Философия боли. Монография

Но разве не обсуждали мы выше видовую солидарность и удивительную прозрачность и понятность, основанную на базовом сходстве человеческих тел – сходстве всего существенного несходстве несущественного? Разве мы не видим теперь, стоя на точке зрения человека, испытывающего боль, что когда тело налагает рамки на всё существование, ничто не кажется более эфемерным, шатким, более недостижимым, чем вот эта всеохватная солидарность и способность к пониманию? Разве не верно, что человек, чьё существование сводится к одному лишь страданию, воспринимает себя как другого, которого окружающие (здоровые и бодрые) не могут понять, как изгоя из благополучного общечеловеческого социума?

Напрашивается мысль, что тело – его способность испытывать боль – может с равным успехом как объединять, так и разъединять нас. Всё решает боль: боль определяет, воспринимаю ли я себя

исвоё существование как часть мира, в котором точно так же существуют другие люди, похожие на меня, или же я, напротив, ощущаю свою отчуждённость от всех остальных. Поэтому невозможно дать однозначный и окончательный ответ, исходя из тела; боль, которая охватывает, мучает

иразрушает тело, играет решающую роль, когда моё восприятие себя как равноценного и похожего на других члена общества внезапно сменяется

42

ощущением тотальной изоляции от всех и вся. Тот, кто однажды испытал это, почувствует разницу.

Таким образом, основная мысль данного раздела состоит в том, что физическая боль, в силу своей связи с телом, индивидуализирует, и индивидуализация будет тем больше, чем сильнее боль, чем более глубокий след оставляет боль в моём бытии-в-мире1, восприятии себя и всего, что меня окружает. Способностью физической боли индивидуализировать, то есть обозначать различие между человеком, страдающим от боли, и всеми остальными, часто пренебрегают. Как я уже говорил, медицина и здравый смысл имеют совершенно противоположный взгляд на боль, а именно: поскольку все люди, имея тело, способны испытывать физическую боль, и испытывают её одинаковым образом, эта боль относится к феноменам, связывающим и объединяющим всех людей.

Ошибка, которой не замечают и которая влечёт за собой множество других ошибок, состоит в том, что существует огромная разница между способностью испытывать боль как общечеловеческим потенциалом и как непосредственно переживаемой реальностью. Второе всегда индивидуально и личностно обусловлено. Мы проживаем наши жизни как существа, способные испытывать

1 Экзистенциальная категория, описанная М. Хайдеггером в труде «Бытие и время», контрастная категории «бытия-в-себе».

43

боль. Это касается всех нас. Способность испытывать боль у нас общая. Но испытываемая боль у каждого своя, она всегда является определённым событием в жизни определённого человека.

Итак, что мы имеем в итоге? Подвожу ли

як широко известному утверждению, что дело не в том, что с тобой происходит, а в том, как ты это принимаешь? Или к тому, что один и тот же способ причинить боль вызовет различные реакции у разных людей? Или к тому, что стоит только боли перейтиизразрядаобщечеловеческогопотенциала в разряд конкретной, находящейся «здесь и сейчас» реальности для меня, как из объединяющего феномена она превращается в разделяющий? Или к тому, что мой способ восприятия физической боли сообщает нечто глубокое и важное о том, кто

яесть, то есть боль является способом выражения моей индивидуальности, моей непохожести на остальных? Короче говоря, утверждаю ли я, что боль есть principium individuationis1?

Чтобы ответить на эти вопросы, нам необходимо расширить перспективу и понять, что же такое боль и какие формы она может принимать.

1 Принцип индивидуализации (лат.).

Психическая боль

Перспективу, которую я обрисовал в предыдущих главах, необходимо расширить в самых разных направлениях. В первую очередь речь идёт о том, чтобы сместить фокус с физической боли, происходящей извне, на боль как психическое явление. Затем мы изменим перспективу ещё раз и вместо того, чтобы рассматривать боль как нечто пугающее и отвратительное, попытаемся понять, почему она притягивает и возбуждает нас. Таким образом боль, как двуликий Янус, покажет нам оба своих лица.

Итак, что же такое психическая боль? Есть ли у такой боли внешние признаки, подобные внешним признакам физической боли? Стоит ли думать, что, в отличие от объективной, видимой физи-ческой боли, психическая боль – это нечто совершенно субъективное? Можем ли мы вообще выдвигать какие-то общие суждения о природе психической боли, в том числе о том, как она проявляется у отдельно взятого человека, подобно тому, как мы привыкли судить о физической боли?

Как я уже упоминал, с точки зрения common sense1 и медицины физическая боль является наиболее несомненной и объективной формой боли. Психическая боль, напротив, является чем-то вторичным и производным, это феномен, требующий объяснения, в котором физическая боль, очевидно, не нуждается. Если врач не находит явных «физических» причин боли пациента, у него создаётся впечатление, что у пациента ничего не болит, или, допустим,чтоэто«простопсихическое»,тоестьнечто ненастоящее, как будто пациент симулирует.

И это, опять же, указывает нам на то, что разделение боли на физическую и психическую приносит на самом деле больше вреда, чем пользы, как для понимания, так и для лечения. Проблема имеется также в обратной ситуации, а именно,

1 Здравого смысла (англ.).

46

когда пациент в психиатрии жалуется на физические боли, а психиатры утверждают, что пациент «соматизирует» свою боль. Как мы видим, обе лечебные традиции – соматика и психиатрия – имеют весьма избирательное представление о том, что такое боль: это либо что-то психическое, либо что-то физическое. Как заметил в личной беседе со мной норвежский врач и исследователь феномена боли Финн Нортведт, именно по этой причине пациент часто рискует столкнуться с недоверием, пытаясь донести до врача своё субъективное восприятие боли. Ко всему сказанному я хотел бы добавить, что в современной лечебной практике относительно редко встречаются чистые образцы того или иного вида восприятия боли.

Давайте пока что остановимся на том, что боль в моей интерпретации, которой я и далее буду пользоваться, всегда имеет как физическую, так и психическую (психологическую, ментальную) составляющую; эти два компонента вместе составляют конкретное ощущение боли, которое с такой точки зрения является комплексным явлением. В самом простом толковании боль является физической, если она переживается телом как ощущение «мне больно». Вся загвоздка в том, что то же самое – хотя и с меньшей очевидностью – можно сказать и о психической боли, и таким

47

образом данное определение подходит не только к боли, возникающей в описанном выше случае удара топором. Горе или ощущение потери, серьёзные неудачи или сильный страх – всё это является примером боли психологического происхождения, которая тем не менее может проявляться через боли в животе, головную боль, удушье, головокружение, скованность и т. д. Конечно, горе – это душевное переживание, или, если выразиться на несколько старомодный манер, – сердечная рана (по-английски heart-break). Тем не менее длительное и тяжёлое горе всегда проявляет себя на телесном уровне посредством описанных выше симптомов. Далее мы отчётливо увидим, что именно эту связь между телесным, соматическим, и ментальным, психическим, я подразумеваю, говоря о феномене боли.

Объяснение моего взгляда на психическую боль я хотел бы начать с разбора концепции психической боли, которая используется в психоанализе. Совершив такой экскурс в психоанализ, мы можем тем самым рассмотреть классическое медицинское понимание боли в критической перспективе. И это особенно важно, поскольку медицина в большой степени повлияла на бытовое понимание боли в наше время, сделав этот феномен объектом науки. Тот факт, что психоаналитиче-

ский подход был и остаётся весьма противоречивым явлением нашей культуры, начиная с первых публикаций Фрейда, не делает наш экскурс менее поучительным.

Первое документированное психоаналитическое толкование страданий пациента имело место в Вене и датировано мартом 1881 года. Автор записи – Йозеф Брейер, коллега и соратник Фрейда в вопросах исследования истерии, лечивший пациентку по имени Анна О. В течение двух недель пациентка страдала от немоты, не будучи в состоянии произнести хотя бы одно слово. Брейер объяснил ей своё толкование ситуации: он считал, что она получила психологическую травму и приняла для себя решение не говорить об этом. Брейер пишет следующее: «Когда я обо всём догадался и подтолкнул её к разговору об этом, исчезла также и преграда, делавшая для неё невозможными любые другие типы выражения своих чувств». Догадка Брейера состояла в том, что подсознательное решение Анны О. молчать о своей психологической травме распространилось и на все остальные темы. Иначе говоря, Брейер понял, что в случае с Анной О. произошла экстраполяция добровольного молчания в связи с одним событием (травмой) до универсальной, подсознательно добровольной немоты.

Догадка Брейера одновременно проста и революционна: молчание, добровольное и осознанное в одном отношении, может повлечь за собой молчание и в других отношениях, столь же добровольное, но неосознаваемое. Это напрямую выводит нас к главной особенности психоаналитической работы, а именно: психоаналитические толкования относятся к подсознательным намерениям пациента. Фрейд ухватился за догадку Брейера

иразвил на её основе свою теорию о неосознаваемых мыслительных процессах. Особенность толкования Брейером случая Анны О. состоит в том, что оно не было основано ни на каких внешних проявлениях. Напротив, оно основано как раз на отсутствии внешних проявлений, молчании человека, который обычно говорил весьма охотно

имного. Однако для внимательного наблюдателя молчание Анны было парадоксальным образом эквивалентно речи. Молчание само говорит о чём-то, привлекает к себе внимание; оно является симптомом, указывает на что-то. Другими словами: у него есть смысл. Но что это за смысл?

Ответ, который психоанализ даёт на этот вопрос, подводит нас немного ближе к пониманию природы психической боли. Давайте в общих чертах обозначим, в чём состоит этот ответ.

Если верить общепринятой истории, своей идеей о том, что истерические симптомы имеют

50

смысл, Фрейд обязан известному французскому врачу Жану Мартену Шарко1. Наблюдаемые симптомы – физические движения, такие, как сокращения мышц, паралич, транс, – репрезентируют некий смысл. Нечто физическое в данном случае указывает на нечто ментальное. Допустим, мы рассматриваем истерические симптомы женщины,чеймужявляетсяимпотентом.Вданномслучае можно найти связь между вынужденным сексуальным воздержанием и психическими проблемами. Врачебная наука до Фрейда проводила различие между симптомами и причинами; врач находил причину всех симптомов, и лечение было направлено именно на эту причину, а не на симптомы. Дело в том, что симптом может быть видимым и признанным медициной «знаком», а может быть субъективным переживанием, но в обоих случаях медицина будет приписывать ему некую причину, подобную причине физических болезней.

Большая заслуга Фрейда, инспирированная работой Шарко и Брейера, состоит в том, что он, не отказавшись от доктрины причинности, согласно которой симптомы всегда имеют под собой причины, развил её в совершенно новом направлении:

1 Шарко Жан Мартен (Charcot Jean-Martin) (1825–1893) – француз-

ский врач-психиатр, учитель Зигмунда Фрейда, специалист по неврологическим болезням, основатель нового учения о психогенной природе истерии.

51

симптом не обязательно объясняется физическим процессом (например, опухолью или воспалени-

ем). Причиной страдания (патологии) пациента может быть какое-то событие. Исходным значе-

нием слова «травма» является физическое повреждение,однаковофрейдовскомпонимании«травма» может также обозначать событие, понимаемое как историческое объяснение: пациент болен потому, что нечто произошло в прошлом, и произошедшее с самого начала имело ментальный, то есть психическийиэмоциональныйхарактер.Шарконазывал «травмой» физическое событие, повлёкшее за собой психический эффект, но уже Брейер и Фрейд говорили о травме как о событии, которое вовсе не обязательно должно иметь физический характер и которое подверглось вытеснению. Фрейд называет травмой «случай несовместимости» – опыт, идею или чувство, вызывающие столь серьёзный дискомфорт, что субъект решает их забыть. Речь идёт о поступающих от внешнего мира впечатлениях настолько сильных, что они подавляют и выводят из строя защитные механизмы личности. Так Фрейд формулирует это в работе «По ту сторону принципа удовольствия». Травматическое переживание оставляет после себя след, стереть который непросто, и личности необходимо предпринять определённые усилия, чтобы оправиться после потрясения. Согласно Фрейду, это психический про-

цесс, питающийся за счёт символов, то есть за счёт создания и интеграции смыслов.

Фрейд показывает нам, что психические страдания обусловлены событиями, которые оказали сильное влияние на индивида. Однако для всякого, кто имеет дело со страданием (патологией), проблема заключается не столько в событии как таковом, сколько во впечатлении, которое возникает в психике пациента. А для возникновения такого впечатления не всегда требуется физическое и несомненно произошедшее событие. Хотя легко сказать, что это самое противоречивое место в теории психоанализа, особенно в свете ряда случаев последних лет, когда люди утверждали, что подверг-лись сексуальным домогательствам (со всеми сопутствующими симптомами и ощущениями), при том что были серьёзные основания для сомнений относительно того, произошли ли домогательства в действительности или только в воображении пациентов. Психические страдания и их последствия могут иметь причину, которая, с точки зрения посторонних наблюдателей, напрочь лишена физических коррелятов (в форме каких-либо фактических действий, являющихся неоспоримым фактом во времени и пространстве, видимым для окружающих). Сначала Фрейд полагал, что пациенты действительно подвергались сексуальным домогательствам и что

они «были правы», говоря об этом как о действительно свершившихся событиях. Однако позднее Фрейд пересмотрел свою теорию (за что был подвергнут критике) с учётом того, что рассказы пациентов могли не иметь соответствия в реальном мире в форме фактических событий, но опирались лишь на фантазии о событиях либо весьма желательных, либо очень нежелательных. Важно, что фантазии – то есть ментальное содержание – сами по себе могут быть достаточной причиной для возникновения, к примеру, невроза, то есть явного психического страдания. Именно эта чи-

сто психическая причинно-следственная связь,

её внутренняя логика и является важнейшим открытием психоанализа и его темой как в теоретическом, так и в терапевтическом отношении.

Эта причинно-следственная связь возникает между ситуацией конфликта, имевшей место в прошлом и послужившей причиной травмы,

ивынужденными повторяющимися болезненными реакциями пациента в настоящем, симптомами (в случае Анны О. – невозможность говорить о травме, что привело к невозможности говорить вообще). Идея, имеющая решающее значение для терапии, состоит в том, что как только понято

иобъяснено происхождение болезни, сам факт осознания человеком причин – того давления на психику, которое компенсируется за счёт симпто-

мов, – будет способствовать выздоровлению. Это означает, что причина лишится той причинноследственной власти, которую она имеет над поведением человека, например, в форме нежелательных мыслей и вынужденных реакций. Как правило, эта причинно-следственная связь понятна самому индивиду не более, чем окружающим, однако в силу чрезмерного внутреннего давления человек чувствует себя вынужденным раз за разом повторять эти реакции.

Теперь необходимо сказать, что врачебное дело всегда, начиная со времён первопроходца Гиппократа, подразумевало, что человеческая природа не ограничена теми явлениями, которые можно наблюдать при внешнем осмотре. Каждый человек является носителем истории, своей истории, и эту историю всегда необходимо принимать во внимание для понимания той ситуации, в которой находится человек, и причины его страданий. Прежние переживания человека имеют неоценимую важность для понимания того, что стоит за его нынешними проблемами и страданиями. И здесь важно не то, что произошло в чисто физическом смысле, важны не факты, которые могут быть увиденыизасвидетельствованыокружающими.Важно то, что именно определённые события означают для человека, какой смысл они приобрели и как он продолжает развиваться скорее подсознательно,

нежели осознананно. В своей оригинальной концепции психической причинно-следственной связи Фрейд указывает именно на эту в высшей степени субъективную характеристику человеческой способности испытывать боль, а именно – что на событийном уровне человек переживает что-то, сталкиваетсясчем-то,чтооставляетследвегодуше, который закрепляется в подсознании и генерирует симптомы и таким образом является причиной страданий,которыезаметнынафизическомплане, но происходят из области психического.

Я не хочу выставлять всё это более загадочным, чем оно есть на самом деле. Несмотря на то, что многие из допущений и идей психоанализа сегодня считаются умозрительными и ненаучными, некоторые догадки Фрейда закрепились в нашей обыденной речи и повседневной жизни. Каким же образом Фрейд помогает нам понять, что отличает психическую боль от физической?

Человеческая действительность не совпадает с физической реальностью, которую естественные науки изучают при помощи наблюдений и измерений. Человеческая действительность – это в первую очередь психическая действительность. Для человека реально только то, что имеет психическую реальность. Что же это означает?

Для человека нет иного восприятия мира, кроме того, которое происходит непрерывно и опо-

средовано его воспоминаниями, сознательными и подсознательными, обо всех его впечатлениях в течение всей жизни. То, что действительно играет роль – решающую роль, – это не объективные физические свойства происходящего, действий или событий, но то, как человек воспринимает их, какой смысл они приобретают для него или для неё. «Что-то» может приобрести смысл для «когото» в силу того, что этот «кто-то», человеческое существо, имеет не только тело, но и ум. Говоря «ум» (английское mind), я подразумеваю такие вещи, как «опыт», «переживание», «мысли», «чувства» и – прежде всего – «личность»: к последней относятся все перечисленные характеристики, поскольку «личность» (человек) переживает их (мысли, чувства, ощущения и т. д.) Первичные свойства личности не относятся к объектам, которые существуют в пространстве и времени за пределами самой личности. Лучший пример, демонстрирующий данную мысль, – это, возможно, смерть. Личности являются живыми физическими существами, помещёнными в пространство и время так же, как и другие подобные существа. Но человек, насколько мы можем утверждать, является единственным из всех живых существ, которое живёт и знает о том, что его жизнь однажды закончится и он умрёт. Смерть – моё осознание того, что я умру, как подчёркивал Хайдеггер, – является в высшей степени

значимой психической реальностью моего бытия задолго до того, как она приобретёт физическую реальность, то есть случится со мной. В качестве психической реальности смерть имеет совершенно самостоятельное значение в моей жизни, отделённое от значения смерти как физической реальности. Смерть означает нечто определённое для меня сейчас, хотя существует скорее в форме небытия, нежели бытия, а точнее, пока-небытия. Будучи людьми, мы имеем воспоминания о прошлом – но не о прошлом как таковом и не о прошлом в общем, а о своём прошлом, то есть о том значении и смысле, которое для меня – именно для меня, а не для кого-то из других участников тех же самых событий и ситуаций получили те события, с которыми я (осознанно или неосознанно) сохраняю связь. Таким же образом каждый из нас проецирует будущее – не какое угодно будущее, но своё будущее, – свои представления о нём, свои надежды, страхи, планы, происходящие из всего нашего прошлого опыта. Наше прошлое настраивает нас определённым образом, и мы входим в будущее спокойно или с тревогой в душе, распрямившись или ссутулившись, с надеждами на лучшее или опасениями самого худшего, умудрённые успехами или неудачами. Всё дело в том, что любые события нашей жизни становятся частью нашего внутреннего мира. Вещи не просто «происходят»

58

в мире или с нами – всё, что случилось, случается или должно случиться, становится частью нас, населяет наш субъективный мир, персонализирует его. Эту включённость во внутренний, субъективный мир я и называю психической реальностью.

Понятие психической реальности очень точно отражено в словах Шатобриана1: «Каждый носит в себе целую Вселенную, которая состоит из всего, что он или она пережили и любили» – а также ненавидели и боялись, добавлю я от себя. Дело в том, что мы одновременно живём и во внешнем, и во внутреннем мире; и всё зависит от отношений между этими двумя мирами. У одних людей эти отношения могут быть гибкими и текучими, у других

– жёсткими и отчуждёнными. Это учение о двух мирах ни в коем случае не ограничивается психоаналитической фрейдистской перспективой; сегодня оно является фундаментом во всех вариантах теории объектных отношений и теории привязанностей. Таким образом, каждый из нас имеет внутренний мир, состоящий из мыслей, чувств, переживаний и составляющий нашу собственную психическую реальность и имеющий возможность приписывать событиям значение и смысл. Признаком зрелости является готовность лично-

1 Шатобриан Франсуа Рене Де (Chateaubriand Francois8 Rene1 de) (1768– 1848) – французский писатель и государственный деятель, которого называют «отцом романтизма» во французской литературе.

59

сти признать свою зависимость от неких внешних объектов (то есть других личностей, а также символических культурных произведений), которые могут быть включены во внутренний мир и стать важным источником позитивного мышления и самочувствия, при том что личность не должна поддаваться искушению получить контроль над этими объектами. Что это означает? А то, что когда мы пытаемся завладеть этими объектами, начать ими распоряжаться по своему усмотрению, они подвергаются порче. И только в том случае, если мы даём этим объектам свободу приходить и уходить, если мы доверяем им и не боимся, что они покинут нас, – лишь тогда они даруют нам свою любовь и заботу, то есть жизненно необходимую пищу для творческих способностей, вкуса к жизни и работоспособности. Как заметил в личной беседе норвежский психоаналитик Юн Морган Стоккеланд, мы зависимы от внешних по отношению к нам объектов, которые мы не в состоянии контролировать; мы уязвимы по отношению к важнейшим источникам смысла и ценности нашей жизни. И естественным ответом на подобное откровение является чувство благодарности.

Хорошим примером того, что я называю психической болью, является горе. Горе – это когнитивная, а также эмоциональная реакция на утрату. Иногдагоредотакойстепениохватываетличность,

60

что окрашивает весь окружающий мир в мрачные тона. В этом состоянии мир вместе со всем его содержанием кажется тёмным; горе становится организующим принципом, определяющим ценность и значимость всего происходящего, всех мыслей, чувств, переживаний. Вся жизнь оказывается подчинена горю. Когда психическая боль, вызванная, к примеру, смертью близкого человека, не проходит через некоторое время после связанной с этим событием внутренней работы, и вместо этого индивид направляет всю свою энергию и все свои чувства на утраченный объект (любимого человека), это означает, согласно Фрейду, что здоровое чувство горя перешло в меланхолию, то есть такое состояние, когда человек по-прежнему живёт в прошлом и лелеет свою утрату.

Когда мы говорим о горе или о меланхолии, возникает впечатление, что скорее эти состояния контролируют индивида, нежели наоборот. Как это возможно? Может быть, горе контролирует личность только с виду? Ведь горе имеет власть над личностью только в том случае, если таков её сознательный выбор?

Жан-Поль Сартр1 известен именно тем, что на последний вопрос он отвечал «да». В одной из своих работ Сартр описывает, как он сидит один

1 Сартр Жан-Поль (Sartre Jean-Paul) (1905–1980) – французский фи-

лософ, представитель атеистического экзистенциализма, писатель,

61