Феноменология постпандемийного мира. Монография

Глава 2. Медицинская практика в фокусе пандемии COVID-19

учитываются при формировании и регулировании производственной среды. Соблюдение этих ограничений позволяет сократитьрисквозникновенияпрофзаболеваний.Приустановке показателей, определяющих вредные условия труда, учитывается продолжительность трудового дня не более (8 часов) и недели (40 часов).

Вредными условия труда называются в том случае, если производственные факторы превышают по уровню опасности установленные нормативы. При этом негативное воздействие на организм работника создает риск развития профессиональных заболеваний.

Опасными условия труда являются, если ПДК / ПДУ производственных факторов представляет прямую угрозу для здоровья работника в течение всего пребывания на работе. Такой уровень вредности на производстве может приводить к возникновению профессиональных поражений различных систем организма. Перечень производственных факторов, обладающих определенной степенью вредности, указан в положениях ГОСТ 12.0.003-74. Общие требования к организации рабочего места сотрудника определяет ГОСТ 12.0.001-8283.

Вызовом современного времени стала пандемия COVID-19, что привнесло дополнительные факторы профессиональных рисков для медицинских работников.

В руководстве ВОЗ «Coronavirus disease (COVID-19) outbreak: rights, roles and responsibilities of health workers, including key considerations for occupational safety and health»84,

которое вышло в свет 18 марта 2020 года, регламентируются права, роли и обязанности медицинских работников, включая ключевые сообщения о безопасности и гигиене труда. Во временном руководстве ВОЗ, дополненном, от 2 февраля

83См.: Бутакова И.В., Штоль В.А., Мильчаков Д.Е. Риск развития онкопатологии при влиянии на качество жизни вредных факторов // Вятский медицинский вестник. URL: https://cyberleninka.ru/ (Дата обращения

28.06.2022).

84См.:URL:https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-rights- roles-respon-hw-covid-19.pdf.

51

Феноменология постпандемийного мира

2021 года – рекомендации по вопросам стратегического планирования, поддержки и руководства в здравоохранении85.

Документбылразработаннаосновеобзораужеимеющихся руководящих документов ВОЗ и МОТ, ускоренных обзоров фактических данных относительно профессиональных рисков, уровень которых повысился в условиях пандемии COVID-19, а также с использованием экспертных заключений независимой международной группы экспертов. Он предназначен для работодателей и руководителей медицинских учреждений, медицинских работников и их представителей, экспертов по гигиене и безопасности труда, специалистов в области профилактики инфекций и инфекционного контроля в государственных и частных медицинских учреждениях, а также для представителей директивных органов национального и субнационального уровня.

Настоящая версия, основанная на новых и появляющихся фактических данных, содержит рекомендации по мерам в области гигиены и безопасности труда медицинских работников и деятельности служб гигиены труда в контексте пандемии COVID-19.Такжеобновленоописаниеправиобязанностейме- дицинских работников в отношении гигиены и безопасности труда в соответствии со стандартами МОТ.

Настоящий документ служит дополнением и должен использоваться в сочетании со следующими временными руководствами ВОЗ. Основные положения:

1.В контексте COVID-19 работники здравоохранения должны продолжать пользоваться своим правом на достойные, здоровые и безопасные условия труда.

2.Первичная профилактика COVID-19 среди медицинских работников должна быть основана на оценке риска и применении надлежащих мер.

3.Необходимо учитывать другие профессиональные риски, повысившиеся в результате пандемии COVID-19, в том

85См.:URL:https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-HCW_ advice-2021-1

52

Глава 2. Медицинская практика в фокусе пандемии COVID-19

числе такие, как насилие, домогательство (харассмент), стигма, дискриминация, чрезмерная рабочая нагрузка и последствия длительного ношения средств индивидуальной защиты (СИЗ).

4.Всемедицинскиеработникидолжныиметьдоступкуслугам в области гигиены труда, охраны психического здоровья

ипсихосоциальной поддержки, к адекватным средствам санитарии и гигиены и к надлежащим условиям для отдыха.

5.В медицинских учреждениях должны осуществляться программы гигиены труда в сочетании с программами профилактики инфекций и инфекционного контроля.

6.Общую ответственность за принятие всех необходимых профилактических и защитных мер в целях минимизации профессиональных рисков для медицинских работников несут работодатели.

7.Медицинские работники обязаны соблюдать установленные правила защиты их здоровья и безопасности на рабочем месте.

В основных положениях данного руководства выделены

идополнительные факторы рисков, с которыми сталкиваются медицинские работники в процессе профессиональной деятельности в последние два года пандемии, такие как насилие, домогательство (харассмент), стигма, дискриминация, чрезмерная рабочая нагрузка и последствия длительного ношения СИЗ86.

В исследовании Т.А.Платоновой и коллег по заболеваемости COVID-19 медицинских работников в онлайн-опросе приняли участие 1872 медицинских работника разных пола, возраста, должности и стажа работы. Среди них на момент опроса 161 сотрудник переболел новой коронавирусной инфекцией: у 64,0% это заболевание протекало в форме острой респираторной инфекции, у 28,6% – в форме интерстициаль-

86См.: COVID-19: гигиена и безопасность труда медицинских работников: временные рекомендации от 2 февраля 2021 г. / Всемирная организация здравоохранения; Международная организация труда. Женева, 2021. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/339151/WHO-2019- nCoV-HCW-advice 2021.1-rus.pdf (дата обращения 11.06.2022).

53

Феноменология постпандемийного мира

ной пневмонии, у 7,4% был документирован только факт выделения антигена SARS-CoV-2 без клинических проявлений инфекции. Из анализа материалов исследования также следует, что наиболее пострадавшими контингентами стали средний и младший медицинский персонал, преимущественно сотрудники стационаров.

Большую вероятность инфицирования на рабочем месте увеличивали следующие факторы:

–оказание помощи пациентам с подтвержденным

COVID-19;

–участиевпроцедурах,связанныхсгенерациейаэрозоля;

–работа с биоматериалом пациентов с COVID-19;

–контакт с поверхностями в окружении больного

COVID-19;

–незнание вопросов инфекционной безопасности из-за отсутствия инструктажа перед допуском к профессиональной деятельности.

При оценке эффективности отдельных СИЗ во время их использовании в процессе работы было установлено, что наибольшее значение для профилактики заражения COVID-19 имели СИЗ для защиты лица, органов дыхания и зрения, а также гигиена рук. Вместе с тем многие сотрудники столкнулись

спроблемой недостаточного количества средств защиты на рабочем месте. Оценивая доступность обследования сотрудников на SARS-CoV-2, установлено, что только 77,4% опрошенных имели такую возможность87. Эти показатели касаются только крупных мегаполисов, на периферии положение с обеспечением СИЗ и невозможностью своевременного обследования сотрудников в первую и вторую волну роста заболеваемости было более затруднено. Что, безусловно, влияло на рост заболеваемости среди врачей и медицинского персонала.

87См.: Заболеваемость COVID-19 медицинских работников. Вопросы биобезопасности и факторы профессионального риска / Т.А. Платонова, А.А. Голубкова, А.В. Тутельян [и др.] // Эпидемиология и вакцинопро-

филактика. 2021. 20 (2). С. 4–11. URL: https://doi.org/10.31631/2073- 3046-2021-20-2-4-11 (дата обращения 10.06.2022).

54

Глава 2. Медицинская практика в фокусе пандемии COVID-19

Во временном руководстве ВОЗ от 2 февраля 2021 года в числе рекомендаций по вопросам стратегического планирования,поддержкиируководстваздравоохранениясистематизирована оценка риска инфицирования на рабочем месте медицинских работников88.

Потенциальный риск воздействия SARS-CoV-2 на медицинских работников определяется вероятностью прямого или косвенного контактов с инфицированным человеком. Это включает прямой физический контакт или непосредственное оказание услуг ухода за пациентом, контакт с контаминированными поверхностями и предметами, проведение для пациентов с COVID-19 медицинских процедур, сопровождающихся образованием аэрозолей, без надлежащих средств защиты, работу с инфицированными лицами в закрытых многолюдных помещениях с недостаточной вентиляцией89. Риск профессионального контакта возрастает с повышением уровня передачи SARS-CoV-2 среди населения90.

Руководители медицинских учреждений и службы гигиены труда при проведении экспресс-оценки риска потенциального профессионального воздействия SARS-CoV-2 на различных рабочих местах и для различных профессиональных функций могут использовать описанную классификацию уровней риска91:

88См.:URL:https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-HCW_ advice-2021-1.

89См.: Применение масок в условиях COVID-19: временные рекомендации от 1 декабря 2020 г. / Всемирная организация здравоохранения. Женева. URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/337199/WHO-2019-n Cov-IPC_Masks-2020.5-rus. pdf (дата обращения 15.03.2021).

90См.: Critical preparedness, readiness and response actions for COVID-19: Interimguidance,4November 2020/WorldHealthOrganization.Geneva.URL: https://www.who.int/publications/i/item/critical-preparedness-readiness- and-response-actions-for-covid-19 (дата обращения 20.2020).

91См.: Guidance on preparing workplaces for COVID-19 / Occupational Safety and Health Administration U.S. Department of Labor, 2020. URL: https://www.osha.gov/Publications/OSHA3990. pdf, (дата обращения 20.11./2020).

55

Феноменология постпандемийного мира

1.Пониженный риск – работа, не требующая частого

итесного контакта с населением или контакта с лицами с установленной или подозреваемой инфекцией SARS-CoV-292.

2.Средний риск – работа, сопряженная с частым и близким контактом с пациентами, посетителями, поставщиками услугиколлегами,нонетребующаяконтактаслицамисустановленной или подозреваемой инфекцией SARS-CoV-293.

3.Высокий риск – работа, сопряженная с систематическим близким контактом с лицами с установленной или подозреваемой инфекцией SARS-CoV-2 или контактом с объектами

иповерхностями, возможно контаминированными вирусом94.

4.Крайне высокий риск – работа, сопряженная с риском воздействия аэрозолей, содержащих SARS-CoV-2, в условиях, где регулярно выполняются клинические процедуры с формированием аэрозолей для пациентов с COVID-19, или работа с инфицированными людьми в закрытых многолюдных помещениях без адекватной вентиляции95. Уровни риска на рабочем месте, даже в одних и тех же условиях, могут варьироваться в зависимости от рабочих функций медицинского работника, поэтому оценка риска на рабочем месте должна проводиться длякаждойконкретнойситуации,атакжедлякаждойфункции, рабочей задачи или набора задач.

На основании оценки риска руководству лечебно-про- филактических учреждений следует принимать меры профилактики и ослабления вредных воздействий с учетом уровня

92См.: Рекомендации по принятию мер по защите здоровья населения и социальных мер на рабочих местах в связи с распространением COVID-19: прил. к док. «Принципы корректировки мер по защите здоровья населения и социальных мер в связи с распространением COVID-19» / Всемирная организация здравоохранения. Женева, 2020. URL: https://apps.who. int/iris/bitstream/ handle/10665/332050/WHO-2019-n CoV-Adjusting_PH_ measures-Workplace-2020.1-rus.pdf, (дата обращения 15.03.2021).

93См.: Critical preparedness, readiness and response actions for COVID-19.

94См.: Рекомендации по принятию мер по защите здоровья населения и социальных мер на рабочих местах в связи с распространением COVID-19.

95См.: Применение масок в условиях COVID-19: временные рекомендации от 1 декабря 2020 г.

56

Глава 2. Медицинская практика в фокусе пандемии COVID-19

риска, местной эпидемической ситуации, специфики рабочих условий и выполняемых задач, иерархии контрольных функций и степени соблюдения мер профилактики инфекции и инфекционного контроля (ПИИК). Ранее упомянутые уровни риска на рабочем месте также можно принимать во внимание при определении приоритетных групп для вакцинации против

COVID-19.

Руководители медицинских учреждений в консультации с медицинскими работниками и их представителями, а также при поддержке со стороны специалистов в области ПИИК и гигиены труда, должны проводить и регулярно обновлять оценку риска инфицирования SARS-CoV-2 на рабочем месте.

Эта работа направлена на достижение следующих целей:

–определение уровня риска потенциального профессионального воздействия, связанного с различными профессиональными функциями, выполнением рабочих задач и условиями труда;

–планирование и осуществление адекватных мер по предотвращению и снижению рисков заражения на рабочем месте;

–оценку трудоспособности и готовности к возвращению на рабочее место применительно к индивидуальным возможностям медицинских работников после выздоровления96.

Пандемия стала серьезным испытанием и оказала влияние на психологическое состояние и психическое здоровье людей. Психологом Стивеном Тэйлором даже введен новый термин «синдром COVID-стресса»97. Высокий уровень тревоги усиливает не только страх заразиться, люди обеспокоены социально-экономическими последствиями пандемии.

96См.: COVID-19: гигиена и безопасность труда медицинских работников: временные рекомендации от 2 февраля 2021 г.

97См.: COVID stress syndrome: Concept, structure and correlates / S. Taylor,

C. Landry, Mi.M. Paluszek [et al.] // Focus on: COVID-19 and more. 2020. Vol. 37, iss. 8. P. 706–714. URL: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ epdf/10.1002/da.23071 дата обращения 16.06.2022).

57

Феноменология постпандемийного мира

Неизвестность о вирусе COVID-19 напрямую касалась и медицинских работников, являясь дополнительным источником тревоги и психоэмоционального напряжения:

–тревога за близких: страх заразиться, быть источником инфекции и страх заразить (пожилых родителей, детей);

–потеря близких, через это пришлось пройти очень многим за эти два года.

Тема психического здоровья в пандемию весьма актуальна

впрофессиональном сообществе на всех уровнях. Специалисты психотерапевты и психологи отмечают, что с ее началом уровень тревожностиповысилсяулюдейвомногораз,чтоотмечаетсяпо росту обращений за психологической помощью и поддержкой.

Еслиучеловекаитакповышенныйуровеньтревожности, пандемия задевает его в большей степени. Возрастает базовый страх – страх смерти. Тревога возникает от неопределенности. Когда нет однозначной информации о том, каков риск заболеть, какработаеттаилиинаяпрививкаичтослучится,есличеловек ее не поставит.

Наряду со страхом люди подвержены и другим эмоциям – от злости и раздражения до нейтрального отношения, что это нас не коснется, зачем тогда беспокоиться. Введенные ограничения также способствовали развитию разного уровня негативных эмоций.

Заведующий психотерапевтическим отделением «Клинической психиатрической больницы им. Н.Н.Солодникова» Омской области Д.В.Четвериков выделил три группы людей, которые обращаются за психологической помощью.

В первую группу вошли здоровые люди первой и частично второй волны COVID-19, пациенты с патологической тревогой, возникшей из-за непонимания происхождения вируса, отсутствия лечения от COVID-19, страха вакцинации, а также пугающих новостей. Сейчас таких пациентов существенно, меньше люди адаптировались, очень многие привились и неоднократно. На социальном, экономическом, медицинском уров- няхCOVID-19сталболеепонятен.Исредствамассовойинфор- мации стали более разумно освещать данную проблему.

58

Глава 2. Медицинская практика в фокусе пандемии COVID-19

Вдведругиегруппыонотнеслюдей,которыетакилииначе уже столкнулись с COVID-19. С начала пандемии в Омской области, только по официальным данным, коронавирусом заразилисьболее100тысяччеловек,аумерлиизнихболее2,5тысяч. Печальная статистика породила вторую группу пациентов,

внее вощли люди, которые потеряли из-за COVID-19 своих близких. Врач-психотерапевт описал широкий спектр расстройств, присущих этим пациентам, например, острые стрессовые реакции, посттравматические стрессовые расстройства и депрессии из-за утраты.

Впоследнюю группу пациентов вошли люди, которые переболели COVID-19 и получили постковидный синдром. Это новое явление для специалистов в области медицины. По мнению Д.В. Четверикова, эта категория пациентов будет толькоувеличиваться.РечьидетопрямомдействииCOVID-19 на головной мозг и психические функции. На этом фоне просыпаются спящие психические расстройства и формируются новые.

Доминирующие расстройства также делятся на две группы. К первой относятся нарушения сна, генерализованная тревога, поиск у себя каких-либо заболеваний. Во вторую группу входят так называемые когнитивные расстройства: снижение субъективной и объективной интеллектуальной деятельности. Люди «глупеют», есть выраженная астения и высокая утомляемость. Человек не может выполнять элементарные бытовые обязанности, вести профессиональную деятельность, которую ранее он выполнял с легкостью98.

Безусловно, это не миновало и медицинских работников всех уровней, не все переболевшие сотрудники смогли вернуться на свои рабочие места и / или многие из них долго восстанавливались после COVID-19 из-за длительной астенизации. Учитывая, что и до пандемии во многих работах, в том

98См.: Осина М. Страх – это нормально. Как пандемия изменила психологию и обнажила старые проблемы // ITMO. NEWS: [сайт]. 21 сен-

тября 2021. URL: https://news.itmo.ru/ru/university_live/social_activity/ news/12124/ (дата обращения 16.06.2022).

59

Феноменология постпандемийного мира

числе и нашем исследовании, отмечались постарение кадров и отток из профессии, что такое положение повлияло на формирование еще большего дефицита кадров сестринского персонала.

Кроме этого, необходимо отметить невозможность из-за локдауна и карантинных мероприятий полноценно оказывать помощь нуждающимся профильным пациентам, в том числе и онкологическим. Это увеличило риск рецидивов, потери времени и развития более злокачественного течения заболевания, т. е. смертность росла не только от COVID-19, но и от невозможности получения требуемой помощи по протоколам лечения в онкологической практике, при развивающихся рецидивах со злокачественным течением и неотложных состояниях.

Здоровьесбережение – это совокупность мер, предпринимаемых субъектом в процессе жизнедеятельности и направленных на контроль факторов, определяющих его индивидуальное здоровье.

Риски здоровью в профессиональной деятельности медицинских сестер онкологической службы носят имплицитный характер и провоцируют снижение работоспособности сестринского персонала, влияя на качество исполняемых обязанностей.

Социологический анализ структуры риск – детерминант профессиональной деятельности сестринского персонала онкологической службы позволяет получить новое знание об источниках дестабилизации здоровьесберегающих практик сестринскойслужбывонкологии.Ранжированиериск–детер- минант профессиональной деятельности среднего медицинского персонала позволяет выделить наиболее поддающиеся воздействию и управлению здоровьесберегающие практики на институциональном и индивидуальном уровнях. С целью изучения проблемы индивидуального и институционального комплекса действий медицинских сестер, направленных на здоровьесбережение, описания восприятия медицинскими се-

60