Добавил:
AnaMedik
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теория / TerapiaKratkiyKurs
.pdf
Временная утрата нетрудоспособности:
Вирусная пневмония (кроме гриппозной) : Легкая форма 20-21 ; Средней тяжести 25-30; Тяжелая
форма 35-65
Пневмония пневмококковая: Легкая форма 20-21; Средней тяжести 25-30; Тяжелая форма 30-50
Бактериальная пневмония: Легкая форма - 20-21; Средней тяжести 25-30; Тяжелая форма 35-65
Пневмония без уточнения возбудителя: Легкая форма 20-21; Средней тяжести 25-30; Тяжелая
форма 30-60
Диспансеризация: Диспансерное наблюдения проводится во время заболевания и в течение года
после выздоровления. Осмотр терапевтом проводится 1 раз в 3 мес (с целью раннего выявления
осложнений пневмонии), при наличии показаний - консультация пульмонолога. Общий
(клинический) анализ крови, общий анализ мокроты исследуют с целью выявления воспаления, при
наличии признаков воспаления в лабораторных данных проводят посев мокроты. При клинической
симптоматике нарушения бронхиальной проходимости и вентиляционной функции у курильщиков
рекомендовано спирометрическое исследование с определением обратимости бронхиальной
обструкции. При отсутствии дополнительных показаний контрольная рентгенография грудной
клетки проводится через 12 мес, а при необходимости - в более ранние сроки. При отсутствии
клинических и рентгенологических признаков патологических изменений в легких и полного
восстановления трудоспособности при наблюдении в течение 1 года диспансерное наблюдение
прекращается, при наличии необратимых изменений в легких или выявлениитн хронических
болезней органов дыхания - продолжается соответственно выявленным заболеваниям.
Показания к госпитализации:
ОРВИ
Клиника: Заболевание, как правило, начинается остро с появления синдрома интоксикации
(повышения температуры тела до субфебрильных или фебрильных цифр, общей слабости, головной
боли, боли в мышцах и суставах), а также катарального (катарально-респираторного) синдрома развитие кашля, насморка, в некоторых случаях конъюнктивита. Возможно развитие
лимфопролиферативного синдрома, который проявляется лимфаденопатией, реже развивается
гепатомегалия (аденовирусная инфекция).
Основные синдромы:
Интоксикации
Катаральный
Лимфопрлиферативный
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, билирубин,
креатинин, мочевина, альбумин, СРБ) Рентгенография ОГК, ЭКГ
Ожидаемые результаты:
ОАК: лейкопения или нормоцитоз, увеличение процентного соотношения различных форм
лейкоцитов в пользу лимфоцитов и моноцитов. Однако возможно наличие изменений, схожих с
бактериальными инфекциями (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ).
ОАМ: без изменений; протеинурия при температуре
БАК: повышение острофазовых показателей
Диф.диагноз:
Лечение:
Этиотропная (противовирусная) терапия: умифеновир - 200 мг - 800 мг/сут в сутки в 4 приёма
перорально, курс – 5 дней.
Интерферон альфа 2b назначают интраназально по 3 капли/дозы в каждый носовой ход 5 – 6 раз в
день (разовая доза – 3000 ME, суточная доза – 15000 – 18000 ME) в течение 5дней;
Интерферон гамма назначают интраназально по 2 капли в каждый носовой ход 5 раз в день (разовая
доза – 4000 ME, суточная доза – 20000 ME) до 3 дня от начала болезни или в течение 5 – 7 дней в
период реконвалесценции
Симптоматическая терапия:
Жаропонижающие: Диклофенак, 25 мг, 75-150 мг/сут перорально в 2-3 приёма; 25-50 мг/мл –
внутримышечно до 3 р/сут, курс до 7 дней. Или Парацетамол, 0,5 - 2 г/сут. перорально, курс 5-7
дней.
Выраженное затруднение носового дыхания: Ксилометазолин. Интраназально 1-2 капли (по 1
впрыскиванию) – 3 раза в день.
Муколитики: Ацетилцистеин – внутрь 200 мг, 600 мг/сут, перорально, курс до 5 дней;
Бромгексин – внутрь по 8 мг 3 (1 – 2 таблетки) 3 – 4 раза в сутки;
Амброксол – внутрь 30 мг, 90 мг/сут, курс до 5 дней.
Амброксол + Натрия Глицирризинат – (экстракт солодки) + Тимьяна ползучеготравы
экстракт - внутрь 40 мл/сут (10 мл в 4 приёма).
Противокашлевые: Бутамират – внутрь по 15 мл 4 раза в сутки (сироп);
Пример формулировки диагноза:
По течению:
1 Типичное (манифестное);
2 Атипичное (бессимптомное, стертое);
По тяжести:
легкая степень – повышение температуры тела не более 38°С; умеренная головная боль; пульс менее
90 уд/мин; систолическое артериальное давление 115–120 мм рт. ст; частота дыхания менее 24 в 1
мин.
средняя степень – температура тела в пределах 38,1–40°С; выраженная головная боль; гиперестезия;
пульс 90–120 уд/мин; систолическое артериальное давление менее 110 мм рт.ст.; частота дыхания
более 24 в 1 мин.
тяжелая степень – острейшее начало, высокая температура (более 40°) с резко выраженными
симптомами интоксикации (сильной головной болью, ломотой во всем теле, бессонницей, бредом,
анорексией, тошнотой, рвотой); пульс более 120 уд/мин, слабого наполнения, нередко аритмичен;
систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст.; тоны сердца глухие; частота дыхания
более 28 в 1 мин.
очень тяжелая степень – молниеносное течение с бурно развивающимися симптомами интоксикации,
с возможным развитием ОРДС, ДВС-синдрома.
По характеру течения:
1 Неосложненное;
2 Осложненное (специфические осложнения, осложнения, вызванные
вторичной микрофлорой, обострение хронических заболевания);
По длительности течения:
1 Острое (5-10 дней);
2 Подострое (11-30 дней);
3 Затяжное (более 30 дней).
Показания к госпитализации больного: экстренная госпитализация в стационар
показана при наличии следующих критериев (уровень убедительности рекомендаций С) -тахипноэ
более 24 дыханий в минуту; -гипоксемия (SрO2 <95%); -наличие очаговых изменений на
рентгенограмме грудной клетки.
Временная нетрудоспособность: Все больные ОРВИ временно нетрудоспособны. ´ Средние сроки
нетрудоспособности составляют от 5-7 дней при риновирусной инфекции до 7-14 дней при гриппе и
аденовирусной инфекции.
Диспансерное наблюдение у врача терапевта при развитии осложнений.
После выписки в течение 1 месяца рекомендовано воздержаться от профилактических прививок,
кроме (при наличии показаний) анатоксина столбнячного и вакцины для профилактики бешенства.
ФЕОХРОМОЦИТОМА
Клиника: Основным признаком является выраженная артериальная гипертензия (>160/120 мм рт ст),
которая примерно в 45% случаев имеет пароксизмальный характер. К общим симптомам и
признакам относятся: тахикардия, повышенная потливость, постуральная гипотензия, тахипноэ,
холодная и липкая кожа, сильная головная боль, боль в эпигастральной област, нарушения зрения,
одышка.
Пароксизмальные приступы могут быть спровоцированы пальпацией опухоли, переменой
положения тела, сжатием или массажем брюшной полости, вводным наркозом, эмоциональной
травмой, не встретившей сопротивления бета-блокадой (что как ни парадоксально повышает
артериальное давление, блокируя бета-опосредованную вазодилятацию) или мочеиспусканием (если
опухоль находится в мочевом пузыре). У пожилых людей указывать на феохромоцитому может
резкая потеря веса на фоне постоянной артериальной гипертонии.
Основные синдромы: астено-вегетативный, гипертонический, неврологический, мочевой синдромы.
Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК, определение свободных метанефринов в плазме крови/моче.
Сцинтиграфия с изотопами углерода при метастатическом поражении. КТ с внутривенным
контрастированием. ЭКГ, рентгенография грудной клетки, УЗИ надпочечников.
Диф. диагноз: с АГ иной этиологии, тиреотоксикозом.
Лечение:
1 линия: Доксазозин, 2мг в сутки за 2 недели до операции
2 линия при необходимости добавляется к 1: Нифедипин 30мг сут или амлодипин 5мг сутки.
Через 3 дня после применения альфа-блокаторов для предоперационной подготовки можно добавить
бета-блокаторы: пропранолол 20мг 3 раза в сутки или атенолол 25мг в сутки.
Хирургическое лечение: лапароскопическая адреналэктомия как единственный радикальный метод
лечения.
Пациентам после адреналэктомии показано диспансерное наблюдение с целью своевременного
выявления рецидивов заболевания, АГ, оценки влияния потенциала злокачественности на
отдаленные результаты адреналэктомии.
Пример формулировки диагноза:
Пример формулировки диагноза. Феохромоцитома правого надпочечника. Вторичная
(симптоматическая) АГ, ІІ стадии, 3 степени.
СИНДРОМ КОННА
Альдостеронпродуцирующая аденома надпочечника
Клиника: головные боли, повышение АД, мышечная слабость, особенно в икроножных мышцах,
судороги, парастезии в ногах, полиурия, никтурия, полидипсия. Начало заболевания постепенное,
симптомы проявляются после 40 лет, чаще диагностируется в 3-4 декаде жизни. Кардиоваскулярные
нарушения могут стать причиной гипокалиемического криза, который характеризуется интенсивной
головной болью, тошнотой, рвотой, мышечной слабостью, поверхностным дыханием, снижением
зрения, в тяжелых случаях может развиться нарушение мозгового кровообращения или острая
левожелудочковая недостаточность. На фоне повышенного АД может беспокоить боль в области
сердца, одышка, приступы удушья. Дефицит калия может способствовать возникновению аритмий.
При длительном течении заболевания развивается гипертрофия и дилатация левого желудочка,
изменения на глазном дне (ангиоспазм, ретинопатия), дефекты поля зрения. При изучении
особенностей суточного профиля АД установлено, что у большинства больных с синдромом Конна
АД чаще повышается в ночные часы, что может быть результатом нарушения суточного ритма
секреции альдостерона.
Основные синдромы: Гипертонический, неврологический и мочевой синдромы.
Диагностика: ОАК, ОАМ (без особенностей), БАК (определение калия в сыворотке крови ( в норме
3,3 – 5,3 ммоль/л) - гипокалиемия. Определение альдостерона плазмы крови (в норме в положении
лежа 7,5 – 150 пг/мл или 21 – 417 пмоль/л, в положении стоя – 35 – 300 пг/мл или 97 – 834 пмоль/л).
При ПГА уровень альдостерона превышает норму в 1,5 – 2 раза. Определение активности ренина
плазмы (в норме в положении лежа 0,5 – 1,9 нг/мл/ч, в положении стоя – 1,9 нг/мл/ч – 3,8 нг/мл/ч).
При ПГА активовность ренина плазмы снижается. Определение альдостерон-ренинового
соотношения. При его снижении: проведение пробы с пероральной нагрузкой натрием. Больному
назначают диету с содержанием 9 – 10 г/ сут натрия хлорида в течение 3 – 4 дней с определением
уровня калия в плазме крови утром в 8 часов: до, в 1-й и 5-й день проведения пробы (в норме
уровень калия в крови не изменится, при гиперальдостеронизме имеет место гипокалиемия). Проба с
внутривенной нагрузкой изотоническим раствором хлорида натрия. Больному в течение 3 дней
назначаются 5 – 10 г поваренной соли в сутки, постельный режим. Внутривенно капельно вводится 2
л 0,9% раствора хлорида натрия со скоростью 500 мл в час с определением уровня альдостерона в
крови до и после инфузии изотонического раствора (в норме уровень альдостерона снижается в 3 и
более раз и не превышает 50 пг/мл, а у больных с синдромом Конна уровень альдостерона либо не
меняется, либо остается выше 60 пг/мл).
УЗИ надпочечников, КТ с внутривенным контрастированием (определяется плотное образование
округлой или овальной формы с четкими границами различного размера).
Диф. диагноз: с феохромоцитомой, с другими состояниями, сопровождающимися АГ, с
идиопатическим первичным гиперальдостеронизмом.
Лечение: при подтвержденной односторонней альдостероме методом выбора является
лапароскопическая адреналэктомия. Больным с двусторонним поражением надпочечников показана
терапия антагонистами минералокортикоидных рецепторов. В качестве препарата первой линии
предлагается спиронолактон или как альтернатива – эплеренон. Спиронолактон назначают в
начальной дозе 12,5–25 мг в сутки с постепенным повышением до 100 мг в сутки или более.
Стартовая доза эплеренона – 25 мг два раза в сутки. Могут быть назначены дигидропиридиновые
блокаторы кальциевых каналов в дозе 30–90 мг/сут
Пациентам после адреналэктомии показано диспансерное наблюдение с целью своевременного
выявления рецидивов заболевания, АГ, оценки влияния потенциала злокачественности на
отдаленные результаты адреналэктомии.
Пример формулировки диагноза:
Первичный альдостеронизм (альдостерома правого надпочечника); симптоматическая артериальная
гипертензия III стадии; дистрофия миокарда; Н|1Аст; гипокалиемическая почка.
МКБ
Мочекаменная болезнь (правой/левой/обеих почек). Почечная колика при наличии. + осложнения
(вторичный пиелонефрит, ХБП)
Клиника: Основными жалобами при камнях почек являются умеренные боли в поясничной области и
гематурия. Также возможно бессимптомное течение. При камнях мочеточников к вышеуказанным
жалобам возможно добавление учащенных позывов к мочеиспусканию, тошнота, рвота и иногда
лихорадка, однако возможно и бессимптомное течение.
Основные синдромы: астено-вегетативный, интоксикационный, болевой, мочевой.
Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, глюкоза, холестерин, билирубин, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, кальций, калий), анализ минерального состава мочевых камней
(дифракция рентгеновских лучей и инфракрасная спектроскопия), микробиологическое
исследование мочи бак посевом. Ожидаемые результаты: ОАК (неспецифические признаки
воспаления: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). ОАМ (признаки
инфекции мочевых путей: лейкоцитурия, бактериурия + гематурия). БАК (определение уровня
креатинина, мочевой кислоты, ионизированного кальция и калия в крови позволяет судить о
признаках, почечной недостаточности, степени электролитных расстройств, а также способствует
выявлению факторов камнеобразования).
Нативная КТ органов брюшной полости и малого таза. УЗИ почек и мочевыводящих путей и/или
обзорная урография
Диф. диагноз: с острой хирургической патологией (острый аппендицит, холецистит, панкреатит,
прободная ЯЖ и ДПК, внематочная беременность.
Больные при почечной колике возбуждены, мечутся от боли, не находя удобного положения, тогда
как пациенты с острым аппендицитом и другими острыми процессами в брюшной полости стремятся
сохранить неподвижность, берегут брюшную стенку, которая при остром животе не участвует в акте
дыхания. Пульс у этих больных учащен, слабого наполнения, тогда как при почечной колике
наполнение пульса хорошее, учащение не отмечается, и даже имеется тенденция к брадикардии.
При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки отмечается острая, «кинжальная» боль
в момент перфорации. При поступлении содержимого желудка и кишечника в брюшную полость
развивается картина тяжелого перитонита. Вся передняя брюшная стенка резко напряжена.
При перкуссии живота определяется тимпанит на фоне печеночной тупости, что объясняется
поступлением газа в брюшную полость. Зона печеночной тупости суживается и даже полностью
исчезает. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости в положении стоя в таких
случаях определяется газ в верхних отделах брюшной полости и под передней брюшной стенкой,
если больной лежит.
Печеночная колика отличается иррадиацией болей в правый плечевой пояс, лопатку. Наблюдается
рвота желчью. Температура тела при гнойном холецистите всегда повышается до 39-40°С, печень и
желчный пузырь увеличены и болезненны при пальпации. Обычно отмечается высокий лейкоцитоз
со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышено содержание билирубина в
крови.
От почечной колики кишечная непроходимость отличается тем, что при ней мучительные
непрекращающиеся острые боли захватывают всю область живота. Состояние больных
характеризуется тяжелой интоксикацией. При паралитической и механической непроходимости
живот сильно вздут. Механическая непроходимость сопровождается рвотой кишечным содержимым,
выраженным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево.
Лечение: Купирование болевого синдрома. При выборе препарата 1-й линии терапии следует по
мере возможности отдавать предпочтение НПВС, например, метамизолу. В качестве альтернативы, в
зависимости от факторов сердечно-сосудистого риска, можно использовать диклофенак,
индометацин или ибупрофен. Гидроморфин, пентазоцин или трамадол – 2 линия.
При сепсисе на фоне обструкции камнем показана срочная декомпрессия ЧЛС с помощью
чрескожного дренирования или мочеточникового стента. Окончательное лечение, направленное на
удаление камней, можно проводить только после устранения сепсиса.
Перед планированием лечения необходимо выполнить посев или микроскопическое исследование
мочи.
Перед выбором метода удаления камней следует принять во внимание их состав (учитывая анамнез,
ранее выполненный анализ камней у данного пациента, плотность по шкале Хаунсфилда при КТ без
контраста).
Литокинетическая терапия лекарственными препаратами фармакологической группы селективных
альфа-адреноблокаторов пациентам с камнями мочеточника размерами от 5 до 10 мм в поперечном
размере и отсутствием показаний к оперативному лечению, с целью ускорения отхождения
конкрементов (тамсулозин/доксазозин 0,4 мг в сутки). Рекомендуется проведение перорального
хемолиза препаратами, содержащими цитрат калия или бикарбонат натрия из группы лекарственных
препаратов для лечения нефроуролитиаза у пациентов с камнями, состоящими из мочевой кислоты с
целью их растворения.
Сроки временной утраты трудоспособности: при почечной колике: 3-7 дней. После операции по
поводу камней почек и мочеточников: 40-50 дней, после операции по поводу камней нижних отделов
мочевых путей: 15-30 дней. Все больные мочекаменной болезнью должны быть взяты под
диспансерное наблюдение, которое должно продолжаться не менее 5 лет.
Наблюдение у врача-уролога не менее 2 раз в год. При неблагоприятном прогнозе: через 2 месяца
после стационарного лечения, на 6 месяце лечения и 2 раза в год в течение 5 лет.
БОЛЕЗНЬ ИЦЕНКО-КУШИНГА
Клиника: диспропорциональное ожирение, лунообразное лицо ,шея буйвола, ярко-багровые стрии,
атрофия мышц. У женщин – вирилизация, атрофия молочных желез,аменорея. У мужчин-выпадение
волос, импотенция.
Диагностика: ОАК, ОАМ, ЭКГ, Рентгенография ОГК, проба Торна, дексаметазоновая проба,
Рентгенография череп (исключение опухоли гипофиза), Томография надпочечников (исключение
опухоли надпочечников)
Ожидаемые результаты:
ОАК: лейкоцитоз, эритроцитоз, эозинопения
ОАМ: глюкозоурия
Проба Торна: на введение АКТГ число эозинофилов в периферической крови снижается менее 50 в 1
мм3
Дексаметазоновая проба: секреция кортизола не подавляется низкими, но подавляется высокими
дозами дексаметзона менее чем на 50% по сравнению с исходным уровнем; уровень АКТГ норма
или повышенный
Отмечается гипергликемия, гипокальцемия, повышается выделение 17-КС с мочой
Лечение: Диета №8, гипокалорийная.
Режим щадящий.
Аденома гипофиза: транссфеноидальная гипофизэктомия. Гамма-терапия - Суммарная доза 50 Грей
за 20-25 сеансов. Использование: кетоконазол, митотан, парладел
Синдром эктопической секреции АКТГ: удаление опухоли по возможности. Для подавления скреции
кортизола надпочечниками: кетоконазол – 400 мг 1-4 р\д, метапирон, аминоглутетимид
Аденома или рак надпочечников: хирургическое удаление. Неоперабельная опухоль или неполное ее
удаление: митотан
Диф.диагноз
Пример формулировки диагноза: Боезнь Иценко-Кушинга, легкой степени тяжести
Степени тяжести БИК
Легкая – характеризуется умеренной выраженностью симптомов заболевания; некоторые симптомы
(остеопороз, нарушение менструальной функции) могут отсутствовать.
Средней тяжести – характеризуется выраженностью всех симптомов заболевания, но отсутствием
осложнений.
Тяжелая форма – наряду с развитием всех симптомов заболевания наблюдаются различные
осложнения: сердечно-легочная недостаточность, гипертоническая почка, патологические переломы
костей, стероидный диабет, прогрессирующая миопатия, связанная с атрофией мышц и
гипокалиемией, тяжелые психические расстройства.
АБДОМИНАЛЬНАЯ:
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ:
Цирроз печени (указание этиологии: вирусный, алкогольный, билиарный, лекарственно
индуцированный, аутоиммунный), активный/неактивный,
компенсированный/субкомпенсированный/декомпенсированный, класс по Чайлд-Пью (А, В или С),
А - компенсированный, В - субкомпенсированный, С – декомпенсированный.
Классы определяют по баллам. А - 5-6 баллов, В - 7-9 баллов, С - 10-15 баллов
Перечисляют при циррозе все имеющиеся осложнения: спленомегалия, портальная гипертензия:
(ВРВП, хронический геморрой, асцит), гиперспленизм, вторичная панцитопения, спонтанный
бактериальный перитонит, печеночная кома.
Клиника: зависит от степени морфологических изменений, активности патологического
процесса, наличия/отсутствия признаков декомпенсации и осложнений. При симптомном течении:
слабость, сонливость, бессонница, снижение веса, увеличение живота в объеме, носовые
кровотечения, кровоточивость десен, петехии, тупая ноющая боль в правом подреберье,
желтушность кожных покровов и иктеричность склер, телеангиэктазии в верхней части туловища,
симметричная гиперемия тенара и гипотенара. Возможно развития контрактуры Дюпюитрена при
алкогольном циррозе печени. При билиарном циррозе возможно появление ногтей в форме часовых
стекол и пальцы в форме барабанных палочек + лейконихия.
Основные синдромы: астеновегетативный синдром, болевой синдром, геморрагический синдром,
цитолитический (повышение АлТ, АсТ, ЛДГ, ГГТП), холестатический (повышение ЩФ, ГГТП,
прямого билирубина, желчных кислот), мезенхимально-воспалительный (повышение СОЭ,
диспротеинемия, фибриногена, СРБ, синдром печеночно-клеточной недостаточности
(гипопротеинемия, гипоальбуминемия, снижение факторов свертывания крови, трансферрина,
увеличение аммиака и фенолов в сыворотке крови), синдром портальной гипертензии
(гиперспленизм, варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен, асцит),
гепаторенальный синдром (олигурия, анурия, артериальная гипотензия, резкое повышение белка в
моче, креатинина, снижение СКФ, нарастание асцита).
Диагностика: Лабораторная: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (общий белок, альбумин,
общий холестерин, прямой и непрямой билирубин, глюкоза, АсТ, АлТ, ГГТП, ЩФ, креатинин,
мочевина, электролиты: Na, Cl, K). Маркеры гепатитов В, С, D: HBsAg; анти-HCV; анти-HDV;
коагулограмма (фибриноген, ПТИ, МНО). Инструментальная: УЗИ органов брюшной полости.
ФГДС. Пункционная биопсия печени. Фиброэластометрия печени.
Ожидаемые результаты: ОАК: снижение гемоглобина, эритропения, повышение СОЭ,
тромбоцитопения. Может быть панцитопения на фоне гиперспленизма. ОАМ: протеинурия. БАК:
гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, повышение маркеров цитолиза: АсТ,
АлТ), увеличение креатинина и СРБ. Для алкогольного повреждения печени типично
преимущественное повышение ГГТП и ЩФ. УЗИ ОБП: диффузное изменение ткани печени,
увеличение и гипоэхогенность печени, диаметра воротной вены при портальной гипертензии, асцит,
дольчатость контуров, беспорядочность сосудистого рисунка, дефекты капсулы в виде «щетки» и
«черепичной крыш». ФГДС: варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии.
Пункционная биопсия печени: мелко/крупноузловой фиброз, нарушение дольковой архитектоники
гепатоцитов. Фиброэластометрия печени: увеличение плотности печени (>12,5кПа – цирроз с
высокой вероятностью)
Дифференциальный диагноз: с гепатитами, жировой дистрофией печени, болезнью ВильсонаКоновалова, гепатоцелюллярным раком. При ЖДП характерны сходные боли в правом подреберье,
увеличение размеров печени, но не нарушается портальное кровообращение с развитием асцита,
отеков, лабораторно обычно гиперлипидемия, триглицеридемия, при биопсии – жировая
инфильтрация, а при циррозе печени – фиброз. При болезни Вильсона-Коновалова исследование
церулоплазмина сыворотки крови, уровня общей и свободной меди в сыворотке, суточная экскреция
меди с мочой выявляет их повышение, наблюдаются характерные пигментация кожи, голубоватые
лунки ногтей и кольца Кайзера-Флейшера по периферии роговицы. Для отличия гепатита от цирроза
необходимо ультразвуковое исследование диаметра воротной вены. Пограничные значения 15 мм.
Лечение: диета со снижением общей калорийности пищи и белка, ограничение легкоусвояемых
углеводов, увеличение доли растительных продуктов. Полный отказа от алкоголя и отказ от приема
лекарственных средств с гепатотоксичным действием.
Этиотропная терапия вирусного цирроза печени только в случае компенсированного цирроза
(пегилированный альфа-интерферон, рибавирин). Гепатопротекторы: Адеметионин (гептрал,
гепатор), 400 мг утром и в обед. Эссенциальные фосфолипиды (нельзя при холестазе) (эссенциале,
фосфоглив, резалют), 1-2 капсулы 3 раза в день. Лечение печеночной энцефалопатии: L-орнитин-Lаспартат (гепа-мерц), 1-2 пакетика 2-3 раза в день длительно.
Симптоматическая терапия: первичная профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен
(бета-блокаторы: пропранолол 20-80 мг/сут 2р/д, надолол 40-80 мг/сут), изосорбида мононитрат в
индивидуально подобранных дозах + викасол. Лечение асцита: 1 стадия – ограничение
употребления поваренной соли и жидкости (1-2г/сут; до 1л/сут); 2 стадия - калийсберегающие
диуретики (верошпирон 25-200 мг в сутки, максимум до 400 мг). При отсутствии эффекта +
фуросемид 20-40 мг (максимум до 80м г). 3 стадия - диуретики + лапароценез с инфузией 6-8г
альбумина.
Хирургическое лечение: при гепатопульмональном синдроме наложение трансюгулярного
портокавального шунтирования/селективная эмболизация сосудов легких; эндоскопическое
лигирование варикозных вен пищевода и желудка при варикозном расширении III-IV степени;
трансплантация печени при декомпенсированном циррозе.
Санаторно-курортное лечение при циррозе противопоказно.
При циррозах ориентировочные сроки временной утраты трудоспособности составляют 36-40 дней
при алкогольном циррозе печени, в случае ПБЦ: 60-90 дней, а в случае портального цирроза печени
45-60 дней.
Вопрос о направлении больных на МСЭ решается при наличии активности процесса, а также в
случае развития осложнений (умеренно и резко выраженной портальной гипертензии, стойкого
асцита, печеночной энцефалопатии). При этом I группа инвалидности может быть установлена у
больных с циррозом класса С по Чайлд-Пью, II группа инвалидности – при циррозе класса В по
Чайлд-пью, а III группа инвалидности – при циррозе класса А по Чайлд-Пью в случае наличия
умеренной активности процесса.
Циррозы находятся под диспансерным наблюдением врача-гастроэнтеролога или инфекциониста (а
при их отсутствии – врача-терапевта). При этом осмотр пациентов должен осуществляться 2-4 раза в
год с оценкой развернутого общего анализа крови (с обязательным подсчетом тромбоцитов), ОАМ,
биохимического анализа крови (оценка уровня билирубина, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общего белка),
определение ПТИ.
Ультразвуковое исследование печени 1 раз в год.
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Хронический (этиология - вирусный, алиментарно-токсический, лекарственный) гепатит, (степень
активности). Степень активности правильно смотреть по гистологии.
Не совсем правильно, но как есть в поликлинике - по лабораторным показателям
Основной - АЛТ и АСТ. До 5 норм (до 200 МЕ) - низкая активность, 5-10 норм (200-400 МЕ)
умеренная активность, более 10 норм (более 400) - высокая активность.
Соседние файлы в папке Теория