Добавил:
AnaMedik
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теория / TerapiaKratkiyKurs
.pdf
ГЕМАТОЛОГИЯ
ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ
Клиника: Чаще всего: Склонность к инфекциям. Боли в костях (плоские кости, грудина)!
Спленомегалия. Генерализованная лимфоаденопатия (поражение более 3х лимфоузлов) –
безболезненные, не спаяны.
Может быть: гепатомегалия, лейкемиды (приподнимающиеся над кожей образования мягкой или
плотной консистенции розового или светло-коричневого цвета, при пункции обнаруживаются
бластные клетки)
Основные синдромы:
Язвенно – некротический sd. или инфекционных осложнений sd.
Геморрагический sd. – проявляется геморрагическим диатезом петехиально- синячкового
типа. Внутрикожные кровоизлияния и кровоизлияния различных локализаций (носовые,
желудочные, кишечные и т.д)
Гематологический -специфические изменения в клиническом анализе крови
Анемический sd. – обусловлен замещением красного кроветворного ростка лейкозными
клеткам в костном мозге, а так же кровотечениями. - анемия
Интоксикационный sd. – выраженная общая слабость, лихорадка, потливость, боли в костях,
отсутствие аппетита, тошнота, рвота, снижение массы тела, головная боль.
Опухолевого роста sd.
Пролиферативный sd. – обусловлен инфильтрацией органов и тканей лейкозными клетками.
инфильтрация кожи, подкожной клетчатки, десен, миокарда, печени,
почек, желудка, яичек, поражение мозговых оболочек, нервов)
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, общий билирубин,
АСТ, АЛТ, холестерин, креатинин, мочевина, СРБ, электролиты), Стернальная пункция,
Иммунофенотипирование, ЭКГ, УЗИ почек, УЗИ ОБП, Рентген ОГК.
Ожидаемые результаты:
ОАК: бластные клетки!, лейкемический провал!; лейкоцитоз/лейкопения; тромбоцитопения,
снижение показателей эритроцитов, гемоглобина, ускорение СОЭ
ОАМ – без изменений, при поражении почек – протеинурия, гематурия
БАК – позволят определить объем опухолевого поражения
Стернальная пункция: увеличение бластных клеток более 20%, угнетение эритроидного,
гранулецитарного и мегакариоцитарного ростков.
Иммунофенотипирование – позволяет выявить на цитоплазматической мембране клетки антигены,
так называемые кластеры дифференцировки – CD, которые указывают на происхождение клетки и
степень ее зрелости
ЭКГ – при инфильтрации миокарда – снижение вольтажа и появление отрицательных зубцов Т на
ЭКГ
УЗИ почек – назначается при изменении мочевого осадка
УЗИ ОБП – спленомегалия/ гепатомегалия
Рентген ОГК- при инфильтрации легких – усиление легочного рисунка, мелко- или крупноочаговые
тени.
Лечение:
Основной способ лечения: ПХТ (Полихимотерапия), наиболее радикальный – трансплантация
костного мозга.
Пролимфоцитарный – ПХТ VAMP
Схема ВАМП: винкристин внутривенно по 0,05 — 0,1 мг/кг (1,2 — 2 мг/м2) 1 раз в неделю (или во 2й и 10-й дни курса), аметоптерин (метотрексат) внутримышечно по 0,4 — 0,5 мг/кг (20 мг/м2) 1 раз в
4 дня (в 1, 5, 9-й дни), 6меркаптопурин по 2,5 — 5 мг/кг (60 мг/м2) ежедневно в 2 — 3 приема,
преднизолон — 1,5 — 3 мг/кг (40 мг/м2) ежедневно в 3 приема.
Консолидация ремиссии – максимальные дозы
Поддерживающая терапия – минимальные дозы
Симптоматическая терапия:
Тошнота, рвота – противорвотные – Метоклопрамид – 10 мг 3-4 раза в день, Ондансетрон – 0,15
мг/кг, еще две такие дозы могут быть введены через 2- 4 часа
Дезинтоксикационная терапия – инфузия 0,9% раствора хлорида натрия + 5% глюкоза, раствор
Рингера
Профилактика ОПН – гидратация + петлевые диуретики, аллопуринол
При анемии - анемического синдрома: трансфузии эритроцитной массы ( при Hb меньше 70 г/л)
Геморрагические осложнения – трансфузии тромбоцитарной массы
Инфекционных осложнений – антибактериальная терапия
Диспансерное наблюдение:
Наблюдение 1 раз в год пожизненно
Пример формулировки диагноза : Острый лейкоз _____ стадия - ( Начальная, развернутая,
Ремиссия, Рецидив, Выздоровление, Терминальная)
ХЛЛ.
Клиника: Начальная или латентная стадия – лимфоцитоз. Лимфатические узлы в начале заболевания
почти нормальных размеров, однако характерно их увеличение при различных инфекциях, а после
ликвидации воспалительного процесса – вновь сокращение до начальных размеров. Печень и
селезенка не увеличены. Признаков интоксикации нет.
Развернутая стадия: увеличение лимфатических узлов (в первую очередь не шее, подмышечных
впадинах, затем процесс распространяется на средостение, брюшную полость, паховую область).
Размеры лимфоузлов различные, консистенция эластическая, они не спаяны с кожей и друг с другом,
безболезненные при пальпации. Склонность к инфекционно-воспалительным заболеваниям.
Гепато/спленомегалия. В ОАК: ЛЕЙКОЦИТОЗ, анемия, тромбоцитопения, клетки БоткинаГумпрехта (разрушенные опухолевые клетки)
Терминальная стадия: бластный криз, саркомный рост
Основные синдромы:
• Язвенно – некротический sd. или инфекционных осложнений sd.
• Анемический sd. – обусловлен замещением красного кроветворного ростка лейкозными
клеткам в костном мозге, а так же кровотечениями. – анемия
• Гематологический -специфические изменения в клиническом анализе крови
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (лактатдегидрогеназа, мочева кислота,
мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, глюкоза, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза,
калий, натрий, хлор, кальций, СРБ), Стернальная пункция, Рентген ОГК, ЭКГ, УЗИ лимфоузлов,
УЗИ ОБП
ОАК: ЛЕЙКОЦИТОЗ!, клетки Боткина-Гумпрехта, ускорение СОЭ; терминальная – анемия,
бластные клетки, тромбоцитопения, лимфоцитоз
ОАМ: норма, при присоединении инфекции – протеинурия, лейкоцитурия
БАК: повышение показателя СРБ при инфекции, повышение показателя креатинина при поражении
почек.
Стернальная пункция – увеличение лимфоцитов более 30%
Рентген ОГК - для уточнения наличия и распространенности лимфаденопатии, выявление
сопутствующих осложнений
ЭКГ - выявления сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы
УЗИ лимфоузлов – для уточнения наличия и распространенности лимфаденопатии
УЗИ ОБП - выявления сопутствующей патологии, гепато/спленомегалия
Дифференциальный диагноз: Лейкемия с волосистыми клетками. Лейкемия с волосистыми клетками
характеризуется значительной спленомегалией, панцитопенией и наличием в периферической крови
и в костном мозге мононуклеарных клеток с плотным губчатым, нуклеарным хроматином с
кружевными краями, или бедной и разорванной («волосистые » клетки).
Лечение: В начале заболевания при отсутствии клинических проявлений, интоксикации,
значительного подъема уровня лейкоцитов цитостатическая терапия не проводится.
При инфекционных осложнениях – антибактериальная терапия.
Монохимиотерапия – преднизолон ->
Полихимиотерапия - ВАМП - винкристин внутривенно по 0,05 — 0,1 мг/кг (1,2 — 2 мг/м2) 1 раз в
неделю (или во 2-й и 10-й дни курса), аметоптерин (метотрексат) внутримышечно по 0,4 — 0,5 мг/кг
(20 мг/м2) 1 раз в 4 дня (в 1, 5, 9-й дни), 6меркаптопурин по 2,5 — 5 мг/кг (60 мг/м2) ежедневно в 2
— 3 приема, преднизолон — 1,5 — 3 мг/кг (40 мг/м2) ежедневно в 3 приема. ->
Трансплантация костного мозга (показания: возраст до 45 – 50 лет без сопутствующей патологии и
наличии HLA- идентичного донора)
Хронический лимфолейкоз, развернутая стадия или по клин. рекомендациям:
Стадия A - Гемоглобин >100 г/л, тромбоциты >100 × 109/л, поражено <3 лимфатических областей
Стадия B Гемоглобин >100 г/л, тромбоциты >100 × 109 /л, поражено >3 лимфатических областей
Стадия C Гемоглобин <100 г/л или уровень тромбоцитов <100 × 109 /л
ХМЛ
Клиника: латентная стадия или начальная – астения (утомляемость, слабость, потливость, небольшая
боль в левом подреберье), небольшая спленомегалия; в ОАК: лейкоцитоз, эозинофилы, базофилы,
нейтрофилез.
Развернутая стадия – астения, спленомегалия, которая обуславливает боль в левом подреберье, при
очень высоком лейкоцитозе возможно нарушение кровообращения (стазы, тромбозы), вторичная
подагра – увеличение содержания мочевой кислоты в крови. ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево (до миелоцио и промелоцитов), ОТСУТСТВИЕ
ЛЕЙКЕМИЧЕКОГО ПРОВАЛА, тромбоцитоз/тромбоцитопения, эозиноилы, базофилы
Терминальная стадия – утрата эффективности лечения
Основные синдромы:
• Язвенно – некротический sd. или инфекционных осложнений sd.
• Астено-вегетативный sd.
• Спленомегалии sd.
• Гематологический -специфические изменения в клиническом анализе крови
• Анемический sd. – обусловлен замещением красного кроветворного ростка лейкозными
клеткам в костном мозге, а так же кровотечениями. – анемия
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (общий билирубин, АСТ, АЛТ , ЛДГ,
мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, щелочная фосфатаза, электролиты
(калий, натрий, кальций, фосфор, магний), амилаза, липаза, глюкоза, общий холестерин,
липопротеины высокой и низкой плотности), Миелограмма, цитогенетическое исследование
костного мозга для подтверждения наличия Ph‑хромосомы, УЗИ ОБП, Рентген суставов, ЭКГ
ОАК: нейтрофильный лейкоцитоз/ лейкопения; сдвиг лейкоцитарной формулы влево, НЕТ
ЛЕЙКЕМИЧЕСКОГО ПРОВАЛА, тромбоцитоз/тромбоцитопения, анемия, эозинофилы, базофилы.
ОАМ: при поражении почек – протеинурия, гематурия.
БХ: повышение уровней мочевой кислоты, СРБ; повышение уровня трасаминаз – гепатомегалии;
Миелограмма: резкое увеличение бластных клеток, снижение содержания зрелых гранулоцитов,
редукция эритрокароцитарного и мегакариоцитарного ростков.
Цитогенетическое исследование костного мозга для подтверждения наличия Ph-хромосомы:
положительное
УЗИ ОБП: спленомегалия/ гепатомегалия
Рентген суставов: симптом «пробойника»
ЭКГ: выявления сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы
Лечение: с момента постановки диагноза – МХТ – гидроксимочевина – определятся с учетом
количества лейкоцитов: если больше 100*10^9- 50 мг/кг массы тел ежедневно
40-100*10^9 – 40 мг/кг ежедневно
20-40*10^9 – 30 мг/кг ежедневно
10-20*10^9 – 20 мг/кг ежедневно
Далее поддерживающая терапия – 10 мг/кг ежедневно
Фаза акселерации - ПХТ по схеме : VAMP или «7+3» ( цитозар 100 мг/м2/сут в/в 7 дней +
рубомицин 45 мг/2/сут 3 дня). Проводится 1-3 курса индукции, а затем 1-3 курса консолидации
ремиссии. + трансплантация косного мозга по показаниям (показания: возраст до 45 – 50 лет без
сопутствующей патологии и наличии HLA- идентичного донора) + спленэктомия
Пример формулировки диагноза: Хронический миелолейкоз ______ стадия + осложнения
МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ
Клиника: I стадия – астеновегетативный синдром; II стадия - боли в костях. IIА – без поражения
почек, IIБ – с поражением почек.
Симптом «пробойника» на плоских костях (череп, грудина, подвздошные кости, позвоночник –
компрессионные переломы)
Частая жалоба – боли в костях, патологические переломы при обычной физической нагрузке. При
поражении почек – смотрим креатинин.
В задачах: женщины, патологические переломы, боли в пояснице. Повышен белок и/или ОЭ
Основные синдромы:
Астеновегетативный sd – слабость, утомляемость, снижение работоспособности
Костной патологии sd - деструкция/ резорбция костной ткани, боли в костях, опухолевые
разрастания в костях.
Поражения почек sd
Анемический sd –
Гематологический sd –
Гепато/сплено - мегалии sd
Вторичного иммунодефицита sd
Повышенной вязкости крови sd – основные проявления: сухость в рту, жажда, неврологические –
головная боль, головокружение, шаткость при ходьбе, офтальмологические – снижение остроты
зрения, мелькание ушек перед глазами, расширение вен при офтальмоскопии; симптомы нарушения
периферического кровообращения вплоть до развития трофических язв и гангрен конечностей
Поражения нервной системы sd – корешковый синдром
Геморрагический sd - кровоточивость
Гиперкальцемический sd – вымывание кальция из костной ткани
Диагностика: ОАК, Миелограмма, ОАМ, Электрофорез белков мочи, БАК (общий белок, альбумин,
общий холестерин, общий билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, Са, ЛДГ, ЩФ, СРБ),
Электрофорез белков сыворотки крови, Рентген плоских костей (череп), УЗИ почек (при поражении
почек), МРТ ( при корешковом синдроме), Стернальная пункция
Ожидаемые результаты:
ОАК: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз повышение СОЭ,
Миелограмма – количество плазматических клеток более 10-15%
ОАМ – при поражении почек – протеинурия, цилиндры
Электрофорез белков мочи – М-градиент в моче, белок Бенс-Джонса
БАК – изменение показателей креатинина – при поражении почек, повышение ЩФ, гиперкальцемия,
гиперпротеинемия, повышение показателей СРБ
Электрофорез белков крови – альбумины несколько снижены или в норме, гамма-глобулины
снижены, определяется М-градиент
Рентген плоских костей (череп) - наличие штампованных литических поражений / диффузного
остеопороза
Стернальная пункция - наличие плазматических клеток, расположенных диффузно или в виде
скоплений.
УЗИ почек - уменьшение размеров, снижение эхогенности паренхимы.
Лечение:
I стадия - наблюдение
II стадия: МХТ – при неэффективности переход на ПХТ ( по схеме VBMCP: винкристин 1,5 – 2 мг
в/в в 1-й день, кармустин 1 мг/кг в/в в 1й день или белюстин 80-120 мг внутрь в 1й день,
циклофосфан 800-1200 мг в/в в 1й день, алкеран 10 мг внутрь с 1го по 7й день или с 1го по 10й день,
преднизолон 1 мг/кг с 1го по 7й день, далее равномерное снижение дозы до 21го дня, с 22 дня –
отмена. После отмены преднизолоа перерыв 3-4 нед.)
Симптоматическая терапия: Боли – НПВП
Повышенная вязкость крови – антиагреганты
ОПН – нефропротекторы
Склонность к инфекциям – плановая вакцинация от гриппа
Анемия – переливание эритроцитарной массы
Пример формулировки диагноза: Миеломная болезнь, ___ стадия + Сопутствующие и осложнения
Наблюдение пожизненно у гематолога, ОАМ, ОАК – при каждом визите, БАК – не реже 2 раз в год,
Рентген и др – раз в год
ИСТИННАЯ ПОЛИЦЕТЕМИЯ (ЭРИТРЕМИЯ)
Клиника: I стадия – начальная; IIа стадия – развернутых клинических проявлений ; IIб стадия –
эритремическая с миелоидной метаплазией селезенки; III стадия – терминальная.
Повышение показателей эритроцитов и гемоглобина; розовая или вишнево-красная окраска кожных
покровов носа, щек, ушей, шеи, кистей, стоп, слизистых оболочек языка, мягкого неба.
Гиперемированное мягкое небо образует четкую границу сбледны твердым небом – симптом
Купермана; гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, талеангиоэктазии на щеках и кончике
носа; острые жгучие боли в пальцах рук и ног, интенсивный кожный зуд; поражение ССС, ЖКТ и
ЦНС; Спленомегалия, Гепатомегалия; повышение мочевой кислоты в крови.
В задачах: Мужчина, кожный зуд, повышен показатель эритроцитов, багрово-синюшний цвет лица.
Основные синдромы:
Плеторический sd. - обусловлен увеличением количества форменных элементов, повышением ОЦК
и вязкости крови
Геморрагический sd.
Гепато/Сплено – мегалии sd.
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови(общий белок, глюкоза, общий билирубин,
АСТ, АЛТ, холестерин, креатинин, мочевина, СРБ, электролиты, мочевая кислота), ЭКГ, УЗИ ОБП,
Миелограмма, Стернальная пункция или трепанобиопсия, Определение активности эритропоэтина в
сыворотке крови
Ожидаемые результаты:
ОАК – увеличение показателя гемоглобина, увеличение показателя гематокрита, увеличение
показателя эритроцитов, лейкоцитоз, нейтрофилез , палочкоядерный сдвиг формулы; тромбоцитоз.
ОАМ – в норме, при изменении мочевого осадка - УЗИ почек
Биохимический анализ крови – повышение показателя мочевой кислоты;
ЭКГ – изменения при поражении сердечно-сосудистой системы
Миелограмма – гиперплазия всех трех ростков кроветворения с преобладанием эритроидного,
уменьшение количества жировой ткани
Стернальная пункция – раздражение эритроидного ростка
Определение активности эритропоэтина в сыворотке крови – снижение эритрооэтина
УЗИ ОБП - определением размеров печени, селезенки, оценкой портального кровотока
Лечение:
I стадия. Цитостатическая терапия не проводится. При отсутствии или незначительности
клинических проявлений показана выжидательна тактика. При выраженном плеторическом
синдроме проводят кровопускания (300-500 мл. 2-3 раза в неделю)
IIа стадия. Пациентам старше 70 лет проводят кровопускания и лечение радиоактивным фосфором
(2-3 mC внутрь 1 раз в 5-7 дней), по возможности в возрасте 50-70 лет применяют кровопускание.
МХТ – гидроксимочевина – 15-30 мг/кг/сут + аллопуринол в дозе 300--600 мг/сут с коррекцией дозы
в зависимости от показателей мочевой кислоты в сыворотке крови. + гидратация
IIб стадия – МХТ – гидроксимочевина 15 -30 мг/кг/сут + аллопуринол в дозе 300--600 мг/сут с
коррекцией дозы в зависимости от показателей мочевой кислоты в сыворотке крови. + гидратация
ИЛИ Миелосан – 4-6 мг/сут, через 2-3 нед. – 2 мг/сут.; на курс 180-280 мг, поддерживающая терапия
– 2 мг через 2-3 дня.
При неэффективности МХТ переход на ПХТ
III стадия – ПХТ – VAMP
Симптоматическая терапия:
Спленомегалия – спленэктомия
Кожный зуд – антигистаминные; лоратадин по 10 мг 1 раз в день, перорально, дезлоратадин по 5 мг 1
раз в день, перорально, фенспирид по 80 мг 2 - 3 раза в сутки, максимальная суточная доза
составляет 240 мг, цетиризин по 10 мг 1 раз в день, перорально
Для профилактики сосудистых осложнений – антиагреганты – препараты ацетилсалициловой
кислоты (40--325 мг/сут), при непереносимости или противопоказаниях – клопидогрель (75 мг/сут)
при непереносимости или противопоказаниях клопидогреля -- тикагрелор (90 мг/сут);
Тромбозы – прямые антикоагулянты - внутривенно 5000 Ед гепарина
Боли – НПВС +ИПП (дописать дозировку)
Гиперурикемия – аллопуринол в дозе 100--300 мг/сутки; назначение препарата под
контролем показателей мочевой кислоты в крови; щелочное питье
Пример формулировки диагноза: Полицитемия, IIA стадия, фаза обострения + Сопутствующие и
осложнения
НЕФРОЛОГИЯ
ПИЕЛОНЕФРИТ
Клиника: Изменение осадка мочи: лейкоцитурия, бактериурия; Боли носят ноющий характер,
отмечается их двусторонняя локализация с некоторой асимметрией. Симптомы, схожие с
симптомами интоксикации: повышается температура до 38-40° С, озноб, недомогание, снижение
аппетита, тошнота, и даже рвота;
Обязательно смотреть креатинин!
Основные синдромы:
Мочевой sd. - изменение осадка мочи
Дизурический sd. – поллакиурия, никтурия, анурия (меньше 50 мл), странгурия (болезненное
мочеиспускание)
Поллакиурический sd. – жажда, постоянная потребность в большом количестве жидкости приводят к
учащенному мочеиспусканию, в том числе и в ночное время.
Интоксикационный sd.- характерен субфебрилитет с ознобами, недомогание, утомляемость, общая
слабость, ощущение холода в пояснице
Болевой sd.
Гипертонический sd.
Анемический sd.
Диагностика: ОАК, ОАМ; микробиологическое исследование мочи – посев ее на питательные среды
с целью выявления возбудителя инфекции и его чувствительности к различным антибактериальным
препаратам, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин, мочевина,
креатинин, альбумин, электролиты, СРБ; при анемии – ферритин и сывороточное железо; при АГ –
ХС ЛПНП, ХС ЛПВП), при ХБП – СКФ по формуле CKD-EPI; Проба по Зимницкому, Нечипоренко,
Роберга-Тараева; Исследование мочи по Штернгеймеру-Мальбину; ЭКГ; УЗИ почек; УЗИ сердца –
при изменении ЭКГ, Внутривенная урография, Рентгенография ОГК, почек; Консультация врачанефролога
ПРИ ГБ дополнительно: ЭКГ в 12 отведениях, Дуплексное сканирование внутренних сонных
артерий, Исследование глазного дна (фундоскопия) врачом-офтальмологом, консультация врачакардиолога
Ожидаемые результаты:
ОАК: при анемии: снижение показателей эритроцитов и гемоглобина; нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом формулы влево и повышенная СОЭ.
ОАМ: снижение удельной плотности мочи, лейкоцитурия, бактериурия; протеинурия – если будет
повышение температуры
БАК: увеличение острофазовых показателей, альфа2- и гамма-глобулинов, при развитии ХПН –
повышение калия, креатинина и мочевины
УЗИ почек: расширение и деформация лоханок, чашечек, изменение структуры паренхимы почек
(повышенная эхогенность)
Внутривенная урография: снижение тонуса верхних мочевых путей, деформация чашечек,
пиелоэктазии, уменьшение толщины почечной паренхимы на полюсах почек (симптом Ходсона),
повышение более 0,4 ренально-кортикального индекса
Проба по Зимницкому, Нечипоренко, Роберга-Тараева – для оценки лейкоцитурии, оценка состояния
почек. Нечипоренко - лейкоцитурия преобладает над эритроцитурией.
Зимницкий: гипостенурия; Проба Реберга-Тареева: исследование КФ (снижается при
формировании ХПН) и КР (при хроническом пиелонефрите нарушается раньше КФ)
Исследование мочи по Штернгеймеру-Мальбину: – «активные» лейкоциты (клетки
Штернгеймера-Мальбина)
ЭКГ: изменения при сопутствующей патологии, исключение заболеваний со стороны сердечнососудистой системы
Рентгенография ОГК: исключение сопутствующей патологии
Рентгенография почек: асимметрия размеров почек, неровность контуров почек
Диф.диагноз:
Хронический гломерулонефрит: В пользу наличия хронического гломерулонефрита при
дифференциальной диагностике с хроническим пиелонефритом свидетельствуют преобладание в
осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных (при окраске по
Штернгеймеру- Мальбину) лейкоцитов, а также одинаковая величина и форма двух почек и
нормальная структура лоханок и чашечек, что обнаруживается при ренттеноурологическом
исследовании. Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения, изменения
чашечно-лоханочной системы, обострения с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия
(при гломерулонефрите в осадке мочи - лимфоциты, микробная флора отсутствует, а основными
проявлениями являются отеки и гипертония).Цистит: при цистите не характерны : повышение
температуры выше 38, симптомы интоксикации, которые часто встречаются при пиелонефрите; при
цистите часто встречаются императивные позывы на мочеиспускание, ощущение жжения во время
мочеиспускания, которые не характерны для пиелонефрита
Лечение: При легком и среднетяжелом течении пиелонефрита без выраженной интоксикации
лечение проводить амбулаторно. Госпитализации подлежат пациенты с тяжелым течением, гнойным
пиелонефритом, беременные женщины (из лекции Турчиной. Показания к госпитализации: Высокая
активность: лейкоцитурия (25000
и более в 1 мл, бактериурия 100 000 и более микробных тел в 1 мл, «активные»
лейкоциты в моче 30% и более, гиперлейкоцитоз и увеличение СОЭ; Гипертермия, выраженная
интоксикация, угроза обезвоживания; Развитие трудно корригируемой АГ; Прогрессирование ХПН;
Нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи; Уточнение функционального
состояния почек;)
Немедикаментозное лечение: Рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров,
углеводов, витаминов. Этим требованиям соответствует молочно-растительная диета, разрешаются
также мясо, отварная рыба. В суточный рацион необходимо включать блюда из овощей и фруктов,
богатых калием и витаминами С, Р, группы В, молоко, молочные продукты, отварные яйца.
Суточная энергетическая ценность диеты составляет 2000-2500 ккал. На протяжении всего периода
заболевания ограничивается прием острых блюд и приправ. При отсутствии противопоказаний
больному рекомендуется употреблять до 2-3 л жидкости в сутки. В периоде обострения ХП
ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и
артериальной гипертензии – до 4 г в сутки. При ХП целесообразно назначать на 2-3 дня
преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня
подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рН мочи, интерстиция почек и
создает неблагоприятные условия для микроорганизмов.
Медикаментозное лечение: Длительность терапии не должна быть менее 2 недель, а при сохранении
симптомов заболевания лечение может быть продолжено до 6 недель. При отсутствии эффекта от
терапии в течение 2-3 дней – смена препаратов; Проводится до исчезновения возбудителя в моче,
ликвидации клинических и лабораторных проявлений заболевания.
Антибактериальная терапия: легкое и среднетяжелое течение – внутрь не менее 14-21 день
Ципрофлоксацин - 500(250) МГ х 2 Р/СУТ или – Офлоксацин - 200 МГ Х 2 Р/СУТ или
Норфлоксацин 400 МГ х 2 Р/СУТ
Канефрон 1к 3р/д = 1 месяц
тяжелое течение – парентерально первые 3-5 дней, до исчезновения лихорадки и переход на прием
внутрь Ампициллин 1 г х 4 р/сутки + гентамицин 0,08 г х 3 р/сутки в/м или в/в. Далее прием внутрь
фторхинолона не менее 14 дней.
Применение трав: полевой хвощ, можжевельник, корень солодки, толокнянка, брусничный лист – по
столовой ложке на 3 стакана воды, 5 мин кипятить, и применять по ½ стакана 3 раза в день.
При температуре – парацетамол
При анемии - препараты эритропоэтина
Спазмолитики (платифиллин, папаверина гидрохлорид и др.);
Улучшение почечного кровотока (трентал, курантил и др.);
Гипотензивные препараты при развити артериальной гипертензии (иАПФ, БКК,
БРА);
Дезинтоксикационная терапия (энтеросгель, энтеросорб, полифепан).
Вариант противорецидивного лечения:
1-я неделя - клюквенный морс, отвары шиповника, поливитамины;
2-я и 3-я недели - лекарственные сборы (хвощ полевой, плоды можжевельника, корень солодки,
листья березы, толокнянки, брусничника, трава чистотела);
4-я неделя - антибактериальный препарат, сменяющийся каждый месяц.
Экспертиза временной нетрудоспособности при обострении ХП. Рекомендованная длительность
временной нетрудоспособности (ВН) 15-20 дней при легком обострении, обострение средней
тяжести – 30-35 дней, в том числе стационарное лечение - 20-25 дней, тяжелое обострение стационарное лечение 50-65 дней. Вне обострений противопоказан тяжелый физический труд,
работа, связанная с переохлаждениями
Направление на МСЭ: при длительной неполной ремиссии, наличии осложнений (ХПН)
Диспансеризация. Пациенты с ХП наблюдаются у терапевта пожизненно, с периодичностью 4
р\годПри каждом диспансерном визите: осмотр, ОАК, ОАМ, ан. мочи по Нечипоренко, посев мочи. 2
раза в год – биохимический анализ крови (общийбелок и фракции, ОХС и фракции липидов,
билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин, мочевая
кислота, электролиты). 1 раз в год –УЗИ почек, экскреторная урография, ан. мочи по Зимницкому.
Наблюдение у нефролога – 1-2 р\год. Консультация уролога, стоматолога, ЛОР-врача, окулиста –
1р\год
Пример формулировки диагноза:
По возникновению: первичный или вторичный. Первичный – инфекция на фоне неизменённой
структуры; вторичный – на фоне измененной структуры почек
По локализации воспалительного процесса: односторонний, двусторонний, тотальный, сегментарный
Фаза заболевания: обострение, ремиссия
Острый – до 6 мес, хронический – от 6 мес
Клинические формы: гипертоническая - на первый план выступает синдром АГ, нефротическая –
проявляется нефротическим синдромом (отеки, протеинурия более 3,5 г/сут, гипопротеинемия,
гипоальбуминемия менее 30 г/л, диспротеинемия, гиперкоагуляция, гиперхолестеринемия) ,
септическая - развивается в период выраженного обострения. Сопровождается
фебрильной температурой тела, ознобами, тяжелой интоксикацией, гиперлейкоцитозом, нередко
бактериемией. ,
гематурическая - редко встречается. Основное проявление – макрогематурия, анемическая - в
клинике доминирует анемия (чаще - нормохромная, нормоцитарная), обусловленная нарушением
продукции эритропоэтина и влиянием интоксикации,
латентная - симптоматика скудная, лабораторно выявляется лейкоцитурия, протеинурия (до 1
г\сут), необходимо учитывать данные УЗИ почек
рецидивирующая - характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострений (не менее 3
эпизодов в год или 2 эпизода за последние 6 мес.)
Первичный хронический двусторонний пиелонефрит, рецидивирующая форма в стадии ремиссии,
симптоматическая артериальная гипертензия.
Первичный хронический двусторонний пиелонефрит. Гипертоническая форма, стадия обострения.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Клиника: отеки, гипертония, гематурия ( изменение цвета мочи – «мясных помоев») и сильно
выраженная протеинурия; нет сильно выраженной боли в поясничной области; Преимущественная
локализация отеков лице на фоне бледности кожи; отек лица более выражен утром, днем спадает,
сменяясь отеком лодыжек. АД повышено умерено
Формы:
Латентная - Общее состояние пациентов – удовлетворительное; Проявляется только изменениями
мочи (протеинурия 1 – 2 г/сут., микрогематурия, небольшая цилиндрурия);
Экстраренальные симптомы отсутствуют (возможны эпизоды повышения АД);
Гематурическая - Чаще встречается у молодых мужчин; В клинике преобладает макрогематурия
или массивная и упорная микрогематурия, протеинурия - умеренная, отеки и АГ не характерны;
Гипертоническая - Основные жалобы: мигренеподобные головные боли, головокружения, снижение
зрения, «туман» перед глазами, боли в области сердца, одышка, сердцебиение;
АГ – выраженная, стойкая; Исследование глазного дна: сужение и извитость артерий,
феномен «перекреста», «серебряной» или «медной проволоки», кровоизлияния, отек соска
зрительного нерва; Мочевой синдром: незначительная протеинурия (до 1-1,5 г/сут), микрогематурия,
незначительная цилиндрурия; Быстро снижается клубочковая фильтрация; Эта форма может
осложняться левожелудочковой СН (отек легких, сердечная астма).
Нефротическая - Основное проявление - нефротический синдром – носит рецидивирующий
характер; АГ отсутствует, гематурия - редко; Может осложняться нефротическим кризом:
интенсивные боли в животе, гипертермия, гиповолемический коллапс, ДВС-синдром, тромбозы вен,
уменьшение диуреза, гиперлейкоцитоз;
Смешанная
Основные синдромы:
Мочевой sd. - изменение осадка мочи
Анемический sd
Гипертонический sd
Нефротический sd - характеризуется гематурией, протеинурией, повышением артериального
давления и периферическими отёками.
Астено-вегетативный sd
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин,
АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, электролиты, альбумин,
ферритин, сывороточное железо, СРБ); СКФ по формуле CKD-EPI; пробы Нечипоренко,
Зимницкого, Реберга–Тареева; Коагулограмма; ИИ крови: выявление антистрептококковых а\т
(АСЛ-О), ЦИК; УЗИ почек, Биопсия почек, ЭКГ, УЗИ сердца – при изменениях на ЭКГ;
Рентгенография почек, мочеточника, мочевого пузыря: Рентгенография ОГК; Внутривенная
урография – при ХПН; Радиоизотопная сцинтиграфия
Ожидаемые результаты:
ОАК: снижение показателей гемоглобина и эритроцитов, лейкоцитоз, повышение СОЭ
ОАМ: гиперстенурия, гематурия, цилиндрурия (гиалиновые, зернистые, при нефротическом типе восковидные), протеинурия;
БАК: гипопротеинемия с гипоальбуминемией, диспротеинемия с преобладанием
α2- и реже γ-фракций глобулинов, гиперлипидемия.
Проба Нечипоренко: микро- и макрогематурия, лейкоцитурия (лимфоцитурия), эритроцитарные
цилиндры;
Проба Зимницкого: состояние концентрационной способности почек (суточный диурез, соотношение
дневного и ночного диуреза, суточные колебания относительной плотности мочи); изостенурия
Проба Реберга–Тареева: определение наличия и степени снижения скорости клубочковой
фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину
Коагулограмма: повышение уровня фибриногена и антиплазмина, снижение уровня антитромбина и
плазминогена;
УЗИ почек: специфических изменений нет, при прогрессировании – двусторонний нефросклероз;
Рентгенография почек, мочеточника, мочевого пузыря: позволяет диагностировать камни
Радиоизотопная сцинтиграфия : симметричность поражения, кривые паренхиматозного типа с
ранним нарушением экскреции при нормальном времени достижения максимума;
ЭКГ – выявление сопутствующей патологии
Рентгенография ОГК – выявление сопутствующей патологии
Биопсия почек – для установки морфологического типа
Диф.диагноз: Хронический пиелонефрит: В пользу наличия хронического гломерулонефрита при
дифференциальной диагностике с хроническим пиелонефритом свидетельствуют преобладание в
осадке мочи эритроцитов над лейкоцитами, отсутствие активных и бледных (при окраске по
Штернгеймеру- Мальбину) лейкоцитов, а также одинаковая величина и форма двух почек и
нормальная структура лоханок и чашечек, что обнаруживается при ренттеноурологическом
исследовании. Для хронического пиелонефрита характерны асимметрия поражения, изменения
чашечно-лоханочной системы, обострения с лихорадкой и ознобами, бактериурия, нейтрофилурия
(при гломерулонефрите в осадке мочи - лимфоциты, микробная флора отсутствует, а основными
проявлениями являются отеки и гипертония).
Хронические тубулоинтерстициальные нефриты проявляются нарушениями канальцевых функций:
протеинурией (не достигающей значений, характерных для нефротического синдрома), полиурией,
снижением относительной плотности и нарушением ацидификации мочи, гиперпротеинемией и т.д.
При подозрении на амилоидоз большое значение имеет обнаружение фоновой патологии
(хронического воспаления, прежде всего - ревматоидного артрита; миеломной болезни;
средиземноморской семейной лихорадки). Сохранение при ХПН нормального или увеличенного
размера почек и нефротического синдрома увеличивает вероятность амилоидоза (а также
диабетической нефропатии). Решающее значение имеет биопсия тканей (обнаружение амилоида в
ткани почки, десны, прямой кишки, жировой ткани).
Лечение: Показания для госпитализации: Обострение хронического гломерулонефрита; Угроза
осложнений или развившееся осложнение (ОПН на фоне ХПН, гипертонический криз, отек легких
или сердечная астма, инсульт); Впервые выявленный хронический
гломерулонефрит любой клинической формы.
Немедикаментозное лечение: Режим регламентируется только в период обострения (при тяжелом
течении – постельный); При АГ и/или НС – ограничение поваренной соли; При отеках – ограничение
поваренной соли и воды (с учетом диуреза); При НС – ограничение соли до 3 г/сут. При НС
содержание белка должно быть не менее 40 г/сут (ограничить, но не исключать!)
Медикаментозное лечение:
ГКС:
в/в введение сверхвысоких доз (пульс-терапия при высокой активности процесса) –
Метилпреднизолон в\в капельно 500 – 1000 мг 1 раз\сутки 3 – 5 дней.
Длительный ежедневный прием высоких и умеренно высоких ГКС per os – Преднизолон внутрь 1
мг\кг\сут (2\3 дозы утром, 1\3 дозы днем) длительно (1-4 мес.) с последующим постепенным
снижением дозы;
Цитостатики: Циклофосфамид: – per os 2,0 - 2,5 мг/кг/сут; – пульс-терапия в/в 20 мг/кг;
– при КФ < 30 мл/мин – 10 мг/кг (курс лечения 6 г) или хлорбутин per os 0,1 – 0,2 мг/кг/сут
или азатиоприн per os 1- 3 мг/кг или Циклоспорин А Внутрь 3 – 3,5 мг/кг в день. Целевая
концентрация Цс в сыворотке 70 – 180 нг/мл
При неэффективности: препараты моноклональных антител , трансплантация почек
Симптоматическая терапия:
иАПФ (фозиноприл 10 – 40 мг/сут 1 р/д, спираприл 3-6 мг/сут 1 р/д, моэксиприл 3,75 – 30 мг/сут 1
раз в день)
БРА (телмисартан 40-80 мг/сут 1 раз в день, ирбесартан 150-300 мг/сут 1 раз в день)
АК (недигидропиридиновые): верапамил, дилтиазем
Соседние файлы в папке Теория