общая хирургия, хирургия сосудов, урология, но и в таких областях,
как интенсивная терапия, нефрология, экстракорпоральная детоксикация,
иммунология, лабораторная и функциональная диагностика.
Рекомендуемая литература
1. Клиническая трансплантоло-
гия / Под ред. Б.А. Константинова. – М.: Аир-Арт, 2004. – 304 с.
2. Трансплантация почки: пер. с англ. / Под ред. Я.Г. Мойсюка. – М.:
ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 848 с.
3. при трансплантации солидных органов / Под ред.
С.В. Готье. – М.–Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2011. – 382 с.
4. Болезнь почечного трансплантата
// Нефрология: национальное руководство; под ред. Н.А. Мухина. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. – С. 629–681. – (Серия «Национальные руководства»).
5. . Руководство для врачей. В 2 томах. Том 1: Заболевание почек
/ Под ред. С.И. Рябова, И.А. Ракитянской. – СПб.: СпецЛит. – 2013. – 767 с.
6. . Руководство для врачей. В 2 томах. Том 2: Почечная недостаточность / Под ред. С.И. Рябова. – СПб.: СпецЛит. – 2013. – 232 с.
7. клинической трансплантологии / Под ред. С.В. Готье. – М.–Тверь: ООО
«Издательство «Триада», 2009. – 360 с.
8. : руководство для врачей / Под ред. В.И. Шумакова. – М.:
Медицинское информационное агентство, 2006. – 544 с.
9. Патофизиология почки. – М.: Бином, 2015. – 206 с.
Лекции по госпитальной хирургии 305
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
МЕТОДОЛОГИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ В ХИРУРГИИ
С.А. Лепехова
Прогресс хирургии на протяжении всей истории ее развития тесно
связан с экспериментальной хирургией, с разработкой новых оператив-
«патофизиологической сущности операции» (Н.И. Пирогов, 1852). Новое
оперативное вмешательство может быть внедрено в клиническую практику, только пройдя испытание в эксперименте с изучением допустимости
операции, патофизиологических сдвигов в организме, методов компенсации
утраченных функций. Развитие научных исследований в области медицины
с каждым годом расширяет диапазон экспериментальных поисков методов
регулирования основными функциями организма и создания у животных моделей патологических состояний, способствующих распознаванию болезней
у человека. Важнейшее значение для познания сущности различных видов
хирургической патологии, расшифровки этиологии и патогенеза болезней и
вероятных путей их лечения имеет моделирование патологических процессов
и болезней в эксперименте.
Методология (от греч. Μεθοδολογία учение о способах; от др.-греч. μέθοδος
из μέθ- + οδος, букв. «путь вслед за чем-либо» и др.-греч. λόγος мысль, причина) – учение о системе понятий и их отношений, система базисных принципов,
методов, методик, способов и средств их реализации в организации и построении научно-практической деятельности людей. Методология – это алгоритм
поиска цели, набор приемов, методов, средств, способов, принципов достижения
цели: 1) теоретической – модели идеального знания (в заданных описанием
условиях, например скорость света в вакууме); 2) практической – программы
(алгоритма) приемов и способов того, как достичь желаемой практической цели
и не погрешить против истины, или того, что мы считаем истинным знанием.
Методологию можно рассматривать в двух срезах: как теоретическую, и она
формируется разделом философского знания гносеология, так и практическую,
ориентированную на решение практических проблем и целенаправленное
преобразование мира.
Методологи – специалисты, занимающиеся методологией: изучением и
разработкой принципов формирования методов, разрабатывающие методы
и технологии их применения. Качество (успешность, эффективность) метода
306 Экспериментальная хирургия
проверяется практикой, решением научно-практических задач, т. е. поиском
принципов достижения цели, реализуемых в комплексе реальных дел и обстоятельств. Завершенность цикла деятельности (проекта) определяется тремя
фазами: 1) проектирования – результатом является построенная модель создаваемой системы и план ее реализации; 2) технологической – результатом
является реализация системы; 3) рефлексивной – результатом является оценка
реализованной системы и определение необходимости либо ее дальнейшей
коррекции, либо «запуска» нового проекта.
Схема методологии:
• характеристики деятельности – особенности, принципы, условия, нормы;
• логическая структура деятельности – субъект, объект, предмет, формы,
средства, методы, результат;
• временнáя структура деятельности – фазы, стадии, этапы.
Экспериментальные исследования в хирургии – это разработка новых оперативных приемов, моделирование патологических процессов при обширных
хирургических вмешательствах.
Практическая цель экспериментального исследования – это разработка
алгоритмов, приемов и способов того, как достичь желаемых результатов,
т. е. решение задачи, имеющей существенное значение для соответствующей
отрасли знаний в рамках исследования.
Целью проведения научно-исследовательской работы (НИР) и, в частности,
экспериментального исследования является систематизация, укрепление и расширение теоретических и практических знаний и умений, обучение применять
их при решении научных задач. Для выполнения исследования необходимы навыки НИР, современные методы постановки эксперимента, оценка и интерпретация его результатов, опыт публичных выступлений на конференциях, изложения
информации научного содержания в виде написания статей и тезисов, работы
с научной литературой, оформления приоритетных документов (изобретений
и рационализаторских предложений). НИР студентов позволяет подготовить
выпускника к самостоятельным научным исследованиям и одновременно
подготовить научно-педагогические кадры. За время обучения в вузе студент
способен начать набор материала для последующей диссертационной работы.
Особенность экспериментальных исследований на животных – высокая
моральная ответственность, связанная, в частности, с гуманным отношением
к ним, которая ложится не только на студента-исполнителя, но и на его научного руководителя.
Результаты исследований должны быть оформлены в виде курсовой или
дипломной работы. Дипломная работа является результатом многолетнего исследования, которое в дальнейшем может быть продолжено в виде диссертации.
Задание на выполнение дипломной работы выдается научным руководителем,
Методология экспериментальных исследований в хирургии 307
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
утверждается деканом и заведующим кафедрой. Защита дипломной работы
происходит на 6-м курсе в рамках государственного аттестационного экзамена.
При выполнении самостоятельного научного исследования студент обязан:
1) провести анализ литературы по теме исследования, оформить его в
виде обзора с сопоставлением, оценкой точек зрения авторов, обобщением
литературных данных;
2) овладеть и уметь применять методы исследования, в том числе постановки экспериментов (оперативные вмешательства на животных, моделирование патологических процессов и т. д.), согласно целям и задачам;
3) собрать и проанализировать материал, зарегистрировать полученные
данные и результаты их обработки в первичной научной документации;
4) на основе данных литературы и результатов собственных исследований
сделать выводы, дать практические рекомендации, по возможности определить пути внедрения и перспективы дальнейших исследований в данном
направлении;
5) оформить научный отчет в виде дипломной или курсовой работы,
защитить разработанные методики и способы, оформив приоритетную документацию, опубликовать результаты полученных исследований в печати,
апробировать материалы на конференциях, публично защитить работу.
Научный руководитель выдает задание на проведение исследований, проверяет полноту литературного поиска, адекватность применяемых методик,
доброкачественность первичных материалов, правильность статистической
обработки, контролирует план выполнения работы.
Любое научное исследование состоит из следующих этапов:
1) выбор темы исследования;
2) поиск и изучение литературы, написание литературного обзора;
3) составление плана исследования;
4) сбор материала;
5) обработка и анализ полученных данных;
6) оформление работы;
7) представление и защита работы.
Выбор темы исследования
Тема научного исследования студента должна: 1) являться актуальной
проблемой теоретической или практической медицины; 2) соответствовать
реальным возможностям кафедры и/или вуза; 3) находиться в сфере научных
интересов руководителя работы, укладываться в одно из научных направлений
кафедры; 4) соответствовать возможностям студента и критериям «студенческой» работы; 5) обладать научной новизной; 6) иметь перспективу продолжения в будущем диссертационном исследовании.
Тема должна быть конкретной, не дублировать название разделов учебника
или руководства. Студент сам должен иметь возможность предложить тему
работы, а при ее выборе необходимо учитывать заинтересованность студента.
308 Экспериментальная хирургия
Написание обзора литературы
Поиск литературы и ее анализ предшествуют сбору материала. Поиск
должен быть достаточно широким. Нельзя ограничиваться сведениями из
учебников и руководств, обязательно использование монографий и журнальных статей. Собираемые данные должны касаться не только современного
состояния проблемы, но и методик исследования: способов моделирования
изучаемого патологического процесса, оценки их эффективности и других
аспектов, относящихся к данной проблеме. Желательно также провести
патентный поиск (особенно перед оформлением заявки на изобретение) в
патентном отделе вуза и на сайте Федерального института промышленной
собственности (патентного ведомства). На основании изучения литературы
должно сформироваться представление о современном состоянии вопроса,
наличии противоречивых точек зрения и нерешенных задач. При написании
обзора литературы цитаты сопровождаются ссылками на соответствующие
источники. Предпочтительна их сквозная нумерация, согласно списку литературы, в квадратных скобках.
Составление плана исследования
Четкое планирование НИР вырабатывает у студента дисциплинированность и ответственность, что позволит в дальнейшем избежать затяжных
диссертационных исследований. Написание аннотации предстоящей работы
и составление календарного плана обязательно для дипломных и желательно
для курсовых работ. Аннотация – это краткое изложение предстоящего исследования, его проект, который помогает исследователю комплексно, более
целостно представить будущую работу.
План написания аннотации
1. Оформление титульного листа: название учреждения (вуза), подразделения учреждения (кафедра), где выполнена работа; ученая степень, ученое
звание руководителя подразделения, его имя, отчество и фамилия; тема исследования; фамилия, имя и отчество исполнителя исследования; ученая степень,
ученое звание научного руководителя, его имя, отчество и фамилия.
2. Формулировка актуальности проблемы и обоснование необходимости
проведения исследования.
3. Формулировка цели и задач исследования.
4. Составление календарного плана проведения исследований с указанием
периода времени (начала и окончания каждого этапа):
• патентно-информационный поиск;
• освоение и отработка методики эксперимента и методов исследования;
• выполнение конкретного этапа экспериментального исследования в
процессе набора материала;
• проведение морфологических исследований, прочих дополнительных
тестов и методик;
• обработка накопленного материала;
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025