Добавил:
AnaMedik
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теория / TerapiaKratkiyKurs
.pdf
БАК: увеличение ЛДГ и непрямого билирубина
Стернальная пункция: Костный мозг: мегалобластическое кроветворение. Морфологические
особенности кроветворения: эритроидный росток гиперплазирован; обнаруживается
мегалобластическое кроветворение с дисгармонией в развитии ядра и цитоплазмы; наличие крупных
гранулоцитарных предшественников, потомки этих клеток - гиперсегментированные нейтрофилы;
нередко обнаруживаются клетки Гюзе - крупные ретикулярные клетки с признаками
гемоглобинизации цитоплазмы, с зернистым ядром, содержащим ядрышки
Рентгенография ОГК: для диагностики сопутствующей патологии;
ЭКГ: для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической
активности сердца.
Диф.диагноз:
Острый эритромиелоз. Высокая лихорадка, оссалгии, тромбоцитопенический геморрагический
синдром – часто наблюдаются при остром эритромиелозе и нехарактерны для В12-дефицитной
анемии. Лейкопения и тромбоцитопения могут быть при обоих заболеваниях, но появление
миелобластов характерно только для эритромиелоза. В стернальном пунктате при эритромиелозе
обнаруживается патология не только красного ростка, но и гранулоцтарного: его гиперплазия и
омоложение вплоть до выраженного бластоза. Пробная терапия витамином В12 при эритромиелозе
неэффективна.
Диспансерное наблюдение: Диспансеризация больных осуществляется гематологом или участковым
терапевтом. Больные осматриваются терапевтом 4-5 раз в год 1 раз в год посещают невропатолога,
отоларинголога и гинеколога (женщины). Общий анализ крови проводится 4-5 раз в год с
определением содержания ретикулоцитов и тромбоцитов.
Биохимический анализ крови и фиброгастроскопия - 1 раз в год.
Временная нетрудоспособность: Больные с легким течением заболевания, не сопровождающимся
длительными и частыми рецидивами, с начальными клинико-гематологическими проявлениями
являются трудоспособными.
Средние сроки временной нетрудоспособности при средней степени тяжести - 30-40 дней и тяжелой
- 45-60.
Лечение:
Немедикаментозное: Диета: мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, крупы (овсяная, гречневая),
зерновые (пшеница, рожь, овес, ячмень), овощи (яблоки, персики, изюм, чернослив), различные
ягоды, продукты, богатые фолиевой кислотой: бобы, шпинат, петрушка, сельдерей, салат, зеленые
помидоры. Запрещение употребления алкоголя
Медикаментозное: Цианкобаламин по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день в течение 4-6 недель.
После курса лечения назначается поддерживающая терапия: цианкобаламин вводится 1 раз в неделю
в течение 2 месяцев. Затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг.
При фуникулярном миелозе назначаются большие дозы витамина В12 - 1000 мкг ежедневно.
Пример формулировки диагноза:
Анемия В12- дефицитная, средней тяжести, гипорегенераторная, гипохромная, макроцитарная
Оценка тяжести анемии:
Лёгкая степень тяжести - Hb 110 – 90 г/л
Средняя степень тяжести - Hb 90 – 70 г/л
Тяжелая анемия - Hb < 70 г/л
Микроцитарная – MCV < 75 фл
Нормоцитарная – MCV = 75-95 фл
Макроцитарная MCV > 95 фл
Нормохромная - MCH 24 – 34 фл; MCHC 30-38 г/л
Гипохромная - MCH < 24 фл; MCHC < 30 г/л
Гиперхромная - MCH> 34 фл MCHC> 38 г/л
Ретикулоцитоз
Регенераторные Rt = 1,5 -5% (или > 10-15 промилле)
Гиперрегенетаторные Rt > 5% (или > 30 промилле)
Ретикулопения
Гипо/арегенераторные Rt = < 0,5% (или <5 промилле)
ИДИОПАТИЧЕСКАЯ АУТОИМУННАЯ ТРОМБОЦИТЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА (болезнь
Верльгофа)
Клиника: Основное проявление – геморрагический синдром. Тип кровоточивости – петехиальнопятнистый. На коже, слизистых оболочках появляются безболезненные мелкоточечные
геморрагические высыпания - петехии и/или пятнистые геморрагии диаметром 1-2 см. Они не
напряженные, не расслаивают ткани, не сопровождаются признаками воспаления. Геморрагии
возникают спонтанно или провоцируются минимальными травмированиями микрососудов – трение
одежды, легкие ушибы, инъекции. Типична локализация высыпаний на нижних конечностях, нижней
половине туловища, особенно на передней поверхности брюшной стенки, как правило, в местах
одежды и сжатия. Кроме того, могут наблюдаться повторные носовые и десневые кровотечения,
гематурия, кровотечения из ЖКТ, метроррагии. Наиболее тяжелые последствия имеют
кровоизлияния в сетчатку, головной мозг. Характерны кровотечения после экстракции зубов,
тонзиллэктомии, развивающиеся сразу после вмешательства.
Основные синдромы:
Гематологический
Геморрагический
Анемический
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин,
креатинин, мочевина, альбумин, СРБ) Коагулограмма, Иммунологическое исследование крови,
Миелограмма, проба Диксона; Рентгенограмма ОГК, ЭКГ
Ожидаемые результаты:
ОАК: Уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина; Снижение количества тромбоцитов
(ниже 100х109/л); При аутоиммунном процессе повышение СОЭ; Морфологические изменения в
тромбоцитах: анизоцитоз, пойкилоцитоз, шизоцитоз;
ОАМ: без изменений
БАК: для оценки функционального состояния внутренних органов и выявления сопутствующей
патологии.
Коагулограмма: увеличение времени кровотечения по Дьюку, снижение ретракции, время
свертывания крови и каолинкефалиновый тест в норме
Иммунологическое исследование крови: возможно повышение уровня IgG, ЦИК, снижение Тсупрессорв
Миелограмма: гиперплазия мегакариоцитарного ростка; отсутствие или малое количество
тромбоцитов вокруг мегакариоцитов; при тяжелом обострении заболевания возможно временное
уменьшение или исчезновение мегакариоцитов.
проба Диксона: выявление антитромбоцитарных антител
Рентгенография ОГК: для диагностики сопутствующей патологии;
ЭКГ: для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической
активности сердца.
Диф.диагноз:
Дифференциальный диагноз ИТП проводят с острым лейкозом, апластическими анемиями,
наследственными тромбоцитопатиями, симптоматическими тромбоцитопеническими пурпурами.
При остром лейкозе ведущими клиническими синдромами (кроме геморрагического) являются:
гиперпластический, анемический, интоксикационный, костно-суставной, вторичного
иммунодефицита и гнойно-септических наслоений. В гемограмме, кроме тромбоцитопении,
обнаруживается анемия, лейкопения или лейкоцитоз, лимфоцитоз, бластемия, лейкемический
«провал». В миелограмме – бластоз, редукция всех ростков кроветворения.
При апластических анемиях ведущими синдромами являются: анемический, геморрагический,
вторичного иммунодефицита с гнойно-септическими наслоениями.
При наследственных вариантах анемии характерно наличие пороков развития. В ОАК: анемия,
тромбоцитопения, лейкопения с абсолютной нейтропенией, лимфоцитоз.
Лечение: Преднизолон в дозе 1 мг/кг массы тела в сутки.
Признаки эффективности терапии: отсутствие новых высыпаний или прекращение кровотечения,
повышение содержания тромбоцитов, начиная с 5-6 дня лечения. Если через это время не
наблюдается эффекта, дозу увеличивают в два раза (2 мг/кг массы тела). После повышения уровня
тромбоцитов более 100*10^9/л дозу постепенно снижают. Длительность курса терапии составляет 46 недель
Пр выраженной тромбоцитопеии и значительном геморрагическом синдроме возможно проведение
пульс-терапии метилпреднизолоном.
Спленэктомия при неэффективности ГКС (возникновение 2-3 обострений после применения
преднизолона). За два дня до операции дозу преднизолона увеличивают в 2 раза, после операции при
нормализации тромбоцитов препарат постепенно отменяют.
При неэфективности – цитостатики: имуран – 2 мг/сут., циклофосфан – 200-400 мг/сут., винкристин
– 1,5 мг 1 раз в неделю.
Симптоматическое лечение: при кровотечениях: е-аминокапроновая кислота 8-12 г/сут. внутрь или
150-200 мл 5% раствора внутривенно капельно; дицинон 500 мг 3-4 р/сут внутрь или 250 4-6 р/сут
в/м или в/в
Пример формулировки диагноза:
Тромбоцитопеническая пурпура, фаза стихания, смешанная форма (кожный,
суставной синдромы), средняя степень тяжести, рецидивирующее течение.
Пример №2. Тромбоцитопеническая пурпура, активная фаза, смешанная форма (кожный,
абдоминальный, почечный синдромы), тяжелая степень тяжести, острое течение. Острая
почечная недостаточность.
По степени тяжести тромбоцитопении подразделяют на:
легкую тромбоцитопению – количество тромбоцитов в крови от 100 до 150 х 10[9]/л;
умеренную тромбоцитопению – количество тромбоцитов в крови от 50 до 100 х 10[9]/л;
тяжелую тромбоцитопению – количество тромбоцитов в крови менее 50 х 10[9]/л.
По длительности заболевания идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру подразделяют на:
впервые выявленная;
персистирующая – длительность заболевания от 3 до 12 месяцев (не достигшие ремиссии пациенты,
рецидивы);
хроническая – длительность заболевания более 12 месяцев.
• фазы болезни (активная, стихания);
• клинические формы (простая, смешанная, смешанная с поражением почек);
• клинические синдромы (кожный, суставной, абдоминальный, почечный);
• степень тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая);
• характер течения (острое, хроническое, рецидивирующее).
АНГИНА/ТОНЗИЛЛИТ
Клиника:
Катаральная ангина — это воспаление слизистой оболочки миндалин без образования на них
налетов.
Фолликулярная ангина — это гнойное расплавление фолликулов миндалин, при этом на фоне
гиперемированных и гипертрофированных миндалин наблюдаются множественные беловатожелтоватые, нечетко отграниченные, величиной с «просяное зерно» точки, которые просвечивают
сквозь эпителиальный покров в виде округлых желтоватых островков размером 3–4 мм. Поверхность
миндалин приобретает, по образному выражению Симановского, вид «звездного неба».
Лакунарная ангина — проявляется увеличением и гиперемией миндалин, с гнойным налетом,
исходящим из лакун и распространяющимся по поверхности миндалин, — он состоит из детрита,
гноя — желтого, бело- желтого цвета, рыхлой консистенции, легко снимается, растирается
шпателем, за пределы миндалин не распространяется, поверхность миндалин после его снятия не
кровоточит, налет после снятия не возобновляется.
При пленчато-некротическом тонзиллите отмечается резкая болезненность при глотании,
выявляются грязно-серого цвета участки некротизированной ткани миндалин размером до 10–20 мм,
незначительный отек миндалин. При отторжении налета образуется кровоточащий дефект ткани
миндалин с неровной поверхностью.
Острый тонзиллит
Жалобы на: боль в горле, слабость, головную боль, повышение температуры тела, озноб, снижение
аппетита.
Катаральная ангина: ощущение жжения, сухость, першение, умеренная боль в горле, усиливающаяся
при глотании, субфебрильная температура тела, недомогание, разбитость, головная боль.
Фолликулярная ангина: выраженная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании, с
иррадиацией в ухо,повышение температуры тела до 38-40°С, затруднение глотания, симптомы
интоксикации – головная боль, слабость, озноб, иногда боль в пояснице и суставах.
Лакунарная ангина: также как при фолликулярной, но протекает тяжелее.
Хронический тонзиллит
Жалобы на: частые ангины, субфебрильная температура, боль в мышцах, суставах, слабость, вялость,
быстрая утомляемость, нарушение сна.
Анамнез: перенесенные ангины, особенно без лечения антибиотиками, нарушение носового
дыхания.
Основные синдромы:
Болевой
Инфекционно-воспалительный
Астено-вегетативный
синдром поражения ротоглотки - в ротоглотке отграниченная дужками гиперемия слизистой и
миндалин, точечная энантема на мягком небе, развитие острого тонзиллита - катарального,
фолликулярного, лакунарного или некротического, что коррелирует со степенью тяжести
тонзиллита;
синдром лимфаденита - регионарный лимфаденит, увеличение углочелюстных лимфоузлов.
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин,
АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, альбумин, АСЛО, СРБ), мазок на BL.(дифтерию),
бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки до начала
лечения, Рентгенография ОГК, ЭКГ
Ожидаемые результаты:
ОАК: Катаральная: незначительный лейкоцитоз и ускорение СОЭ; Фоликулярная: выраженный
лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, резкое ускорение СОЭ
ОАМ: протеинурия – при температуре
БХ: повышение острофазовых показателей, АСЛО- после контакта со стрептококковой инфекцией
Рентгенография ОГК: для диагностики сопутствующей патологии;
ЭКГ: для диагностики нарушений внутрисердечной проводимости, для измерения электрической
активности сердца.
Диф.диагноз: Острый тонзиллит следует дифференцировать и от синдрома Маршалла.
сопровождается подъемом температуры до 39-40º, тонзиллитом, обычно с налетами на небных
миндалинах, видимым на глаз увеличением шейных лимфоузлов (до 4-6 см), нередко в сочетании с
афтозным стоматитом. Лабораторно регистрируются лейкоцитоз, высокая СОЭ, а также повышение
уровня СРБ, но не ПКТ. Для синдрома Маршала характеры регулярные (каждые 3, реже – 4-8
недель) рецидивы, отсутствие эффекта от антибиотика и быстрое (2-4 часа) падение температуры
после введения преднизолона (1 мг/кг). От хронического тонзиллита с частыми обострениями
синдром Маршалла
отличается их четкой периодичностью и явным клиническим эффектом от применения
преднизолона.
Лечение:
Временная нетрудоспособность: Катаральная 5-6 дней; Фоликулярная – 6-8 дней; Лакунарная – 8-9
дней; Некротическая- 13-14 дней
включает постельный режим на первые 3–4 дня болезни, диету с преобладанием молочных и
растительных, богатых витаминами продуктов, а также обильное питье. Всем больным ОТ показана
патогенетическая и симптоматическая терапия нестероидными
противовоспалительными (НПВС) и антигистаминными препаратами.
Лихорадка ниже 38 °C у исходно здоровых детей и взрослых в основном не требует лечения. Однако
при стрептококковой ангине лихорадка часто сочетается с проявлениями интоксикации, что заметно
ухудшает самочувствие больных.
Жаропонижающая терапия при ОТ показана:
• ранее здоровым:
— при t > 39 °C;
— при мышечной ломоте;
— при головной боли.
• при судорогах в анамнезе при t > 38 °C.
• при тяжелых хронических заболеваниях (t > 38 °C).
• в первые 3 месяца жизни (t > 38 °C).
Местное лечение включает полоскание горла растворами, содержащими антисептические или
противовоспалительные средства, с целью механического удаления детрита с миндалин. Оно имеет
ведущее значение по сравнению с орошением горла аэрозолями. Наиболее эффективным аэрозолем
на сегодняшний день является Мирамистин. Препараты, рекомендуемые для местного лечения ОТ (в
педиатрии):
• хлорофиллипт — в 100 мл воды необходимо растворить 1 ч. л.;
• эфирное масло чайного дерева — эфирные масла не растворяются в воде, поэтому 4–5 капель масла
сначала нужно капнуть в чайную ложку соли или соды, а затем размешать в теплой воде (1 стакан);
• Мирамистин 3–4-кратным нажатием 3–4 раза в сутки. Количество
препарата на 1 орошение — 10–15 мл.
Растворы для полоскания должны быть как можно более свежими и теплыми. Полоскания следует
проводить минимум 3 раза в день, особенно после еды. После процедуры нельзя есть и пить в
течение 20–30 минут. Одно полоскание должно продолжаться минимум 30 секунд.
Антибактериальная терапия острого тонзиллита
1 линия: - внутрь амоксициллин 500 мг 3 раза в день или 1000 мг 2 раза в день;
- феноксиметилпенициллин 500 мг 3 раза в день.
2 линия: - бензатил пенициллин в/м 2,4 млн. ЕД однократно; внутрь цефуроксим аксетил 500 мг 2
раза в день;
- цефиксим 400 мг 1 раз в день;
- цефтибутен 400 мг 1 раз в день;
- цефдиторен 200 мг 2 раза в день.
3 линия: - внутрь джозамицин 1000 мг 2 раза в день;
- кларитромицин 500 мг 2 раза в день;
- клиндамицин 300 мг 3 раза в день.
Длительность терапии – 10 дней.
Антибактериальная терапия рецидивирующего БГСА-тонзиллита
1 линия: - внутрь амоксициллин/клавуланат 625 мг 3 раза в день или
1000 мг 2 раза в день.
2 линия: - внутрь цефиксим 400 мг 1 раз в день;
- цефтибутен 400 мг 1 раз в день;
- цефдиторен 400 мг 1 раз в день;
- клиндамицин 150 мг 4 раза в день.
3 линия: - бензатил пенициллин в/м 2,4 млн. ЕД однократно.
Клинический эффект применения пенициллинов оценивается на
рубеже 48–72 часов терапии, макролидов (азалидов) — 48–56 часов.
Пример формулировки диагноза:
Стрептококковый тонзиллит (ангина), средней степени тяжести, гладкое течение.
по этиологии: стрептококковая, стафилококковая, пневмококковая и др.;
по локализации патологического процесса: небные миндалины, боковые валики глотки,
носоглоточная миндалина, язычная, лимфоидные образования задней стенки глотки, лимфоидные
образования гортани;
• по характеру местного процесса: катаральная, фолликулярная, лакунарная, пленчатонекротическая;
• по степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая;
• по частоте заболевания: первичная, повторная;
• по течению: гладкое, негладкое (с осложнениями, с наслоением вторичной инфекции, с
обострением хронических заболеваний).
Легкая форма ОТ проявляется субфебрильной температурой не более 2–3 суток, незначительной
болью в горле при глотании, умеренной общей слабостью, экссудативным или фолликулярным
характером тонзиллита, увеличением до 1 см в диаметре подчелюстных лимфоузлов, их умеренной
болезненностью.
Среднетяжелая форма ОТ сопровождается лихорадкой 38,5–39,0 °C в течение 4–6 суток, выраженной
интоксикацией (слабость, озноб, головная боль, боли в мышцах и суставах, нарушение сна),
выраженным тонзиллитом (боль в горле при глотании, большое количество гнойных фолликулов на
миндалинах), увеличением регионарных лимфоузлов до 2 см, их выраженной болезненностью.
Тяжелая форма ОТ характеризуется лихорадкой выше 39,0 °C, выраженной интоксикацией,
постоянными болями в горле, резкой гиперемией миндалин, распространяющейся на мягкое небо,
большим количеством гноя в лакунах, региональные лимфоузлы увеличены до 3 см, болезненные,
могут быть признаки поражения почек.
КАРДИОЛОГИЯ:
НЦД
Клиника: Отсутствуют четкие признаки органического поражения сердца; Симптомы всегда
доброкачественные; Сердечная недостаточность и кардиомегалия не формируются
даже при длительном течении.
Жалобы: на первом плане стоят «труднопередаваемые» страдания типа: плохо, дурно, слабость,
онемение, похолодание, покалывание и т.п. Многообразие жалоб, различная их выраженность и
стойкость создают впечатление разных болезней: то субфебрилитет и слабость, то дыхательные
расстройства, то вегетососудистые кризы - холодные, влажные и зябкие конечности, внезапно
возникающий румянец, чувство горения или жара, повышенная потливость, сухость рта и жажда.
Может возникать тремор верхних конечностей при волнении, чувство «внутренней» дрожи,
расстройство сна, чувство разбитости по утрам. Постоянные жалобы на ломоту в суставах, костях,
мышцах. Нередки жалобы диспептического характера – боли в животе, вздутие, чувство распирания
и урчания, расстройства стула, плохая переносимость пищи и напитков. Тошнота и рвота натощак
более характерна для женщин, снижение аппетита вплоть до анорексии и похудания. Нередки
сексуальные расстройства: фригидность и импотенция. С большой частотой наблюдаются
предменструальный сидром и дизовариальные нарушения.
Чаще всего встречаются: боль в области сердца, слабость и быстрая утомляемость, невротические
расстройства, головная боль, дыхательные расстройства (чувство нехватки воздуха и т.п),
сердцебиение, похолодание рук, нарушения сна, вегетососудистые пароксизмы, головокружение,
предменструальный синдром, кардиофобия, чувство познабливания, боль в животе, миалгия,
невралгия, одышка, перебои в области сердца, тошнота, субфебрилитет, обмороки, дисменорея
Объективные симптомы: Гипергидроз ладоней и подмышечных впадин; Тахикардия при
незначительных физ. нагрузках; Стойкий красный/белый дермографизм; Эпизоды повышения АД
и гипотонии; Тахипноэ, аритмия дыхания; Систолический шум (на верхушке, «функциональный»);
Температурная асимметрия, субфебрилитет; Учащенное мочеиспускание; Тремор пальцев
Основные синдромы: Кардиологический – выраженность болевых ощущений разнообразна – от
неприятных до мучительных и невыносимых. Часто боли сопровождаются страхом смерти. Боль
описывается как ноющая, колющая, режущая, щемящая, грызущая, сжимающая, давящая, жгучая,
ломающая, саднящая.; отмечается стеснение и присутствие инородного тела в груди. Обычно
прекардиальная или верхушечная локализация, однако часто ниже левой ключицы и парастернально,
в задней проекции сердца, под левой лопаткой, мигрирующая прекардиальная боль.
Продолжительность от нескольких секунд до многих часов. Условия возникновения болей
разнообразны. Часто их связывают с непогодой, волнением, переутомлением, боли могут появляться
после приема алкоголя, в предменструальном периоде, при форсированном дыхании. Особое
внимание необходимо обратить на вязь болевых ощущений с физической нагрузкой, она может
прослеживаться, однако боль возникает не во время, а после физической нагрузки. Боль
сопровождается тревогой, беспокойством, вялостью, снижением настроения. Для сильной боли
характерны страх и вегетативные нарушения, чувство нехватки воздуха, сердцебиение, потливость,
внутренняя дрожь, повышение АД.
По лекции: Локализация болей – прекардиальная область, область верхушки сердца; Характер –
ноющие, щемящие, колющие; Длительность – от нескольких секунд до часов; Отсутствие связи боли
с ФН, положением тела, приемом пищи; Связь боли с эмоциональным стрессом, переутомлением,
метеорологическими факторами, предменструальным периодом; Облегчение боли после приема
седативных препаратов
Синдром дыхательных расстройств-характерно тахипноэ, учащенное поверхностное дыхание,
чувство затрудненного вдоха, неудовлетворенность вдохом, желание глубоко дышать.
Респираторный синдром - Дыхание обычной частоты, прерывается глубокими «тоскливыми»
вдохами. Аускультативно хрипов нет, выдох укорочен. Снижена устойчивость к гипоксии - проба
Штанге (задержка дыхания на вдохе) укорачивается до 25—33 сек (норма 60-90 сек). Способны к
физической работе без появления одышки. При
нагрузке отвлекающий разговор предупреждает одышку
Синдром расстройств ритма - Наиболее характерна тахикардия от 80-90 до 130-140 уд/мин. в покое.
Повышается АД (преимущественно систолическое). У 15 % больных тахикардия преобладает в
клинической картине. Противоаритмические препараты неэффективны. Нередко склонность к
брадикардии. Экстрасистолия составляет до 30 %. Преобладают предсердные экстрасистолы
Астенический синдром - Проявляется в виде физической слабости, усталости, достигающей
максимума к середине дня, вялости, снижения внимания, памяти, волевых качеств
Синдром вегетососудистой дистонии - головная боль —в теменной, височной и затылочной области
в виде шлема, небольшой интенсивности, длительная, усиливается к вечеру. Иногда
пароксизмальная, совпадает с изменением метеорологических условий, переутомлением. Четкой
связи между головной болью и изменением АД нет. Ангиодистонические расстройства похолодание конечностей, лабильность АД. У большинства больных - спонтанные повышения или
понижения АД. АД лабильно в течение суток и зависит от психоэмоциональной сферы. Чаще
повышение АД сочетается с тахикардией. Обморочные состояния свойственны лицам молодого
возраста с астенической конституцией. Основной причиной является дизрегуляция венозного тонуса
с перераспределением крови в брюшной полости и нижних конечностях. Уменьшение венозного
возврата вызывает снижение сердечного выброса и кратковременную гипоксию мозга с потерей
сознания. Боли в суставах – артралгии – не сопровождаются картиной воспаления или
деформациями. Пациенты не могут четко обозначить, что именно у них
болит — суставы, кости, мышцы. Миалгии связаны с расстройством мышечного тонуса
Расстройства терморегуляции: проявляются в виде непереносимости перепада температур, плохо
переносят жару. Субфебрилитет может появиться и сохраняться после какой-либо инфекции. Он
устойчив к антибиотикам и противовоспалительной терапии
Синдром невротических расстройств - Присутствует всегда. Проявляется неусидчивостью и
суетливостью, непоследовательностью в разговоре, стремлением бесконечно рассказывать о своей
болезни, дрожанием рук и век. Характерны тревога слабодушие, интеллектуальная и эмоциональная
истощаемость, неспособность сдерживать эмоции. Это укладывается в психопатологический
симптомокомплекс – астено-депрессивный или
депрессивно-ипохондрический синдром.
Диспепсический синдром - Проявляется рвотой, отрыжкой воздухом, икотой. У женщин
астенической конституции часто развивается анорексия и похудание. Боль в животе может быть
различной локализации, чаще в области пупка, со вздутием живота, урчанием,
расстройством стула.
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (белки острой фазы, липидный спектр,
глюкоза, мочевая кислота, мочевина, креатинин, электролиты), ЭКГ в покое и во время физической
нагрузки, УЗИ сердца, СМАД, холтеровское мониторирование ЭКГ, рентгенография органов
грудной клетки, спирометрия, капнография; осмотр специалистов: офтальмолог, невролог,
пульмонолог, эндокринолог, психотерапевт.
Ожидаемые результаты:
Как правило, проведенный комплекс обследования не обнаруживает признаков органической
патологии.
Изменения ЭКГ: Изменения конечной части желудочкового комплекса в виде отрицательных или
высокоамплитудных зубцов Т (неспецифических), преимущественно локализующихся в правых
грудных отведениях (V1- V3 ), наслоения зубца U на T; Синдром ранней реполяризации желудочков;
Расстройства автоматизма; Экстрасистолия (чаще суправентрикулярная); Пароксизмы
наджелудочковой тахикардии (реже)
Холтеровское мониторирование ЭКГ: Экстрасистолия (чаще суправентрикулярная); Экстрасистолы
выявляются чаще во время эпизодов активации симпато-адреналовой системы (эмоциональные
факторы); Пароксизмы наджелудочковой тахикардии (реже); Миграция водителя ритма; Выраженная
дыхательная аритмия; Оценка вариабельности сердечного ритма (чаще повышена)
Суточное мониторирование АД: Средние цифры АД в пределах нормы, может быть
незначительно повышено дневное систолическое АД; Лабильность и пикообразное повышение
систолического АД, четкая связь возрастания ЧСС и уровня АД; Ночное АД в пределах нормы,
отсутствие эпизодов повышения диастолического АД в ночные часы; Повышенная вариабельность
АД (за счет систолического АД); Возможен вариант «гипертонии белого халата»
Диф.диагноз:
ИБС: стенокардия. Нередко при стенокардии боли носят атипичный характер по типу кардиалгий.
Боль при НЦД носит упорный характер, длительная, локализуется в области верхушки и не бывает
загрудинной. Нет непосредственной связи с физической нагрузкой. Нитроглицерин не купирует боли
при НЦД и ухудшает общее самочувствие. Кроме того, для НЦД характерны другие общие
симптомы. На ЭКГ отсутствуют специфические ишемические изменения. Однако выявление
неспецифических изменений ST-T встречаются.
АГ:
Признак
НЦД
АГ
Отягощенная
наследственность по АГ
Отсутствует
Встречается часто
Характер АГ
Преимущественное
повышение систолического
давления, часто асимметрия
АД на разных руках
Часто повышение
диастолического давления,
асимметрия редка
Частота пульса
Повышение АД
сопровождается
тахикардией
Изменение частоты пульса
не обязательна
Длительность повышения
АД
Часы, реже дни
Несколько дней
Реакция на гипотензивные
средства
Нечеткая
Четкая
Реакция АД на ВЭМ-пробу
Быстрое повышение
систолического АД на 1
этапе пробы до
максимальных цифр,
диастолическое давление
повышается редко
Наряду с систолическим АД
нередко возрастает
диастолическое
Жалобы, сопутствующие
повышению АД
Множественные,
чрезвычайно разнообразные
Обычно отсутствуют, могут
быть церебральные
Лечение: Немедикаментозное: Модификация и устранение этиологических факторов: ятрогении
(убеждение, что серьезного заболевания у больного нет), коррекция дизовариальных расстройств у
девушек, ориентирование больного на наличие у него
функциональной патологии, а не органической; - Изменение образа жизни, режим труда и отдыха,
сбалансированное питание, достаточный сон; - Уменьшение воздействий психотравмирующих
факторов, психофизиологический тренинг; - Занятия физкультурой, водные процедуры (ванны
углекислые, жемчужные, циркулярный душ), ходьба, велосипед, плавание, йога, метод Бутейко; Санация очагов хронической инфекции,; - Прекращение токсических воздействий (курение, алкоголь
и др.).; - Галокамера, физиопроцедуры (электросон, электрофорез брома); - Массаж,
иглорефлексотерапия; - Нежелательно заниматься групповыми видами спорта (футбол, баскетбол,
волейбол) и видами, связанными с ударами (бокс, борьба).
Лечебное питание: При НЦД с гипотоническим синдромом предпочтение отдается пище,
содержащей достаточное количество соли, воды, пряностей и специй: например, различные
маринады, мясо - свинина и говядина, гречневая каша, горох и сливочное масло, черный хлеб,
колбасы, сыры, черный чай, кофе, шоколад.
- При НЦД с гипертоническим синдромом рекомендуется ограничение поваренной соли
(не более 10-15 г/сут), сахара, жидкости, пряностей. В рацион питания включают, например, ячневую
и рисовую кашу, нежирные сорта мяса и рыбу, фрукты и овощи
Лечебный массаж: - При НЦД с гипотоническим синдромом - общий массаж и массаж
икроножных мышц, кистей рук.
-При НЦД с гипертоническим синдромом – массаж шейноворотниковой области.
- При НЦД с ведущим кардиалгическим синдромом - общий массаж, массаж головы и
воротниковой зоны.
Медикаментозное: Успокаивающие и растительные седативные препараты (валемидин 20-40 кап)–
астенический синдром (когнитивносберегающая терапия);
- Антидепрессанты (коаксил, флуоксетин) – депрессивный тип НЦД (лечение у психотерапевта)
- Тревога, улучшение сна: фенибут, анвифен, глицин, тералиджен
- При метаболических кардиальных расстройствах – мельдоний (милдронат), панангин, магнерот,
коэнзим Q10.
- При наклонности к периферическим сосудистым проявлениям или спазмам - пирацетам,
циннаризин, трентал, мексидол, спазмолитики.
- Адаптогены – настойка женьшеня, экстракт элеутерококка, экстракт родиолы розовой, настойка
лимонника китайского, пантокрин.
БАБ: Показания: тахикардиальный синдром, частые вегетососудистые кризы, нарушения сердечного
ритма (экстрасистолия), склонность к повышению АД; тревожно-фобический вариант НЦД -
Верапамил, дилтиазем. При неэффективности, непереносимости, противопоказаниях к приему β-АБ.
Наибольший эффект – у мужчин с выраженной вазоконстрикцией. Беллатаминал (белладонны
алкалоиды + фенобарбитал + эрготамин) – седативное, спазмолитик, холинолитик.
Лечение вегетативно-сосудистого криза: Купирование криза – парентерально диазепам (0,5% -2,0)
или дроперидол (0,25% - 1,0-2,0), или феназепам (0,5-1 мг п\яз или 0,1% -1,0 в\м); Кардиалгия –
анальгетики, спазмолитики; Тахикардия –бета-блокаторы или изоптин; Димедрол – седативное,
антигистаминное; Диспепсия, тошнота – метоклопрамид 2,0 в\м; Мексидол - церебральная
симптоматика, головокружение
Показания для госпитализации : тяжелое течение НЦД с вегетососудистыми или кардиальными
проявлениями (пароксизмы тахикардии); для исключения органических
заболеваний; подбор эффективной терапии.
ВУТ: Ориентировочные сроки нетрудоспособности при впервые возникшем тяжелом кризе могут
составлять 7-14 дней, при последующих кризах 5-7 дней. Стойкая нетрудоспособность при НЦД не
возникает.
Пример формулировки диагноза:
Нейроциркуляторная дистония, наследственно-конституционная форма, смешанного типа. Синдром
кардиалгии, нарушения ритма (суправентрикулярная экстрасистолия). Редкие кризы. Средняя
степень тяжести, фаза обострения.
Этиологические формы:
- эссенциальная (наследственноконституциональная)
- психогенная (невротическая)
- связанная с физическим перенапряжением
- обусловленная физическими и профессиональными факторами
- инфекционно-токсическая
- смешанная
Клинические синдромы: кардиалгический, тахикардиальный, астенический, периферические
сосудистые нарушения (в том числе вегетативные кризы), респираторные расстройства,
миокардиодистрофия.
По тяжести течения:
Легкая степень – болевой и тахикардиальный синдромы выражены умеренно (ЧСС до 100 в мин).
Они возникают лишь в связи со значительным психоэмоциональным и физическими нагрузками.
Сосудистые кризы отсутствуют. Необходимости в лекарственной терапии обычно нет.
Трудоспособность сохранена.
Средняя степень – сердечный болевой приступ отличается стойкостью. Тахикардия возникает
спонтанно, достигая 110-120 в мин. Возможны сосудистые кризы. Применяется лекарственная
терапия. Трудоспособность снижена или временно утрачена.
Тяжелая степень – болевой синдром отличается упорством. Тахикардия достигает 130-150 в мин.
Выражены дыхательные расстройства Частые кризы. Нередко депрессия. Медикаментозная терапия
в условиях стационара. Трудоспособность снижена или временно утрачена.
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ
Клиника: Манифестация ИЭ может быть в течение 1 недели после провоцирующего события –
экстракция зуба, инъекция, нарушение целостности кожи и др. Повышение температуры тела может
различной – от субфебрильной до гектической. В течение длительного времени температура может
Соседние файлы в папке Теория