Учебное пособие для внеаудиторной самоподготовки студентов лечебного факультета по инфекционным болезням

3.Усвоить основные методы лабораторной диагностики, которые могут подтвердить диагноз амебиаза.

4.Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, объективные данные, а также показатели лабораторного исследования больного, позволяющие сформулировать обоснованный диагноз амебиаза.

5.Усвоить основные принципы лечения больных амебиазом, а также правила выписки больных.

III. Логико-дидактическая структура темы

Студент должен знать:

1.Из курса микробиологии: возбудитель и его стадии жизненного цикла (вегетативная, покоя), морфологические и функциональные особенности различных форм амеб. Знать правила забора материала.

2.Из курса эпидемиологии: источник заражения, пути передачи и восприимчивость организма.

3.Основные клинические проявления амебиаза в начальном периоде

иразгаре заболевания с учетом клинических форм и вариантов течения. Чаще болезнь начинается постепенно. Продромальные явления – недомогания, головная боль, пониженный аппетит, боль в животе, вздутие. Отличительными признаками кишечного амебиаза являются жидкий стул со стекловидной слизью, а также «малиновое желе», спазм толстой кишки, анемия, астенический синдром, увеличение печени, отсутствие интоксикации, эозинофилия, склонность к затяжному и хроническому течению.

4.Классификацию клинических форм амебиаза.

5.Лабораторные методы диагностики:

–микроскопический (нативный препарат испражнений);

–серологический (РНГА, РСК, ИФА);

–рентгенологический;

–биологический.

6.Осложнения кишечного амебиаза – переколиты, перфорация стенки кишечника с перитонитом, гангрена слизистой оболочки, кровотечение, острый специфический аппендицит, амебомы, структуры кишечника, выпадение прямой кишки.

7.Осложнения абсцесса легких: гнойный плеврит, эмпиема, пиопневмоторекс, перикардит, печеночно-легочной свищ.

8.Принципы лечения больных – специфическая терапия, патогенетическая, симптоматическая; хирургическое опорожнение абсцесса печени (вскрытие или пункция).

79

Студент должен понимать:

1.Причины возникновения осложнений амебиаза.

2.Необходимость немедленной передачи экстренного извещения в СЭС о случае амебиаза.

3.Сроки и правила забора материала для лабораторных исследований.

Студент должен уметь:

1.Собратьэпидемиологическийанализ (пребывание вжаркихрайонах).

2.Установить диагноз на основании начальных признаков болезни, наличия типичных симптомов (спазм толстой кишки, жидкий стул со стекловидной слизью, анемия, отсутствие интоксикации).

3.Оценить лабораторные исследования.

IV. Выход

Полученные знания могут быть использованы при курации больных на V–VI курсах, а также в процессе работы в поликлинике как субординаторами, так и практическими врачами.

V. Графическая структура темы «Амебиаз»

Таблица 27

80

Окончание таблицы 27

Ятрен (0,5 3 раза в сутки), повторные курсы с интервалом в 10 дней. Эмитин (1 мг на 1 кг массы тела в/м 5–10 дней).

Лечение Повторный курс через 45 дней. Амбильтар, делагил, метронидазол, фурамид. При формировании абсцессов (в печени, легких, мозге) – хирургическое лечение. Кожные формы – мазь с ятреном.

Исходы

При неосложненных формах и своевременном лечении – благоприятный, при осложненных, генерализованных формах – серьезный. Опасность развития рецидивирующего течения.

Контрольные вопросы

1.К какой группе инфекционных болезней относится амебиаз?

2.К какой группе микроорганизмов относится возбудитель?

3.Какие пути передачи инфекции при амебиазе?

4.Назовите источники инфекции.

5.Назовите основные стадии механизма развития амебиаза.

6.Укажите основные симптомы начального периода болезни.

7.Укажите симптомы разгара болезни.

8.Какие осложнения наблюдаются при амебиазе?

9.Назовите методы лабораторной диагностики и правила забора материала для лабораторных исследований.

10.С какими заболеваниями следует дифференцировать амебиаз?

11.Укажите принципы лечения больных амебиазом.

12.Укажите правила выписки больных из стационара.

VI. Основные этапы ориентировочной деятельности студента

1.Собрать анамнез настоящего заболевания. Анамнез должен быть собран подробно и активно. Нельзя ограничиваться рассказом больного. Необходимо обратить внимание на постепенное начало болезни, с появлением головной боли, недомогания, понижения аппетита, болей в животе, вздутия.

При выявлении эпидемиологического анамнеза необходимо помнить, что источником инфекции при амебиазе следует считать человека, выделяющего с фекалиями цисты амеба. Механизм передачи инфекции – фекально-оральный; пути распространения амебиаза – пищевой, водный, контактно-бытовой. Факторами передачи возбудителя чаще являются пищевые продукты, овощи, фрукты, вода, предметы домашнего обихода, белье, посуда, игрушки. Рассеиванию цист амеб способствуют синантропные мухи и тараканы.

2.При проведении объективного клинического обследования уметь выявить клинические признаки (болезненный живот при пальпации по

81

ходу толстой кишки, жидкий стул со стекловидной слизью, «малиновое желе», гепатомегалия).

3. Используя традиционные компоненты информации, – сбор анамнеза и данных обследования больного, – необходимо выделить главные симптомы болезни: спазм толстой кишки, жидкий стул со стекловидной слизью, «малиновое желе», анемия, отсутствие интоксикации. На данном этапе диагностического поиска студент должен обосновать факт наличия у больного инфекционного заболевания (амебиаз, дизентерия, неспецифический язвенный колит, новообразования кишечника). Предложить и обосновать схему лечения больного амебиазом, включая специфическую, патогенетическую, симптоматическую терапию.

Контрольные задания

Задание 1

У больного Т., 38 лет, появился жидкий со слизью стул, иногда в виде «малинового желе», боли в животе, температура нормальная, анемия. Больной возвратился из Мали неделю назад. В анамнезе отмечен хронический гастрит с пониженной кислотностью.

1.Диагноз, обоснование.

2.План обследования.

3.Лечение.

Задание 2

У больного С., 45 лет, в анамнезе амебиаз. За период болезни (6 лет) 4 раза было обострение заболевания, по поводу чего лечился амбулаторно и нерегулярно. В последние 3 года сильно похудел, периодически беспокоили боли в правом подреберье, температура повысилась до 39 °С. При аускультации справа в нижних отделах легких прослушивается ослабленное дыхание. При выслушивании сердца тоны чистые, тахикардия, пульс 86 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, АД = 110/70 мм рт. ст. При рентгеноскопии легких выявлено высокое стояние купола диафрагмы справа. Язык обложен желтоватым налетом, живот мягкий, болезнен в правом подреберье, где пальпируется увеличенная, болезненная печень. В пунктате печени гной шоколадного цвета.

1.Диагноз, обоснование.

2.План обследования.

3.План лечения.

82

Эталоны ответов к заданиям

К заданию 1

1.Амебиаз кишечника. Диагноз поставлен на основании эпидемиологического анамнеза (возвратился из жаркой страны – Мали), инкубационный период 1 неделя, отсутствие интоксикации, наличие колитического синдрома и анемии.

2.Гемограмма; копрограмма; ректороманоскопия; кал на флору; фракционный анализ желудочного сока.

3.Лечение: метронидазол 750 мг × 3 раза в течение семи-десяти дней.

К заданию 2

1.Амебиаз кишечника, амебный абсцесс печени. На основании анамнеза заболевания (более шести лет), лихорадки, температуры до 39 °С, исхудания, гепатомегалии, боли в правом подреберье, рентгенологического обследования (высокое состояние купола диафрагмы

справа), пунктата печении (гной шоколадного цвета).

2.Общий анализ крови, мочи; посев крови на стерильность; серологические реакции (РНГА, РСК); рентгеноскопия органов грудной клетки; обзорный снимок органов брюшной полости; исследование кала на флору; исследование кала на простейшие.

3.Лечение: метронидазол 750 мг × 3 раза в течение семи-десяти дней; дилоксанида фуроат по 500 мг × 3 раза в течение пяти-десяти дней; антибиотики (тетрациклин).

Литература

1.Шувалова, Е.П. и соавт. Инфекционные болезни. – Ростов-на-

Дону, 2001. – С. 230–241.

2.Ющук, Н. Д., Венгеров, Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням.

–3-е изд., перераб. и доп. – М. «Медицина», 2007. – 1032 с.

Тема 8. ГРИПП

I.Цели занятия

1.На основе целенаправленного анализа жалоб больного, его анамнеза, эпидемиологической ситуации, данных объективного осмотра и лабораторных данных, на основе знания закономерностей течения научиться:

– распознавать грипп;

– формулировать диагноз гриппа;

83

–решать вопрос о целесообразности госпитализации;

–назначать и обосновывать лечение больному гриппом.

Для достижения этих целей вы должны выполнить следующие виды деятельности.

II.Задачи занятия

1.Уметь выявить при сборе анамнеза диагностически значимую информацию, свидетельствующую о наличии у больного гриппа.

2.Выявить при сборе эпидемиологического анамнеза данные, характеризующие эпидемиологическую ситуацию.

3.Выделить клинические признаки гриппа при объективном обследовании больного.

4.Уметь провести дифференциальный диагноз гриппа с заболеваниями со сходной клинической картиной.

5.Научитьсяоцениватьтяжестьтечениягриппаиформулироватьдиагноз.

6.Уметь назначать обоснованное лечение и строить план дальнейшей тактики ведения больного гриппом и обоснованно решать вопрос о госпитализации больного в стационар.

III.Логико-дидактическая структура темы

Студент должен знать:

1.Из курса микробиологии: возбудителя и его морфологические и антигенные свойства.

2.Из курса эпидемиологии: источник заражения, пути передачи и восприимчивость организма.

3.Основные клинические проявления гриппа: внезапное острое начало, часто с ознобом, высокая температура с 1-го дня болезни, выраженный токсикоз, сильная головная боль, преимущественно в лобной области, сухой кашель, заложенность носа, умеренный насморк, резкая гиперемия зева, явления ринофарингита, герпетические элементы и геморрагические проявления. В крови чаще лейкопения с относительным лимфомоноцитозом.

4.Классификацию клинических форм гриппа.

5.Лабораторные методы диагностики:

а) люминисцетная микроскопия мазков-отпечатков слизистой оболочки носа (риноцитоскопия);

б) метод флюоресцирующих антител; в) вирусологический (кровь, мазок из носоглотки)

г) серологическое (РСК, РТГА, РНГА) исследование. 6. Осложнения гриппа:

84

а) присоединение вторичной флоры или обострение очаговой хронической инфекции (бронхит, пиелонефриты, геморрагический отек легких и другие);

б) непосредственное поражение центральной и вегетативной, нервной системы вирусом гриппа (арахноидит, диэнцефальный синдром и другие).

7. Принципы лечения больных (специфические средства, патогенетическое лечение, симптоматическая терапия).

Студент должен понимать:

1.Причины возникновения осложнений при гриппе.

2.Оценить тяжесть течения гриппа, неотложную терапию при гипертоксических формах.

3.Целесообразность госпитализации больных по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

4.Сроки забора диагностического материала на вирусологические и серологические исследования.

Студент должен уметь:

1.Собрать эпидемиологический анамнез (выяснить источник).

2.Установить диагноз на основании внезапного начала, характера температуры, синдрома интоксикации, признаков поражения верхних дыхательных путей.

3.Дать оценку лабораторным исследованиям больного.

4.Овладеть техникой забора мазков из носоглотки, крови для вирусологического и серологического исследования.

IV. Выход

Полученные знания могут быть использованы при курации больных на IV–V курсах, в процессе работы в поликлинике практическими врачами.

VI. Графическая структура темы «Грипп»

Таблица 28

РНК-содержащие вирусы из семейства ортомиксовирусов, размером 80–120 нм. Различают вирусы типов А, В, С. В составе вирусной частицы содержатся антигены: S-антиген (внутренний нуклеокапсид включает РНК и вирусный белок), V-антиген содержится в наружной оболочке вириона, содержит нейраминидазу (N) и гемагглютинин

Этиология (H), изменение которых обусловливает изменчивость вирусов внутри типа А. Новые антигенные варианты вызывают более тяжелые формы заболевания и формируют длительные и обширные эпидемии. Вирусы гриппа хорошо сохраняются при низких температурах (от – 25 до –70 °С до нескольких лет). Быстро гибнут при воздействии солнечного света, хлора, озона, нагревании, высушивании.

85

Окончание таблицы 28

Источником гриппозной инфекции является больной человек с явными и стертыми формами заболевания. Восприимчивость к инфекции зависит от реактивности организма и напряженности специфического иммунитета. Путь передачи – воздушнокапельный. Максимальная заразительность в первые дни

Эпидемиология заболевания. Повышение уровня заболеваемости в холодное время года. Эпидемии гриппа А повторяются каждые 2–3 года, заболевает 20–50 % населения, продолжительность эпидемии – 1–1,5 месяца. Эпидемии гриппа В повторяются через 3–6 лет, длятся 2–3 месяца, заболевает не более 25 % населения. Грипп типа С не формирует эпидемий; регистрируют спорадические случаи заболевания.

Репродукция вируса в клетках дыхательных путей, вирусемия, токсинемия, токсические и токсико-аллергические реакции,

Патогенез

поражение дыхательных путей с преимущественной локализацией процесса в каком-либо отделе дыхательного тракта (чаще в трахее), снижение иммунитета, присоединение бактериальной флоры, формирование осложнений. Элиминация вируса, выздоровление.

Патологическая Циркуляторные расстройства из-за нарушения тонуса, проницаемости анатомия сосудов, элементов крови через порозную сосудистую стенку.

Инкубационный период – 12–48 часов. Острое начало, озноб, повышение температуры тела до 38–40 °С, проявление общей интоксикации, боли в мышцах, слабость, головная боль с характерной локализацией (надбровные дуги, лобные области), гиперемия лица и

Клиника шеи, инъекция сосудов склер, блеск глаз, потливость, першение в горле, сухой кашель, саднящие боли за грудиной, осиплость голоса, возможно формирование не резко выраженных менингеальных синдромов, без патологического изменения ликвора, возможно появление герпетическихвысыпаний на губах.

VII. Контрольные вопросы

1.К какой группе инфекционных болезней относится грипп?

2.К какой группе микроорганизмов относится возбудитель гриппа?

3.Какие пути передачи инфекции при гриппе?

4.Назовите источник инфекции.

5.Укажите наиболее часто встречающийся тип лихорадки при гриппе.

6.Назовите основные морфологические изменения в клетках эпителия дыхательных путей и сосудах жизненно важных органов при гриппе.

7.Перечислите основные периоды болезни при гриппе.

86

8.Укажите основные симптомы начального периода болезни.

9.Укажите симптомы разгара болезни.

10.Какие осложнения наблюдаются при гриппе?

11.Назовите методы лабораторнойдиагностики и сроки их проведения.

12.С какими заболеваниями следует дифференцировать грипп?

13.Назовите принципы лечения больного гриппом.

14.Определите сроки выписки реконвалесцентов.

VIII. Основные этапы ориентировочной основы деятельности студента

1.Собрать анамнез настоящего заболевания. Анамнез должен быть собран подробно и активно. Нельзя ограничиваться рассказом больного. Необходимо обратить внимание на внезапное появление озноба с лихорадкой до 39,5 °С, головной боли, мышечных болей, наличие адинамии, вялости больного, а также катаральных явлений, связанных с поражением верхних дыхательных путей.

2.При выявлении эпидемиологического анамнеза необходимо помнить, что грипп относится к группе инфекций дыхательных путей и единственным источником является больной человек или вирусоноситель. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Поэтому для выяснения источника инфекции и путей передачи необходимо выяснить:

а) наличие контакта с больным гриппом или с больным с неустановленным лихорадочным заболеванием и катаральными явлениями; б) обратить внимание на сезонный характер подъёма острых

респираторных заболеваний с выраженным токсикозом.

При проведении объективного клинического обследования больного следует помнить о цикличности течения гриппа. Обратить внимание на короткий инкубационный период, связь настоящего заболевания с непосредственным контактом с высоко лихорадящим больным, наличие симптомов интоксикации и поражение верхних дыхательных путей.

3.Используя традиционные компоненты информации – сбор анамнеза и данные обследования больного, – необходимо выделить главные симптомы болезни: высокая температура, выраженная интоксикация, симптомы поражения верхних дыхательных путей, гиперемия лица, зева, задней стенки глотки, появление зернистости на мягком нёбе, относительная брадикардия, гипотония, адинамия больного. На данном этапе диагностического поиска студент должен обосновать факт наличия у больного инфекционного заболевания (грипп, парагрипп, менингококковая инфекция, инфекционный мононуклеоз, лептоспироз, сыпной тиф, брюшной тиф, Ку-лихорадка и другие).

4.Сформулировать и обосновать развёрнутый диагноз. Учитывая характерные жалобы больного (сильная головная боль, больше в лобной

87

части, боли в мышцах, суставах, сухой кашель, насморк, адинамия), а также опираясь на данные эпидемиологического анамнеза (контакт с лихорадящими больными), клинического и лабораторного обследования (высокая лихорадка, выраженные явления интоксикации, боли в глазных яблоках, заложенность носа, саднение за грудиной, гиперемия зева, явление ринотрахеита, герпетические элементы и геморрагические проявления, относительная брадикардия и гипотония); клинический анализ крови; методы экпресс-диагностики; вирусологические и серологические исследования; студент должен обосновать развернутый диагноз гриппа.

5. Назначить лечение и построить план дальнейшей тактики по ведению больного гриппом и обоснованно решить вопрос о возможной госпитализации больного в стационар. Больному показан постельный режим, рациональное питание с достаточным содержанием витаминов, обильное теплое питье (чай с медом, малиной, молоко), отхаркивающие средства, горчичники, антигриппин, нафтизин, 2–5 %-ный раствор эфедрина, оксолиновая мазь. Из специфических средств – глобулин, интерферон, арбидол и препараты типа ремантадина. Патогенетические (дезинтоксикационные, сердечно-сосудистые), симптоматические средства назначаются по показаниям. Антибиотики назначают при осложнениях и при обострении хронических заболеваний. Больным с тяжелыми формами гриппа проводится интенсивная терапия, включая дезинтоксикационные препараты, диуретики, глюкокортикостероиды в сочетании с антибиотиками, а также специфической этиотропной терапией (повторным введением противогриппозного глобулина) оксигенотерапией.

После обоснования принципов лечения следует уяснить правила выписки реконвалесцентов с учетом клинического выздоровления и отсутствия осложнений.

Контрольные задания

Задание 1

Составьте по ниже приведенной форме таблицу наиболее характерных симптомов гриппа и сыпного тифа.

Таблица 29

№

Грипп Сыпной тиф

п/п

Задание 2

Больной И., 36 лет, поступил в клинику на 2-й день болезни 12 октября. Со слов жены, заболел остро 11 октября. Появилась сильная головная боль, озноб, повысилась температура до 38,5 °С, беспокоили

88