Теория / TerapiaKratkiyKurs

быть или постоянной или волнообразной. Весьма характеры температурные свечи. Лихорадка сопровождается ознобами, обильным потоотделением, не приносящим облегчения. У пожилых температура может быть нормальной. Типичны для ИЭ мышечная слабость, снижение аппетита, боли в мышцах и суставах. Кожные проявления многообразны: бледность с желтушным оттенком – кожа цвета кофе с молоком; петехиальные высыпания на коже, на слизистых оболочках. Симптом Лукина – Либмана – высыпания на переходной складке нижнего века; пятна Джейнуэя­безболезненны геморрагические пятна диаметром 1-4 мм на ладонях и стопах; узелки Ослера – на коже ладоней и подошвенной поверхности стоп болезненные узелки величиной с просяное зерно; пятна Рота – при офтальмоскопии – кровоизлияния в клетчатку с бело точкой в центр вблизи диска зрительного нерва. Первый признак - поражение клапанов, а характерным является поражение аортального клапана ­появление систолического шума над аортой за счет сужения отверстия тромботическими массами. Достоверный признак – появление диастолического шума над аортой – недостаточность аортального клапана. Не всегда имеются периферические проявления аортальной недостаточности. О развитии миокардита свидетельствует тахикардия, приглушенность тонов, различные нарушения ритма и проводимости. Причинами поражения других органов является васкулит, тромбозы и эмболии. Поражение почек – очаговый или диффузный гломерулонефрит. Клинические проявления: микрогематурия, протеинурия, реже отеки. Нефрит может принять хроническое течение с развитием ХПН. Очень редко имеет место амилоидоз почек и эмболия почечных артерий. Поражение печени – носит воспалительный характер с повышением билирубина, увеличением активности АСТ и АЛТ. Гепатомегалия Поражение ЦНС – инфекционно-токсическая энцефалопатия – головная боль, бессонница, астения, апатия; возможны очаговые невралгические нарушения за счет эмболий сосудов головного мозга, абсцессов мозга и септической аневризмы.

- Деформация концевых фаланг пальцев по типу «часовых стекол» и «барабанных палочек; » ­Бледность кожных покровов с серовато-желтым оттенком («кофе с молоком») Синдром поражения эндокарда: - Наличие шума в области сердца; Синдром сердечной недостаточности : - Акроцианоз; - Положение ортопное; - Влажные застойные хрипы в легких; Набухание шейных вен; Гепатомегалия; Отеки на нижних конечностях Синдром полиорганных поражений:

Диагностика: ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови (общий белок, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, альбумины, ревматоидный фактор, СРБ, АСЛО); Исследование крови на стерильность и гемокультуру с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам, УЗИ почек – при изменении мочевого осадка, ЭКГ, Трансторакальная/Чреспищеводная ЭхоКГ, Рентгенография ОГК.

Пенициллинчувствительные штаммы: Strep.viridans – Sterp.boris – 4-недельный курс пенициллином в дозе 12-18 млн. ЕД/сут в 6 приемов или цефалоспорин 3-го поколения цефтриаксон 2 г/сут в 1 прием. 2-недельный курс: бензилпенициллин 12-18 млн. ЕД/сут (6 приемов) + гентамицин 1 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов. При ИЭ протезированных клапанов проводят шестинедельный курс пенициллин + гентамицин или по крайней мере в течение первых двух недель. Новым в терапии стрептококкового ИЭ является использование амоксициллина в дозе 100-200 мг/кг в сутки в 4 равных дозах не менее 4 недель. При аллергии на пенициллин или при пенициллинорезистентных стрептококках показан ванкомицин 30 мг/кг/сутки в 2 приема (но не > 2 г/сут) или цефазолин 2 г в/в каждые 6-8 час. в течение 4 недель. Большинство стафилококков продуцирует бетта-лактамазы и устойчивы к пенициллину. Средством выбора являются полисинтетические пенициллины: оксациллин 12-18 г/сут в/м; метициллин 6-18 г/сут. в/в; нафициллин 2 г в/в каждые 8 часов. В течение 3-5 дней можно рекомендовать гентамицин 1 мг/кг в/м или в/в каждые 8 часов. При аллергии на пенициллиновую группу показан цефазолин 2 г в/в каждые 8 часов 4-6 недель. Можно добавить гентамицн на 3-5 дней в той же дозе. При ИЭ, вызванном оксациллин-резистентным стафилококком, назначается ванкомицин 30 мг/кг в сутки в/в в 2 равных дозах не менее 6 дней. Назначение цефалоспоринов и карбопенема нецелесообразно. Энтерококки – бензилпенициллин 18-30 млн. ЕД/сут. в/в непрерывно или в 6 приемов в/м + гентамицин 1 мг/кг в/м или в/в каждые 6 часов. Пенициллин можно заменить ампициллином 12 г/сут, непрерывно в/в или в/м в 4-6 приемов. Длительность – 4-6 недель. При наличии резистентности к препаратам пенициллинового ряда назначается ванкомицин. НАСЕК-цефалоспорины 3-го поколения, например, цефтриаксон 2г г/сут в 1 прием в/в или в/м 4 недели. Или комбинация ампициллин + гентамицин – 4 недели. Грибы – амфотерцин 1 мг/кг в сутки в/в + флуцитозин 150 мг/кг в сутки внутрь в 4 приема – 6-8 недель. При неустановленном возбудителе: Единственный клапан – ампициллин (или амоксициллин) 12 г/сут в/в в 4 равных дозах + гентамицн 3 мг/кг/сут. в/в (в/м) в 3 равных дозах сроком до 4-6 недель. При аллергии на пенициллины – ванкомицин 30 мг/кг/сутки в/в в 2 равных дозах + гентамицин 3 мг/кг/сут в/в (в/м) в 3 равных дозах + ципрофлоксацин 1000 мг/сут. в/в или 800 мг/сут внутрь в 2 равных дозах сроком до 4-6 недель. Кроме того, в лечении ИЭ перспективно применение фторхинолонов, учитывая их широкий спектр антибактериального действия: ципрофлоксацин до 1-1,5 г/сут. в 1-2 приема; ципробай 0,2% р-ра 100 мл в/в капельно 2 раза в день и др. При угнетении гемопоэза, при ИЭ, протекающем с развитием системной патологии (нефрит, миокардит) и выраженным иммунологическими нарушениями (высокие значения РФ, ЦИК и др) рекомендуются небольшие дозы ГКС – преднизолон 15-20 мг/сут.Лечение ГКС начинают на 14-28 дней антибиотикотерапии после констатации ее эффективности. НПВП, как правило, применяют при наличии симптомов поражения опорно-двигательного аппарата. Диклофенак, например, назначают по 25-50 мг 3 раза в сутки до ликвидации указанной симптоматики. При отсутствии положительной динамики в течение 5-7 дней от начала лечения целесообразна коррекция схемы антимикробной терапии. Критерии излеченности ИЭ-после отмены антибиотиков в течение двух месяцев нормальная температура, СОЭ, сохраняется стерильность крови.

- трентал 100 мг в/в капельно в 300 мл изотонического раствора NaCl 1 раз в день в течение 3-5 дней, затем внутрь в дозе 300-600 мг в сутки;

- Антисинегнойная или антипротейная плазма по 250 мл в/в капельно 1 раз в день через 2-3 дня (курс 4-6 инфузий)

содержанием белка 50 г/л, вводится в/в капельно со скоростью, не превышающей 30 кап/мин, 1 раз в 2-3 дня, курс лечения состоит из 5-10 инфузий.

Этиологическая характеристика: грамположительные бактерии, грамотрицательные бактерии, бактериальные коалиции, грибы, риккетсии, вирусы Коксаки

Патогенетическая фаза: инфекционно-токсическая, иммуновоспалительная, дистрофическая

Степень активности: высокая, умеренная, минимальная

Клинико-морфологическая форма: первичный с поражением интактного клапана; вторичный при изменениях клапанов различного генеза.

ЭКГ

Смещение SТ↓↑, отрицат. T во время приступа, после приступа - N

Слабоотриц. з.Т в V1-4, деформация з.Т, синдром ранней реполяризации желудочков. Лабильность з.Т и с.ST при ортостатической и гипервентиляционной пробах

Лечение: Немедикаментоное: Изменение рациона питания. Важность правильного выбора пищевых продуктов и приготовления блюд (калорийность, содержание полиненасыщенных жиров, клетчатки, холестерина до 300 мг\сут, углеводов, соли до 5 г\сут), ограничить прием алкоголя.

Пример формулировки диагноза: ИБС: стенокардия напряжения, ФК I ФК:

I – обычная повседневная физическая активность не вызывает стенокардии II – небольшое ограничение ФА, что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или

Показания к госпитализации: Подлежат немедленной госпитализации все виды нестабильной стенокардии, прежде всего, впервые возникшая и прогрессирующая Плановая госпитализация показана больным стабильной стенокардией для проведения КАГ и чрескожныхкоронарных вмешательств Временная утрата трудоспособности: стенокардия напряжения ФК II – 6-10 дней стенокардия напряжения ФК III, впервые возникшая стенокардия, спонтанная стенокардия, прогрессирующая стенокардия – 14-21 день Диспансеризация: Больные ИБС: стабильной стенокардией напряжения подлежат диспансерному наблюдению в поликлинике по месту жительства (в группу Д-III).

Лечение: ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: Клинически значимое ухудшение симптомов ХСН; Нарушения ритма сердца: впервые возникшие, гемодинамически нестабильные, жизнеугрожающие; Остановка кровообращения (асистолия или фибрилляция желудочков); Мозговая симптоматика (синкопальные, пресинкопальные состояния); Упорные ангинозные боли. Немедикаментозное: Снижение избыточной массы тела; Отказ от употребления алкоголя и курения; Исключение интенсивных физических нагрузок Медикаментозное: БАБ: Пропранолол (обзидан, анаприлин)- начиная с 20 мг 3-4 раза в день, с постепенным увеличением дозы под контролем пульса и АД до максимально переносимой, в большинстве случаев до 120-240 мг/сут; Атенолол (тенормин) 25 - 100 мг 2р/сут; Метопролол (беталок, эгилок) 25 - 100 мг 2р/сут; Бетаксолол (локрен) 10 – 40 мг 1 р/сут. Бисопролол (бипрол, конкор, бисогамма) - 2,5 - 10 мг 1р/сут; Небиволол (небилет) 2.5 – 10 мг 1 р/сут БМКК: Верапамил в условиях стационара назначают с малых доз - 20-40 мг 3 раза в день с постепенным повышением при хорошей переносимости; Дилтиазем (кардил, дилзем) 30 мг 3 раза в сутки, при недостаточной эффективности дозу препарата увеличивают 90 мг 2 раза в сутки. Оптимальная доза составляет 180-360 мг в сутки. Пролонгированные препараты (алтиазем РР (180 мг), дилрен (300 мг), дилтиазем SR (90 мг) Для лечения нарушений сердечного ритма-дизопирамид и амидарон дизопирамид (ритмилен) в средней дозе 400 мг в сутки с постепенным увеличением до 800 мг амиодарон начинают с насыщающих доз (600-1200 мг/сут) в течение 3-7 дней с постепенным, по мере уменьшения частоты ЧСС, снижением до поддерживающей (200 мг/сут и менее)

В зависимости от величины систолического градиента давления в выходном отделе левого желудочка: Обструктивная – систолический градиент давления в ВОЛЖ в покое равен или превышает 30 мм.рт.ст; Три варианта: с субаортальной обструкцией в покое; с лабильной обструкцией, характеризующейся значительными колебаниями систолического градиента давления в ВОЛЖ без видимой причины; с латентной обструкцией – градиент давления менее 30 мм.рт.ст в покое, равен или превышает 30 мм.рт.ст при проведении нагрузочной пробы Необструктивная – систолический градиент давления в ВОЛЖ менее 30 мм.рт.ст в покое и при проведении нагрузочной пробы

Класс III. Выраженное ограничение физических нагрузок. Больной чувствует себя комфортно только в состоянии покоя, а небольшие нагрузки (например, одевание) приводят к развитию симптомов Класс IV. Симптомы ХСН присутствуют в покое. При минимальной нагрузке дискомфорт нарастает

Ожидаемые результаты: ЭКГ: Может оставаться нормальной или отражать лишь неспецифические нарушения реполяризации. синусовая тахикардия; систолическая перегрузка ЛЖ и/или ПЖ (депрессия сегмента RS –Т в левых грудных отведениях (V5 и V6) и отведениях I и аVL); увеличение предсердий; ФП, желудочковая экстрасистолия; AV-блокады и блокада ножек пучка Гиса ЭхоКГ: дилатация левого и правого желудочков; диффузное уменьшение контрактильной способности миокарда – снижение УО и ФВ; парадоксальное движение перегородки во время систолы; признаки митральной и трикуспидальной недостаточности Рентгенография ОГК: генерализованная кардиомегалия, признаки застоя в малом круге кровообращения, может быть выпот в плевральной полости, увеличение кардио -торакального индекса 2-3 степени Сцинтиграфия миокарда с Тс99 – позволяет количественно оценить систолическую и диастолическую функции ЛЖ и используется, когда проведение ЭхоКГ невозможно