Учебное пособие для внеаудиторной самоподготовки студентов лечебного факультета по инфекционным болезням

Студент должен понимать:

1.Патогенез возникновения различных клинических форм туляремии.

2.Причины развития специфических осложнений при туляремии.

3.Целесообразность диспансерного наблюдения за переболевшими.

4.Сроки забора крови для серологического исследования и патогенез возникновения кожно-аллергической пробы.

Студент должен уметь:

1.Собрать эпидемиологический анамнез: выявить источник и возможные пути передачи туляремии (контактный, алиментарный, аспирационный, трансмиссивный).

2.Установить диагноз туляремии на основании острого начала заболевания, наличия лихорадки, интоксикации, вовлечения в патологический процесс лимфатических узлов, кожи, слизистых, внутренних органов.

3.Дать оценку лабораторным данным, сравнить диагностическую ценность различных методов исследования.

4.Владеть техникой забора материала от больного для серологического исследования и техникой постановки кожноаллергической пробы с тулярином.

IV. Выход

Полученные знания могут быть использованы при курации больных на IV, V и VI курсах, а также в процессе работы практическими врачами.

Графическая структура темы «Туляремия»

Таблица 15

Этиология Морфология и антигенные свойства.

Источник инфекции.

Эпидемиология Пути передачи.

Способы заражения.

Внедрение и первичная адаптация возбудителя. Фаза лимфагенного заноса.

Патогенез

Фазапервичныхрегионарно-очаговыхиобщихреакций. Фаза гематогенных метастазов и генерализации. Фаза вторичной полиочаговости.

Фаза реактивно-аллергических изменений. Фаза обратного метаморфоза и выздоровления.

Патологическая

В лимфатических узлах и внутренних органах (селезенке, печени,

анатомия

легких и других) образуются специфические гранулемы, которые подвергаются некрозу и замещаются соединительной тканью.

49

Продолжение таблицы 15

50

Окончание таблицы 15

Основные критерии диагностики:

–клиника;

–эпидемиологический анамнез (пребывание в эндемичной местности, контакт сгрызунами,вдыханиеинфицированнойпыли).

Контрольные вопросы

1.К какой группе инфекций относится туляремия?

2.Ккакойгруппемикроорганизмомотносится возбудительтуляремии?

3.Каковы источники заражения при туляремии?

4.Каковы пути передачи инфекции при туляремии?

5.Назовите основные звенья патогенеза при туляремии.

6.Перечислите основные клинические формы туляремии.

7.Укажите основные симптомы бубонной, язвенно-бубонной, глазобубонной, ангинозно-бубонной форм туляремии.

8.Укажите основные симптомы легочной, абдоминальной, генерализованной форм туляремии.

9.Назовите специфические осложнения туляремии.

10.Назовите методы лабораторной диагностики туляремии и сроки их проведения.

11.Перечислите заболевания, с которыми следует дифференцировать туляремию.

12.Укажитепринципылеченияразличныхклиническихформтуляремии.

13.Назовите правила выписки переболевших из стационара.

14.Усвойте схему ориентировочной основы деятельности студента и используйте её при обследовании больного и установлении диагноза.

51

V. Основные этапы ориентировочной деятельности студента

1.Собрать анамнез настоящего заболевания. Собирать его следует подробно и активно, не ограничиваясь рассказом больного. Необходимо обратить внимание: на острое начало заболевания с ознобом и быстрым (в течение нескольких часов) нарастанием температуры до высоких цифр; развитие интоксикации (головная боль, головокружение, боли в мышцах ног); появление на коже с первых дней заболевания плотного, выпуклого бугорка красного цвета; пузырька с прозрачным, затем гнойным содержимым; язвами с серозно-гнойным отделяемым; увеличение регионарных лимфатических узлов. Следует внимательно выявить возможные признаки поражения органов дыхания, органов пищеварения, септического состояния.

2.При сборе эпидемиологического анамнеза необходимо помнить, что туляремия относится к группе трансмиссивных зоонозов. При этом источниками инфекции могут быть водяные крысы, мышевидные грызуны, ондатры, овцы, собаки и другие животные (дикие и домашние). В качестве переносчиков могут выступать различные клещи, особенно иксодовые и кровососущие двукрылые (комары и слепни). Следует обратить внимание на то, что для туляремии характерна множественность источников инфекции и путей её передачи (контактный, алиментарный, аспирационный, трансмиссивный). Необходимо выявить следующие факты:

а) проживание или пребывание в сельской местности, особенно эпидемичной по туляремии; занятие промысловой деятельностью;

б) укусы комаров, слепней, клещей; в) контакт (бытовой или в процессе производственной деятельности)

сгрызунами;

г) употребление воды или пищи, к которой имели доступ грызуны; д) участие в обмолоте хлебов или других позднеосенних или

весенних сельхозработах.

3.Важно выяснить наличие заболевания туляремией в прошлом, учитывая редкость повторного заболевания туляремией.

4.При проведении объективного клинического обследования больного следует помнить, что по локализации процесса различают:

а) туляремию с поражением кожи, слизистых, лимфатических узлов; б) туляремию с преимущественным поражением внутренних органов; в) генерализованную форму заболевания.

В зависимости от локализации входных ворот инфекции в группе А возможны:

а) язвенно-бубонная форма; б) глазо-бубонная форма; в) ангинозно-бубонная форма; г) бубонная форма.

52

В группе Б различается: а) абдоминальная форма;

б) легочная форма (бронхитическая, пневмоническая).

Заболевание, как правило, начинается остро, с быстрого нарастания температуры (за несколько часов она повышается до 38–40 °С) и резкого ухудшения общего самочувствия.

Характерно:

а) лихорадка чаще ремиттирующая; б) гиперемия лица, конъюнктивит, склерит; в) лимфаденопатия системная; г) увеличение печени, селезенки; д) экзантема полиморфная.

Кардинальным проявлением клинических форм с поражением кожи

ислизистых является поражение региональных к месту проникновения инфекции лимфатических узлов с образованием бубонов.

Выделяют несколько периодов в развитии бубонов: начальный, полного формирования, угасания.

Изменение кожи на месте входных ворот инфекции: пятно, везикула, пустула, язва.

При абдоминальной форме туляремии на первый план выступает: поражение лимфатических узлов по ходу желудочно-кишечного тракта (характерны сильные боли в животе, рвота, метеоризм, запоры или поносы).

При легочной форме: развитие воспалительного процесса в легких (пневмония или бронхит).

При генерализованной форме: развитие состояния, напоминающего тиф, сепсис (длительная, волнообразная лихорадка, экзантема, увеличение печени и селезенки).

5.Используя традиционные источники информации – сбор анамнеза

иданные исследования больного, – необходимо выделить главные симптомы болезни: лихорадка, интоксикация, признаки поражения лимфатических узлов, гепато- и спленомегалия. На данном этапе диагностического поиска студент должен обосновать факт наличия у больного инфекционного заболевания: дифтерия, сибирская язва, чума, лимфаденит гнойный.

6.Провести подробный анализ выявленного при клиническом обследовании больного симптомокомплекса, а также данных лабораторного обследования больного (см. схему ООД студента по теме «Туляремия»).

7.Сформулировать и обосновать развернутый диагноз. Учитывая характерные жалобы больного (резкая головная боль, головокружение, боли в мышцах ног, спине, пояснице; отсутствие аппетита, плохой сон); острое развитие болезни с нарушением температуры в течение нескольких часов до высоких цифр; а также опираясь на полученные данные

53

клинического и лабораторного обследования больного: высокая температура, выраженная интоксикация, возбуждение больного; гиперемия лица, конъюнктивный склерит; лимфаденопатия; наличие на коже в месте входных ворот первичных воспалительных изменений; образование бубонов (регионарных лимфатических узлов); признаки поражения лимфатических узлов по ходу желудочно-кишечного тракта; развитие воспалительного процесса в легких; иногда признаки генерализации инфекции (длительная волнообразная лихорадка, токсикоз до потери сознания, экзантема, артриты); положительные результаты серологического исследования, аллергической пробы), – студент должен обосновать развернутый диагноз туляремии, указать форму (в зависимости от локализации процесса) и тяжесть течения.

8. Предложить и обосновать схему лечения больного туляремией, включая режим, диету, этиотропную и патогенетическую терапию.

Больные туляремией подлежат обязательной госпитализации. Диета № 4 рекомендуется при абдоминальной форме туляремии, при остальных клинических формах – полноценная высококалорийная (3500 ккал) диета с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов.

В остром периоде заболевания показан постельный режим. Терапия должна быть комплексной и индивидуальной.

Антибактериальная терапия: эффективны стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, канамицин, ципрофлоксацин. Следует подчеркнуть различие в суточных дозах антибиотиков в зависимости от клинических форм заболевания.

Патогенетическая терапия (дезинтоксикационные средства): введение полиглюкина, глюкозы, физиологического раствора, по показаниям – глюкокортикостероиды. Витаминотерапия.

Сердечно-сосудистые препараты (кордиамин, камфара, кофеин) – по показаниям.

Местное лечение – при наличии кожных язв и бубонов до развития нагноения – компрессы, мазевые повязки, тепловые процедуры (соллюкс, диатермия).

Хирургическое лечение показано при появлении флюктуации – широкий разрез бубона и очищение от гноя и некротических масс.

Симптоматическое лечение – седативные, снотворные средства (по назначениям).

После обоснования принципов лечения следует указать правила выписки переболевших из стационара с учетом наступления клинического выздоровления.

Дать рекомендации по режиму труда и отдыха после выписки из стационара, учитывая, что трудоспособность восстанавливается медленно, возможно затяжное течение процесса.

54

Контрольные задания

Задание 1

Составьте по приведенной форме сводную таблицу наиболее характерных симптомов туляремии и дифтерии:

Таблица 16

Задание 2

Больной Д., 48 лет, поступил в отделение на 8-й день болезни с жалобами: высокая температура (38–39,5 °С) с проливными потами, кашель, одышка. Ниже угла правой лопатки выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. R-логическое исследование грудной клетки: очаг пневмонии в нижней правой доле, крупный пакет лимфоузлов в области корня правого легкого.

Эпидемиологический анамнез: приехал из сельской местности, где принимал участие в обмолоте хлебов.

Отмечен положительный эффект от применения стрептомицина внутримышечно.

Предположительный диагноз?

Лабораторные исследования для подтверждения диагноза.

Задание 3

Больной М., 35 лет, поступил на 10-й день болезни с наличием высокой температуры (37,8–38,8 °С), сопровождающейся ознобами, обильными потами. Жалуется на головную боль, слабость, боли в мышцах, нарушение сна.

Объективно: справа на боковой поверхности шеи – бубон (лимфатический узел размером до куриного яйца), плотной консистенции, с четкими границами, умеренно болезненный при пальпации. На задней поверхности шеи – сухая корочка темно-коричневого цвета.

обратить внимание?

Задание 4

Больной С., 44 года, заболел осенью после охоты на зайца. При сдирании шкурки с убитого зайца поранил левую руку. Через три дня поднялась температура до 38 °С, появились боли в мышцах. Обнаружилось увеличение левого локтевого лимфатического узла (величиной 2 см). Принимал дома пенициллин, эффекта не было: сохранялась высокая

55

температура, появился бубон величиной с куриное яйцо в левой подмышечной области. Госпитализирован с диагнозом «Лимфаденит». На 5-й день болезни состояние больного средней тяжести. В левой подмышечной области пальпируется слегка болезненный бубон величиной 2,5 × 3 см, дольчатого строения, умеренно плотный, контуры четкие, спаянности с окружающей клетчаткой нет. Кожа над бубоном не изменена.

1.Каково Ваше мнение о диагнозе?

2.Проведите дифференциальную диагностику.

3.Назначьте план лечения больного.

Задание 5

Больной Е., 12 лет, обратился к врачу на 3-й день заболевания

сжалобами на высокую температуру (38,5–39,5 °С), озноб, головокружение, рвоту, болезненность в правом паху и ограничение движений в правой ноге. Мальчик промышлял отловом сусликов. Отмечается высокий падеж грызунов.

Объективно: состояние тяжелое, заторможен. Лицо одутловато, гиперемировано. Кожа горячая, сухая, акроцианоз. Пульс 115 в минуту, пониженного наполнения; АД 100/70 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом – «меловый», пальпирует слегка увеличенная печень. Правая нога полусогнута, приведена к телу. В паховой области обнаружен плотной консистенции, резко болезненный бубон 3 × 4 см, без четких границ, спаян

сокружающей клетчаткой. Кожа над ним темно-красного цвета, лоснится.

1.Ваше мнение о диагнозе.

2.Назначьте план лабораторного обследования.

Эталоны ответов к заданиям

К заданию 1

Таблица 17

Характерные симптомы туляремии и дифтерии зева

56

К заданию 2

1.Предположительный диагноз: туляремия, легочная форма.

2.Диагноз поставлен на основании: высокой температуры, наличия умеренной интоксикации, одышки и скудных физикальных данных (дыхание жесткое, но хрипы не прослушиваются); данных рентгенологического исследования (очаг затемнения в нижней доли правого легкого, крупный пакет лимфоузлов в области корня правого легкого); данных эпидемиологического анамнеза (приехал из сельской местности, где принимал участие в обмолоте хлебов).

3.Для подтверждения диагноза необходимо провести:

а) кровяно-капельную реакцию агглютинации; б) внутрикожную аллергическую пробу с тулярином;

в) РА, РПГА, реакцию иммунофлюоресценции со специфическим антигеном;

г) в лаборатории ООИ биологическая проба с заражением лабораторных животных.

К заданию 3

В данном случае следует думать об язвенно-бубонной форме туляремии (высокая температура в течение десяти дней, ознобы, боли в мышцах), а также:

–наличие на задней поверхности шеи сухой корочки темнокоричневого цвета;

–обнаружение на боковой поверхности шеи, справа, бубона величиной с куриное яйцо, с четкими границами, умеренно болезненного при пальпации.

При сборе эпидемиологического анамнеза следует обратить внимание на:

–проживание или пребывание в сельской местности, занятие промысловой деятельностью;

–рост численности грызунов в данной местности;

–употребление воды или пищи, к которым имели доступ грызуны;

–укусы комаров, слепней, клещей.

К заданию 4

1. Предположительный диагноз: «Бубонная форма туляремии». Обоснование диагноза:

–острое начало заболевания, высокая температура в течение пяти дней; умеренная интоксикация;

–реакция лимфатических узлов в левой локтевой области;

–появление бубона в левой подмышечной области, наличие легкой болезненности бубона, умеренной плотности, четких контуров;

–отсутствие спаянности с окружающей клетчаткой.

57

2. При проведении дифференциальной диагностики с бубонной формой чумы следует учесть:

–раннее появление сильных болей в месте локализации чумного бубона, заставляющих больных принимать вынужденную позу (при туляремии бубон умеренно болезненный);

–большая плотность чумного бубона, спаянность его с

окружающими тканями (туляремийный бубон – умеренной плотности,

счеткими контурами, спаянности с окружающей клетчаткой нет);

–гиперемия и блеск кожи над чумным бубоном (при туляремии кожа над бубоном в большинстве случаев не изменена).

3. План лечения больного: постельный режим; диета № 15; антибактериальная терапия: тетрациклин 0,5 × 4 раза в день в течение всего лихорадочного периода и пяти дней нормальной температуры; витамины группы В, С; дезинтоксикация (введение коллоидных, глюкозосолевых растворов); сердечно-сосудистые средства (по показаниям); десенсибилизирующие средства (по показаниям). Местное лечение (компрессы, мазевые повязки, соллюкс, диатермия) – до развития нагноения; при появлении флюктуации бубона – широкий разрез.

К заданию 5

1.Предположительный диагноз: «Чума, бубонная форма».

2.Обоснование диагноза: острое начало заболевания с ознобом и резким повышением температуры; выраженная интоксикация (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, заторможенность); гепатомегалия; болезненность в правом паху и ограничение движений в правой ноге; появление плотного резко болезненного бубона, спаянного с окружающей клетчаткой.

3.План лабораторного обследования:

а) бактериоскопическое и бактериологическое исследования пунктата из бубона (в лаборатории ООИ);

б) серологические методы РА, РПГА, ИФА; в) биологическая проба на морских свинках и белых мышах.

Литература

1.Елисеев, Ю. Ю. Полный справочник инфекциониста. – М., 2004.

2.Лекционный материал.

3. Руководство по инфекционным болезням / под ред. проф. Ю. В. Лобзина. – 2-е изд., перераб. и доп. – СПб., 2003.

4.Шувалова, Е. П. и соавт. Инфекционные болезни. Учебник. – 5-е изд., перераб. и доп. – М., 2001.

5.Ющук, Н. Д., Венгеров, Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням.

–М., 1999. – Т. I, II.

58