Синдром лихорадки в практике врача. Учебное пособие

Ю.М. Морозов, М.С. Турчина, Т.И. Оболенская

СИНДРОМ ЛИХОРАДКИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА

Учебное пособие

2-е издание

Москва Ай Пи Ар Медиа

2025

ОГЛАВЛЕНИЕ

4

СОКРАЩЕНИЯ

АД — артериальное давление. АлАТ — аланинаминотрансфераза. АНФ — антинуклеарный фактор. АсАТ — аспартатаминотрансфераза.

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека. ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота. ИБС — ишемическая болезнь сердца.

ИЛ — интерлейкин.

ИСПГ — иммуносвязанная пассивная гемагглютинация. ИФА — иммуноферментный анализ.

КТ — компьютерная томография. ЛНГ — лихорадка неясного генеза. МАК — Морганьи-Адамса-Стокса.

МРТ — магнитно-резонансная томография.

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства. НЦД — нейроциркуляторная дистония.

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения. ОРВИ — острые респираторные вирусные инфекции. ПЦР — полимеразная цепная реакция.

РА — реакция агглютинации. РИА — радиоиммунный анализ.

РИФ — реакция иммунофлюоресценции. РН — реакция нейтрализации.

РНГА — реакция непрямой гемагглютинации. РПГА — реакция прямой гемагглютинации. РСК — реакция связывания комплемента.

РТГА — реакция торможения гемагглютинации. РЭМА — реакция энзим-меченных антител.

РФ — ревматоидный фактор.

СКВ — системная красная волчанка. СОЭ — скорость оседания эритроцитов.

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита. СРБ — С-реактивный белок.

ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии. цАМФ — циклический аденозин-монофосфат. ЦНС — центральная нервная система.

ЦОГ — циклооксигеназа.

УЗИ — ультразвуковое исследование. ЭКГ — электрокардиография.

5

ГЛАВА 1. ОБЩИЕ ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ

ОЛИХОРАДКЕ

1.1.Основные этапы развития учения о лихорадке

Термин «лихорадка» возник в глубокой древности. Самое старое из дошедших до наших дней известных письменных источников упоминание о лихорадке содержится в вавилонско-ассирийских клинописных надписях (VI в. до н.э.). Жар после озноба, наблюдающийся при многих болезнях, обращал на себя внимание, и разнообразные болезни, сопровождавшиеся жаром, обозначались как лихорадка; таким образом, понятия «лихорадка» и «лихорадочная болезнь» совпадали. Теория природы лихорадки появилась лишь при Гиппократе, когда повышение температуры тела пытались объяснить нарушением равновесия четырех жидкостей организма — крови, флегмы, черной желчи и желтой желчи.

Применение термина лихорадка для обозначения определенных нозологических форм доходит до наших дней (например, Ку-лихорадка, лихорадка паппатачи). Однако постепенно складывалось понятие о лихорадке лишь как о симптоме, сопровождающем многие болезни, и термин «лихорадка» получил двоякое значение. Во II веке н.э. К. Гален подчеркивал, что сущность лихорадки как симптома составляет неестественный жар (calor praeter naturam). До XVII века полагали, что животная теплота зарождается в сердце. Дж. Борелли впервые измерил температуру крови в печени, легких, кишечнике и сердце у живого оленя и не обнаружил в сердце более высокой температуры. После этого образование тепла в теле стали объяснять трением движущейся крови о стенки сосудов; учащение пульса при лихорадке считалось причиной ускорения кровотока и усиленного образования тепла. Некоторые врачи (Й. Ван-Гельмонт, Сильвий, 1614–1672, Г. Бурхаве) утверждали на этом основании, что учащение пульса — единственно постоянный признак лихорадки, тогда как жара при этом может и не быть. Ф. Бруссе (1821) еще продолжал учить, что лихорадка есть результат либо первичного, либо вторичного «сочувственного» раздражения сердца и ускорения кровотока.

В 1760 г. появилась теория, согласно которой трение движущейся по сосудам крови и процессы ферментации (гниение в кишечнике) являлись составными факторами, поддерживающими определенную температуру тела. И только после появления работ Клода Бернара источником температуры тела были признаны метаболические процессы в тканях теплокровных организмов. Когда Галилео Галилей (1592) изобрел и построил примитивный воздушный термо-

6

метр, появилась возможность сравнивать результаты измерений температуры тела у разных людей. Но окончательно и основательно термометрия тела вошла

вклиническую практику только после 1868 года, когда Carl Reinhold August Winderlich опубликовал работу «Изменение температуры при болезнях».

Научное понимание причин и механизма развития лихорадки как симптома стало возможным только в XIX веке, после открытия зависимости образования «животной теплоты» от интенсивности обменных процессов и последующей разработки физиологических представлений о регуляции теплообмена организма с окружающей средой. Стало ясным, что в основе повышения температуры тела при лихорадке лежит своеобразное изменение в деятельности нервных центров, регулирующих теплообмен и содержание тепла в организме (С. Либермейстер, 1870, С. П. Боткин 1884). В XIX веке удавалось экспериментально вызывать у животных лихорадку парентеральным введением разнообразных веществ (экстрактов мяса, настоев сена, молока, дистиллированной воды и др.). Позднее оказалось, что пирогенность большинства из примененных веществ была связана с загрязнением их сапрофитными бактериями и продуктами их распада. Долго не разрешался спор о том, зависит ли разогревание тела при лихорадке только от повышения теплопродукции или от ограничения теплоотдачи. Эти споры были разрешены А. А. Лихачевым и П. П. Авроровым (1902), применившими для изучения теплообмена человека при малярии и при мышечной работе первый в то время точный калориметр системы В. В. Пашутина. Они показали, что развитие лихорадки связано как с ростом теплопродукции, в основном, в период озноба, так и с регуляторным ограничением теплоотдачи. Эта работа заложила основы понимания физиологического механизма изменений температуры тела при лихорадке как терморегуляторной реакции. Выводы этих авторов получили подтверждение и развитие в работах Бенедикта и Карпентера

(1909), Н. В. Веселкина (1913–1915), Дюбуа (1922–1927), Е. С. Граменицкой (1959), П. Н. Веселкина (1957–1963) и др.

Вместе с тем, в начале XX века в теоретической патологии возникло стремление возвратить понятие «лихорадка» к представлению о лихорадочной инфекционной болезни. Сущность лихорадки усматривали в сложном симптомокомплексе глубоких нарушений обмена веществ и физиологических функций

врезультате инфекционной интоксикации; повышение же температуры тела при этом считали явлением вторичным, пассивным, связанным с повышением обмена веществ и теплопродукции на фоне токсического нарушения и недостаточности механизмов теплоотдачи. По признаку наличия глубоких расстройств обмена

7

ифункции при инфекционной болезни считали возможным говорить о лихорадке и при нормальной или даже пониженной температуре тела больного.

Эта умозрительная концепция противоречила клиническим и экспериментальным данным о механизме повышения температуры тела при лихорадке, тормозя дальнейшее изучение этой проблемы. Очень скоро преобладающими в науке стали взгляды С. П. Боткина на лихорадку как на терморегуляторную реакцию, типовой симптом лихорадочных болезней. Лефевр (1929), например, определял лихорадку как «возмущение» терморегуляции, адаптирующее организм на уровне температуры более высоком, чем нормальный ее уровень.

Вторая половина XX века знаменательна успехами в изучении пирогенных свойств различных бактерий. Выяснилось, что между патогенностью

ипирогенностью прямой зависимости нет. Культуры непатогенных микробов, живые и убитые, обусловливают при введении в организм высокую лихорадку, хотя инфекционного процесса и не возникает. Сильным пирогенным действием обладает эндотоксин грамотрицательных бактерий; освобожденный от белка, хотя он лишен не только специфической токсичности, но в значительной мере

иантигенности.

Из ряда грамотрицательных микробов стали получать очищенные от белка стандартизированные, высокоактивные пирогенные препараты, используемые в экспериментальной и клинической практике, напр., пирогенал. Эти препараты обычно называют бактериальными пирогенами. Аналогичные термостабильные пирогены были затем получены и из грамположительных бактерий, не содержащих эндотоксина.

В 1950-х гг. было обнаружено появление в крови и лимфе при введении бактериальных препаратов вторичных (эндогенного происхождения) пирогенов, отличающихся от бактериальных термолабильностью. Вскоре было показано, что эндогенный пироген образуется и освобождается гранулоцитами при асептическом воспалении и при контакте гранулоцитов крови с бактериальными пирогенами. Это открытие определило новое научное направление в изучении эндогенного механизма запуска и поддержания лихорадки.

Сильно менялись и взгляды на значение лихорадочного жара для организма больного. В древности преобладало представление об его «очистительном» значении, облегчающем течение болезни. Позднее стали считать жар явлением опасным и вредным, вызывающим многие расстройства в организме больного. Наибольшее развитие этот взгляд получил в середине прошлого века, результатом чего явилось широкое увлечение жаропонижающей терапией острых инфекционных заболеваний (особенно брюшного тифа). Практика показа-

8

ла, однако, что искусственное подавление лихорадки при тифе (холодными ваннами, жаропонижающими средствами) не только крайне мучительно для больного, но и не устраняет развития патологических изменений в организме, а в некоторых случаях даже усиливает (С. П. Боткин, 1885); возрастает при этом и количество рецидивов. Это заставило отказаться от жаропонижающей терапии как основного метода лечения, в частности, при брюшном тифе, и привело к возрождению взглядов на лихорадку как на приспособительную реакцию и к попыткам применения искусственной лихорадки или перегревания с лечебной целью.

1.2. Синдром лихорадки, его характеристика

Синдром лихорадки считается одним из наиболее часто встречающихся синдромов в клинике внутренних болезней.

Нормальная температура тела человека составляет 36,0–37,0 °С. В течение суток температура тела у здоровых может изменяться на 0,5–1,0 °С.

Измерение температуры тела производится медицинским максимальным термометром со шкалой, градуированной по Цельсию от 34 до 42 °С с делениями по 0,1 °С. Для измерения температуры, в основном в научноисследовательской практике, пользуются также электротермометрами, у которых воспринимающим устройством является термопара. Электротермометр очень быстро реагирует на колебания температуры и улавливает их; с его помощью можно измерить и сравнить температуру различных участков кожи больного. Используются также электротермометры, в том числе многоканальные, с графической записью температуры в виде кривой на движущейся бумажной ленте прибора (электротермографы).

При измерении температуры тела термометр помещают на 10 мин. в подмышечную впадину. Термометр должен плотно прилегать к коже; плечо следует прижать к груди, чтобы подмышечная ямка была закрыта. У ослабленных больных, а также у детей во время измерения температуры нужно придерживать руку. Иногда производят измерение температуры в прямой кишке: термометр смазывают жиром и вводят в кишку на 5–10 мин. при положении больного на боку. Температура в прямой кишке на 0,5–1 °С выше, чем в подмышечной ямке.

Обычно температуру измеряют 2 раза в день (в 7–8 ч утра и в 17–19 ч вечера). Показания термометра заносятся на температурный лист, где точками обозначается утренняя и вечерняя температура. На основании отметок, сделан-

9

ных в течение нескольких дней, получают температурную кривую, имеющую при многих заболеваниях характерный вид.

Нормальной температурой при измерении в подмышечной впадине считается 36,4–36,8 °С. В течение дня температура тела меняется; ниже всего она бывает между 3 и 6 ч утра, выше всего — между 17 и 21 ч вечера; разница между утренней и вечерней температурой у здоровых людей не превышает 0,6 °С. После еды, больших физических напряжений и в жарком помещении температура тела несколько повышается.

Лихорадка — это системная защитная реакция организма, выражающаяся в повышении температуры тела выше 38,0 °С в результате перестройки центра терморегуляции гипоталамуса, под воздействием различных веществ, называемых пирогенными факторами. Лихорадка характеризуется не только повышением температуры, но и нарушением деятельности всех систем организма.

Если в клинической картине обследуемого пациента на первое место выступает лихорадочный синдром, необходимо помнить, что повышение температуры тела может быть вызвано двумя основными причинами — физическими и химическими.

Повышение температуры тела по физическим причинам (нарушение теплоотдачи — например, тепловой удар) вряд ли создают трудности для дифференциальной диагностики.

Такие трудности, напротив, создают химические причины, когда температура тела повышается вследствие усиленного образования тепла на почве нарушения химического регулирования теплообразования в специальном центре гипоталамуса. Речь идет о раздражении этого центра циркулирующими в крови токсинами или чужеродными организму белками. Большинство (30–40%) лихорадок связано со специфическими и неспецифическими инфекционными процессами, 15–20% — со злокачественными новообразованиями, 15–20% — с коллагенозами. Таким образом, круг заболеваний для проведения дифферен- циально-диагностического поиска достаточно широк, поэтому верификация наиболее вероятной причины, вызвавшей повышение температуры тела, полностью зависит от знаний и умения врача.

1.3. Механизмы терморегуляции

Температура тела человека — это баланс между образованием тепла в организме (как продукта всех обменных процессов в организме) и отдачей тепла

10