Теория / TerapiaKratkiyKurs

ГКС: Показания: III степень активности, системные проявления, псевдосептический синдром, при недостаточной эффективности НПВП. Преднизолон – 30-40 мг/сут, при псевдосептическом варианте до 60-80 мг/сут; после достижения эффекта доза снижается (на ¼ таб каждые 2 нед) до поддерживающей – 5- 10 мг/сут. Желательно всю дозу ГКС принимать в 8 ч утра, при длительной утренней скованности назначают 2/3 дозы в 8 ч и 1/3 в 10-12 ч. «Пульс-терапия» ГКС. Показания: признаки васкулита (системные поражения) Метилпреднизолон (метипред) - 1 г в/в капельно (на 150 мл физ. р-ра + 10.000 ЕД гепарина) в течение 40-45 мин ежедневно на протяжении 3 дней. При неэффективности - сочетанная «пульстерапия»: в первый день в/в, наряду с преднизолоном, вводится 1 г циклофосфана. Возможность интра- или периартикулярного введения ГКС. Терапия низкими дозами (<10 мг/сутки) подавляет прогрессирование деструкции суставов. Проведение повторных инъекции в один и тот же сустав должно быть не чаще 3 раз в год. Цитостатики: Метотрексат. Доза: 1-й день – 2,5 мг вечером, далее через каждые 12 ч 2 раза по 2,5 мг, затем 5 дней перерыв и опять та же схема. При недостаточной эффективности дозу повышают на 2,5 мг в неделю, но не более 20-25 мг в нед. + Фолиевая кислота – не менее 5 мг/ нед. ИЛИ Лефлуномид - первые 3 дня по 100 мг/сут, далее по 20 (10) мг/сут внутрь При неэффективности в максимально интенсивной дозе в течение 3х месяцев переход на Генно ­инженерные биологические препараты – инфликсимаб – 3 мг/ кг в/в в течение 2 ч, инъекции повторяют через 2 недели, 6 недель и далее каждые 8 недель, при их неэффективности переходят на таргетные препараты (Тофацитиниб) Сульфаниламидные препараты. Показания: непереносимость выше указанных базисных средств. Сульфасалазин - начальная доза – 1 г/сут, среднетерапевтическая – 2-3 г/сут. Препараты аминохинолинового ряда Показания: используется в комбинации с метотрексатом и др. БПВП или для поддержания ремиссии. Плаквенил (гидроксихлорохин) – 200 – 400 мг н/ночь. Внутрисуставное введение ГКС Показания: РА в особо активной форме в одном или нескольких суставах несмотря на терапию НПВП и базисными средствами; начальные признаки контрактуры в суставе; после применения ортопедических вмешательств Дипроспан Дозы: 1 мл в крупные суставы (плечевые, коленные); 0,5 мл в локтевые, голеностопные, лучезапястные суставы; на курс – 3-4 введения ИЛИ Кеналог-40 Дозы: крупные суставы – 60-80 мг, средние – 40-60 мг, мелкие – 20 мг. Рекомендуемая частота инъекций – не чаще 1 в 3 мес. Физиолечение

БАК (фибриноген, АЛТ, ACT, креатинин, мочевая кислота, ревматоидный фактор, ЦИК) - 1 раз в 6 месяцев. Рентгенография суставов — 1 — 2 раза в год, рентгенография органов грудной клетки — 1 раз в год. При постоянном приеме НПВП (глюкокортикоидов) 1 раз в 6 месяцев (по показаниям — чаще) проводится контрольная фиброгастродуоденоскопия.

Внезапно во второй половине ночи, появляется сильнейшая жгучая, пульсирующая, рвущая боль в I плюснефаланговом суставе одной стопы. В течение нескольких часов сустав припухает, кожа над ним краснеет, становится горячей, натянутой, блестящей, значительно ограничивается подвижность сустава. Возможно повышение температуры тел до фебрильных цифр, озноб. К утру боль ослабевает. Продолжительность острой атаки может быть разной и зависит от ее тяжести – от 2-3 дней до 7-10 дней. Затем артрит полностью купируется и объем движений в суставе восстанавливается. В дальнейшем острые приступы подагры периодически повторяются: сначала – 1-2 раза в год, затем частота суставных атак увеличивается. ХРОНИЧЕСКИЙ ПОДАГРИЧЕСКИЙ АРТРИТ Здесь симптомы в пораженных суставах полностью не ликвидируются, появляется умеренная стойкая их дефигурация, чувство скованности, боли при движениях. В этой стадии болезни характерно появление тофусов. Они выявляются через 4-5 лет после первой суставной атаки. Это плотные желовато-белые узелки размером от 1-2 мм до 10-20 см в диаметре возникающие сначала на внутренней поверхности ушных раковин, а затем в области локтевых суставов, суставов стоп и кистей, реже – в области коленных суставов, ахиллова сухожилия. Основные синдромы: Суставной sd Болевой sd Астеновегетативный sd Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, общий билирубин, креатинин, мочевина, СРБ, мочевая кислота, ревматоидный фактор) Для выявления поражения почек проводят пробы Нечипоренко, Зимницкого, Реберга, УЗИ почек, внутривенную урографию УЗИ суставов – на ранних этапах, Рентгенография суставов-на поздних этапах, ОГК; ЭКГ, Пункция сустава (исследование синовиальной жидкости, биопсия тофусов) тофусов - обнаружение кристаллов мочевой кислоты Ожидаемые результаты: ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ ОАМ: уратурия, протеинурия – при повышении температуры тела БХ: увеличение концентрации мочевой кислоты более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин; в период обострения – повышение острофазовых показателей; при ХПН – повышение показателей мочевины и креатинина Пункция сустава (исследование синовиальной жидкости, биопсия тофусов) - обнаружение кристаллов мочевой кислоты УЗИ суставов - «двойной контур», вид «метели» в синовиальной жидкости, гиперэхогенные гетерогенные повреждения, окруженные анэхогенными краями (тофусы)) Рентгеногафия суставов – при остром артрите изменений нет. При хроническом: умеренный остеопороз в эпифизах, кистовидные дефекты костной ткани с ободком склероза (симптом «пробойника»), симптом «вздутия костного края» над костовидно измененными участками кости; остеолиз эпифизов; уплотнение и расширение мягких тканей (обусловлено отложением в них уратов); Рентгенография ОГК – выявление сопутствующей патологии ЭКГ – выявление сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы Диф. диаганоз: Можно по таблице с РА или эту

Временная нетрудоспособность: Легкое течение(I степени активности): 20-25 дней Среднее течение (II степени активности): 20-35 дней Стойкая нетрудоспособность: ограничение объема движений сустава от 10% от нормы; осложнения; тофусы Диспансеризация: Пожизненное наблюдение. Ревматолог (участковый терапевт, врач общей практики) осматривает пациентов 1—2 раза в год, уролог, ортопед — по показаниям. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, проба Нечипоренко, биохимическое исследование крови (мочевина, креатинин, трансаминазы, билирубин) выполняются 2 раза в год, уровень мочевой кислоты в крови определяется 1 раз в 3 месяца, а при подборе дозы урикостатических (урикозуретических) препаратов — 1 раз в 2 недели. Рентгенография органов грудной клетки, пораженных суставов —- 1 раз в год, УЗИ почек, фиброгастродуоденоскопия — по показаниям Пример постановки диагноза: Первичная подагра, метаболический тип. Острый подагрический артрит I плюснефалангового сустава правой стопы. НФС I Первичная подагра, смешанный тип. Хронический подагрический артрит с поражением голеностопных и локтевых суставов, фаза обострения, вторичный остеоатроз. НФС II. Тофусы ушных раковин, ХПН IIA, симптоматическая артериальная гипертензия.

По механизму накопления: Метаболический тип Гипоэкскреторный (почечный тип) Смешанный тип

ОСТЕОАРТРИТ Клиника: Поражаются наиболее нагруженные суставы нижних конечностей (тазобедренные, коленные, первый плюснефаланговый) и верхних конечностей (дистальные и проксимальные межфаланговые). Первые симптомы неотчетливые: хруст в суставах, небольшие периодические боли после значительной физической нагрузке, быстро проходящие в покое. Основным признаком являются боли в суставах механического типа: возникают при нагрузке на сустав, ходьбе, наступании на ногу, купируются в покое; беспокоят преимущественно в конце рабочего дня, к вечеру, в первой половине ночи, затихают во второй половине ночи и утром. «стартовые боли» - при первых шагах больного, которые затем быстро исчезают и вновь появляются после физической нагрузке; рефлекторный спазм близлежащих мышц – постоянные боли при любом движении в суставе. «блокадная боль» - возникает при периодическом «заклинивании» сустава в результате ущемления секвестра хряща между суставными поверхностями. Хруст в суставе, кратковременная

тугоподвижность при выполнении первых движений (НЕ БОЛЕЕ 30 МИНУТ), небольшое ограничение подвижности суставов; припухлость, гиперемия и гипертермии кожных покровов. ОА тазобедренных суставов: больной прихрамывает на больную ногу; в дальнейшем появляются и постепенно усиливаются боли в паховой области с иррадиацией в колено, ограничение ротации бедра кнутри и его отведения; позже нарушаются наружная ротация и приведение, в последнюю очередь - сгибание и разгибание. Атрофия мыщц бедра и ягодицы, позже – сгибательная контрактура, укорочение конечности, изменение походки (утиная походка) ОА коленных суставов: боли механического типа, чаще локализуются по передней и внутренней поверхности сустава, иррадиируют в голень. Нарушается сгибание, в дальнейшем несколько ограничивается разгибание. Частый симптом – хруст при движениях. ОА дистальных суставов межфаланговых суставов (узелки Гебердена) ОА проксимальных межфаланговых суставов (узелки Бушара) и 50% узелки Гебердена. Полиостеоартроз – множественное поражение периферических и межпозвоночных суставов.

рекомендации по изменению образа жизни, снижению массы тела и необходимости выполнения физических упражнений; Снижение нагрузки на пораженные суставы: запрещаются длительная ходьба стояние, ношение тяжестей; применение специальных приспособлений – хождение с помощью тростью с целью механической разгрузки суставов, при ОА коленных суставов рекомендуется применение повязок или надколенников, фиксирующих колено в вальгусном положении, использование ортопедических стелек. Применение ортезов и шинирование первого запястно-пястного сустава способствует устранению подвывиха и улучшению функцию кисти. Снижение массы тела: больным с ИМТ (индекс массы тела) >25 кг/м2 рекомендуется уменьшение массы тела не менее чем на 5% за 6 мес. или 10% за год; Физическая активность: полезны езда на велосипеде, плавание, прогулки; Физиотерапевтические методы: холодовые или тепловые процедуры, чрескожная электронейростимуляция Медикаментозное: Хондропротекторы: Пероральные формы: Дона (глюкозамина сульфат) – порошок по 1500 мг, применяют по 1500 мг 1 р/сут (6 недель), курс повторяют через 2 месяца ИЛИ Структум (хондроитина сульфат) – капсулы по 250 мг, применяют по 3 капс 2 р/сут в течение 3 нед, затем по 2 капс 2 р/сут до 6 мес. Инъекционные формы: Препараты гиалуроновой кислоты (Ферматрон, Остенил, Синвиск) – внутрисуставно 1 р/нед N 3 – 5. Алфлутоп – экстракт 4 видов морских рыб (хондроитина сульфат, гиалуроновая кислота, полипептиды, аминокислоты, микроэлементы и др.)

-при выраженном нарушении статико-динамической функции, -необходимость рационального трудоустройства со снижением квалификации или объема производственной деятельности, или при значительном ограничении возможности трудоустройства в связи с умеренным нарушением статико­динамической функции с признаками стойкого ОЖД. Диспансеризация: Диспансерному динамическому наблюдению подлежат больные остеоартрозом с поражением крупных и мелких суставов, начиная с ранних стадий заболевания. Клинические анализы крови и мочи, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и пораженных суставов выполняются 2 раза в год. Плановый осмотр ревматологом (участковым терапевтом, врачом общей практики) осуществляется 2 раза в год Пример формулировки диагноза:

Первичный олигоостеоартит, двусторонний гонартроз, медленно прогрессирующее течение, II стадия, с умеренно выраженным синовиитом, НФС I Вторичный полиостеоартрит с преимущественным поражением коленных, тазобедренных и дистальных межфаланговых суставов, узелковая форма (узелки Гебердена), III стадия, без синовиита, НФС II. Распространенный остеохондроз позвоночника. Спондилез шейного отдела позвоночника.

Преимущественная локализация: межфаланговые суставы (узелки Гебердена, Бушара), тазобедренные уставы (коксартроз), коленные суставы (гонартроз), другие суставы