Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 599 - файл
.pdf
Синдром диабетической стопы 199
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Консервативная терапия имеет самостоятельное значение, а также используется в качестве элемента подготовки для выполнения сосудистой реконструктивной операции.
Хирургическое лечение
В его основе должен лежать принцип максимально возможного сохранения
тканей и функций стопы.
Показание к экстренным оперативным вмешательствам: влажная гангрена
стопы.
Показания к срочным оперативным вмешательствам:
• флегмона стопы;
• глубокие абсцессы стопы;
• гнойно-некротические раны;
• отдаленные септические метастатические очаги;
• вновь образующиеся абсцессы и плохо дренируемые гнойные затеки.
Показания к плановым операциям:
• хронический остеомиелит костей стопы;
• вторичные некрозы в ране или трофической язве (этапные некрэктомии);
• наличие раневого дефекта кожных покровов мягких тканей стопы (раз-
личные варианты реконструктивных и пластических операций).
Цель хирургической обработки – обеспечение широкого доступа к гнойно-некротическому очагу, его адекватное дренирование, удаление некротизированных тканей, поддерживающих инфекцию, а также предупреждение ее
дальнейшего распространения.
Только после отграничения некрозов, очищения раневой поверхности, а также активизации процессов репарации в ране возникают условия для успешного
выполнения восстановительных операций, которые являются обязательными
компонентами хирургического лечения диабетической стопы. Устранение дефекта стопы должно осуществляться на фоне компенсации общего состояния пациента, устранения инфекционного процесса и купирования ишемии конечности.
Важным, а порой определяющим моментом является обучение пациента c
СД правилам ухода за стопами. Приводим рекомендации «Центра диабетической
стопы» (Москва, руководитель – д. м. н., проф. Гурьева И.В.).
Основные рекомендации больным содержат ответы на следующие вопросы:
Что делать всегда:
1) строго контролировать уровень глюкозы в крови, наблюдаться у эндо-
кринолога;
2) отказаться от курения;
3) носить хлопчатобумажные или шерстяные носки (не синтетические),
свободную кожаную обувь;
4) ежедневно проводить гимнастику для стоп, ходить не менее 2 ч;
200 Хирургическая инфекция
5) лечить у дерматолога грибковые поражения ногтей (потемнение, рас-
слоение ногтя);
6) не реже одного раза в год (а при наличии изменений – один раз в месяц)
обследоваться в отделении диабетической стопы.
Что делать каждый вечер:
1) внимательно осмотреть стопы, используя зеркало для осмотра плохо до-
ступных участков (при плохом зрении нужно воспользоваться помощью родных);
2) вымыть ноги теплой (ни в коем случае не горячей) водой с детским
мылом или слабо-розовым раствором перманганата калия;
3) тщательно высушить кожу личным полотенцем, особенно межпальце-
вые промежутки (промокать, а не тереть);
4) смазать кожу смягчающим (витаминизированным, бактерицидным)
кремом тонким слоем;
5) межпальцевые промежутки обработать водкой;
6) если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь
ногти запрещено).
Чего не делать:
1) не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;
2) не парить ноги, не мыть их горячей водой;
3) не пользоваться грелками;
4) не делать солевых ванночек;
5) не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;
6) не применять средства для размягчения мозолей;
7) не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;
8) не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;
9) не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом
зрении;
10) не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить
мозоли, потертости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.
Когда обращаться к специалисту:
1) при развитии вросшего ногтя;
2) при ушибах, потертостях, ожогах;
3) при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;
4) при потере чувствительности стоп;
5) при ранах любого размера и любой причины;
6) при язвах и нагноениях;
7) когда подошел срок, назначенный врачом отделения диабетической
стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.
К кому нельзя обращаться:
1) соседи, родственники, знакомые, фармацевты в аптеках не могут давать
консультаций пациентам с синдромом диабетической стопы, и лечение по их
рекомендациям запрещено;
Синдром диабетической стопы 201
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
2) реклама кремов, мазей, лекарственных средств, биодобавок и устройств
в печати, на радио и по телевидению не всегда бывает достоверной, и доверять
ей без рекомендации врача не следует.
К кому можно обращаться:
1) эндокринологи и хирурги поликлиник оказывают больным с синдромом
диабетической стопы первичную помощь;
2) наиболее квалифицированная помощь оказывается в специализированных отделениях диабетической стопы, где осуществляется наблюдение за
больными, проводятся профилактические мероприятия и лечение больных
при развитии осложнений.
Клиническое наблюдение
Пациент П., 54 лет, поступил в госпитальную хирургическую клинику
24.03.2013 с диагнозом: сахарный диабет 2-го типа, уровень гликированного
гемоглобина – более 8,0 %; диабетическая дистальная полинейропатия; диабетическая макро- и микроангиопатия; ХИНК 2А; синдром диабетической стопы,
нейроишемическая форма, 4 ст. по Вагнеру (гангрена II и III пальцев правой
стопы); диабетическая ретинопатия 1 ст.; ИБС; стенокардия напряжения 1 ФК;
ХСН 1, ФК 1.
Сахарным диабетом болеет в течение 5 лет. Лечился диабетоном – 80 мг 1–2 таблетки в сутки, контроль гликемии был нерегулярным. На момент поступления
уровень гликемии достиг 14,5 ммоль/л натощак.
Заболевание стопы связывает с мозолью после ношения новых ботинок.
Стопа отечная, теплая на ощупь. Вибрационная чувствительность на стопах
1 балл, пульсация на артериях правой стопы определяется отчетливо (рис. 5).
Рис. 5. Вид стопы при поступлении.
Общее состояние: относительно удовлетворительное, температура тела в
норме. ЧСС – 70/мин, АД – 140/80–90 мм рт. ст.
Рентгенологически: признаков деструкции костей стопы нет.
202 Хирургическая инфекция
УЗДГ артерий нижних конечностей: признаки артериосклероза Менкеберга
берцовых артерий с обеих сторон; кровоток магистральный.
ЛПИ = 0,9.
Операция (25.03.2013): клиновидная резекция пораженного участка стопы
с ревизией тыльной и подошвенной поверхностей стопы; максимально высокое
иссечение сухожилия и сухожильных влагалищ резецируемых пальцев и плюсневых костей.
Назначены антибиотикотерапия (ципрофлоксацин, метрогил), коррекция
полинейропатии (α-липоевая кислота), дезагреганты (клопидогрель). Пациент
переведен на инсулинотерапию (актрапид), достигнута компенсация углеводного
обмена (гликемический профиль от 01.04.2013: 7,8–6,9–5,6–8,1–6,0 ммоль/л).
Выписан на 17-е сут на амбулаторное лечение, которое включало в себя инсулинотерапию, продолжение приема α-липоевой кислоты и клопидогреля перорально,
разгрузку передней части стопы на специальном ортопедическом ботинке.
Осмотрен через 5 мес. (рис. 6). Ходит, посещает школу диабета, регулярно
контролирует уровень гликемии.
Рис. 6. Вид стопы через 5 мес. после операции.
Таким образом, своевременное выявление пациентов, составляющих группу высокого риска развития синдрома диабетической стопы, и оказание им
превентивной мультидисциплинарной помощи позволит увеличить длительность состояния стопы диабетика без язвы и предотвратить одно из наиболее
тяжелых последствий заболевания – ампутацию конечности.
Синдром диабетической стопы 203
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рекомендуемая литература
1. хирургическая инфекция: мультимедийное руководство / Под ред.
акад. В.Д. Федорова, чл.-корр. РАМН А.М. Светухина. – М., 2001.
2. Диабетическая перифери-
ческая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика: метод.
рекомендации. – М., 2000. – 23 с.
3. Синдром диабетической стопы:
метод. рекомендации. – М., 2000. – 40 с.
4. Синдром диабетической стопы с точки зрения стандартов
мультидисциплинарной помощи // Стандарты диагностики и лечения в гнойной
хирургии: сб. ст. конф. – М., 2001. – С. 114–125.
5. Диабетическая стопа. – М.:
Практическая медицина, 2005. – 175 с.
6. Consensus on the Diabetic Foot and Practical Guidelines on the
Management and Prevention of the Diabetic Foot. – Netherlands, 2007: on DVD.
204 Хирургическая инфекция
ФУРУНКУЛ И КАРБУНКУЛ
Н.И. Аюшинова
Как показывают статистические данные, из всех первичных обращений к
хирургу поликлиники до 70 % приходится на гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей. В выборе адекватной тактики лечения этой патологии
важную роль играют знание анатомии мягких тканей и уровень локализации
инфекции, что в совокупности с анализом конкретной клинической ситуации,
учетом факторов риска и эпидемиологической обстановки позволяет с достаточно высокой долей вероятности определить потенциального возбудителя и
назначить рациональную стартовую антибактериальную терапию.
Существенную помощь в выборе тактики лечения может оказать использование в клинической практике классификации инфекций мягких тканей по
уровню поражения, поскольку в большинстве случаев между этим показателем
и определенным микроорганизмом имеется четкая связь. Согласно классификации D.H. Ahrenholz (1991), выделяются четыре уровня поражения мягких
тканей (табл. 1).
Таблица 1
Классификация поражения мягких тканей (Ahrenholz D.H., 1991)
Уровень Поражение Заболевание
I Собственно кожи Фурункул
Фурункулез
Рожа
Эризипелоид
II Подкожной клетчатки Карбункул
Гидраденит
Абсцесс
Целлюлит
III Поверхностной фасции Некротизирующий фасциит
IV Мышц и глубоких фасциальных
структур
Пиомиозит
Инфекции мышечных футляров
Клостридиальный мионекроз
Неклостридиальный мионекроз
К хирургическим инфекциям I уровня поражения мягких тканей относятся:
• фурункул – наиболее частый возбудитель S;
• рожа – возбудитель β-гемолитический стрептококк группы А;
• эризипелоид (рожа свиней) – возбудитель .
Фурункул и карбункул 205
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
К хирургическим инфекциям II уровня поражения мягких тканей относятся:
• карбункул – наиболее частый возбудитель S;
• гидраденит – наиболее частый возбудитель S;
• абсцесс – микроорганизмы, способные к формированию гноя;
• целлюлит – стафилококки и стрептококки.
Гнойно-некротическое воспаление фолликула (или фолликулов) волоса,
сальных желез и окружающей их ткани. Локализуется на любых участках кожи,
имеющих волосы; наиболее часто – на участках, подвергающихся загрязнению
(предплечья, тыл кистей) и трению (задняя поверхность шеи, поясничная и
ягодичная области, бедра); не возникает на коже, лишенной волос (ладони,
ладонная поверхность пальцев, подошвы).
Вызывается стафилококком, чаще золотистым (S),
реже – белым (S). К предрасполагающим факторам относятся: повреждения кожи (трещины, ссадины), являющиеся входными воротами
инфекции; несоблюдение санитарно-гигиенических норм в быту и на производстве; снижение резистентности организма (гиповитаминозы, сахарный
диабет, переутомление и др.).
В течении процесса выделяются три стадии (табл. 2).
Таблица 2
Стадии фурункула и их характеристика
Стадия Характеристика
Инфильтративная На поверхности кожи появляется инфильтрат – участок отека,
покраснения и уплотнения. Он болезненный, постепенно
увеличивается в размере, достигая в среднем 1–3 см. Кожа
вокруг инфильтрата тоже становится отечной и болезненной.
Беспокоит чувство покалывания. Характерная особенность:
инфильтрат всегда образуется вокруг волоса, так как
стафилококки поражают в первую очередь волосяной фолликул
и размножаются внутри него
Гнойнонекротическая
Заживления После отторжения гноя рана, оставшаяся на месте фурункула,
Отмечается через 3–4 дня после возникновения первых
симптомов. В центре инфильтрата появляется стержень,
состоящий из гноя и отмерших тканей. Его конец выступает над
поверхностью кожи в виде гнойничка. В определенный момент
времени тонкий слой ткани, прикрывающий стержень, лопается,
происходит выход гноя и отмершей ткани наружу. После этого
наступает значительное улучшение. Все симптомы уменьшаются:
отечность и покраснение начинают проходить, боли больше
не беспокоят
начинает заживать. Если фурункул был небольшим, то после
заживления на коже не остается никаких признаков. Гнойники
больших размеров оставляют после себя рубцы
206 Хирургическая инфекция
Вокруг волоса формируется маленькая пустула с небольшим воспалительным инфильтратом в виде узелка. В этот период больной ощущает зуд и покалывание в области инфильтрата. К концу 1–2-х сут образуется воспалительный
инфильтрат, выступающий конусообразно над кожей. Кожа над ним краснеет
и становится болезненной при прикосновении. На вершине инфильтрата отмечается небольшое скопление гноя с точкой некроза в центре. В дальнейшем
пустула прорывается и подсыхает, а на 3–7-е сут инфильтрат расплавляется, и
некротизированных ткани в виде стержня вместе с остатками волоса выделяются с гноем. После выделения гноя отек и инфильтрация вокруг раны постепенно уменьшаются, боль исчезает. Образовавшаяся гнойная рана очищается,
выполняется грануляционной тканью и заживает. На месте воспаления остается
небольшой, белесоватый, несколько втянутый рубец.
Фурункул обычно не вызывает значительных изменений в общем состоянии больного, но при некоторых локализациях оно может быть тяжелым.
Боль при фурункуле обычно умеренная, но при его локализации в наружном
слуховом проходе или в носу – значительная.
Отек при фурункуле обычно небольшой, но при локализации на лице, мошонке – выраженный, что объясняется рыхлостью клетчатки в этих областях.
Нередко тяжелое клиническое течение наблюдается при фурункулах лица.
Выраженное развитие венозной и лимфатической сети на лице способствует
быстрому распространению инфекции. Тромбофлебит при фурункуле лица может перейти по анастомозам на венозные синусы твердой мозговой оболочки,
что вызывает их тромбоз и создает угрозу тяжелого осложнения – менингита
и сепсиса.
Осложнения: лимфангиит, регионарный лимфаденит, тромбофлебит, абсцесс, флегмона, тромбоз кавернозного синуса, менингит и энцефалит при
фурункулах лица, сепсис.
В инфильтративную стадию возможно абортивное течение при местном
воздействии. Местное лечение – обработка кожи над инфильтратом 70%-м
спиртом, 0,5%-м спиртовым раствором йода, электрофорез с антисептиками,
УВЧ.
В гнойно-некротическую стадию необходимо ускорить процесс отторжения гнойно-некротических тканей, что выполняется путем вскрытия и удаления стержня, дренирования раны, наложения повязок с гипертоническим
раствором натрия хлорида, протеолитическими ферментами, антимикробными мазями.
Фурункул лица лечится стационарно. Применяются кератолитические
средства – салициловая кислота (присыпка, 10%-я мазь), дезагреганты, антибактериальные препараты (группы пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолов, макролидов).
Фурункул и карбункул 207
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Заболевание, характеризующееся появлением большого количества фурункулов на разных участках тела или на ограниченной области (чаще всего
на ягодицах, бедрах). Также фурункулезом называется постоянное рецидивирование фурункулов, когда после их заживления регулярно появляются новые.
Виды фурункулеза в зависимости от характера течения процесса:
• острый – на коже находится одновременно много фурункулов;
• хронический – последовательное появление фурункулов, когда одни
исчезают, а другие возникают. Эта форма заболевания обычно протекает в
течение очень длительного времени.
Виды фурункулеза в зависимости от распространенности элементов:
• диссеминированный (распространенный) – фурункулы находятся по
всему телу;
• локализованный (ограниченный) – все фурункулы сосредоточены только
на одной ограниченной области.
В зависимости от распространенности и выраженности воспалительного
процесса хронический рецидивирующий фурункулез классифицируется по
степени тяжести (Савицкая Л.С., 1987):
• легкая степень – одиночные фурункулы, сопровождающиеся умеренной
воспалительной реакцией, с хорошо пальпируемыми регионарными лимфатическими узлами, с рецидивами 1–2 раза в год, без явлений интоксикации;
• средняя степень тяжести – одиночные или множественные фурункулы
больших размеров, с ярко выраженной воспалительной реакцией, с рецидивами
от 1 до 3 раз в год, сопровождающиеся развитием регионарного лимфаденита,
лимфангиита и незначительными признаками интоксикации;
• тяжелая степень – диссеминированные, множественные, непрерывно
рецидивирующие очаги со слабой местной воспалительной реакцией, непальпируемыми регионарными лимфатическими узлами, сопровождающиеся
симптомами общей интоксикации.
Острое гнойно-некротическое воспаление нескольких смежных волосяных фолликулов, сальных желез и прилежащей подкожной клетчатки.
Воспалительный инфильтрат и последующий некроз захватывают кожу и
подкожную клетчатку, вплоть до подлежащей фасции, и даже мышцы. Чаще
локализуется на задней поверхности шеи, спине, реже – на лице и промежности.
Основной возбудитель – стафилококк а это обусловливает выраженный
тромбоз мелких сосудов, преимущественно вен, некроз клетчатки, а также кожи
между фолликулами. Инфильтрат, с которого начинается заболевание, быстро
увеличивается, достигая нередко 8–12 см в диаметре, возвышаясь над уровнем
кожи на 1–3 см. На поверхности резко гиперемированной синюшной кожи видны
208 Хирургическая инфекция
отдельные желтые точки, соответствующие устьям волосяных мешочков. В течение 5–10 дней, иногда медленнее, развивается некроз кожи в зоне карбункула,
с образованием на месте упомянутых точек гнойно-некротических стержней
и выделением сливкообразного гноя. В дальнейшем происходит отторжение
некротизированной кожи и обширного участка подкожной клетчатки, причем
нередко этот процесс затягивается на длительное время. После полного отторжения гнойно-некротического очага инфильтрат становится значительно
меньше, в центре его образуется обширная гнойная рана, покрытая грануляциями, а местами – остатками некротических тканей. Заживление такой раны
требует продолжительного времени, затягиваясь на несколько недель.На месте
карбункула остается грубый рубец неправильно-звездчатой формы.
С первых дней заболевания нарушается общее состояние больного: ознобы,
повышение температуры тела до 38–40 °С, головные боли в тяжелых случаях – рвота и потеря сознания. После перфорации некроза и отхождения гноя
общее состояние обычно улучшается, температура снижается. Чаще карбункул
протекает тяжело. Самопроизвольное вскрытие гнойного очага и отторжение
гнойно-некротических участков тканей затягиваются на продолжительное время, причем происходит вовлечение в процесс новых участков кожи и подкожной
клетчатки. Любой карбункул следует рассматривать как тяжелое заболевание,
а карбункулы лица – как угрожающие жизни Карбункулы значительно чаще,
чем фурункулы, осложняются тромбофлебитом (при локализации на лице –
тромбозом мозговых синусов), сепсисом.
Проводится в стационаре, при локализации карбункула на шее и голове
назначается строгий постельный режим.
Консервативное лечение. В стадии воспалительного инфильтрата проводится интенсивная терапия: парентерально – антимикробные препараты
(группы пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолов), дезинтоксикационная
терапия, УВЧ, повязки с раствором димексида, хлоргексидина, гипертоническим
раствором.
Хирургическое лечение. При неэффективности консервативной терапии,
когда процесс переходит в гнойно-некротическую стадию, показано оперативное лечение. Оптимальное обезболивание – общий наркоз. Разрез – крестообразный, Н-образный, проходящий через середину очага на всю толщу
некроза до жизнеспособных тканей. Некротизированные участки тканей
иссекаются. В результате образуется значительных размеров раневой дефект.
Края дополнительно иссекаются с удалением измененной, некротизированной
кожи. Проводится гемостаз. Образовавшаяся полость промывается раствором
антисептика, дренируется и далее – по общим принципам лечения гнойной
раны. При локализации карбункула на спине, пояснице, животе возможно
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025