Добавил:
AnaMedik
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теория / TerapiaKratkiyKurs
.pdf
Дислипдемия: ОXС > 4,9 ммоль/л или ХС ЛНП > 3,0 ммоль/л или ХС ЛВП < 1,0 ммоль/л для
мужчин и < 1,2 ммоль/л для женщин или ТГ > 1,7 ммоль/л
Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л;
Ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2)
Риски:
Целевое АД:
Показания к госпитализации: Плановые: 1) Неясность диагноза и необходимость в специальных
методах исследования для уточнения формы АГ
2) Трудности в подборе гипотензивной терапии (частые ГК, рефрактерная АГ)
Экстренные: 1) ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе 2) ГК с выраженными явлениями
гипертонической энцефалопатии 3) Осложнения ГБ, требующие интенсивной
терапии и постоянного врачебного контроля: МИ, ОКС, САК, ОЛЖН, острые нарушения зрения
Экспертиза трудоспособности: Ориентировочные сроки ВН при ГБ: - I стад., ГК 1 типа – 3-5 сут. - II
стад., ГК 1 типа – 7-10 сут. - II стад., ГК 2 типа – 18-30 сут. - III стад., ГК 2 типа – 25-30 сут. - На
МСЭ направляются больные АГ с частыми ГК, органическими изменениями органов-мишеней с их
функциональной недостаточностью.
Диспансеризация: Диспансерная группа наблюдения – Д3. Динамическое наблюдение у терапевта
пожизненно, явки – 2-4 р\год (в зависимости от степени тяжести). Осмотры другими специалистами:
кардиолог, невролог, окулист – не реже 1 р\год; уролог,
нефролог, эндокринолог – по показаниям.
АТЕРОСКЕРОЗ АОРТЫ
Клиника: Иногда возникает загрудинная боль (аорталгия), иррадиирущая в межлопаточную область.
При атрофии мышечного слоя в пораженных атеросклерозом участках аорты формируется аневризма
с образованием мешковидных или диффузных расширений. При аневризме аорты возникают боли,
локализация которых зависит от места ее образования. Отмечаются и другие симптомы: - головные
боли, отечность лица, кашель, одышка, дисфагия. Объективно: расширение границ сосудистого
пучка, систолический шум во втором межреберье справа от грудины.
Основные синдромы:
Болевой
Астеновегетативный
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, билирубин, ОХС,
ЛПНП, ЛПОНП, ЛВПВ, ТГ, креатинин, альбумин, мочевина, СРБ), Ультразвуковое исследование
артерий; Лодыжечно-плечевой индекс давления, МСКТ, Коронарная ангиография, Допплерография
сосудов
Ожидаемые результаты:
ОАК И ОАМ: выявление сопутствующей патологии;
БАК: выявление нарушений липидного обмена
Ультразвуковое исследование артерий: ТИМ, дисфункция эндотелия, атеросклеротическая бляшка.
МСКТ: обнаружение кальцинатов в атеросклеротических бляшках
КАГ: позволяет получить информацию о анатомии сердца, выявить патологические изменения,
протяженность и диаметр КА, степень их сужения,, рентгеноморфологические особенности сужений
Диф.диагноз:
ИБС: При атеросклерозе аорты у больного может наблюдаться аорталгия — давящая или жгучая
боль за грудиной, иррадирующая в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. При физическом и
эмоциональном напряжении боль усиливается. Аорталгия требует дифференциальной диагностики
со стенокардией напряжения. В отличие от стенокардиии, аорталгия не имеет четкого
приступообразного характера (боль обычно постоянная), может продолжаться часами, сутками,
периодически то усиливаясь, то ослабевая, нередко сочетается с ощущением онемения или
«ползания мурашек» по рукам.
Лечение:
Немедикаментозное лечение: Диета: в пищевом рационе рекомендуется ограничить потребление
продуктов животного происхождения, богатых ХС и насыщенными жирами; жирных сортов мяса,
сала, сливочное масло, сметана, яичный желток, жирный сыр, колбаса, сосиски, все субпродукты,
рыбную икру и т.п Коррекция веса; Повышение физической активности, прекращение курения
Медикаментозное:
Статины: правастатин – 40 мг/сут; Симвастатин – 20-40 мг/сут; Флувастатин – 80 мг один раз в день;
При назначении статинов необходимо взять анализ крови на липидный профиль, АСТ, АЛТ, КФК.
Через 4-6 недель лечения следует оценить переносимость и безопасность лечения (жалобы пациента,
повторный анализ крови а липиды, АСТ, АЛТ, КФК)
Фибраты: Клофибрат – 5000 мг до 4р/сут; Гемфиброзил до 1,5 г/сут; Ципрофибрат – 100 мг 1-2 раза в
сутки; Трайкор 145 мг 1 раз в сутки
Никотиновая кислота: показания: гипертриглицеридемия
Омега3-полиненасыщенные жирные кислоты – Омакор
При неэффективности хирургическое лечение
Пример формулировки диагноза:
Атеросклероз аорты
ИМ
Клиника:
Ангинозный вариант: боль, обычно давящая сжимающая, реже – жгучая, разрывающая. Боль
продолжается более 30 минут, часто и нередко 1-2 суток. Иррадиация обычно типичная для
стенокардии – левое плече, лопатка, ключица, шея, реже – обе руки, правую руку, межлопаточное
пространство.
Астматический вариант: ведущая жалоба – приступ одышки, удушья, нехватки воздуха. Боли могут
быть, но они не доминируют.
Абдоминальный вариант: характерно сочетание болей в верхних отделах живота и диспепсических
расстройств – тошноты, повторной рвоты, не приносящей облегчения, икоты, отрыжки воздухом.
Отмечается парез кишечника со вздутием живота, болезненность и напряжения передней брюшной
стенки в верхних отделах живота при пальпации
Аритмический вариант: доминируют нарушения сердечного ритма
Цереброваскулярный вариант:: нарушения мозгового кровообращения. Симптомы: обморок,
головокружение, тошнота, рвота центрального генеза, а так же неврологическая симптоматика
Основные синдромы:
Болевой
Резорбционно-некротический – повышение температуры тела не выше 38 в течение нескольких дней.
Лабораторно – лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение острофазовых показателей.
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови ( общий белок, глюкоза, ОХС, билирубин,
АСТ, АЛТ, ЛДГ, КФК, СРБ), Тропонины I и T; Миоглобин, КФК-МВ, ЭКГ в 12 отведениях;
Ожидаемые результаты:
ОАК: лейкоцитоз, повышение СОЭ, синдром перекреста – при снижении лейкоцитоза отмечается
повышение СОЭ;
ОАМ: выявление сопутствующей патологии
БАК: повышение острофазовых показателей, повышение КФК
Тропонины: повышаются
Миоглобин: повышается
КФК-МВ: позволяет судить о размерах ИМ.
ЭКГ: характерно возникновения подъема ST как минимум в двух последовательных отведениях,
который оценивается на уровне точки J и составляет >= 2 мм у мужчин и >=1,5 мм у женщин в
отведениях V2-V3 и/или 1 мм в других отведениях; появление нового патологического зубца Q
(ширина >0,03 с, амплитуда >1/4 амплитуды зубца R, новая или предположительно новая
депрессия сегмента ST > 1 мм, , инверсия зубца Т, отсутствие ЭКГ- динамики . НеQ-ИМ – зубец Q
отсутствует, изменения касаются сегмента ST и зубца Т; депрессия сегмента ST и отрицательный
глубокий зубец Т.
Диф.диагноз:
Признак
ТЭЛА
ИМ
Анамнез
Тромбофлебит,
хирургическое
Стенокардия
вмешательство, длинная
иммобилизация
Начало
Внезапное
Часто постепенное, с
дестабилизации
стенокардии
Характер боли
Чаще острая, связанная с
дыханием
Тупая, нарастает быстро,
волнообразно
Локализация боли
Чаще правая половина
грудной клетки, право
подреберье
За грудиной
Иррадиация боли
Не наблюдается
В левую лопатку, печи,
шею, надчревную область
Одышка
С самого начала
заболевания, не зависит от
положения тела
Развивается постепенно,
уменьшается при
положении сидя
Цвет кожи и слизистых
Бледно-цианотичный или
резкий цианоз верхней
половины тела
Акроцианоз
Набухшие шейные вены
Часто
Не характерны
Данные перкуссии
Расширение сердечной
тупости вправо. Возможно
притупление перкуторного
тона над очагом поражения
Возможно расширение
сердечной тупости влево
Аускультация
Акцент и расщепление 2
тона над легочной артерией,
шум трения плевры,
ослабленное дыхание над
очагом поражения
Приглушен 1 тон. Влажные
хрипы в легких, шум трения
перикарда
Пульс
Нитевидный, тахикардия,
мерцание предсердий
Существенно не изменен,
экстрасистолы
АД
Резкое снижение,
предшествующее боли
Может быть снижение на
высоте или после боли
Лихорадка
Может быть с первых суток
С 2-3 суток
Лечение: Кислородотерапия. Медикаментозное: Купирование боли: морфин в/в в течение 2-3 мин. В
дозе 2 мг, которая повторяется через 2-3 мин., до достижения анальгетического эффекта или
суммарной дозы 10 мг. Можно комбинировать с 10 мг диазепама; 1-2 мл 50% раствора анальгина, 12 мл 1% р-ра димедрола
Восстановление коронарного магистрального кровотока: тромболитическая терапия: Стрептокиназа
500000 МЕ в/в болюсно в течение 3-5 мин, затем капельная инфузия 1000000 МЕ в течение 1 часа
ИЛИ альтеплаза – 6-10 мг в/в болюсом, затем 50-54 мг в течение 1 часа в/в капельно, 40 мг в/в
капельно в течение последующих 2-х часов
После окончания тромболитической терапии – в/в гепарин в дозе 700-1200 ЕД/час. При стабильном
состоянии больного через 2-3 суток переходят на подкожнное введение 12000-30000 ЕД в сутки ( в 4
приема) под контролем АЧТВ. Или фраксипарин – 15000 ЕД/сут в 2 приема.
Раннее назначение дезагрегантов: аспирина 125-325 мг/сут, тиклопидина 500 мг/сут
Разгрузка миокарда: Нитраты: Нитроглицерин, изосорбида динитрат при в/в введении 2 мл 1%
раствора нитроглицерина разводят в 200 мл NaCl -. Начальная скорость инфузии 4 капли в 1 мин,
затем каждые 5-10 мин увеличивается на 2 капли в минуту. Обычная терапевтическая доза: 50-100
мкг/мин
БАБ: Обзидан в/в медленно 1 мг с интервалом 3-5 мин., до урежения ЧСС в пределах 55-60 в 1 мин.
В дальнейшем переход на пероральный прием Атенолол – в/в 5-15 мг, с последующим приемом 50200 мг/сут per os, Метопролол – 15 мг/сут в/в затем per os 200 мг/сут
иАПФ: каптоприл, лизиноприл, зофеноприл
Пример формулировки диагноза: ИБС: острый инфаркт миокарда без зубца Q задней стенки левого
желудочка.
Выделяют:
Q-инфаркт миокарда
неQ-инфаркт миокарда
повторный – развился после 28 суток от предыдущего
рецидивирующий – менее 28 суток
по размеру:
микроскопический
малый (<10% миокарда ЛЖ)
средних размеров (10-30%)
большой (больше 30%)
Тип:
Тип 1 – спонтанно, в результате первичного нарушения коронарного кровотока, обусловленного
образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции АБ
Тип 2 – в результате ишемии, связанной с повышением потребности миокарда в кислороде или
уменьшения его доставки к миокарду
Тип 3 – внезапная коронарная смерть
Тип 4а – связанный с процедурой ТБА
Тип 4б – связанный с тромбозом коронарного стента
Тип 5 – связанный с операцией АКШ
Периоды:
Прединфарктное состояние (до 1 мес)
Острейший до 2 часов
Острый до 7-10 дней
Подострый – до 6-8 недель
Рубцевания до 6 мес
ИЛИ
Развивающийся от 0 до 6 часов
Острый – от 6 часов до 7 суток
Заживающий от 7 до 28 суток
Заживший – начиная с 29 суток
По ЭКГ:
V1-V2 – высокие отделы передней стенки ЛЖ
I II aVL V1 V2 – передняя стенка ЛЖ
I aVL V5 V6 – боковая стенка ЛЖ
I aVL – высокие отделы боковой стенки ЛЖ
II III aVF – нижедиафрагмальная
V3 - перегородочная
V4- верхушечная
ОКС
Клиника:
По данным ЭКГ:
► ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST);
► ОКС без стойкого подъема сегмента ST (ОКСбпST).
Пациенты с ОКС предъявляют жалобы на боль в области сердца или за грудиной, одышку
смешанного характера при физической нагрузке или в покое, тошноту, головокружение, развитие
синкопальных состояний, потливость, сердцебиение.
Типичное клиническое проявление ОКС - боль (тяжесть) за грудиной или в левой половине грудной
клетки различной интенсивности, жгучего, сжимающего, давящего характера, иррадиирующая в
левую руку, шею, челюсть, межлопаточное пространство, возникшая при физической нагрузке или
психоэмоциональном перенапряжении, часто сопровождающаяся страхом смерти. Боль может
купироваться на короткое время или ослабевать после прекращения физической нагрузки или после
приема нитратов, однако у части пациентов эти мероприятия могут оказаться неэффективными.
Особенно неблагоприятный прогноз у пациентов с затяжным (15-20 мин) болевым приступом с
выраженной вегетативной реакцией (потливость, мышечная дрожь, тошнота, рвота, нарушения
мочеиспускания, сердцебиение), нарастанием признаков сердечной недостаточности и с развитием
нарушений ритма сердца.
У некоторых пациентов ОКС может протекать атипично в виде нарастающей одышки, синкопальных
состояний, болей в эпигастраль-ной области, тошноты и рвоты, различных аритмий. Такие варианты
ОКС чаще возникают у пожилых людей, больных сахарным диабетом, деменцией, ХСН,
хронической болезнью почек (ХБП). У части пациентов боли в сердце могут вообще отсутствовать,
что нередко затрудняет своевременную диагностику и лечение.
При сборе анамнеза у пациентов необходимо обращать внимание на наличие перенесенного
инфаркта миокарда, стенокардии напряжения, дислипидемии, реваскуляризации миокарда
(баллонная ангиопластика, стентирование), коронарного шунтирования, а также различных факторов
риска ИБС, таких как пожилой возраст, мужской пол, курение, отягощенный семейный анамнез,
атеросклероз брахиоцефальных артерий или других локализаций, артериальная гипертензия,
ожирение.
При расспросе пациентов следует обязательно оценивать факторы, провоцирующие развитие
ОКС, такие как анемия, инфекционные заболевания, лихорадка, заболевания эндокринной системы
(особенно щитовидной железы), пороки сердца (особенно стеноз устья аорты).
При осмотре пациенты, как правило, возбуждены (при развитии острой сердечной недостаточности
или при цереброваскулярном варианте инфаркта миокарда могут быть заторможены), кожный
покров бледный, часто повышенной влажности, может присутствовать цианоз (акроцианоз). При
развитии сердечной астмы пациенты могут занимать положение ортопноэ. При осмотре области
сердца иногда
можно увидеть прекардиальную пульсацию (пульсация в области сердца, возникающая при развитии
аневризмы). При пальпации верхушечный (левожелудочковый) толчок чаще всего ослаблен или не
пальпируется (из-за снижения сократительной способности миокарда левого желудочка). При
пальпации пульс обычно частый, у пациентов с развитием острой сердечной недостаточности он
может быть нитевидным; конечности при этом холодные на ощупь. При перкуссии можно
определить расширение левой и верхней границ относительной тупости сердца (следствие
ремоделирования левого желудочка).
При аускультации сердца тоны сердца чаще всего тихие, часто можно обнаружить тахикардию,
можно выслушать III тон (ритм галопа). Эти признаки, вероятнее всего, указывают на значительное
снижение сократительной способности левого желудочка. При аускультации сердца может
выслушиваться систолический шум относительной митральной недостаточности (за счет
ишемии/некроза сосочковой мышцы или дилатации фиброзного кольца), а также шум трения
перикарда. АД при неосложненном течении ОКС, как правило, повышено (может снижаться при
развитии острой сердечной недостаточности либо при имеющейся ХСН).
Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин, АСТ,
АЛТ, ЛДГ, КФК, креатинин, СРБ), Тропонины С, I и T, КФК МВ, Миоглобин,ЭКГ, ЭхоКГ,
коронарная ангиография
Ожидаемые результаты:
БХ: повышение острофазовых показателей
Тропонины: положительная реакция
Миоглобин: повышается
ЭКГ: ОКС с подъемом сегмента ST включают новые подъемы сегмента ST в точке J при
ЭКГ в двух смежных отведениях: ≥2,5 мм у мужчин младше 40 лет; ≥2 мм у мужчин старше 40 лет;
≥1,5 мм у женщин в отведениях V2 и V3 и/или ≥1 мм в других отведениях (при условии отсутствия
гипертрофии левого желудочка или блокады левой ножки пучка Гиса) При задней локализации
инфаркта миокарда может возникать депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3,
свидетельствующая о развитии ишемии заднебазальных отделов, особенно при сочетании с
положительным зубцом T и подъемом сегмента ST ≥0,5 мм в отведениях V7-V9 (дополнительные
отведения).
При ОКС без подъема сегмента ST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или
изменения зубца Т
ЭхоКГ проводят у пациентов с ОКС с целью оценки регионарной сократимости левого и правого
желудочков, состояния клапанного аппарата сердца, исключения постинфарктных осложнений и
тромбоза полости левого желудочка
С помощью коронарной ангиографии визуализируют коронарные артерии пациента и определяют
дальнейшую тактику его лечения: возможность выполнения чрескожного коронарного
вмешательства (баллонной ангиопластики и/или стентирования) или, если чрескожное коронарное
вмешательство выполнить невозможно, коронарного шунтирования
Диф.диагноз:
При тромбоэмболии легочной артерии у пациентов внезапно возникает выраженная одышка,
которая, как правило, не усиливается в горизонтальном положении. Боль в грудной клетке в этом
случае обычно локализуется в боковых отделах грудной клетки, имеет связь с дыханием и может
сопровождаться кровохарканьем. У многих пациентов в анамнезе при этом можно увидеть факторы
риска тромбоэмболии легочной артерии, такие как варикозная болезнь или
посттромбофлебитическая болезнь вен нижних конечностей. Для исключения тромбоза вен нижних
конечностей пациентам проводят дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
Тромбоэмболия легочной артерии может сопровождаться характерной картиной на
электрокардиограмме (синдром SI-QIII-TIII, острая перегрузка правых камер сердца, развитие суправентрикулярных тахиаритмий). Характерный признак тромбоэмболии легочной артерии повышение уровня D-димера в крови. В неясных случаях показана вентиляционноперфузионная
сцинтиграфия легких; наиболее информативны мультиспиральная компьютерная
томография и легочная ангиография.
Острое расслоение аорты отличается от ОКС особенностями болевого синдрома у пациентов:
упорный болевой синдром продолжается несколько часов и не купируется нитратами и
анальгетиками. Боль локализуется по центру грудной клетки, в спине; может быть иррадиация боли
вниз по позвоночнику. У некоторых пациентов можно обнаружить асимметрию пульса на крупных
артериях, а также повышение АД. При аускультации сердца у пациентов с острым расслоением
аорты выслушивается диастолический шум аортальной недостаточности. По лабораторным данным
нередко можно выявить признаки внутреннего кровотечения (включая снижение уровней
гемоглобина и гематокрита). У многих пациентов в анамнезе имеется тяжелая и неконтролируемая
артериальная гипертензия. Диагноз расслоения аорты подтверждают по данным рентгенографии
грудной клетки, трансторакальной и чрес-пищеводной ЭхоКГ, компьютерной томографии, МРТ и
коронарной ангиографии.
При остром перикардите диагноз основывают на: особенностях болевого синдрома (связь боли с
дыханием, кашлем, положением тела); изменениях на электрокардиограмме (при перикардите
типичны конкордантные подъемы сегмента ST и смещения сегмента PQ в противоположную сторону
от направления зубцов Р); данных ЭхоКГ;
При плеврите боль в груди чаще всего острая, режущая, ее интенсивность меняется при дыхании;
при сухом плеврите может выслушиваться шум трения плевры. Боль не сопровождается
изменениями на электрокардиограмме и увеличением уровня маркеров некроза миокарда.
При пневмотораксе, как правило, возникает острая боль в боковых отделах грудной клетки; эта боль
имеет свои характерные физикаль-ные признаки и диагностируется при рентгенографии грудной
клетки. Ишемические изменения на электрокардиограмме отсутствуют, уровень маркеров некроза
миокарда в крови также не увеличивается.
При межреберной невралгии боль в грудной клетке чаще всего резкая, локализуется по ходу
межреберных промежутков, зависит от дыхания, положения тела; характерна боль при пальпации,
иногда сопровождающаяся локальной припухлостью или покраснением. Ишемические изменения на
электрокардиограмме не характерны, уровень маркеров некроза миокарда не увеличивается.
Лечение: Всем пациентам неотложная госпитализация.
Немедикаментозное: Коррекция факторов риска: отказаться от курения; соблюдать диету;
ограничить употребление алкоголя; отказаться от сахаросодержащих напитков; контролировать вес.
Диета пациентов должна быть похожа на средиземноморскую с употреблением насыщенных жиров
максимум 10% общего количества жиров; насыщенные жиры нужно заменять полиненасыщенными
жирными кислотами. При этом следует употреблять как можно меньше жирных кислот.
Употребление соли должно быть снижено до менее 5 г в сутки. Необходимо употреблять
в пищу клетчатку, фрукты и овощи, рыбу и несоленые орехи.
Медикаментозное: Кислородотерапия.
Ангинозные боли: 1 таблетка (0,5 мг) нитроглицерина или в виде спрея,через 10-15 минут повторить.
При недостаточном обезболивании ввести наркотические анальгетики (морфин в/в в течение 2-3
мин. В дозе 2 мг, которая повторяется через 2-3 мин., до достижения анальгетического эффекта или
суммарной дозы 10 мг. Можно комбинировать с 10 мг диазепама; 1-2 мл 50% раствора анальгина, 12 мл 1% р-ра димедрола) или провести нейролептаналгезию
В случае продолжающейся и повторяющейся боли за грудиной – нитраты в/в – нитроглицерин (1% рр) 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин дозу увеличивают на 10 мкг/кг
Аспирин внутрь 250-500 мг,затем по 75-325 мг/сут;
Гепарин: нефракционированный гепарин: начальная доза – в/в болюс 60-80 ЕД/кг ( но не более 5000
ЕД); затем непрерывная инфузия 12-18 ЕД/кг/час (или 1000 ЕД/час) в течение 1-2 суток с переходом
на подкожное введение 10000 ЕД/сут в 2-3 приема (2-3 суток). Контроль АЧТВ
ИЛИ
Низкомолекулярные гепарины: Эноксапарин – 100 МЕ/кг (1 мг/кг) п/к каждые 12 часов 2-8 суток.
Первое введение болюсно в/в 30 мг
Дальтепарин: 120 МЕ/кг п/к (максимально 10000 МЕ) каждые 12 часов 5-8 сут
Дополнительно:
БАБ: Пропранолол – начальная доза в/в 0,5 – 1,0 мг. Затем прием внутрь 40-80 мг каждые 4 часа или
Метопролол начальная доза – в/в 5 мг за 1-2 мин, с повторение каждые 5 мин.до общей дозы 15 мг,
через 15 мин после последнего в/в введения начать прием внутрь 50 мг каждые 6 часов в течение 48
часов, затем интервалы могут быть увеличены.
иАПФ: иАПФ: эналаприл по 5-10 мг 2 раза в сутки, периндоприл по 5-10 мг/сут, фозиноприл по 5-10
мг 2 раза
в сутки;
Статины: в высокой дозе: аторвастатин по 40-80 мг/сут, розувастатин по 20-40 мг/сут;
Пример формулировки диагноза:
ИБС. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST. Killip II. ХСН I стадии, II ФК.
Класс по классификации T. Killip оценивают по следующим критериям:
► I класс - нет сердечной недостаточности;
► II класс - влажные хрипы <50% легочных полей, III тон, легочная гипертензия;
► III класс - влажные хрипы >50% легочных полей, отек легких;
► IV класс - кардиогенный шок.
Стадии ХСН: (по Стражеско)
I Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная
недостаточность. Бессимптомная дисфункция левого желудочка
IIА Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в
одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и
сосудов
IIБ Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих
кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов
III Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые
(необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга,
почек). Финальная стадия ремоделирования органов
Функциональные классы ХСН, разработанные НьюЙоркской кардиологической ассоциацией:
I Ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не
сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения.
Повышенную нагрузку больной переносит, но она сопровождается одышкой и/или замедленным
восстановлением сил
II Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная
физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением
III Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая
активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается
появлением симптомов
IV Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта;
симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной
физической активности
Экспертиза нетрудоспособности. Временная нетрудоспособность пациента с острым инфарктом
миокарда составляет 60-130 сут с зависимости от наличия осложнений, а также ФК ХСН для
нетрансмурального инфаркта миокарда. Временная нетрудоспособность пациентов с повторным
инфарктом миокарда составляет 90-120 сут.
Диспансеризация. После выписки из стационара больные, перенесшие ОКС, должны посещать
врача-кардиолога: при осложненном инфаркте миокарда - 4 раза в месяц до стабилизации состояния;
при неосложненном инфаркте миокарда - 2 раза в месяц до стабилизации состояния;
при нестабильной стенокардии - 2 раза в месяц до стабилизации состояния.
Через год после стабилизации состояния пациентов можно передать под наблюдение врача общей
практики. Пациенты после проведения чрескожного коронарного вмешательства по поводу
стабильной стенокардии напряжения, без осложнений на госпитальном этапе, должны посещать
врача-кардиолога 3 раза в год в течение года. Через год таких пациентов можно передать под
наблюдение врача общей практики с частотой наблюдения раз в год. Периодичность визитов после
выписки из стационара в течение первого года: через 1, 6, 12 мес.
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ:
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА:
Клиника: Предвестники: першение в горле, заложенность носа, слезотечение, чихание
Период удушья: приступ удушья; одышка носит экспираторный характер участие вспомогательной
мускулатуры в акте дыхания. Вынужденное положение тела: наклон туловища вперед и упор на
руки, плечи приподняты и сведены Перкуторно: коробочный звук, нижние границы легких опущены
на 1-2 ребра, ограничена подвижность нижнего края легких, уменьшена или не определяется
абсолютная сердечная тупость Дыхание жесткое или везикулярное ослабленное. Выслушиваются
рассеянные сухие хрипы, преимущественно высокого тембра – жужжащие и свистящие на выдохе.
Приглушенность сердечных тонов, учащение пульса, АД имеет тенденцию к повышению,
уменьшено пульсовое давление, дыхательная аритмия, акцент второго тона
Обратное развитие приступа: отхождение бесцветной стекловидной мокроты
Основные синдромы:
Бронхообструктивный: удушье, экспираторная одышка, удлиненный выдох, сухие хрипы
Бронхопульмональный – кашель, выделение мокроты, боль в груди, одышка
Дыхательной недостаточности
Гипервоздушности
Соседние файлы в папке Теория