Учебное пособие для внеаудиторной самоподготовки студентов лечебного факультета по инфекционным болезням

II. Выберите один или несколько правильных вариантов ответа

8.Вирус простого герпеса передается:

а) воздушно-капельным путем б) контактным путем в) трансмиссивным путем

г) трансфузионным путем и при трансплантации органов д) трансплацентарным и трансцервикальным путями

9.Эпидемиологическими особенностями простого герпеса являются:

а) источник инфекции – больные и вирусоносители б) ВПГ-1 передается преимущественно половым путем

в) вирусом простого герпеса инфицировано большинство

человеческой популяции г) возможно инфицирование трансфузионным путем

д) восприимчивость к вирусу простого герпеса высокая

10. Для патогенеза герпеса характерно:

а) инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы б) формирование вторичного иммунодефицита в) тропизм к эпителиальным клеткам г) тропизм к нервным клеткам

д) тропизм к CD4-клеткам

11. Какие клинические симптомы необходимо использовать для постановки диагноза «Герпетическая инфекция, геморрагическая форма»?

а) высокая лихорадка б) наличие болей в поясничной области

в) наличие геморрагической сыпи г) менингеальные симптомы д) некрозы

19

12. Какие препараты рекомендуется назначить больному герпетической инфекцией?

а) гормоны б) ацикловир

в) специфический иммуноглобулин д) рибавирин г) специфическая вакцина

III. Подберите соответствующий ответ (пара «вопрос – ответ»)

О какой форме герпетической инфекции можно судить по следующей клинической картине:

V. Какие препараты наиболее традиционно применяются в лечении герпетической инфекции и гриппа?

20.Циклоферон, гепон

21.Ацикловир

22.Иммуноглобулин.

23.Ремантадин

20

24. Задача. Больной Л., 35 лет. Поступил через сутки от начала заболевания. Заболевание началось остро с повышения температуры до 39 °С, тошноты, болей в животе в проекции почек. К концу суток появились резкая слабость, одутловатость лица, геморрагическая сыпь на туловище и слизистых. Температура тела 39,6 °С. При поколачивании поясничной области симптом Пастернацкого резко положительный. В анализе мочи: цилиндрурия, эритроцитурия, протеинурия, олигурия.

А. Герпес II типа

Б. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом В. Лептоспироз

V. Вопросы на определение причинной зависимости

Используя таблицу, выберите ответы на вопросы 25–28:

25.Больной может погибнуть от герпетической инфекции, так как это заболевание сопровождается поражением ЦНС.

26.Герпетическая инфекция начинается с рвоты, так как токсины раздражают слизистую желудка.

27.Повышение температуры не характерно для герпетической инфекции, так как при этом заболевании не наблюдается вирусемия.

28.Герпетическая инфекция относится к природно-очаговым заболеваниям и характеризуется поражением сердечно-сосудистой системы, гепатолиенальным синдромом.

21

Эталоны ответов

Таблица 4

Литература

1.Шувалова, Е. П. Инфекционные болезни (учебник для студентов). – 5-е изд., перераб. и доп. – М., 2001.

2.Ющук, Н. Д., Венгеров, Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: «Медицина», 2007. – 1032 с.

3.Сафонов, А. Д., Краснов, А. В., Матущенко, А. А., Арсененко, Л. Д.,

Запарий, Н. С. Герпетическая инфекция: клиника, диагностика, некоторые аспекты терапии у ВИЧ-инфицированных. – СПб.: «Лисс», 2005. – 91 с.

Тема 2. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

СПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ

I. Цели занятия

1.Научиться распознавать геморрагическую лихорадку с почечным синдромом (ГЛПС) по клиническим симптомам.

2.Уметь выделить ведущие синдромы заболевания, провести лабораторное обследование и интерпретировать данные лабораторных анализов.

3.Научиться принципам дифференциальной диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом с другими геморрагическими лихорадками (конго-крымской, омской и другими), выбору обоснованных методов лечения, правилам выписки больных.

4.Уметь собрать эпидемиологический анамнез.

22

II.Задачи занятия

1.Освоить методы клинического обследования больного, с помощью которых можно получить объективные данные, позволяющие судить о наличии у больного ГЛПС.

2.Уяснить характерные симптомы для геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

3.Усвоить основные методы лабораторной диагностики, применяемые для подтверждения диагноза ГЛПС, знать их сравнительную диагностическую ценность.

4.Научиться правильно интерпретировать полученные анамнестические, клинические данные, а также показатели лабораторного обследования больного, позволяющие сформулировать обоснованный диагноз ГЛПС.

5.Освоить основные принципы лечения геморрагической лихорадки

спочечным синдромом, а также критерии выписки переболевших.

III. Логико-дидактическая структура темы

Студент должен знать:

1.Из курса микробиологии: возбудителя и его морфологические и антигенные свойства.

2.Из курса эпидемиологии: источник заражения, пути передачи и восприимчивый контингент.

3.Основные клинические проявления ГЛПС, группировку симптомов в синдромы.

4.Клинические формы геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

5.Лабораторные методы диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом (серологический, биологический).

6.Специфические осложнения ГЛПС и принципы лечения больных ГЛПС: этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия.

Студент должен понимать:

1.Механизм возникновения различных клинических форм ГЛПС.

2.Причины развития специфических осложнений геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

3.Сроки забора крови для серологического исследования.

4.Целесообразность диспансерного наблюдения за больными, переболевшими ГЛПС.

Студент должен уметь:

1.Собрать эпидемиологический анамнез: выявить источник и возможные пути передачи геморрагической лихорадки с почечным синдромом (контактный, алиментарный, аспирационный, трансмиссивный).

23

2.Сформулировать диагноз ГЛПС на основании клинической картины заболевания: наличия геморрагического синдрома, поражения почек, синдрома интоксикации, данных лабораторных исследований.

3.Дать оценку лабораторным данным, сравнить диагностическую ценность различных методов исследования.

4.Владеть техникой забора материала от больного для серологического и иммунофлюоресцентного методов исследований.

IV. Выход

Полученные знания могут быть использованы при курации больных на IV, V и VI курсах, а также в процессе работы практического врача.

IV. Графическая структура темы «Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом»

Таблица 5

Этиология Вирусы Хантан и Пуумала, их морфология и антигенные свойства.

ГЛПС относится к зоонозным инфекциям и характеризуется природной очаговостью (республики Поволжья – Башкортостан, Татарстан, Удмуртия, Чувашия и Самарская, Ульяновская и

Астраханская области, Приморский и Хабаровский края, Амурская Эпидемиология область). Источники инфекции: полевая мышь, красно-серая полевка

и их паразиты – гамазовые клещи – переносчики вируса. Пути передачи: воздушно-капельный, алиментарный; не исключен и трансмиссивный путь.

Проникновение возбудителя происходит через слизистые оболочки дыхательного и пищеварительного трактов. Вазотропизм вируса определяет внедрение его в эндотелий мелких сосудов с развитием вирусемии и деструктивного васкулита. Это приводит к повышенной ломкости капилляров, периваскулярному отеку, нарушению

Патогенез

микроциркуляции, возникновению множественных кровоизлияний и некрозов. Развитие геморрагического синдрома связано с нарушением свертывающей и антисвертывающей системы. Поражение почек связано с деструкцией гломерул. Период реконвалесценции сопровождается восстановлением физиологического равновесия и функционального состояния органов. После перенесенной ГЛПС остается прочный иммунитет.

24

Продолжение таблицы 5

Морфологические изменения наиболее выражены со стороны почек,

Патологическая

размеры которых увеличены, капсула напряжена, иногда с

анатомия

разрывами и множественными кровоизлияниями. Характерна также массивная десквамация эпителия и отложение фибрина в канальцах с развитием сегментарного гидронефрита.

Периоды болезни: инкубационный – от 10 до 45 дней; начальный лихорадочный – от 2 до 3 дней; олигурический период – с 3–4-го дня до 9–12-го дня болезни; полиурический – с 9–12-го дня до 20–25-го дня болезни; реконвалесценции – с 20–25-го дня до 3–6 месяцев. В начальном периоде выражены симптомы общей интоксикации (тошнота, рвота, вялость, расстройства сна, головная боль, боль в мышцах, сильные боли в животе в проекции почек), повышение температуры до 39–41 °С. Объективно: одутловатость и гиперемия лица, инъекция сосудов склер, конъюнктив. На коже и слизистых геморрагическая сыпь. Печень обычно увеличена. Симптом Пастернацкого положительный.

В олигурический период продолжает ухудшаться состояние в связи с

Клиника

нарастающим поражением сосудов и развитием васкулита. В этот период сохраняется высокая температура и симптомы интоксикации. Выражен геморрагический синдром, сильные боли в поясничной области с резко положительным симптомом Пастернацкого, ухудшение зрения, диурез снижен до 300 мл, протеинурия, эритроцитурия, цилиндрурия, скопление клеток вакуолизированного почечного эпителия. К концу олигурического периода наступает улучшение состояния больных, уменьшаются признаки интоксикации, менее выражен болевой синдром. Полиурический период характеризуется нормальной температурой, прекращением тошноты и рвоты, уменьшением болей в поясничной области, жаждой, слабостью, увеличением диуреза до 4–7 литров. В период реконвалесценции постепенно и длительно восстанавливаются функции организма.

3.Отек легких, отек мозга, острая сердечная недостаточность.

4.Пневмония, пиелонефрит.

25

Окончание таблицы 5

Режим и диета больных ГЛПС:

1.Этиотропная терапия (эффективна до 5–6-го дня болезни): специфический донорский иммуноглобулин против ГЛПС – 6–12 мл в сутки; реаферон – 3–4 млн ЕД в сутки до 5 дней; рибавирин с ударной дозы до 2000 мг (10 таблеток) в первые дни с последующим снижением дозы до 1200 мг (при весе более 75 кг) в 2 приема, рибамидил, индукторы интерферона – циклоферон, амиксин, йодантипирин,рекомбинантныйцитокина – интерлейкин-2.

2.Патогенетическая терапия, включающая интенсивную терапию, направленную на борьбу с инфекционно-токсическим шоком, почечной недостаточностью. При тяжелых формах коррекция нарушений водно-солевого баланса и дезинтоксикация. Количество вводимой парентерально жидкости не должно превышать объем

Контрольные вопросы

1.К какой группе инфекций относится геморрагическая лихорадка

спочечным синдромом?

2.К какой группе микроорганизмов относится возбудитель ГЛПС?

3.Каковы источники инфекции при ГЛПС?

4.Каковы пути передачи инфекции при ГЛПС?

5.Назовите основные звенья патогенеза ГЛПС.

6.Перечислите клинические формы ГЛПС.

7. Укажите основные симптомы геморрагической лихорадки

спочечным синдромом в зависимости от периода болезни.

8.В каких органах изменения достигают максимальной выраженности?

9.Какие факторы определяют тяжесть течения ГЛПС?

10.Назовите осложнения ГЛПС.

26

11.Назовите методы лабораторной диагностики геморрагической лихорадки с почечным синдромом и сроки их проведения.

12.Как объяснить изменения мочи при ГЛПС?

13.Каков генез геморрагического синдрома?

14.Имеется ли взаимосвязь между степенью выраженности геморрагического синдрома и тяжестью болезни?

15.Перечислите заболевания, с которыми следует дифференцировать ГЛПС.

16.Укажите принципы лечения различных клинических форм геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

17.Назовите правила выписки перенесших ГЛПС из стационара.

V.Основные этапы ориентировочной деятельности студента

1.Собрать анамнез настоящего заболевания. Собирать его следует подробно, не ограничиваясь рассказом больного. При проведении клинического обследования больного следует помнить, что при ГЛПС различают легкую, среднетяжелую, тяжелую и очень тяжелую формы болезни.

Диагноз выставляется на основании клинической картины: острое начало болезни – озноб, повышение температуры до 39–41 °С, интоксикация (головная боль, боль в мышцах и суставах), одутловатость и гиперемия лица, геморрагический синдром, поражение почек (протеинурия, гематурия, гипоизостенурия), картина крови (лейкоцитоз со сдвигом формулы влево).

2.При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо помнить, что ГЛПС относится к группе природно-очаговых, зоонозных инфекций. При этом источниками инфекции являются мышевидные грызуны.

Необходимо выявить следующие факты: а) проживание или пребывание в сельской местности, особенно эндемичной по ГЛПС, занятие промысловой деятельностью в таежной и лесостепной зонах; б) контакт

смышевидными грызунами; в) употребление воды или пищи, к которой имели доступ грызуны.

3.Используя традиционные источники информации – сбор анамнеза и данные исследования больного, необходимо выделить главные симптомы болезни. На данном этапе диагностического поиска студент должен обосновать факт наличия у больного инфекционного заболевания.

4.Провести подробный анализ выявленного при клиническом обследовании симптомокомплекса, а также данных лабораторного обследования больного.

5.Сформулировать и обосновать развернутый диагноз ГЛПС, указать форму и тяжесть течения:

– учитывая характерные жалобы больного (резкая головная боль, боли в мышцах и суставах), острое развитие болезни с повышением

27

температуры до высоких цифр, данные объективного обследования больного: выраженная интоксикация, гиперемия лица, конъюнктивит, склерит; наличие на коже и слизистых геморрагической сыпи; положительный симптом Пастернацкого;

–анализ мочи: олигурия, гематурия, гипоизостенурия;

–анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, плазматические клетки;

–положительные результаты в МФА или ИФА на ГЛПС.

6. Предложить и обосновать схему лечения больного с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, включая режим, диету, этиотропную терапию, патогенетическую терапию.

При геморрагической лихорадке с почечным синдромом рекомендуется диета № 7 (по Певзнеру), полноценная диета,

сограничением содержания белков, жиров.

Востром периоде заболевания показан постельный режим. Терапия должна быть комплексной и индивидуальной.

После обоснования принципов лечения следует указать правила выписки переболевших из стационара с учетом длительности периода реконвалесценции.

Дать рекомендации по режиму труда и отдыха после выписки из стационара, учитывая, что трудоспособность при данном заболевании восстанавливается медленно.

Контрольные задания

Задание 1

Составьте по приведенной форме сводную таблицу наиболее характерных симптомов геморрагической лихорадки с почечным синдромом, омской, конго-крымской геморрагических лихорадок:

Задание 2

Больной Х., 26 лет, житель Хабаровского края, лесник. С 10 по 30 сентября проводил учет вновь посаженных молодых деревьев. Утром 9 октября появился сильный озноб и боли в поясничной области, головная боль, днем было носовое кровотечение, 10 октября температура тела повысилась до 39,5 °С.

Объективно: состояние средней тяжести. Лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер, сыпи нет. Со стороны сердечно-сосудистой

28