Учебное пособие для внеаудиторной самоподготовки студентов лечебного факультета по инфекционным болезням

Окончание таблицы 10

Септическая форма характеризуется выраженными признаками интоксикации, поражением легких или кишечника,

Клиника

геморрагическим синдромом. Часто данная форма осложняется развитием инфекционно-токсического шока, отеком легкого, отеком и набуханием головного мозга, желудочно-кишечным кровотечением, перитонитом.

Основные критерии клинической диагностики.

Диагностика

Методы диагностики: аллергологический, бактериологический (содержимое карбункула, гемо-, пневмо-, копрокультура), люминесцентно-серологический, ПЦР, биологический.

Режим и диета больных с сибирской язвой.

Этиотропная терапия: антибиотики (пенициллин, цефалоспорины, Лечение фторхинолоны), противосибиреязвенный иммуноглобулин.

Патогенетическая терапия (коллоидные и кристаллоидные растворы, альбумин, глюкокортикостероиды).

Выздоровление с освобождением организма от возбудителя при Исходы локализованных формах.

сибирской язвы Развитие вторично генерализованных форм.

Летальные исходы при генерализованной форме довольно часты.

Контрольные вопросы

1.К какой группе инфекционных болезней относится сибирская язва?

2.К какой группе микроорганизмов относится возбудитель, его особенности?

3.Какие пути передачи инфекции при сибирской язве?

4.Назовите источники инфекции.

5.Укажите основные симптомы начального периода болезни.

6.Укажите симптомы разгара болезни.

7.Покажите характер и разнообразие воспалительных изменений на коже, их особенности, динамику.

8.Какие осложнения наблюдаются при сибирской язве?

9.Назовите методы лабораторной диагностики и сроки их проведения, предосторожности при взятии материала.

10.С какими заболеваниями следует дифференцировать сибирскую язву?

11.Особенности госпитализации и принципы лечения сибирской язвы.

12.Укажите правила госпитализации больных в стационар и правила выписки.

39

Основные этапы ориентировочной деятельности студента

1. Собрать анамнез настоящего заболевания. Анамнез должен быть собран подробно и активно. Нельзя ограничиться рассказом больного. Необходимо обратить внимание на самые пока незначительные ощущения и изменения на коже, а в последующем нарастание симптомов общей интоксикации у больного. При выяснении эпидемиологического анамнеза необходимо помнить, что сибирская язва относится к группе особо опасных инфекций, необходимо уточнить профессиональное отношение больного к источнику, пребывание его в регионах, неблагополучных по данному заболеванию.

Источником являются больные сибирской язвой животные и их трупы, а факторами передачи – шкуры животных, почва, вода, продукты. При проведении объективного клинического обследования больного следует помнить о формах болезни и разнообразии изменений на коже.

При получении данных анамнеза болезни, эпидемиологического анамнеза, объективных признаков болезни нужно выделить при карбункулезной форме типичные признаки: темно-коричневое дно язвы, черный струп, безболезненность, наличие отека близлежащих мягких тканей. При генерализованной форме – синдром общей интоксикации (головные боли, тяжелое самочувствие, лихорадка), геморрагической синдром, тошнота, рвота, понос или признаки дыхательной недостаточности.

Сформулировать и обосновать развернутый диагноз, форму, степень тяжести, наличие осложнений. Для этого учитывается наличие жалоб и объективных данных больного (появление вначале пятна переходящего в папулу, везикулу, а затем в язву с формированием карбункула), присутствие симптомов общей интоксикации (лихорадка, общая разбитость, плохое самочувствие, головные боли, сердечно-сосудистые нарушения).

Предложить и обосновать схему лечения, включая режим больного, диету, антибактериальную, патогенетическую терапию и общий уход. Больные сибирской язвой подлежат обязательной госпитализации.

Больному показан (не всегда) постельный режим. Диета в зависимости от степени тяжести, этиотропная терапия представляется антибиотиками, противосибиреязвенным гамма-глобулином. В основном применяются пенициллин (6–24 млн ЕД/сут.), цефалоспорины (4–6 г/сут.), левомицетин (3–4 г/сут.), гентамицин (240–320 мг/сут.), ципрофлоксацин (1 г/сут). Курс лечения – 7–8 дней. Гамма-глобулин – 40–80 мл/сут. при среднетяжелой и тяжелой формах (на курс до 400 мл при тяжелом течении).

Патогенетическое лечение: дезинтоксикационные растворы, сердечно-сосудистые препараты, гормонотерапия.

После обоснования принципов лечения следует уяснить правила выписки из стационара с учетом клинического, лабораторного и бактериологического выздоровления.

40

Контрольные задания

Задание 1

Составьте по ниже приведенной форме таблицу наиболее характерных симптомов для сибирской язвы и чумы.

Задание 2

Больной Ж., 34 лет, по профессии пастух. В совхоз недавно поступила новая партия крупнорогатого скота, привезенная из Монголии. Среди животных были случаи падежа. У данного больного заболевание началось остро. Озноб, небольшая температура, познабливание. На кисти правой руки появилось пятно, затем оно превратилось в пузырек. Пузырек вскрылся, вокруг образовалось еще несколько пузырьков. Болей в области пузырьков не было. Интоксикация нарастала. Стали беспокоить боли в области сердца. Не мог работать.

1.Предполагаемый диагноз.

2.Какие неотложные противоэпидемические меры нужно предпринять?

3.Ваша тактика в плане лабораторных исследований.

4.Лечение больного.

Эталоны ответов к заданиям

К заданию 1

41

К заданию 2

1.Сибирская язва, кожная форма (карбункулезная), средней тяжести.

2.Необходимо провести массовую вакцинацию среди животных данного совхоза против сибирской язвы.

3.Иммунофлюоресцентное исследование, посев материала из содержимого пузырьков, кожно-аллергическая проба с антраксином, ПЦР.

42

4. Лечение больного должно включать специфическую антибактериальную терапию пенициллином в дозе 6–10 млн/сут., дезинтоксикационную терапию (физиологический раствор, полиглюкин), десенсибилизирующую терапию (супрастин, летизен и другие).

Тесты для самоконтроля

I. Выберите один правильный вариант ответа.

1.Укажите сроки инкубационного периода при сибирской язве:

а) 2–14 дней б) 20–30 дней в) 50–60 дней

2.Назовите источник инфекции:

а) человек б) больные домашние животные в) грызуны

3.Выраженность отека при сибирской язве:

а) отсутствует б) выражен значительно (симптом Стефанского) в) умеренный

4.Болезненность в зоне некроза сибиреязвенного карбункула:

а) отсутствует при уколе иглой б) ярко выражена в) умеренная

5.Назовите осложнение тяжелой формы сибирской язвы:

а) инфекционно-токсический шок б) пневмония в) кровотечение

6.Продолжительность антибиотикотерапии при сибирской язве:

а) 7–8 дней б) 5 дней в) 2–3 недели

7.Кожно-аллергическая проба при сибирской язве:

а) проба Бюрне б) проба с антраксином

в) проба Цуверкалова

43

II. Выберите один или несколько правильных вариантов ответа

8.Какие клинические симптомы характерны для сибиреязвенного карбункула?

1.Отсутствие болезненности

2.Черный цвет карбункула

3.Симптом студнеобразного дрожания при поколачивании

4.Регионарный лимфаденит

9.Укажите наиболее опасную локализацию сибиреязвенного карбункула:

1.Шея

2.Щека

3.Слизистая оболочка губ

4.Рука

10.Какой лабораторный метод исследования при сибирской язве является экспресс-методом?

1.Посев отделяемого карбункула

2.Кожно-аллергическая проба

3.Заражение лабораторного животного отделяемым карбункула

4.Люминесцентная микроскопия

11.Назовите клинические варианты течения кожной формы сибирской язвы:

1.Карбункулезный

2.Эризипелоидный

3.Эдематозный

4.Буллезный

12.Какой материал следует брать у больного для бактериологического исследования при септической форме сибирской язвы?

1.Мокрота

2.Испражнения

3.Ликвор

4.Рвотные массы, кровь

44

13.Укажите серологические методы диагностики при сибирской язве:

1.ПЦР

2.РНГА

3.Реакция термопреципитации по Асколи

4.РСК

14.Показания к выписке при септической форме сибирской язвы:

1.Клиническое выздоровление

2.Завершение курса антибиотикотерапии

3.Двукратный отрицательный результат бактериологического исследования

4.Однократный отрицательный результат бактериологического исследования

III. Подберите соответствующий ответ (пара «вопрос – ответ»)

Вопросы 15–18 – поставьте предварительный диагноз.

15.Заболевание началось с появления на внутренней стороне предплечья припухлости и покраснения кожи, на которой появились небольшие пузырьки и отек на следующий день. Покраснение кожи быстро захватило почти всю внутреннюю поверхность предплечья и имело четкие контуры. На третий день болезни в центре красноты пузырьки слились в большой пузырь, наполненный темной жидкостью, который вскрылся и на его месте образовалась поверхностная язва с темным дном и обильным отделением серозной жидкости по всей поверхности язвы.

16.Заболевание началось с появления на тыльной стороне стопы зудящего участка. Через 2 дня появился пузырь с темным содержимым и отек всей стопы и нижней части голени. Лимфатические паховые узлы были увеличены, плотны, но безболезненны.

17.Заболевание началосьсо слабости, разбитости и появления гиперемии кожи в области лба. Через несколько часов появились озноб, головная боль, температура 38,8 °С. При осмотре: в области лба, спинки носа и левой щеки яркая эритема с четким отграничением от здоровой кожи. Края эритемы неровные, приподняты над уровнем здоровой кожи. Кожа в области эритемы напряжена, горяча на ощупь, инфильтрирована. Выражен отек левой щеки, распространяющийся на область век. Глазная щель слева сужена. При пальпации эритемы умеренная болезненность по ее периферии. Пальпируются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы.

45

18. Больной поступил в отделение на 7-й день болезни в тяжелом состоянии с карбункулом на левой щеке и отеком в области глаза и щеки. Подчелюстные и боковые шейные лимфатические узлы слева увеличены и безболезненны. Пульс 115 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены.

а) сибирская язва, карбункулезная форма б) рожа, эритематозная форма в) сибирская язва, эризипелоидная форма

г) сибирская язва, буллезная форма

IV. Выберите один, наиболее правильный ответ

а) если только сибирская язва б) если только рожа в) если оба заболевания

г) если ни сибирская язва, ни рожа

Укажитехарактерныепризнакикожнойформысибирскойязвыирожи:

19.Лихорадка

20.Отсутствие болезненности пораженного участка

21.Спаянность лимфатических узлов

22.Резкое, валикообразное отграничение пораженного участка от здоровой кожи

Какие препараты наиболее традиционно применяются в лечении сибирской язвы и рожи?

23.Пенициллин

24.Раствор Филипс-1

25.Специфический иммуноглобулин

26.Повязки с фурациллином

V. Вопросы на определение причинной зависимости. Используя таблицу выберите:

27. Больной сибирской язвой может погибнуть, так как для этого заболевания характерно развитие гиповолемического шока.

46

28.Локализация карбункула на лице весьма опасна, так как отек может распространиться на верхние дыхательные пути и привести к асфиксии и смерти.

29.При сибирской язве у больных формируется специфический язвенный карбункул, потому что сибиреязвенный токсин оказывает местное действие и приводит к развитию коагуляционного некроза белков.

30.Бактериальное исследование трупного материала подтверждает диагноз сибирской язвы, потому что в трупном материале сибиреязвенный возбудитель сохраняется в течение нескольких недель.

31.Больной сибирской язвой является источником инфекции, потому что бактериовыделение возможно только при остром инфекционном процессе.

VI. Задача

32. Больной поступил в отделение в тяжелом состоянии на 5-й день болезни с температурой 40 °С. При осмотре на левой щеке в центре определяется карбункул диаметром 1,5 см с пузырьками на периферии, с черным дном и серозно-геморрагическим отделяемым. Лицо отечное, глаз открыть не может. Боковые шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Язык сухой, с коричневым налетом. Тахикардия. Артериальное давление 80/40 мм рт. ст. На следующий день состояние ухудшилось. Появились резкие боли в животе, кровавая рвота, кровавый понос, обильная геморрагическая сыпь по всему телу.

а) чума б) сибирская язва, желудочно-кишечная форма

в) туляремия

Литература

1.Елисеев, Ю. Ю. Полный справочник инфекциониста. – М., 2004.

2.Лекционный материал.

3. Руководство по инфекционным болезням / под ред. проф. Ю. В. Лобзина. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб., 2003.

4.Шувалова, Е.П. и соавт. Инфекционные болезни. Учебник. – 5-еизд., перераб. и доп. – М., 2001.

5.Эмонд Р., Роуланд Х., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Цветной атлас. – М., 1998.

6.Ющук, Н. Д., Венгеров, Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: «Медицина», 2007. – 1032 с.

47

Тема 4. ТУЛЯРЕМИЯ

I.Цели занятия

1.Научиться распознавать туляремию по клиническим симптомам.

2.Уметь выделить ведущие синдромы заболевания.

3.Уметь назначить лабораторные обследования и интерпретировать данные лабораторных анализов.

4.Научиться принципам дифференциальной диагностики туляремии, выбору обоснованных методов лечения, правил выписки переболевших. Уметь собрать эпидемиологический анамнез к предполагаемому диагнозу.

II.Задачи занятия

1.Освоить методы клинического обследования больного, с помощью которых можно получить объективные данные, позволяющие судить о наличии у больного туляремии.

2.Усвоить характерные для туляремии симптомы и основные методы лабораторной диагностики, применяемые для подтверждения диагноза туляремии, знать их сравнительную диагностическую ценность.

3.Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, клинические данные, а также показатели лабораторного обследования больного, позволяющие сформулировать обоснованный диагноз туляремии.

4.Освоить основные принципы лечения туляремии, а также критерии выписки переболевших.

III. Логико-дидактическая структура темы

Студент должен знать:

1.Из курса микробиологии: возбудителя и его морфологические и антигенные свойства.

2.Из курса эпидемиологии: источник заражения, пути передачи и восприимчивый контингент.

3.Основные клинические проявления туляремии; как симптомы группируются в синдромы.

4.Классификацию клинических форм туляремии.

5.Лабораторные методы диагностики туляремии (серологический, аллергологический, биологический).

6.Специфические осложнения туляремии.

7.Принципы лечения больных: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия.

48