Учебное пособие для внеаудиторной самоподготовки студентов лечебного факультета по инфекционным болезням

4.В каком возрасте происходит инфицирование человека вирусом простого герпеса?

5.Назовите пути передачи ВПГ-инфекции.

6.Назовите основные звенья патогенеза ВПГ-инфекции, факторы, определяющие хроническое течение болезни.

7.Укажите основные симптомы продрома и разгара заболевания ВПГ-инфекции.

8.Перечислите основные клинические формы ВПГ-инфекции.

9.Особенности клинического течения ВПГ-инфекции у лиц с иммунодефицитом.

10.Дайте характеристику изменений кожи при распространенной форме ВПГ-инфекции.

11.Назовите основные клинические симптомы при поражении глаз и нервной системы.

12.Дайте характеристику основных проявлений генитального герпеса.

13.Перечислите методы лабораторной диагностики ВПГ-инфекции.

14.Укажите принципы лечения ВПГ-инфекции.

Усвойте схему ориентировочной основы деятельности студента и используйте ее при обследовании больного и установлении диагноза.

VI. Основные этапы ориентировочной деятельности студента

1.Собрать анамнез заболевания. Сделать акцент на наличии продромальных симптомов (жжение, зуд кожи или слизистых, покалывание, чувство дискомфорта на тех участках покрова, где в последующем появляются высыпания). Обратить внимание на проявления общей интоксикации (повышение температуры тела, недомогание, мышечные, суставные и головные боли) в первые дни болезни. Выявить локализацию патологического процесса на коже или слизистых. Определить динамику морфологических фаз высыпаний.

2.Указать на параллельное нарастание изменений на коже и слизистых с увеличением регионарных лимфатических узлов

3.При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо выявить отношение пациента к группе высокого риска инфицирования ВПГинфекцией (наличие в анамнезе факторов, приводящих к возникновению приобретенного иммунодефицита), выявить вероятность заражения

контактным, воздушно-капельным, половым, трансплацентарным (у новорожденных) путями, предположить вероятные входные ворота инфекции (слизистая оболочка губ, ротовой полости, конъюнктивы, гениталий и т. д.).

4. Следует обратить внимание на наличие аналогичных заболеваний ранее, а также частоту рецидивов герпеса и степень их выраженности.

9

5. При проведении объективного клинического обследования больного следует помнить, что в течении ВПГ-инфекции можно выделить продромальный период болезни (от нескольких часов до нескольких дней), период разгара (в среднем 7 дней) и реконвалесценции (1–2 недели).

Для продромального периода характерно:

–общее недомогание, повышение температуры тела, мышечные, суставные и головные боли;

–жжение, зуд, покалывание, чувство дискомфорта на месте будущих высыпаний;

В период разгара болезни характерно:

–на фоне возможного повышения температуры и интоксикации – увеличение регионарных лимфатических узлов;

–локальная эритема, отек (различной степени интенсивности);

быстрое появление сгруппированных пузырьков в диаметре 1–4 мм, с напряженной покрышкой и прозрачным серозным содержимым.

Локализация высыпаний на коже разнообразна (чаще окружность рта, красная кайма губ (герпес labialis), крылья носа (герпес nasalis), реже щеки, ушные раковины, лоб, веки, ягодицы, бедра, пальцы рук и другие участки кожи). Подобные высыпания возможны на слизистых оболочках, хотя встречаются гораздо реже: рот, глотка, верхнее небо, десны, миндалины, конъюнктивы, половые органы. Количество элементов в очаге различно: чаще единичные очаги, реже одновременно или последовательно через 1–3 дня – появление двух-трех новых очагов.

Динамика везикул во времени:

–помутнение содержимого везикул;

–вскрытие их с образованием эрозий, с последующим появлением на месте эрозий рыхлых корочек медово-желтого цвета и эпителизацией их, уменьшение размера лимфатических узлов. Общая длительность процесса – 1,5–2 недели, иногда – до месяца.

Краткая характеристика клинических форм ВПГ-инфекции

С поражением кожи и слизистых:

Диссеминированная форма – появление двух и более типичных очагов герпетического поражения на отдаленных друг от друга участках кожи, с синхронным развитием клинических проявлений.

Мигрирующая форма – изменение локализации высыпаний при каждом новом рецидиве заболевания.

Геморрагическая форма:

–кровянистое содержимое везикул;

–некроз, изъязвление;

–образование слоистых корочек;

10

–рубцевание тканей.

Зостериформная форма:

–расположение высыпаний в зоне проекции того или иного нерва;

–выраженная невралгия;

–общая интоксикация.

Абортивная форма:

–неполная эволюция высыпаний (эритема, отек без формирования везикул).

Отечная форма

–локализация на участках, богатых рыхлой клетчаткой (веки, губы, мошонка);

–выраженный отек (до слоновости);

–проявление мелких плоских папул (вместо везикул).

Герпетиформная экзема Капоши (наиболее тяжелая):

–развитие у детей, страдающих простой детской экземой или атопическим дерматитом;

сзападанием в центре;

–многочисленные афты на слизистых;

–выраженная интоксикация, высокая лихорадка;

Возможны:пораженияЦНС,паренхиматозныхорганов,летальныйисход.

Клинические формы офтальмогерпеса:

–герпетический дерматит век, блефарит, блефароконъюнктивит, конъюнктивит;

–герпетический кератит стромальный или эпителиальный;

–герпетический увеит;

–постгерпетическая кератопатия.

При герпетическом поражении глаз необходима консультация офтальмолога.

Клинические формы генитального герпеса (ГГ):

–первичный генитальный герпес;

–вторичный генитальный герпес;

–рецидивирующий генитальный герпес;

–асимптомный генитальный герпес.

6. На основании данных анамнеза и объективного обследования необходимо выделить главные симптомы болезни:

–продрома с повышением температуры, интоксикацией и дискомфортом на месте будущих высыпаний;

–локальная эритема, отек кожи или слизистой;

–экзантема с характерной морфологией и динамикой (сгруппированные везикулы, позднее – эрозии с мелкофестончатыми краями и корочки);

–регионарный лимфаденит.

11

В зависимости от локализации, распространенности, степени выраженности динамики процесса студент должен заподозрить конкретную форму ВПГ-инфекции.

7. Назначить лабораторное обследование:

–иммунофлюоресцентный метод – для идентификации вируса простого герпеса.

–ИФА для выявления антител к ВПГ I и II типов.

8.Сформулировать и обосновать развернутый диагноз, учитывая не только клинико-анамнестические, но и данные лабораторного обследования больного.

9.Предложить и обосновать схему лечения больного с ВПГинфекцией, включая режим, диету, этиотропную и патогенетическую

терапию. Решить вопрос о месте предстоящего лечения (на дому или в условиях стационара) – в зависимости от тяжести течения заболевания и формы ВПГ-инфекции.

Лечение герпетической инфекции

Применение иммуномодуляторов. При назначении иммунокоррегирующей терапии необходимо опираться не только на иммунограмму больного (общее количество Т- и В-лимфоцитов, соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров, уровень функциональной активности Т-клеток, концентрации иммуноглобулинов классов G, М, А, показатели фагоцитоза и неспецифических факторов), но и на показатели специфического противогерпетического иммунитета, то есть на динамику противогерпетических антител классов IgM и IgG.

Отсутствие нарастания титров антител по ИФА в динамике указывает на наличие инфицированности герпес-вирусами; такие больные при отсутствии клиники ВПГ-инфекции в лечении не нуждаются.

Больным с клиническими формами герпетической инфекции назначение иммуномодуляторов целесообразно в пролиферативной фазе не ранее 21-го дня болезни при остром процессе и 14-го дня – при рецидивирующем герпесе.

Этиотропная терапия. Препаратами выбора для системной терапии герпетической инфекции являются аналоги нуклеозидов: ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Среди препаратов, рекомендуемых в настоящее время для лечения герпетической инфекции, аналоги нуклеозидов являются единственными, обладающими доказанной эффективностью.

В стадии ремиссии, но не ранее чем через 2 недели после исчезновения клинических проявлений рекомендуется лечение герпетической вакциной.

12

Противогерпетическую вакцину вводят внутрикожно в область внутренней поверхности предплечья в дозе 0,2 мл (до образования «лимонной корочки»). Цикл лечения герпетической инфекции кожи и слизистых состоит из пяти инъекций, которые проводят с интервалом в 3– 4 дня. Основной курс включает 1–2 цикла с интервалами в 7–10 дней. Через 6 месяцев проводят повторный курс вакцинотерапии (1–2 цикла по 5 инъекций).

Местное лечение очагов поражения наружными формами специфических препаратов возможно лишь при herpes labialis и в сочетании с системным введением – при герпетическом кератите. В дополнение к специфическим препаратам целесообразно местное применение антисептиков при вторичной бактериальной инфекции, что способствует более быстрой эпителизации эрозивно-язвенных поражений.

Лечение первичного эпизода орафациального герпеса: ацикловир

0,2 × 5 раз в сутки, курс – 5–10 дней (до заживления элементов).

При ограниченных очагах и редких рецидивах herpes labialis

можно ограничиться только местным лечением (5 %-ный крем ацикловира), начиная лечение в продроме рецидива, 5–6 раз в сутки, курсом 5–10 дней. В случае обширных поражений и частых рецидивов местное лечение следует сочетать с системным введением ацикловира 0,4 каждые 8 часов в течение пяти-десяти дней.

Противовирусная терапия генитального герпеса при условии начала лечения в продромальном периоде или в первые сутки высыпания способна оборвать дальнейшее развитие высыпаний, однако оно не приводит к исчезновению вируса и не влияет на частоту и риск развития рецидивов в последующем. Рекомендуется строго соблюдать режим дозирования препаратов, иначе возможен «прорыв» – возобновление репликации вируса вследствие падения эффективной концентрации противовирусного препарата в крови.

Лечение первичного эпизода генитального герпеса: ацикловир внутрь 0,2 × 5 раз в сутки, курс 5–10 дней. Доза может быть увеличена до 0,4 × 5 раз в сутки.

Лечение рецидивирующего генитального герпеса: во время рецидива с превентивной целью назначается ацикловир внутрь 0,4 × 2 раза в сутки. Превентивная или супрессивная терапия показана при частоте обострений шесть и более эпизодов в год. Это способствует уменьшению частоты и степени выраженности рецидивов. Длительность курса должна составлять от трех-шести месяцев до года и более.

Лечение герпетического энцефалита: препаратом выбора является ацикловир (зовиракс, виролекс), который вводится внутривенно, капельно – 20–30 капель в минуту на физиологическом растворе в дозе 30–45 мг/кг в сутки. Курс лечения – 10–14 дней.

13

Профилактика и лечение отека-набухания головного мозга:

–дегидратация (10 %-ный раствор манитола, лазикс, альбумин, глюкокортикостероиды);

–ИВЛ;

–восстановление ОЦК, нормализация КЩС и энергобаланса (коллоиды в сочетании с кристаллоидами, пирацетам, кавинтон).

Лечение больного с офтальмогерпесом – проводится окулистом.

Требуется комплексное воздействие:

–противовирусных средств (3 %-ная глазная мазь ацикловира, интерферон в глазных каплях, инъекции под конъюнктиву концентрированного интерферона; внутримышечно реаферон, внутрь ацикловир, бонафтон; внутривенно ацикловир);

–репаративных средств (5–10 %-ный раствор токоферола, гель солкосерила, 4 %-ный раствор тауфона);

–противовоспалительных средств (гордокс в виде инстилляции, электрофорез, инъекции под конъюнктиву);

–антибактериальных препаратов по показаниям;

–десенсибилизирующих средств (антигистаминные препараты – фенкарол, летизен, диазолин);

–противоотечных (диакарб внутрь, 20 %-ный раствор глюкозы внутривенно, в ванночках);

–иммунокоррегирующих средств – левамизол (декарис) в суточной дозе 150 мг в течение двух дней с последующим перерывом в 3–4 дня, курс лечения – 2–6 недель; из средств стимулирующей терапии применяют пирогенал внутримышечно в пирогенных дозах, витаминотерапия.

Иммунокоррегирующая терапия Т-активином показана в межрецидивный период рецидивирующего офтальмогерпеса (9 инъекций по 50 мг через день) каждые 6 месяцев в периоды, предшествующие наступлению рецидивов.

Контрольные задания

Задание 1

Больная В., 18 лет. Заболела 3 дня назад, впервые, когда появились субъективные ощущения в виде жжения, зуда, покалывания в углу рта и на верхней губе. Одновременно почувствовала недомогание, появились головные, мышечные и суставные боли. На следующий день на фоне гиперемии появились сгруппированные пузырьки (до десяти элементов) возле угла рта, на губе. Одновременно повысилась температура до 38 ºС. На 3-й день болезни аналогичные пузырьковые высыпания, сопровождающиеся зудом и жжением кожи, появились на ягодицах. При осмотре температура тела 38 ºС. Больная вялая, апатичная. На фоне гиперемии на левой ягодице везикулы в количестве до пятнадцати

14

элементов. Пальпируются подчелюстные, заушные, паховые лимфоузлы в диаметре до 0,8 см, плотные, болезненные.

1.Предположительный диагноз.

2.Какие лабораторные исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза?

3.Лечебные мероприятия.

Задание 2

Больной С., 28 лет, не женат. Болен с 18 лет. В настоящее время обратился с жалобами на плохой сон, слабость, потливость, периодическое

с периодичностью через 3–4 недели и провоцируются, по мнению больного, переутомлением и стрессами. Как правило, экзантеме предшествует общее недомогание, повышение температуры до 37,5–38 ºС, мышечные и головные боли. Обычно проявления на коже сохраняются до двух недель. При осмотре отмечается отечность мошонки и кожи перианальной области. На фоне гиперемии кожи имеются сгруппированные, болезненные пузырьки, эрозии, язвенная поверхность диаметром 2 см. Паховые лимфатические узлы увеличены до 0,8 см, плотной консистенции, болезненные при пальпации.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.План лабораторного обследования для подтверждения диагноза.

3.План лечения.

Задание 3

Больная П-ва, 20 лет. Доставлена в реанимационное отделение инфекционной больницы 18 сентября с нарушением сознания, с периодическими судорожными припадками. При расспросе родственников установлено: заболела 3 дня назад; повышение температуры до 38ºС; упорная головная боль в лобно-височной области, вялость, сонливость, рези в глазах. Участковый врач диагностировал ОРВИ, герпетический конъюнктивит. На 2-е сутки болезни присоединилась многократная рвота, не связанная с приемом пищи, кратковременные судорожные подергивания мышц конечностей. На 3-й день болезни на фоне лихорадки потеря сознания; судороги повторились. При осмотре – больная плохо ориентируется в окружающем; не всегда понимает обращенную к ней речь; отвечает невпопад. Периодически тремор кистей рук в виде пароксизмов длительностью 1–2 минуты. Левосторонний гемипарез; парестезии и онемение конечностей. Дизартрия. Менингеальные знаки – не выявлены. При осмотре глаз выявлено изъязвление роговицы обоих глаз.

1.Ваш предположительный диагноз?

2.План лабораторного обследования.

3.План лечения.

15

Эталоны к заданиям

К заданию 1

1.Предположительный диагноз – ВПГ-инфекция, распространенная форма, средней тяжести, первичный эпизод. Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания: синдрома интоксикации (повышение температуры до 38 ºС, слабость); продрома (жжение, зуд, покалывание кожи угла рта и слизистой губы, мышечные и суставные боли, недомогание); характерных кожных изменений в разгаре заболевания (локальная гиперемия кожи; сгруппированные везикулы на лице; в последующем – на ягодицах); изменение регионарных лимфатических узлов.

2.Для подтверждения диагноза необходимо назначить:

–ИФА с герпетическим диагностикумом I и II типов ВПГ (диагностичным является 4-кратное нарастание титра антител к ВПГ в парных сыворотках);

–полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления ДНК герпес-вирусов;

–экспресс-диагностика ВПГ-инфекции (метод электронной микроскопии содержимого везикул);

–метод иммунофлюоресценции с применением специфической флюоресцирующей сыворотки.

3. Лечение:

–местно 5 %-ный крем ацикловира, 5–6 раз в сутки;

–ацикловир 0,2 × 5 раз в сутки через рот, курс 5–10 дней;

–с 21-го дня болезни иммунокоррекция (герпинтерфероноген – 2,5 %-ный раствор циклоферона внутримышечно, с целью стимуляции выработки эндогенного интерферона).

К заданию 2

1. Предположительный диагноз: ВПГ-инфекция, генитальная форма, часто рецидивирующее течение.

Диагноз выставлен на основании: длительности заболевания (в течение 10 лет); часто повторяющихся рецидивов болезни с наличием продромального периода (общее недомогание, зуд, жжение кожи промежности и половых органов); появление везикул и эрозий в разгар заболевания на коже и половых органах и в перианальной области; проявление общей интоксикации и пахового лимфаденита.

2. Для подтверждения диагноза необходимо обследование:

–ИФА с герпетическими антигенами I и II типов ВПГ;

–ПЦР для выявления ДНК герпес-вирусов;

16

– экспресс-диагностика ВПГ-инфекции (иммунофлюоресценция с применением специфической флюоресцирующей сыворотки); электронная микроскопия содержимого везикул.

3. План лечения:

Во время рецидива – ацикловир внутрь 0,4 × 4 раза в день. Курс – 10 дней. После рецидива с превентивной целью: ацикловир внутрь 0,4 × 2 раза в день. Курс длительностью до года. Через 14 дней после рецидива провести курс иммунокоррегирующей терапии – 2,5 %-ный раствор циклоферона внутримышечно через день, курс 10 инъекций.

К заданию 3

1. Предположительный диагноз: ВПГ-инфекция; герпетический энцефалит, герпетический кератит.

2. Диагноз выставлен на основании острого начала заболевания с поражением конъюнктивы глаз, лихорадки, гриппоподобного синдрома; вялости, сонливости, упорных головных болей, повторной рвоты, судорожных подергиваний мышц верхних конечностей; неврологической симптоматики; нарушения сознания; дезориентации в окружающем; тремора кистей рук; левостороннего гемипареза; дизартрии; изменений роговицы глаз в виде изъязвлений ее поверхности.

3. Обследование для подтверждения диагноза «герпес-инфекция»:

–ИФА с антигенами герпес-вирусов I и II типов;

–ПЦР для выявления ДНК герпес-вирусов;

–экспресс-диагностика ВПГ-инфекции (иммунофлюоресценция и электронная микроскопия).

4. План лечения:

–ацикловир внутривенно капельно в дозе 30–45 мг/кг в сутки, курс до двух недель;

–дегидратирующие средства (маннитол, лазикс, альбумин, глюкокортикостероиды, ИВЛ);

–восстановление ОЦК, КЩС и энергобаланса (пирацетам, кавинтон, коллоидные растворы в сочетании с кристаллоидами);

–глазная мазь (3 %-ная мазь ацикловира) местно;

–иммунокоррекция (в периоде реконвалесценции): Т-активин в дозе 50 мг через каждые 9 дней.

17

Тесты для самоконтроля

I. Выберите один правильный вариант ответа.

1.Укажите механизм передачи возбудителя при герпетической инфекции:

а) фекально-оральный б) воздушно-капельный в) контактно-бытовой

2.Основной принцип терапии больного герпетической инфекцией:

а) этиотропная б) патогенетическая

в) симптоматическая

3.Укажите сроки инкубационного периода при герпетической инфекции:

а) 10–25 день б) 1–5 дней в) 12–14 дней

4.Герпетическая инфекция:

а) является наиболее распространенным вирусным инфекционным заболеванием

б) характеризуетсяпреимущественнымпоражениемэпителиальныхклеток в) вызывается вирусом герпеса 8 типа

5.Вирусом простого герпеса инфицированы:

а) дети до 13–14 лет б) люди в возрасте 25–35 лет и старше

в) 80–90 % всего населения

6.СПИД-ассоциированным заболеванием, передающимся половым путем, является:

а) сифилис б) герпетическая инфекция в) хламидиоз

7.Вирус герпетической инфекции проникает в организм больного:

а) через кровяное русло б) через слизистые оболочки губ, рта, носа, гениталий в) через укус насекомых

18