Добавил:
AnaMedik
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Теория / TerapiaKratkiyKurs
.pdf
Клиника: слабость, снижение аппетита, тошнота, тянущие боли в правом подреберье, желтуха с
явлениями холестаза, появление печеночных знаков, развитие геморрагического синдрома в тяжелых
случаях.
Основные синдромы: астеновегетативный синдром, болевой синдром, диспепсический, синдром
гепатомегалии (болезненность и уплотнение края печени), синдром холестаза, геморрагический
синдром, синдром «печеночных знаков».
Диагностика: См. диагностику цирроза + определение коэффициент Де Ритиса (АсТ/АлТ).
Серологические методы (при подозрении на аутоиммунный гепатит): определение
антигладкомышечных, антимитохонриальных и антинуклеарных антител. Пункционная биопсия с
морфологическим исследованием: некротические явления (мостовидные, ступенчатые некрозы),
наличие матовостекловидных гепатоцитов, жировая дистрофия, наличие телец Мэллори.
Неинвазивные биохимические тесты для определения степени выраженности некротических
реакций, стеатоза, фиброза печени: ФиброТест, СтеатоТест, АктиТест. УЗИ ОБП: увеличение
печени, закругление края, пестрая эхоструктура, обеднение сосудистого рисунка.
Дифференциальный диагноз: с гепатоцеллюлярной карциномой (определение пальпируемого
округлого образования в брюшной полости, анамнез быстрой потери веса, наличие альфафетопротеина), гематохроматозом (определение уровня сывороточного железа и ферритина),
болезнью Вильсона-Коновалова (церрулоплазмин сыворотки, экскреция меди с мочой, наличие
колец Кайзер-Флейшера, голубоватые лакуны ногтей).
Лечение: См. рекомендации и гепатопротекторы при циррозе.
При хронических вирусных гепатитах – препараты интерферонов (ламивудин, телбивудин), аналог
нуклеозидов (рибавирин), при аутоиммунном гепатите – ГКС (преднизолон 1 неделя 60мг/сут, 2
неделя 40мг/сут, 3 и 4 недели 30 мг/сут две трети дозы утром и треть вечером) + азатиоприн
100мг/сут-50мг/сут.
Критерием временной утраты трудоспособности при гепатите является наличие клиниколабораторной активности процесса. При гепатитах легкой степени активности (отсутствуют
выраженные клинические проявления, незначительное повышение трансаминаз) пациент
трудоспособен. В случае умеренной активности больничный лист выдается на 25-30 дней. В случае
высокой активности сроки временной нетрудоспособности могут составлять 40-45 дней.
МСЭ при гепатитах - только наличии высокой активности процесса и прогрессировании
заболевания, не смотря на лечение. В случае вирусной этиологии заболевания диспансерное
наблюдение осуществляет врач-инфекционист, в прочих случаях – врач-терапевт или
гастроэнтеролог. Кратность осмотров зависит от активности процесса (1 раз в 6-12 мес.).
Объем обследования при каждом осмотре: ОАК, ОАМ, определение уровня общего билирубина и
его фракций, трансаминаз, ГГТП, ЩФ, амилазы, общего белка и его фракций, глюкозы, холестерина,
уровня ПТИ. 1 раз в год проводится оценка мочевины, креатинина, мочевой кислоты, уровня
сывороточного железа. УЗИ органов брюшной полости ежегодно. При высокой степени активности
процесса ежегодно показано проведение ФГДС.
ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТ
Хронический панкреатит (по этиологии: алкогольный, билиарнозависимый, инфекционный,
лекарственно-индуцированный, аутоиммунный, рецидивный; часто/редко рецидивирующего
течения) с экзогенной/эндогенной недостаточностью, фаза обострения (форма: болевая,
диспепсическая, туморозная, латентная). По морфологии (интерстициально-отечный,
паренхиматозный, кистозный, фиброзно-склеротический). Наличие осложнений (абсцесс,
псевдокиста, парапанкреатит, механическая желтуха, синдром Мэллори-Вейса, дуоденальная
непроходимость и т.д.). При определении в железе кальцинатов можно указать в начале что
Хронический кальцифицирующий панкреатит.
Клиника: боль, локализующаяся в эпигастрии, иррадиирующая в спину, усиливается после приема
пищи (особенно жирной), уменьшается в положении сидя и при наклоне вперед. Полифекалия с
жирным блеском, отрыжка, метеоризм. Длительные и продолжительные болевые приступы без
безболевых периодов характерны для алкогольного ХП. Потеря массы тела на фоне
внешнесекреторной недостаточности.
Основные синдромы: болевой синдром, диспепсический синдром, синдром внешнесекреторной
недостаточности (мальдигестия: стеаторея, креаторея, амилорея; мальабсорбция: снижение массы
тела, сухость кожи, уменьшение ПЖК, снижение электролитов), синдром инкреторной
недостаточности (гипогликемия/гипергликемия, развитие кетоацидоза, и возможно микро- и
макроангиопатий), воспалительно-деструктивный синдром (лихорадка, слабость, гипотензия,
коллапс, высокий уровень ферментов крови в БАК).
Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, альбумин, общий холестерин, общий билирубин,
глюкоза, АсТ, АлТ, креатинин, ГГТП, ЩФ, амилаза, липаза), копрограмма, определение фекальной
эластазы, определение гликолизированного гемоглобина и глюкозы крови натощак при эндокринной
недостаточности.
Ожидаемые результаты: ОАК (снижение гемоглобина, лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия при
мальабсорбции), ОАМ (повышение диастазы), БАК (снижение общего белка, альбумина, повышение
амилазы, липазы, возможное повышение уровня ферментов, повышение билирубина и маркеров
холестаза при обструктивной форме ХП), фекальная эластаза (снижение показателя <200 мкг/л),
копрограмма (стеаторея).
Инструментальные: УЗИ ОБП (неоднородность структуры с повышенной эхогенности, наличие
кальцинатов, расширение вирсунгова протока, неоднородность контура), МСКТ органов брюшной
полости с контрастированием (неоднородность структуры, увеличение размеров и нечеткость
контуров, расширение просвета протоков, наличие тромбоза селезеночной вены, определение
уплотнение перапанкреатической клетчатки, экссудата); динамическая МРПХГ с секретиновым
тестом.
Дифференциальный диагноз: с ЖКБ, хроническим холециститом. При ЖКБ: хронический
холецистит боли иррадиируют в правое подреберье, правое плечо, правую лопатку, при наличии
желчной колики боль не носит ноющего характера, длится несколько часов и купируется
самостоятельно, объективно определяются положительные симптомы Кера, Мерфи, ГрековаОртнера. При исследовании БАК обычно повышены ферменты (ГГТП, ЩФ), но уровень амилазы и
липазы в норме, так же, как и уровень фекальной эластазы. УЗИ ОБП позволяет визуализировать
признаки холецистита и перивезикулярных изменений (иногда можно увидеть диффузные изменения
поджелудочной железы); с язвенной болезнью. При язвенной болезни также наблюдаются острые
боли в эпигастрии, связанные с приемом пищи, однако боли не иррадиируют, они как правило
сезонны, нет изменений лаб показателей уровня ферментов, снижения фекальной эластазы, есть
признаки кровотечения/перфорации, визуализируется язвенный дефект.
Лечение: Модификация образа жизни: прекращение приема алкоголя и отказ от курения независимо
от этиологии заболевания. Нутритивная поддержка: дробное частое питание небольшими порциями
(суточный калораж 2500-3000 ккал) с высоким содержанием белка (1-1,5 к/кг), увеличение в рационе
пищевых волокон. Купирование абдоминального болевого синдрома (парацетамол 1000 мг 3р/день;
при выраженной некупирующейся боли – наркотические анальгетики: трамадол 800 мг/сут). Лечение
недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ (креон 300мг, 25.000ед липазы), ИПП (рабепразол
20мг 2 р/сутки за 20 мин до еды). Выявление и лечение эндокринной недостаточности на ранних
стадиях до развития осложнений (инсулинотерапия). Скрининг аденокарциномы ПЖ (онкомаркеры
СА 19-9, КЭА), особенно при наследственном панкреатите, отягощенном наследственном анамнезе
по раку железы, длительном анамнезе доказанного ХП, возрасте старше 60 лет. При наличии
вирсунголитиаза и обтурации главного протока показано хирургическое лечение: эндоскопическая
декомпрессия и литоэкстракция.
Сроки временной нетрудоспособности при обострении хронического панкреатита с
внешнесекреторной недостаточностью составляют 20-26, внешнесекреторной и инкреторной - 26- 32
дня.
Больные с легким течением ХП наблюдаются участковым терапевтом. Контрольное обследование
проводится 2 раза в год с определением амилазы и липазы крови, глюкозы крови натощак,
копрограммы, УЗИ ПЖ 1 раз в год, РХПГ по показаниям.
Больные ХП средней тяжести и тяжелым течением находятся на активном диспансерном
наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводится 3-4 раза в год с проведением
вышеуказанных анализов. Противорецидивное лечение назначается каждые 2-3 месяца, при
необходимости на 6 месяцев и более.
При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в
течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Это, как правило,
относится к больным, с так называемыми, вторичными ХП, если устранена их причина (холелитиаз,
стеноз БДС и др.). Больные ХП с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенесшие
оперативное вмешательство на ПЖ подлежат пожизненной диспансеризации.
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
Язвенная болезнь (желудка/ДПК), ассоциированная/неассоциированная с H.pylori, локализация язвы,
стадия обострения/ремиссии, имеются ли осложнения или нет (кровотечение, перфорация,
пенетрация, малигнизация, стеноз привратника).
Клиника: при язвах кардиального и субкардиального отделов желудка боли возникают сразу после
приема пищи (боли локализуются за грудиной), при язвах тела желудка боли возникают через
полчаса-час после еды, для язва пилорического канала и луковицы 12-перстной кишки обычно
характерны поздние боли (через 2-3 час после еды у лиц моложе 40 лет), «голодные боли»,
возникающие натощак и проходящие после приема пищи, а также ночные боли. Постбульбарные
язвы возникают у лиц 40-60 лет, боли в правом подреберье, могут имитировать ЖКБ.
В отличие от гастрита и ФД – пальпаторно в эпигастрии определяются боли. Возможны
диспепсические явления: отрыжка кислым, изжога, тошнота. Очень характерны сезонные обострения
- весной и осенью. Когда надо заподозрить осложнения по клинике: Кровотечение. Острое - падение
АД, резкая слабость, головокружение. Бледность кожных покровов. Может быть мелена - черный
дегтеобразный стул. Заподозрить пенетрацию можно, если на фоне ЯБ у больного боли теряют связь
с приемом пищи, становятся постоянными. Перфорация - тут появятся признаки острого живота.
Стеноз привратника - больной худеет, появляется отрыжка съеденной пищей. Ну и результаты ФГДС
подтвердят. Малигнизация - практически то же, что и при стенозе (как правило опухоль и вызывает
стеноз). Очень вероятна малигнизация при гигантских плохо рубцующихся язвах желудка.
Основные синдромы: болевой синдром, диспепсический синдром, анемический (при кровотечении
из хронической язвы).
Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, общий билирубин, общий холестерин, глюкоза, АсТ,
АлТ, мочевина, креатинин, СРБ), дыхательный уреазный тест с изотопами углерода, или
определение антигена H.pylori в кале. Кал на скрытую кровь. ФГДС дважды. УЗИ ОБП.
Рентгенологическое исследование органов брюшной полости как дополнительный метод
исследования при подозрении на осложнение (перфорация, малигнизация).
Ожидаемые результаты:
ОАК: может быть эритроцитоз, незначительный лейкоцитоз. ОАМ без особенностей. БАК:
возможны гипопротеинемия при стенозе, повышение амилазы и АсТ и АлТ при пенетрации язвы,
повышение СРБ.
Положительный тест на HP+.
ФГДС: признаки язвы: округлая/овальная форма с четкими подрытыми краями, дно покрыто
фибриновыми наложениями. При биопсии: детрит, скопление слизи, лейкоцитов, эритроцитов,
слущенный эпителий, картина острого воспаления, отек, инфильтрация лейкоцитами, расширение
сосудов.
Анализ кала на скрытую кровь + при кровотечении.
Рентген: симптом «язвенной ниши» - выступ бариевой взвеси на контуре желудка. +симптом Де
Кервена – циркулярное втяжение мышц на противоположной стороне от язвы. Деформация желудка
и ДПК при ремиссии. Свободный газ в брюшной полости над правым куполом диафрагмы – признак
перфорации язвы.
Дифференциальный диагноз: с хроническим гастритом, хроническим панкреатитом, хроническим
гастроэнтеритом, раком желудка в стадии распада опухоли.
Лечение: Диета №5. Механическое щажение пищи, частое дробное питание. Полный отказ от
курения, употребления кофеина, алкоголя, НПВС (если возможно). Основное лечение эрадикационная терапия.
ТАКТИКА-ГАЛАКТИКА:
Если при ФГДС сделали тест и Нр не обнаружен - ИПП + препараты висмута (де-нол, улькавис,
новобисмол). Если Нр+. Или ее не определяли – эрадикационная терапия 14 дней.
Схемы эрадикации:
Если последние 3 месяца не лечился макролидами, то используется схема с кларитромицином:
1-я линия: ИПП 2 раза в день (оптимально рабепразол или эзомепразол 20мг) + амоксициллин 1000
мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + де-нол 120 мг по 2 таб. 2 раза в день. ИПП
принимаются за 20 минут до еды. Де-нол за 30-40. На фоне эрадикации можно принимать энтерол
250 мг 2 раза в день - снижается риск антибиотик-ассоциированной диареи и увеличивается
эффективность эрадикации.
При аллергии на пенициллины - вместо амоксицилллина - метронидазол 500 мг 3 раза в день.
2-я линия: ИПП 2 раза в день+левофлоксацин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в
день или ИПП 2 раза в день + тетрациклин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол 500 мг 3 раза в день
+ де-нол 240 мг 2 раза в день.
Тактика ведения пациентов в поликлинике:
Пришел с болями - назначили ИПП + де-нол и ФГДС. На ФГДС язвы нет - продолжили лечение.
Есть язва - эрадикация 14 дней после нее ФГДС.
Нет язвы - если была язва 12-перстной кишки – лечение прекращают. Если была язва желудка или
осложнения - 2 недели поддерживающая терапия ИПП + Де-нол и оценка Нр через месяц.
Если после 14 дней схемы первой линии язвы все-таки есть - схема второй линии сразу же и
контроль через 14 дней. Если все зарубцевалось - поддерживающая терапия на 14 дней, контроль
эрадикации через месяц. Если не зарубцевалась – исключить рак (биопсию берут уже при втором
ФГДС, если язва не рубцуется) и продолжать ИПП в максимальной дозе + де-нол. Можно добавить
цитопротектор Ребагит.
В санаторий с питьевыми минеральными водами в стадию ремиссии можно. Показано Больничный
выдается всем. При обострении язвенной болезни желудка (без осложнений) составляет 21-25 дней.
При наличии обострения сроки временной нетрудоспособности увеличиваются до 45-60 дней при
кровотечении и до 60-75 дней при перфорации.
При обострении язвенной болезни 12-перстной кишки (без осложнений) сроки временной
нетрудоспособности составляют 20-28 дней. В случае развития острой язвы 12-перстной кишки
сроки временной нетрудоспособности несколько короче и составляют 16-25 дней. В случае развития
кровотечения временная нетрудоспособность составляет 20-40 дней, при развитии перфорации – 4560 дней.
Стойкое ограничение трудоспособности у больных с язвенной болезнью возможно при часто
рецидивирующем течении, а также в случае развития осложнений (стеноз привратника,
малигнизация). Госпитализируются больные только с осложненным течением ЯБ.
Все остальное лечится в поликлинике. Больные с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки
берутся на диспансерный учет на срок до 5 лет с момента последнего обострения.
Осмотр врачом терапевтом осуществляется от 2 (при редко рецидивирующем течении) до 4 раз в год
(при часто рецидивирующем течении).
В план диспансерного наблюдения включается осмотр врача-гастроэнтеролога не реже 1 раза в год, а
при язвенной болезни желудка ввиду высокого риска развития рака желудка – консультация врачаонколога по показаниям.
Объем обследований обязательно включает в себя проведение ФГДС не реже одного раза в год,
проведение лабораторных методов исследования (общий анализ крови, анализ кала на скрытую
кровь).
ГЭРБ
ГЭРБ (эррозивная/неэррозивная форма) с эзофагитом/без. Обострение/ремиссия. Наличие
осложнений (пищевод Баретта (с указанием степени дисплазии), аценокарцинома пищевода,
хронический ларингит и т.д.)
Клиника: типичные симптомы – изжога, регургитация пищи, отрыжка, усиливающаяся после еды,
дисфагия, боль в эпигастральной области/за грудиной. Отоларинголоческая маска ГЭРБ: першение в
горле, осиплость голоса, кашель. Стоматологическая маска: кариес, эрозии, стоматит. Синдром
повреждения структуры пищевода (см. ниже).
Основные синдромы: болевой синдром, диспепсический (изжога >1 в неделю, тошнота), синдром
повреждения структуры пищевода (наличие рефлюкс-эзофагита, пептической стриктуры, пищевода
Баретта, аденокарциномы).
Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, общий
билирубин, СРБ)
ФГДС с биопсией слизистой (с хроматографией), суточная внутрипищеводная pH-метрия, pHимпедансометрия, манометрия высокого разрешения.
Ожидаемые результаты:
Анализы: без особенностей. ФГДС: определение стадии ГЭРБ (1 стадия – диффузная или очаговая
гиперемия слизистой дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым
основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии
или пищеводного отверстия диафрагмы; 2 стадия – сливающиеся, но не захватывающие всю
поверхность слизистой эрозии; 3 стадия – воспалительные и эрозивные изменения сливаются и
захватывают всю окружность пищевода; 4 стадия – подобна предыдущей степени, но имеются
осложнения: сужение просвета пищевода, ухудшающее или препятствующее проведению эндоскопа
в нижележащие отделы, язвы, пищевод Баррета)
Диф. диагноз: с ИБС (боли связаны с физ нагрузкой, боли длятся около 15 минут, имеются
изменения ST на ЭКГ, боль не купируется приемом ИПП).
Лечение: Дробное небольшими порциями. Последний прием пищи не раньше, чем за 3 часа до сна.
Сон с приподнятым головным концом кровати. Ограничить наклоны туловища и пребывание в
горизонтальном положении. Прекращение курения.
Лечение ГЭРБ: ИПП в стандартной дозе (омепразол 40 мг 1 р/день в течение 4-6 недель) + антациды
(маалокс 15 мг 3р/д через час после еды и на ночь) + прокинетики (домперидон 10 мг 3 р/д,
метоклопрамид 1т 3 р/д). Поддерживающая терапия ИПП в течение 26 недель.
При наличии эрозивного эзофагита больные могут быть признаны нетрудоспособными. Сроки ВУТ
от 12-21 дней.
Санаторно-курортное лечение рекомендовано при легкой и средней степени тяжести заболевания в
стадии ремиссии на бальнеологических курортах и минеральных водах.
Больные с ГЭРБ берутся на диспансерный учет. Периодичность 1 раз в полгода в течение 3 лет с
момента последнего обострения. Обследования: врачом-гастроэнтерологом 1 раз в год, ФГДС не
реже 1 раза в год, ОАК, ОАМ 1 раз в год. Пациенты с пищеводом Баретта берутся на пожизненное
наблюдение с частотой осмотра не менее 4 раз в год с ежегодным осмотром врачомгастроэнтерологом. При пищеводе Баретта необходимо эндоскопическое исследование с гистологией
через 3 месяца, при сохранении дисплазии – через 3 и 6 месяцев и далее ежегодно.
ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ
Язвенный колит (течение: острое – менее 6 месяцев от начала дебюта, хроническое непрерывное –
отсутствие более чем 6 месячных периодов ремиссий на фоне терапии, хроническое
рецидивирующее – наличие более чем 6-ти месячных периодов ремиссий), тяжесть атаки (см.
таблица). Гормональная резистентность/отсутствует.
Клиника:
Типичные симптомы: диарея, кровь в кале, ночная дефекация, тенезмы, потеря массы тела,
лихорадка, анемия + внекишечные симптомы (артропатии, поражения кожи: узловатая эритема,
пиодермия, поражение слизистых: афтозный стоматит, поражение глаз: увеит, ирит, иридоциклит,
остеопороз, псориаз).
Основные синдромы: интоксикационный (лихорадка, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение
острофазовых белков), анемический синдром, диспепсический синдром, болевой.
Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК (общий белок, альбумин, общий холестерин, общий билирубин,
глюкоза, АсТ, АлТ, ГГТП, ЩФ, ЛДГ, электролиты Na, K, Cl, СРБ, фибриноген). Копрограмма
(анализ кала на токсины клостридии А, В, анализ кала на скрытую кровь, Ф-80 и кальпротектин).
Пальцевое исследование прямой кишки и осмотр перианальной области, обзорная рентгенография
брюшной полости (исключение токсической дилатации и перфорации толстой кишки),
ректосигмоидоскопия, биопсия слизистой толстой кишки.
Ожидаемые результаты: ОАК: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, анемия, тромбоцитоз, ОАМ: без
особенностей, БАК: типично повышение уровня острофазовых показателей, возможна
гипопротеинемия и гипоальбуминемия, электролитные расстройства. Копрограмма: положительная
реакция кала на скрытую кровь, наличие примесей слизи, большое количество лейкоцитов.
Рентгенография: кишка укорачивается, суживается, становится ригидной. Контуры кишки ровные,
без гаустр. Резкое сужение просвета кишки, отсутствие поперечных складок, ровные контуры.
Эндоскопически: оценка отека, гиперемии, сосудистого рисунка, наличия эрозий, контактной
ранимости, фибринового налета.
Диф. диагноз: с болезнью Крона (локализация боли в правой подвздошной области, реже имеется
связь с приемом пищи, боль интенсивная, диарея энтерального типа с примесью слизи, гноя, крови,
сопровождается симптомами мальабсорбции. Эндоскопическая картина: прерывистое поражение
слизистой, +симптом булыжной мостовой, линейные афты).
Лечение: Лечение зависит от локализации и степени тяжести процесса.
При проктите легкой и средней тяжести: суппозитории месалазина (1-2г/сут) с оценкой терапии
через 2 недели. Если эффект терапии достигнут – этот же препарат в течение 6-8 недель, если нет –
добавляем ректальные ГКС (свечи с преднизолоном 10 мг) + месалазин перорально 3-4г/сутки.
Возможно добавление ГКС системно (преднизолон 0,75 мг на кг) + азатиоприн 2,5 мг на кг.
При проктите тяжелой тяжести: системные ГКС 1-2 мг на кг + местно месалазин. Если эффект есть,
то месалазин местно 1-2 г 3 раза в неделю не менее 2 лет. Если нет, то добавляем азатиоприн 2мг на
кг или меркаптопурин 1,5 мг на кг не менее 2 лет.
При левостороннем и тотальном колите легкой атаки: месалазин внутрь 4г/сут + месалазин в клизмах
2-4г в течение 2 недель. Если эффект есть, то эти же препараты в течение 6-8 недель. Если нет, то
добавляем ректальные формы ГКС (гидрокортизон 125мг 1-2 раза в сутки) или системные ГКС
(преднизолон 1 мг/кг)
При левостороннем и тотальном колите среднетяжелой атаки: месалазин внутрь 4-5г + месалазин в
клизмах 2-4г в сут в течение 2 недель. Если эффект есть, поддерживающая терапия месалазином 1,5-
2 г в сутки. Если нет, то добавляем ГКС + азатиоприн 2мг на кг + инфликсимаб 5 мг на кг на 0,2,6
неделях и каждые 8 недель. Поддерживающая терапия азатиоприном 2 мг на кг не менее 2 лет.
При левостороннем и тотальном колите тяжелой атаки: госпитализация. ГКС внутривенно
преднизолон 2мг на кг, месалазин местно 2-4г + инфузионная терапия, коррекция анемии (при
анемии ниже 80г/л), дополнительное энтеральное питание. При подозрении на кишечную инфекцию
– антибиотики: фторхинолоны + метронидазол 1,5г 10-14 дней или цефалоспорины 7-10 дней.
Внутривенно. +энтерол 250мг 2р/день.
При достижении ремиссии поддерживающая терапия месалазином 1,5-2 г в течение 2 лет.
Диспансерное наблюдение пожизненно. Кратность осмотра: 1 раз в 3 месяца в течение 2 лет после
обострения, 1 раз в год в течение 2 лет при отсутствии обострений. Перечень исследований: ОАК,
ОАМ, колоноскопия 1 раз в год. Консультация специалистов: гастроэнтеролог/колопроктолог. При
легкой и среднетяжелой форме – 2 раза в год, при тяжелой форме – 4 раза в год.
ВУТ: 1 степень активности – 24-26 дней. 2 степень активности – 32-40 дней. 3 степень активности –
50-60 дней и направления на МСЭ.
СРК
СРК с диареей/без диареи/c запором/неклассицифирующаяся форма.
Запор: ≥ 25% испражнений 1 или 2 типа по Бристольской шкале и ≤ 25% испражнений 6 или 7 типов.
Диарея: ≥ 25% испражнений 6 или 7 типа по Бристольской шкале и ≤ 25% испражнений 1 или 2
типов
Клиника: боли в животе неопределенного характера, метеоризм, урчание в животе, изменение
частоты и консистенции стула, психогенные расстройства (депрессия, тревога, соматоформная
вегетативная дисфункция, функциональная диспепсия). Чередование запора, поноса.
Основные синдромы: болевой синдром, диспепсический синдром, синдром нарушения моторики.
Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК. Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь. Анализ кала на яйца
глист, цисты лямблий. Анализ кала на дисбактериоз. УЗИ органов брюшной полости. ЭГДС.
Колоноскопия. Ирригоскопия. Ожидаемые результаты: все исследования необходимы для
исключения других патологий.
Диф. диагноз: гинекологическая патология (связь болевого синдрома с менструальным циклом, боль
чаще локализуется в нижних отделах живота, при эндометриоидном поражении кишечника
возможно обнаружение крови в стуле, при проведении колоноскопии обнаруживаются
эндометриоидные очаги в слизистой толстой кишки), воспалительные заболевания кишечника
(повышение температуры тела, наличие признаков воспаления при проведении лабораторных
методов исследования (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня острофазовых белков),
резкое повышение уровня фекального кальпротектина, инструментальные исследования. Целиакия
(скрининговым методом исследования для ее исключения является определение уровня IgA к
эндомизию и тканевой трансглутаминазе). Хронический панкреатит (характерна связь болей с
погрешностями в диете (употреблением жирной пищи, алкоголя), обильный неоформленный стул,
развитие стеатореи, типично снижение активности фекальной эластазы, при обострении может
повышаться уровень амилазы в сыворотке крови).
Лечение: основной метод лечения – коррекция питания и образа жизни. Принимать пищу в одно и то
же время каждые 3-4 часа, без длительных периодов голода, не переедать на ночь, увеличить
употребление продуктов с клетчаткой (овощи, фрукты, каши), ограничить употребление риса,
шоколада, сдобных изделий, усилить питьевой режим. При диарее использовать вареные продукты,
принимать пищу каждые 3-4 часа в теплом виде. Употреблять обезжиренные супы и нежирные сорта
мяса и рыбы, отварные овощи, ограничить питьевой режим. Исключить жирную пищу, яйца
вкрутую, фрукт и ягоды в свежем виде.
Ограничить курение, употребление алкоголя и кофе. Увеличить физическую активность, соблюдать
режим сна и бодрствования, формировать привычку регулярной дефекации без натуживания.
Медикаментозно (СРК с запорами): Мукофальк, лактулоза, гутталакс. Для купирования метеоризма:
метеоспазмил 1капсула 2-3 р в день перед едой / Симетикон 2 капсулы 2-5 раз в день после еды.
Миотропные спазмолитики: мебеверин 200г 2р в день до еды.
При преобладании СРК с диареей: лоперамид 4 мг, затем 2мг после каждого жидкого стула.
Седативные препараты и антидепрессанты: фенибут, афобазол, флуоксетин, амитриптилин.
Пробиотики: Бифидумбактерин по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение 28 дней.
Пациенты с СРК могут быть признанны временно нетрудоспособными в случае наличия стойкой
диареи.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности могут составлять 18-20 дней.
Стойкой утраты трудоспособности у больных с СРК не бывает.
ЖКБ
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит (бессимптомное камненосительство/хронический
рецидивирующий холецистит/желчная колика). Осложнения (обтурационная желтуха, перфорация
желчного пузыря, эмпиема пузыря, стенозирующий папиллит, билиарный цирроз, желчно-кишечный
свищ)
Клиника: билиарная боль, локализующаяся в эпигастрии или правом подреберье, иногда
иррадиирует в спину, правую лопатку, длительность болей от нескольких минут до нескольких
часов. Боли может предшествовать употребление жирной пищи, алкоголя. Тошнота, рвота.
Метеоризм, запоры, урчание, горечь во рту, отрыжка.
Основные синдромы: болевой, диспепсический, холецисто-кардиальный (кардиалгия без ЭКГ
изменений/с преходящими изменениями на ЭКГ). Синдром холестаза (при обтурации протока
конкрементом), астено-вегегативный синдром.
Диагностика: ОАК, ОАМ, копрограмма, биохимический анализ крови (глюкоза, общий холестерин,
ЛПНП, ЛПВП, ТГ, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин, прямой билирубин, амилаза). УЗИ
органов брюшной полости, ФГДС, МРХПГ.
Ожидаемые результаты: ОАК без изменений; ОАМ без изменений; Копрограмма: снижение уровня
мыл, стеаторея; Биохимический анализ крови: повышение ГГТП, ЩФ, повышение прямого
билирубина, холестерина.
УЗИ: конкремент/ы, дающий/ие за собой акустическую тень. Утолщение и слоистость стенки
желчного пузыря при обострении хронического холецистита.
Диф. диагноз: с острым холециститом (боль продолжительная >6 часов, возникает напряжение мышц
передней брюшной стенки, выраженная лихорадка, лейкоцитоз), с язвой ДПК (боль возникает через
2 часа после приема пищи, стихает при приеме антацидов, эндоскопически язвенный дефект), с ИМ
(может иметь сходство с билиарной болью, но характерны изменения на ЭКГ).
Лечение: Диета: Ограничение или исключение высокорафинированных продуктов (кондитерских
продуктов, животных жиров), исключение копченостей и раздражающих приправ. Замена животных
жиров растительными (исключение составляет рыбий жир)
Основу рациона должны составлять: овощи, липотропные продукты (нежирный творог, гречневая,
пшеничная, овсяные каши), продукты содержащие полноценный белок (рыба, нежирные сорта мяса,
яйца, творог), включение в рацион питания морепродуктов. Обогащение пищи пищевыми волокнами
(хлеб из муки грубого помола, капуста сухофрукты, пшеничные отруби, овощи, фрукты).
Обогащение пищи лецитином, холином, магнием, йодом, витаминам A,C и E. 5-6 разовый прием
пищи.
Пероральная литолитическая терапия: Урсодезоксихолевая кислота - 10 мг/кг/сут. Принимать
однократно, вечером перед сном запивая водой. Курс лечения: 6-24 мес. Хенодезоксихолевая
кислота – 15 мг/кг/сут от 3 мес до 2-3 лет.
При возникновении болей – мебеверин 200 мг по требованию внутрь.
Все больные с ЖКБ подлежат диспансерному наблюдений 1-2 раза в год. При пероральной
литолитической терапии необходим контроль в виде УЗИ 1 раз в 6 месяцев + ОАК, маркеры
цитолиза.
Временная утрата нетрудоспособности: легкая форма – 8-12 дней, средняя тяжесть – 20-23 дней,
тяжелая форма – 45-55 дней при ЖКБ с хрон. холециститом. При ЖКБ без холецистита – ВУТ: при
колике 2-3 дня.
ДЖВП
Дискинезия ЖВП/сфинктера Одди/по панкреатическому типу.
Клиника: см. ЖКБ, но не бывает лихорадки, озноба, желтухи, так как ДЖВП – функциональная
патология.
Основные синдромы: см. ЖКБ, кроме интоксикационного
Диагностика: ОАК, ОАМ, БАК (глюкоза, холестерин, билирубин, АсТ, АлТ, ЩФ, ГГТП, амилаза),
копрограмма, УЗИ ОБП (в т.ч. с пробным завтраком), ФГДС.
Ожидаемые результаты: ОАК, ОАМ (без изменений), БАК (после болевого приступа может быть
повышение амилазы и трансаминаз).
На УЗИ повышенная эхогенность желчи говорит о билиарном сладже, что может указывать на
ДЖВП, а также отсутствие конкрементов в желчных путях. На УЗ-холецистографии – снижении
фракции опорожнения желчного пузыря <40%
Диф. диагноз: с хроническим холециститом
Лечение: дробное питание каждые 3 часа без длительных перерывов, ограничить употребление
животных жиров, жареного, пряностей, газированных сладких напитков, пива, кофе. В течение 1-1,5
часов после приема пищи избегать длительных наклонов и горизонтального положения.
Спазмолитики: гиосцина бутилбромид 10-20 мг 3 раза в день в течение 10-30 дней. Мебеверин 200мг
2 раза в день за 20 минут до еды в течение 30 дней. Тримебутин 200г 3 раза в день 30 дней.
Оксафенамид 250 мг перед едой в течение месяца. Урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в сутки в
течение 2 мес.
По ВУТ и диспансерке ничего годного не нашел.
РАК ЖЕЛУДКА
Короче это такая непонятная залупа, надеюсь что ее вообще не будет. Ее распишу не как остальные,
просто отдельными тезисами. По поводу формулировки диагноза у нас так и будет Рак желудка,
потому что рак отдельной части желудка выясняется только по данным инструментальных
исследований (по типу МСКТ), которого у нас не будет, а дифференцировать вид опухоли – с
помощью морфологии, которой тоже не будет. С TNM та же хуйня. Единственное, с помощью ФГДС
если будет экзофитная опухоль, можно будет определить ее тип: Тип 1 – грибовидный или
полиповидный; Тип 2 – язвенный с чётко очерченными краями (блюдцеобразный); Тип 3 – язвенноинфильтративный; Тип 4 – диффузно-инфильтративный (linitis plastica); Тип 5 –
неклассифицируемые опухоли.
По анамнезу будет скорее всего пожилой пациент, у которого имелось заболевание желудка по типу
атрофического хронического гастрита, долгорубцующейся хронической язвы, множественного
полипоза и т.д. Наличие выраженного астено-вегетативного синдрома, быстрая и большая потеря
веса за маленький промежуток времени, возможно + анализ кала на скрытую кровь, пальпируемое
плотное образование в эпигастрии, возможно увеличение узла Вирхова в ножках ГКСМ справа. По
анализам особо никаких изменений, кроме возможной анемии, гипоальбуминемии, диспротеинемии,
+кала на скрытую кровь, и то если опухоль распадающаяся.
Эндоскопия верхних отделов ЖКТ с биопсией (истологическое, цитологическое исследование
биопсийного материла). КТ с внутривенным контрастированием. Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, Са
19.9.
Санаторно-курортное противопоказано. ВУТ: при I стадии 60-90 дней, II-III – 70-100 + МСЭ. По
поводу диспансерного точной инфы не нашел.
Лечение разве что симптоматическое, т.к.основное – хирургическое + химиотерапия.
НПВП-ГАСТРОПАТИЯ
ЛЕЧЕНИЕ: ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (БН2РГ),
аналоги простагландина Е2
ИПП: омепразол - 20 мг; 2 раза в сутки 4-8 недель, лансопразол - 15 мг 2 раза в сутки 4-8
недель , эзомепразол
БН2РГ: Фамотидин - 20 мг; 2 раза в сутки 4-8 недель, Ранитидин-150 мг 2 раза в сутки 4-8
недель
Дивертикулярная болезнь:
Стадия 0. Дивертикулез.
Стадия 1. Острый неосложненный дивертикулит.
Стадия 2. Острый осложненный дивертикулит:
а) перидиверкулит / флегмонозный дивертикулит;
b) дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула);
c) свободная перфорация дивертикула.
Стадия 3. Хронический дивертикулит
Непрерывное течение — это:
а) сохранение признаков воспаления (по данным объективныхьи дополнительных методов
обследования) без тенденции к их регрессу в течение не менее 6 недель с начала лечения острого
осложнения;
б) возврат клинической симптоматики в течение 6 недель после проведенного лечения.
Рецидивирующее течение — это вариант течения хронических осложнений, когда после полной
ликвидации клинических проявлений осложнения оно развивается повторно
Латентное течение — наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации.
Клиника: абдоминальная боль - Боль чаще локализуется в левых и нижних отделах живота. Может
усиливаться перед дефекацией. Выраженность болей значительно варьирует от незначительных до
интенсивных; нарушения стула - Чаще встречаются запоры Могут отмечаться эпизоды диареи
Характерен метеоризм
Клиника: острый дивертикулит: Повышение температуры тела
Боли могут быть приступообразными или постоянными, различной интенсивности
Нарушения стула
Локальная болезненность при пальпации толстой кишки, возможна пальпация воспалительного
инфильтрата
При развитии толстокишечного кровотечения – возможно падение АД, тахикардия, мелена или алая
кровь в стуле
План обследования и ожидаемые результаты:
ОАК (возможен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В случае
кровотечения отмечаются признаки железодефицитной анемии (снижение содержания Hb,
количества эритроцитов, цветового показателя).
ОАМ (для исключения поражения мочевых путей, при образовании кишечно-мочепузырного свища
возможно обнаружение в моче лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого,
бактерий, специфичных для кишечника.
Копрограмма (в случае развития осложнений могут быть выявлены признаки, подтверждающие
наличие воспаления: нейтрофильные лейкоциты, большое количество макрофагов,
десквамированный эпителий.
Соседние файлы в папке Теория