Учебное пособие для внеаудиторной самоподготовки студентов лечебного факультета по инфекционным болезням

28. Возбудитель чумы трудно преодолевает защитные барьеры и медленно распространяется по всему организму, так как вырабатывает фермент гиалуронидазу.

29.В лимфатических узлах происходят процессы завершенного фагоцитоза, так как возбудитель чумы не вырабатывает вещества (антифагины), препятствующие фагоцитозу.

30.При чуме регистрируются природные и синантропные очаги, так как источником инфекции является человек, больной первичной или вторичной легочной формой чумы.

31.Возбудитель чумы может сохраняться в крови в течение месяца, так как бактерицидные факторы крови оказывают на чумную палочку весьма слабое воздействие.

VI. Задача

32.В одном из районов Туркмении, среди чабанов, зарегистрировано 11 случаев болезни. Заболевания характеризовались острым началом,

чувством жара, болями в мышцах, тяжелым самочувствием, бредом. У части больных к моменту осмотра появились резко болезненные локтевые, паховые лимфоузлы, а у некоторых – сильные боли в груди, кровохарканье. Отмечались летальные исходы болезни.

а) туляремия б) чума

в) cибирская язва

Литература

1.Елисеев, Ю. Ю. Полный справочник инфекциониста. – М., 2004.

2.Лекционный материал.

3. Руководство по инфекционным болезням / под ред. проф. Ю. В. Лобзина. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб., 2003.

4.Шувалова, Е. П. и соавт. Инфекционные болезни. Учебник. – 5-е изд., перераб. и доп. – М., 2001.

5.Ющук, Н. Д., Венгеров, Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: «Медицина», 2007. – 1032 с.

Тема 6. КУ-ЛИХОРАДКА

I.Цели занятия

1.Научиться распознавать Ку-лихорадку по клиническим симптомам, обращая внимание на многообразие вариантов течения этой инфекции и лабораторные данные.

2.Научится принципам дифференциальной диагностики Кулихорадки, выбору обоснованных методов лечения и правилам выписки больных.

69

II.Задачи занятия

1.Овладеть методом клинического обследования больного, позволяющим судить о наличии у больного Ку-лихорадки.

2.Уметь правильно оценивать степень тяжести заболевания и диагностировать её осложнения.

3.Уяснить характерные симптомы, наиболее часто встречающиеся у больных Ку-лихорадкой.

4.Освоить основные методы лабораторной диагностики, которые могут подтвердить окончательный диагноз Ку-лихорадки.

5.Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, объективные данные, а также показатели лабораторного обследования больного, позволяющие сформулировать диагноз Ку-лихорадки.

6.Усвоить основные принципы лечения, обосновать лечение больных с разной степенью тяжести заболевания, а также правила и сроки выписки больных Ку-лихорадкой.

III.Логико-дидактическая структура темы

Студент должен знать:

1.Из курса микробиологии: возбудитель и его морфологические и антигенные свойства, правила забора материала для лабораторного исследования.

2.Из курса эпидемиологии: источник заражения, пути передачи инфекции и восприимчивость человека.

3.Основные клинические проявления Ку-лихорадки: повышение температуры тела (до 39–40 °С), головная боль, боли в глазных яблоках, ретробульбарные боли, миалгия, повышенная потливость, гиперемия лица

ишеи, инъекция сосудов склер, брадикардия. В ряде случаев явления бронхита, трахеита, пневмонии, увеличение печени и селезенки.

4.Классификацию Ку-лихорадки: острая форма заболевания, подострая и хронические формы.

5.Лабораторные методы диагностики (РСК, метод имунофлюоресценции, бактериологический метод).

6.Осложнения Ку-лихорадки: синусит, бронхит, пневмония, инфаркт легких, миокардит, тромбофлебит глубоких вен конечностей. Реже – невриты. Невралгия, орхиты, эпидидимиты.

7.Принципы лечения больных Ку-лихорадкой: этиотропная терапия до 2–3-го дня нормальной температуры (тетрациклин, левомицетин, рифамицин, доксициклин), патогенетическая и симптоматическая терапия. В тяжелых случаях глюкокортикостероиды.

70

Студент должен понимать:

1.Причины возникновения осложнений Ку-лихорадки.

Студент должен уметь:

1.Собрать анамнез заболевания.

2.Провести осмотр больного и выявить клинические признаки Кулихорадки.

3.Целенаправленно собрать эпидемиологический анамнез.

4.Поставить и обосновать предварительный диагноз на основании жалоб, анамнеза болезни, анализа объективных данных. Оценить тяжесть течения болезни.

5.Наметить план обследования больного.

6.Правильно оценить результаты лабораторных исследований.

7.Сформулировать полный клинический диагноз и провести дифференциальный диагноз.

8.Назначить лечение, учитывая состояние больного, особенности клинического течения и имеющиеся осложнения заболевания.

IV. Графическая структура темы «Ку-лихорадка»

Таблица 23

Этиология Морфологические и антигенные свойства возбудителя

Эпидемиология Источник инфекции, пути передачи, способы заражения

Зависимость входных ворот от способа заражения. Лимфогенное и гематогенное распространение возбудителя по организму, внедрение в эндотелиальные клетки, размножение в гистиоцитах

Патогенез и макрофагах ретикулоэндотелиальной системы. Выход возбудителя в кровь, токсемия и формирование вторичных очагов. Развитие иммунитета. В ряде случаев длительное персистирование в организме, развитие затяжных и хронических форм заболевания.

Развитие очагов пролиферации ретикулоэндотелия. Периваскулиты, дистрофические изменения в различных органах. В легких – Патологическая гиперемия, отек и экссудация в альвеолах и бронхах; в селезенке – анатомия гиперемия пульпы; в печени – очаги мононуклеарной инфильтрации и дистрофии гепатоцитов, в почках – набухание

канальцевого эпителия.

Периоды болезни (продромальный, разгара, спада, реконвалесценции). Острое начало заболевания (озноб, высокая температура, слабость, головная боль, периорбитальные боли, артралгии, миалгии). Гиперемия лица, инъекция сосудов склер.

Клиника

В разгаре болезни брадикардия, гипотония, явления бронхита, пневмонии. Часто гепатолиенальный синдром. В тяжелых случаях явления менингизма или серозного менингита. Клинические формы Ку-лихорадки: острая форма, подострая форма, хроническая форма. Осложнения: миокардиты, эндокардиты, артриты, плевриты, энцефалопатии.

71

Полученные знания могут быть использованы при курации больных на IV, V и VI курсах, а также в процессе работы практическими врачами.

Контрольные вопросы

1.К какой группе заболеваний относится Ку-лихорадка?

2.КкакойгруппемикроорганизмовотноситсявозбудительКу-лихорадки?

3.Пути передачи инфекции при Ку-лихорадке.

4.Назовите источники инфекции при Ку-лихорадке.

5.Основные звенья патогенеза при Ку-лихорадке.

6.Укажите основные симптомы раннего периода Ку-лихорадки.

7.Укажите основные симптомы разгара болезни при Ку-лихорадке.

8.Какие осложнения наблюдаются при Ку-лихорадке?

9.Назовите методы лабораторной диагностики Ку-лихорадки, сроки их проведения.

10.С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный

диагноз?

11.Укажите принципы лечения больного Ку-лихорадкой (режим, диета, уход, дезинтоксикационная терапия, антибиотикотерапия).

12.Правила выписки больного.

72

VI. Основные этапы ориентировочной основы деятельности студента

1.Собрать анамнез заболевания подробно и активно. Необходимо обратить внимание на острое, часто почти внезапное начало болезни, когда

сознобами температура повышается до 39–40 °С. Больных беспокоят: головная боль, мышечные и периорбитальные боли. Следует помнить, что нередко в течение суток могут наблюдаться повторные падения и повышения температуры с ознобом и обильным потоотделением.

2.При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо помнить,

что Ку-лихорадка относится к природно-очаговым инфекциям с разнообразным механизмом заражения, при этом источником инфекции для человека обычно являются домашние животные, особенно крупный и мелкий рогатый скот. Заражение происходит через кожные покровы, слизистые, конъюнктиву глаз. Поэтому для выявления источника инфекции и возможных путей передачи (водный, контактный, пищевой, воздушно-капельный) необходимо выяснить:

а) наличие контакта с животными или участие в обработке животноводческой продукции;

б) условия питания больного (употребление сырого молока или молочных продуктов);

в) употребление сырой воды из открытых водоемов; г) вдыхание инфицированныхсухих фекалий больных животных, пыли.

3.При проведении объективного обследования следует помнить о полиморфизме клинических синдромов при Ку-лихорадке: интоксикационный, бронхопневмонический, гепатолиенальный, поражения сердечнососудистой и нервной систем (брадикардия, гипотония, апатия, нарушение сна, головокружение, возбуждение, явления менингизма).

4.Используя традиционные компоненты информации – сбор анамнеза и данные объективного обследования больного, необходимо выделить главные симптомы заболевания. На данном этапе диагностического поиска необходимо обосновать факт наличия у больного инфекционного заболевания (Ку-лихорадка, лептоспироз, брюшной тиф, орнитоз, туляремия, грипп и другие).

5.Сформулировать и обосновать развернутый диагноз. Учитывая жалобы больного (высокая температура, повторные ознобы в течение суток, головная боль, боль в глазных яблоках, ретробульбарные боли, миалгии, повышенная потливость), острое, часто почти внезапное начало болезни, а также, опираясь на данные клинического и лабораторного обследования больного (гиперемия лица, зева, инъекция сосудов склер, иногда розеолезного характера сыпь, относительная брадикардия, гипотония, явления бронхита, трахеита, пневмонии, увеличение печени,

73

реже селезенки, лейкопения, данных серологического исследования), студент должен обосновать диагноз Ку-лихорадки.

6. Предложить и обосновать схему лечения больного Ку-лихорадкой, включая режим больного, рациональную диету, антибактериальную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Больному показан постельный режим, общий стол. Наиболее рациональными в качестве этиотропных средств является назначение тетрациклина (или других антибиотиков этой же группы) в дозе 1,6–2,0 г/сутки в течение семи-десяти дней. Или комбинации тетрациклина (0,9 г/сутки) с левомицетином (1,5 г/сутки). Оптимальным считается назначение указанных препаратов парентерально. Патогенетические (дезинтоксикационные, сердечнососудистые) и симптоматические средства назначаются по показаниям. При выраженном аллергическом компоненте применяются десенсибилизирующие препараты. В ряде случаев показан прием неспецифических противовоспалительных средств (индометацин, ибупрофен и другие). При тяжелом течении заболевания необходимо назначение гормонов(преднизолон– 30–60 мг/сутки, дексаметазон – 4–5 мг/сутки). При затяжном и хроническом течении – переливание одногруппной крови или плазмы.

Задача 1

Составьте по ниже приведенной форме сводную таблицу наиболее характерных симптомов Ку-лихорадки и брюшного тифа.

Таблица 24

№

Ку-лихорадка Брюшной тиф

п/п

Задача 2

Больная И., 25 лет. Поступила в клинику на 6-й день болезни с жалобами на высокую температуру, слабость, потливость, головную боль, периорбитальные боли, боль в мышцах и суставах. Направительный диагноз «Грипп». Заболела остро: температура с ознобом повысилась до 38,8 °С, появилась слабость, болезненность в мышцах и суставах, сухой кашель. В последующий день в течение суток отмечались повторные ознобы и выраженная потливость. Живет в деревне, держит корову и овец, употребляет сырое молоко. Объективно: температура 39,5 °С, вялая, адиномичная. Лицо гиперемировано, инъекция склер, гиперемия зева. Пульс 90 ударов в минуту, АД 96/60 мм рт. ст. В легких единичные сухие хрипы. Язык обложен беловатым налетом, сухой. Живот мягкий, печень пальпируется на 2 см ниже реберной дуги. Размеры селезенки в пределах нормы. На 16-й день болезни РСК с антигеном Бернета в разведении 1:160.

1.О каком заболевании следует думать?

2.Какой путь заражения можно предположить?

74

Эталоны ответов

1.По клинической картине болезни и данным лабораторного исследования у больной Ку-лихорадка.

2.Учитывая клиническую картину болезни, наличие в хозяйстве коровы и овец, употребление в пищу сырого молока, следует думать об алиментарном или воздушно-пылевом пути заражения больной.

Тесты для самоконтроля

I.Выберите один правильный вариант ответа.

1.Укажите возбудитель Ку-лихорадки:

а) rickettsia orientalis б) rickettsia buznetti в) rickettsia sibirica

2.Возбудитель Ку-лихорадки имеет:

а) жгутик б) капсулу

в) не имеет жгутика и не образует капсулы

3.Укажите сроки инкубационного периода при Ку-лихорадке:

а) 30 минут – 24 часа.

б) 3–32 дня в) 6–50 дней

4.При тяжелой форме Ку-лихорадки у больных может развиться:

а) гнойный менингит б) пневмония

в) гиповолемический шок

5.Для выделения возбудителя Ку-лихорадки необходимо использовать:

а) 10 %-ный желчный бульон б) среду Мансурова в) тканевые среды

II. Выберите один или несколько правильных вариантов ответа

Пользуясь схемой выберите:

75

6.Какие клинические симптомы необходимо использовать для постановки диагноза «Ку-лихорадка»?

а) острое начало болезни с высокой лихорадкой и ознобом б) гиперемия лица, шеи, инъекция сосудов склер в) относительная брадикардия г) пневмония

7.Какая реакция используется для серологической диагностики при Ку-лихорадке?

а) РСК б) реакция Райта

в) реакция иммунофлюоресценции г) реакция нейтрализации токсина

8.Какой материал можно брать у больного для бактериологического исследования при Ку-лихорадке?

а) кровь б) мокроту в) мочу

г) рвотные массы

9.Какие методы лечения применяются при Ку-лихорадке?

а) этиотропная терапия б) регидратация

в) дезинтоксикационная терапия г) серотерапия

10. Выписка больных Ку-лихорадкой из стационара проводится:

а) на 21–23-й день нормальной температуры б) только после получения отрицательных результатов

бактериологического обследования больного в) только после получения отрицательных результатов

серологического обследования г) после клинического выздоровления

III. Выберите один, наиболее правильный ответ (пара «вопрос-ответ»):

а) если только Ку-лихорадка б) если только эпидемический сыпной тиф в) если оба заболевания

г) если ни Ку-лихорадка, ни эпидемический сыпной тиф

76

Укажите характерные признаки Ку-лихорадки

иэпидемического сыпного тифа:

11.Клинические и рентгенологические признаки интерстициональной прикорневой пневмонии.

12.Периферические отеки.

13.Гепатолиенальный синдром.

14.Обильная розеолезно-петехиальная сыпь на коже груди, боковых поверхностях туловища, сгибательной поверхности верхних конечностей.

Какие препараты наиболее часто применяются при лечении больных Ку-лихорадкой и эпидемическим сыпным тифом?

15.Хлорохин.

16.Тетрациклин.

17.Доксициклин.

18.Тетрациклин + Левомицетин.

IV. Задача (поставьте диагноз)

Больной В., 38 лет, поступил в клинику на 5-й день заболевания. Заболел остро, когда после озноба температура в течение нескольких часов повысилась до 39,3 °С, появилась головная боль, слабость, чувство разбитости, нарушился сон. На следующий день стали беспокоить боли в мышцах и суставах. В последующие дни температура держалась в пределах 38,5–39,5 °С. На 4-й день болезни появилась сыпь.

При поступлении в больницу состояние тяжелое, беспокоит головная боль, слабость. Лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер. Язык сухой, покрыт коричневым налетом, при высовывании дрожит. Пульс 115 ударов в минуту, среднего наполнения. АД 95/70 мм рт. ст. Дыхание учащено, в легких сухие хрипы. Тоны сердца глухие.

На туловище и верхних конечностях обильная розеолезнопетехиальная сыпь, которая появилась за день до поступления в стационар. Пальпируется печень по краю реберной дуги.

а) Ку-лихорадка б) клещевой северо-азиатский риккетсиоз

в) эпидемический сыпной тиф

77

V. Вопросы на определение причинной зависимости. Используя таблицу выберите:

1. Больной может погибнуть от Ку-лихорадки, так как для этого заболевания характерно развитие острой печеночно-почечной недостаточности.

2. Возбудитель Ку-лихорадки отличается от других риккетсий, так как размножается только в макрофагах и гистиоцитах.

3.Воздушно-капельный путь передачи при Ку-лихорадке является ведущим, так как основным источником инфекции при данном заболевании является больной человек.

4.Ку-лихорадка относится к группе карантинных инфекций, так как летальность при ней превышает 50 %.

5.Для Ку-лихорадки характерна значительная вариабельность клинического течения, так как при ней наблюдается повторная массивная риккетсиемия с развитием токсинемии и формированием вторичных очагов инфекции в различных очагах.

Тема 7. АМЕБИАЗ

I.Цели занятия

1.Научиться распознавать амебиаз по клиническим симптомам, обращая внимание на симптомы начального периода болезни.

2.Научиться принципам дифференциальной диагностики амебиаза, выбору обоснованных методов лечения больных амебиазом.

II.Задачи занятия

1.Освоить методы клинического исследования больного, с помощью которого можно получить объективные данные, позволяющие судить о наличии у больного амебиаза.

2.Усвоить характерные симптомы, наиболее часто встречающиеся у больных амебиазом.

78