Добавил:
AnaMedik
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теория / TerapiaKratkiyKurs
.pdf
Диагностика: ОАК, ОАМ, анализ мокроты, Рентгенография ОГК, ЭКГ, Исследование ФВД +
фармакологические пробы с бронхолитиками; КЩС, пульсоксиметрия (раО2 и SаО2)
Дополнительные (по показаниям) – анализ мокроты на БК, мицелий грибов и атипичные клетки,
бронхоскопия и КТ легких.
Ожидаемые результаты:
ОАК: характерна эозинофилия. В период обострения выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ,
ОАМ: норма
Анализ мокроты: большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна (слизь,
образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные
ферменты эозинофилов).
Рентгенография ОГК: для исключения других заболеваний органов дыхания. Наиболее часто
обнаруживают повышенную воздушность лёгких
ЭКГ: информативна при тяжёлом течении бронхиальной астмы и выявляет перегрузку или
гипертрофию правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса.
Характерна также синусовая тахикардия, уменьшающаяся в межприступный период.
Наджелудочковая тахикардия может быть побочным эффектом теофиллина.
Пикфлоуметрия (измерение ПСВ): ежедневно 2 раза в день, позволяет диагностировать обструкцию
бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, определить обратимость бронхиальной
обструкции, оценить тяжесть течения заболевания и степень гиперреактивности бронхов,
прогнозировать обострения, определить профессиональную бронхиальную астму, оценить
эффективность лечения и провести его коррекцию.
Исследование ФВД: : значительное увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от
должных величин после ингаляции β2-адреномиметиков короткого действия (сальбутамол,
фенотерол).
Бронхоскопию проводят для исключения каких-либо других причин обструкции бронхов.
Диф.диагноз:
Признак
ХОБЛ
БА
Течение
Прогрессирующее
Вариабельное
Начало заболевания
Обычно в возрасте 40-60
лет (раньше при дефиците α1 –
антитрипсина)
В любом возрасте
Симптомы
Хронические(одышка, кашель,
мокрота)
Интермитирующие
(одышка, свистящее
дыхание, кашель)
Бронхиальная обструкция
Хроническая,
персистирующая
Эпизодическая, обычно
обратимая
Ответ на бронхолитики
Вариабельный
Выраженный
Гипоксемия
Хроническая, при
прогрессировании
болезни
Эпизодическая, обычно
отсутствует
Эволюция болезни
Медленная,
прогрессирующая,
Эпизодическая
Лечение: Немедикаментозное: Устранение причинных факторов.
Медикаментозное:
Контролирующие препараты: ИГКС: Беклометазон :
Легкая персистирующая бронхиальная астма - 200-500 мкг/сут, 2-5 доз в сутки
Персистирующая средней степени тяжести бронхиальная астма - 500-1000 мкг/сут, 5-10 доз в
сутки
Персистирующая тяжелая бронхиальная астма - Более 1000 мкг/сут, 10-20 доз в сутки
Ингаляционные ß2-aдpeнoмимeтики длительного действия: Салметерол -25 мкг;
Короткого действия: Сальбутамол 100 мкг
Теофилин: Теофиллин 100 мг, 200 мг, 300 мг
Тиотропия бромид: 2,5 мкг
Пример формулировки диагноза:
Бронхиальная астма, аллергическая, легкое персистирующее течение, контролируемая.
Бронхиальная астма, смешанная: аллергическая, аспириновая; средней степени тяжести,
неконтролируемая, обострение.
Этиология:
Аллергическая; Неаллергическая, Смешанная, Неуточненная, Астматический статус
Степень тяжести:
Интермиттирующее течение • Кратковременные симптомы реже 1 раза в неделю • Короткие
обострения (от нескольких часов до нескольких дней) • Ночные симптомы реже 2 раз в месяц
• Отсутствие симптомов и нормальная функция внешнего дыхания между обострениями
• Пиковая скорость выдоха более 80% от должного
Легкое персистирующее течение • Симптомы от 1 раза в неделю до 1 раза в день • Обострения
могут снижать физическую активность и нарушать сон • Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц
• Пиковая скорость выдоха равна ил выше 80% от должного
Среднетяжелое течение • Ежедневные симптомы • Обострения могут приводить к ограничению
физической активности и сна • Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю • Ежедневный прием β2агонистов короткого действия • Пиковая скорость выдоха 60 – 80% от должного
Тяжелое течение • Постоянное наличие симптомов • Частые обострения • Частые ночные симптомы
• Ограничение физической активности из-за симптомов астмы Пиковая скорость выдоха меньше 60%
от должного
Фазы: обострение, ремиссия, стойкая ремиссия
ХРОНИЧЕСКИЙ НЕОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ
Клиника:
Классификация хронического бронхита:
Хронический гнойный необструктивный бронхит
Хронический негнойный необструктивный бронхит
Необструктивный бронхит: кашель по утрам с отделением слизистой мокроты. Кашель усиливается
в холодное и сырое время года, а в летний период может полностью отсутствовать. Мокрота легко
отделяется. У некоторых больных кашель возникает только в период обострения, а в период
ремиссии может полностью отсутствовать. В дальнейшем кашель постепенно нарастает и отмечается
в течение всего дня и ночью. Количество мокроты невелико. Обострение проявляется недомоганием,
потливостью, усилением кашля, тахикардией при нормальной и субфебрильной температуре,
увеличением количества мокроты – слизисто-гнойный или гнойный характер, проявлением или
нарастанием одышки.
Основные клинические проявления хронического необструктивного бронхита:
Повышение температуры тела
Кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты (на протяжении 2-х лет, с выделением
мокроты не менее 3-х месяцев
Интоксикационный синдром
Гиперемия зева
Жесткое дыхание
Рассеянные сухие хрипы
Диагностика и ожидаемые результаты: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (общий белок,
ОХС, глюкоза, билирубин, креатинин, СРБ), Анализ мокроты, Рентгенография ОГК, Спирография
Общий анализ крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ
Общий анализ мочи: без патологии.
Б/х анализ крови: повышение СРБ и других острофазовых показателей
Анализ мокроты: клетки бронхиального эпителия, нейтрофилы
Рентгенография органов грудной клетки (по показаниям): без патологии
(возможно усиление легочного рисунка).
Спирография: без патологии
Диф. Диагноз:
БА: начало в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы изо дня в день варьируют, возникают
рано утром или ночью. Также имеют место: аллергия, риниты и/или экземы. Наличие астмы у других
членов семьи. В основном, обратимое ограничение воздушного потока. В крови эозинофилия4 в
мокроте триада симптомов –эозинофилы, кристалы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана
Сердечная недостаточность: хрипы в нижних отделах легких при аускультации. На рентгенограмме –
расширение контуров сердца, отек легких. При исследовании функции легких определяются
нарушения по рестриктивному типу, без ограничения воздушного потока
Бронхоэктазы: большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые
хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ – расширение бронхов,
утолщение их стенок.
Лечение:
Отказ от курения
Муколитики – Амброксол – первые 2-3 дня по 1 т 3 р/д после еды, затем по 1 таблетке 2 раза или
по1/2 таблетки 3 р/д
Бронхолитики (при недостаточном дренаже бронхов) - Тиотропия бромид 20 мкг 3 р/д
Антибактериальные препараты – назначаются эмпирически. При неэффективности эмпирической
терапии бактериологическое исследование. Препараты: амоксициллин - 375 мг 3р/д, макролиды азитромицин 500 мг 1р/д , доксициклин. В качестве альтернативных: защищенные аминопеницилины
и респираторные фторхинолоны.
Борьба с интоксикацией
Пример формулировки диагноза:
Хронический необструктивный гнойный бронхит, фаза обострения.
Экспертиза ВУТ при хроническом необструктивном бронхите: Все больные в стадию обострения
являются временно нетрудоспособными. Ориентировочные сроки ВУТ: 7-15 дней. При выходе на
работу на 2-3 недели должны освобождаться от работы в неблагоприятных производственных
условиях
Профилактика хронического необструктивного бронхита: Отказ от курения. Вакцинопрофилактика
гриппа. Смена неблагоприятных условий труда
ХОБЛ
Клиника: Одышка. Характерен кашель с вязкой и трудноотделяемой мокротой, при отхождении
которой уменьшается выраженность одышки.
Изменение окраски кожных покровов (диффузный цианоз). «барабанные палочки» - признак
хронического легочного заболевания. Бочкообразная грудная клетка, расширение межреберных
промежутков, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, коробочный оттенок звука
(ХОБЛ); уменьшение подвижности нижнего края легких, ослабленное везикулярное дыхание, сухие
свистящие хрипы
Бронхитический вариант: кашель преобладает над одышкой, кашель продуктивный, при
обострении — большое количество мокроты, она может быть гнойной; масса тела повышена;
кожные покровы: диффузный цианоз
Эмфизематозный вариант: Одышка преобладает над кашлем; Кашель малопродуктивный, возможно
наличие скудной мокроты слизистого характера; масса тела понижена; кожные покровы: розовосерый цвет
Основные синдромы:
Бронхообструктивный
Дыхательной недостаточности
Астено-вегетативный
Диагностика: общие анализы крови и мокроты, рентгенография грудной клетки, ЭКГ; Исследование
ФВД + фармакологические пробы с бронхолитиками; КЩС, пульсоксиметрия (раО2 и SаО2) при
наличии выраженных клинических проявлений ОДН;
Дополнительные (по показаниям) – анализ мокроты на БК, мицелий грибов и атипичные
клетки, бронхоскопия и КТ легких.
Ожидаемые результаты:
ОАК: повышение эритроцитов и гематокрита
ОАМ: норма
Мокрота: позволяет оценить клеточный состав бронхиального секрета и активность воспалительного
процесса.
Исследование ФВД: для дифференциальной диагностики с БА
Спирография: стойкое снижение ОВФ1, индекса Тиффно, мощности выдоха.
Диф.диагноз:
Признак
ХОБЛ
БА
Возраст начала болезни
Обычно >35-40 лет
Любой возраст (обычно <40
лет)
Анамнез курения
Обычно >20 пачка-лет
Независимо от курения
Семейный анамнез
Редко (кроме недостаточности
α1-антитрипсина)
Часто
Обратимость
бронхиальной
Полностью необратима или
частично обратима
В значительной степени
обратима. Вне приступа
обструкции
при использовании бронходилататоров
функция легких может быть
почти нормальной
Течение болезни,
характер симптомов
Обычно хроническое, медленно
прогрессирующее, симптомы
неспецифические
Периодические приступы,
симптомы чаще ночью
/ рано утром
Кашель
Рано утром
Ночью, после нагрузки
Гнойная мокрота
Типично
Редко
Повышение общего IgE
Редко
Часто
Эозинофилия
Редко
Часто
Сердечная недостаточность: хрипы в нижних отделах легких при аускультации. На рентгенограмме –
расширение контуров сердца, отек легких. При исследовании функции легких определяются
нарушения по рестриктивному типу, без ограничения воздушного потока
Бронхоэктазы: большие объемы гнойной мокроты. Частая связь с бактериальной инфекцией. Грубые
хрипы при аускультации. «Барабанные палочки». На рентгенограмме или КТ – расширение бронхов,
утолщение их стенок.
Лечение:
Лечение обострений
Для антибактериальной терапии обострения ХОБЛ применяют: защищенные аминопенициллины;
цефалоспорины III поколения; неомакролиды (азитромицин, кларитромицин, джозамицин);
фторхинолоны с расширенной антипневмококковой активностью (моксифлоксацин) и
антисинегнойной активностью (лево-флоксацин).
Препараты выбора - защищенные аминопенициллины. Препараты резерва – респираторные
фторхинолоны (моксифлоксацин, лево-флоксацин). Препараты: амоксициллин - 375 мг 3р/д,
макролиды - азитромицин 500 мг 1р/д
Муколитики: Амброксол – первые 2-3 дня по 1 т 3 р/д после еды, затем по 1 таблетке 2 раза или
по1/2 таблетки 3 р/д
Бронхолитики (при недостаточном дренаже бронхов) - Тиотропия бромид 20 мкг 3 р/д
При проведении бронхолитической терапии следует рекомендовать короткодействующие препараты,
содержащие β2-адреномиметик короткого действия – Сальбутамол
Антиоксиданты (витамины А, Е и др)
Антогонисты кальция при легочной гипертензии: верапамил -120-160 мг/сут; нифедипин -30-40
мг/сут
Немедикаментозно: отказ от курения, коррекция массы тела. Лечебная физкультура, массаж,
физиолечение
Пример формулировки диагноза:
ХОБЛ, тяжелая стадия, бронхитический фенотип, обострение. Дыхательная недостаточность, 2.
Хроническое легочное сердце декомпенсированное, ХСН IIБ стадия, III ФК.
Степень тяжести:
Стадия/ Степень тяжести
ОФВ/ФЖЕЛ
ОФВ1 от нормального
I легкая
ОФВ/ФЖЕЛ <70%,
ОФВ1 ≥80% от нормального
II средняя
ОФВ/ФЖЕЛ <70%
50%≤ ОФВ1 <80% от
нормального
III тяжелая
ОФВ/ФЖЕЛ <70%
30%≤ ОФВ1 <50% от
нормального
IV крайне тяжелая
ОФВ/ФЖЕЛ <70%
ОФВ1 <30% или ОФВ1 <50% от
нормального в сочетании с
хронической дыхательной
недостаточностью или
правожелудочко-вой
недостаточность.
Бронхитический вариант: кашель преобладает над одышкой, кашель продуктивный, при
обострении — большое количество мокроты, она может быть гнойной; масса тела повышена;
кожные покровы: диффузный цианоз
Эмфизематозный вариант: Одышка преобладает над кашлем; Кашель малопродуктивный, возможно
наличие скудной мокроты слизистого характера; масса тела понижена; кожные покровы: розовосерый цвет
Степень дыхательной недостаточности - РаО2, мм рт.ст. SаО2, %
Норма ≥80 ≥95
I - 79-60; 94-90
II - 59-40; 89-50
III - <40; <75
Примерные сроки временной нетрудоспособности 14- 20 дней при обострении в зависимости от
тяжести. Сроки временной нетрудоспособности могут увеличиваться в зависимости от осложнений,
в частности при развитии пневмоторакса – до 21–30 дней, хронической сердечной недостаточности
III–IV функциональных классов – до 30–40 дней, легочного сердца – до 30–60 дней и т. д.
Показания для госпитализации: Усиление тяжести клинических проявлений; Исходно тяжелое
течение ХОБЛ; Появление симптомов, характеризующих выраженную дыхательную и сердечную
Недостаточность; Отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения; Тяжелые
сопутствующие заболевания
Диспансеризация: При ХОБЛ необходимо постоянное наблюдение у терапевта и пульмонолога по
месту жительства (посещение не реже одного раза в 6 месяцев с контролем ФВД).
ПНЕВМОНИЯ
Клиника:
Пневмококковая пневмония (плевропневмония). Начинается остро с озноба, повышения
температуры до 39-40°С, головной боли, одышки, резкой слабости. В первые сутки заболевания
возникают боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле; кашель вначале сухой,
затем с мокротой (густой, вязкой, «ржавого» цвета). Часто возникает тяжелое состояние, иногда с
затемнением сознания. Отмечается гиперемия лица, герпетические высыпания, иногда умеренная
желтуха. Число дыханий до 30-40 в минуту и более, дыхание поверхностное. При объективном
исследовании: притупление перкуторного звука, вплоть до тупого звука, усиление голосового
дрожания. Над пораженной долей легкого выслушиваются ослабленное везикулярное дыхание и
крепитация, затем дыхание бронхиальное. Часто — шум трения плевры. При разрешении пневмонии
дыхание вновь становится ослабленным везикулярным, определяется крепитация.
Очаговая пневмония, вызванная пневмококком, начинается не так остро и протекает более стерто.
Чаще она возникает в заднем и верхушечном сегментах верхней доли правого легкого, в язычковых
сегментах, в верхнем латерально-базальном и заднебазальном сегментах нижних долей легких.
Перкуторный звук притупленный, усиление голосового дрожания, ослабленное везикулярное
дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически в 1-е сутки наблюдается усиление
легочного рисунка пораженных сегментов, корень легкого несколько расширен. Со 2-3-х суток
болезни отмечается интенсивное затенение пораженных сегментов. Иногда появляется плевральный
выпот. Плевропневмония возникает в правом легком в 1,7 раза чаще, чем в левом. Практически у
всех больных — лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. В мокроте значительное
количество пневмококков с нейтрофилами. Рассасывание инфильтрата завершается в 2—4 недели.
Стафилококковая пневмония. Встречается редко, чаще в период эпидемии гриппа, носит
вторичный бронхогенный характер. Тяжелое течение у детей, пожилых людей, ослабленных.
Начало острое: высокая температура, кашель, боль в груди, одышка, часто спутанное сознание.
В легких — притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, влажные хрипы.
Рентгенография легких: обширная полисегментарная инфильтрация легочной ткани,
нередко плеврит. В дальнейшем — некротические полости, тенденция к ограничению, поражение
одностороннее. Гематогенно осложняет течение сепсиса.
Пневмония, вызванная клебсиеллой (палочкой Фридлендера). Чаще болеют лица, страдающие
алкоголизмом, СД, физически ослабленные, пожилого и старческого возраста. Характеризуется
выраженной интоксикацией. Мокрота вязкая, откашливается с трудом, кровянистая, напоминает
желе из черной смородины с запахом пригорелого мяса. Несмотря на массивность поражения,
физикальные данные в легких — скудные. Отмечается тахикардия, гипотония, возможны геморрагии
на коже, слизистых оболочках; острый серозит; иногда — поражение ЦНС, желтуха (у каждого
пятого больного). Рентгенологически: поражается верхняя доля правого легкого,в 1-е сутки
возможен распад легочной ткани. Полости могут быстро превращаться в тонкостенные кистовидные
образования. В анализе крови у 1/3 больных содержание лейкоцитов нормальное Характеризуется
тяжелым прогрессирующим течением, обширным поражением и наклонностью к гнойным
осложнениям. Высокий процент летальности. По распространенности — долевая пневмония.
Пневмония, вызванная кишечной палочкой. В последнее время чаще встречается. Развивается у
больных СД, ХСН, ХПН, опухолями. Способствует ее развитию длительное лечение больных
антибиотиками, кортикостероидами, цитостатиками. Чаще поражаются нижние доли. Не характерно
абсцедирование. Нет лейкоцитоза (имеется только у 30% больных ).
Микоплазменная пневмония. Составляет около 10% всех пневмоний. Встречается в тесно
взаимодействующих коллективах, крайне редко — среди госпитальных пневмоний. Болеют в
основном дети школьного возраста и взрослые в период вспышки микоплазменных инфекций —
осенне-зимний сезон. Характерно постепенное начало — недомогание, головная боль, потливость,
миалгия, снижение аппетита, явление ринофарингита, субфебрильная температура. Нет выраженных
симптомов интоксикации. В 50% случаев — боль за грудиной за счет трахеита; в 10-15% —
артралгии и кожные высыпания. Часто встречается бронхообструктивный синдром
(что не характерно для пневмонии!). При присоединении пневмонии температура повышается до
39°С, повторные ознобы, нарастает слабость, температура держится до 2 недель. Кашель сухой,
мучительный, на 5- 7-й день отмечаются боли в грудной клетке, мокротапоявляется на 10-12-й день,
по характеру — вязкая. Тревожные симптомы по И. П. Замотаеву: сухой кашель до повышения
температуры; кровохарканье при немотивированных болях в груди. Не характерен лейкоцитоз, часто
лейкопения, СОЭ ускорена всегда. На рентгенограмме — усиление и сгущение легочного рисунка,
пятнистые затемнения без четких границ в нижних отделах легких. Нет эффекта от пенициллинов и
цефалоспоринов. Очень медленное разрешение. Внелегочные поражения — конъюнктивит,
миокардит, гемолитическая анемия.
Легионеллезная пневмония. Часто развивается у путешественников и мигрантов. Составляет не
более 5% от всех пневмоний. Факторы риска — земляные работы, проживание возле открытых
водоемов, контакт с кондиционерами (обитают в конденсируемой при охлаждении влаге).
Характерно острое начало, изначально тяжелое течение, кишечный синдром — диарея, увеличение
печени, желтуха, повышение активности трансаминаз, мочевой синдром, энцефалопатия. Начало
заболевания возможно с развития инфекционно-токсического шока. На рентгенограммах — долевые
затемнения в нижних долях, деструкции не характерны, возможен плевральный выпот.
Неэффективны пенициллины и цефалоспорины.
Хламидийная пневмония. Ее называют пневмонией «челноков». Составляет 5-10%, чаще встречается
у молодого контингента больных. Факторы риска — контакт с птицами (владельцы и продавцы птиц,
в частности голубей), кроме того, отмечают половой путь заражения. Начало острое, сухой
непродуктивный кашель, боли в горле при глотании, ларингит, часто спутанное сознание.
Урогенитальный синдром — явления уретрита, простатита, артралгии. В легких минимальные
изменения в виде усиления легочного рисунка по типу бронхита.
Гриппозная пневмония. Встречается у 10% больных на фоне гриппозной инфекции. Клиника
токсикоза. Пневмония развивается в первые 3 дня заболевания. Сухой болезненный кашель, по
ночам усиливается, мокрота отходит часто с примесью крови. Рентгенологически — усиление
бронхососудистого рисунка по типу интерстициального поражения
Основные синдромы:
Синдром локальных изменений в легких – синдром легочного инфильтрата
Синдром общих воспалительных изменений
Синдром поражения других органов и систем
Синдром дыхательной недостаточности
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин,
креатинин, мочевина, альбумины, АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, ЛДГ, СРБ), Микробиологический анализ
мокрот с учетом чувствительности к антибиотикам, Рентгенография ОГК, ЭКГ
Ожидаемые результаты:
ОАК: лейкоцитоз >10-12*109/л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг
>10%, нейтрофильно- лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность
бактериальной инфекции; лейкопения <4*109/л, тромбоцитопения <100*1012/л и гематокрит <30%
являются неблагоприятными прогностическими признаками при ВП.
ОАМ: протеинурия при температуре, выявление сопутствующей патологии. УЗИ почек при
изменении мочевого осадка
БАК: повышение острофазовых показателей, выявление сопутствующей патологии
Рентгенография ОГК: обнаружение очаговоинфильтративных изменений в легких
ЭКГ: выявление сопутствующей патологии
Диф.диагноз:
Туберкулез: больные с инфильтративно-пневмонической формой туберкулеза легких предъявляют
меньше жалоб, чем больные с пневмонией, они не могут указать сроки заболевания, считают себя
практически здоровыми, так как интоксикация у них выражена меньше. Рентгенологически: чаще
поражаются верхние доли (1,2,6), четкие контуры теней, большая интенсивность инфильтративных
теней, умеренная реакция корней легких, медленная динамика процесса, наличие «дорожки» к корню
легкого, знаки «старого» туберкулеза – петрификаты, кальцинаты. Существенным в диагностике
туберкулеза являются результаты бронхоскопического исследования и обнаружение МБТ в мокроте
или промывных водах
Опухоль легкого: стойкая инфильтрация в легком, несмотря на проводимую терапию; наличие в
анамнезе кровохарканья, повторных пневмоний этой же локализации.
При инфаркте легкого вначале почти всегда бывает плевральная боль. Аускультативные данные
появляются в поздних стадиях. Плевральная боль, как правило, значительно интенсивнее, чем при
пневмониях. Мокрота кровянистая, но не «ржавая». Рентгенологически – клинообразные тени с
вершиной, обращенной к корням легких, основанием - к периферии.
Лечение:
Медикаментозное:
Антибактериальная терапия: Эмпирический подход к выбору оптимального антибактериального
средства. До назначения антибактериальной терапии у стационарных больных необходим забор
мокроты (и желательно крови) для бактериологического исследования. При получении результатов
бактериологического исследования возможна коррекция лечения с целью более целенаправленной
антибактериальной терапии с учетом чувствительности выделенных микроорганизмов.
Первоначальную оценку эффективности антибактериальной терапии пневмонии следует проводить
через 48 часов от начала лечения по снижению лихорадки и уменьшению интоксикации; при
отсутствии клинического эффекта в эти сроки необходима замена антибактериального препарата.
Оптимальная длительность антибактериальной терапии составляет в большинстве случаев 5-7 дней
при внебольничной пневмонии (исключение - атипичные и осложненные пневмонии)
Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 мес. АМП - Амоксициллин
или Макролид (азитромицин, кларитромицин) внутрь.
Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. АМП:
Амоксициллин/клавуланат ± макролид или новый фторхинолон (моксифлоксацин, левофлоксацин,
гемифлоксацин) –внутрь
Амоксициллин - 0,5 или 1 г внутрь каждые 8 ч; Азитромицин: 0,5 г внутрь каждые 24 ч (3-дневный
курс); 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс); 0,5 г в/в каждые 24 ч;
Кларитромицин: 0,5 г внутрь каждые 12 ч, 0,5 г внутрь каждые 24 ч, 0,5 г в/в каждые 12 ч
Амоксициллин/клавуланат - 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч или 2 г внутрь
каждые 12 ч (таблетки с модифицированным высвобождением), расчет по амоксициллину 1,2 г в/в
каждые 6-8 ч
Моксифлоксацин - 0,4 г внутрь или в/в каждые 24 ч; Левофлоксацин 0,5 г каждые 12 ч или 0,75 г
каждые 24 ч внутрь или в/в; Гемифлоксацин 0,32 г внутрь каждые 24 ч
Критерии эффективности антибактериальной терапии: • температура <37,5°С • отсутствие
интоксикации • отсутствие дыхательной недостаточности (ЧДД менее 20 в минуту)
• отсутствие гнойной мокроты • количество лейкоцитов в крови < 10x109 /л, нейтрофилов < 80%,
юных форм < 6% • отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме
Симптоматическая терапия: Жаропонижающие средства
Муколитики и отхаркивающие средства: Амброксол (Лазолван, Амбробене); Ацетилцистеин (АЦЦ,
Флуимуцил); Карбоцистеин (Мукодин, Мукопромт, Бромкатар)
Иммуномодуляторы (Ликопид, Тималин)
Адаптогены (Жень-шень, китайский лимонник)
Витаминотерапия
Оксигенотерапия
Пример формулировки диагноза:
Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое
течение. Правосторонний экссудативный плеврит.
Основные признаки
Легкая
Средняя
Тяжелая
Температура
До 38
38-39
Выше 39
ЧДД
До 25
26-30
Выше 30
ЧСС
До 90
90-100
Выше 100
АД
В пределах нормы
Тенденция к гипотонии
Диастолическое АД
ниже 60 мм.рт.ст
Интоксикация
Отсутствуют или
нерезко выражена
Умеренно выражена
Резко выражена
Цианоз
Обычно отсутствует
Умеренно выражен
Часто выражен
Наличие и характер
осложнений
Обычно отсутствует
Могут быть
Часто
Периферическая кровь
Умеренный лейкоцитоз
Лейкоцитоз со сдвигом
влево до юных форм
Лейкоцитоз,
токсическая
зернистость
нейтрофилов, анемия.
Возможна лейкопения
Некоторые
биохимические
показатели крови
СРБ+, фибриноген до 5
г/л
Фибриноген ниже 10
г/л, СРБ ++
Фибриноген выше 10
г/л, альбумин ниже 35
г/л, мочевина выше 7
ммоль/л, СРБ +++
Декомпенсация
сопутствующих
заболеваний
Обычно отсутствует
Возможно обострение
БА, ИБС, психических
заболеваний
Часто
Переносимость
лечения и
эффективность
Хорошая, быстрый
эффект
Возможно
аллергические и
токсические реакции
Часто побочные
реакции, более поздний
эффект
Соседние файлы в папке Теория