Синдром лихорадки в практике врача. Учебное пособие

шение температуры в течение нескольких часов (однодневная, или эфемерная, лихорадка — febris ephemera или febriculara) при легких инфекциях, перегревании на солнце, после переливания крови, иногда после внутривенного введения лекарственных веществ.

1.7. Симптомы, сопровождающие лихорадку

Лихорадка характеризуется не только повышением температуры тела, но и сопровождается учащением пульса и дыхания, нередко снижением артериального давления.

Больные жалуются на ощущение жара, разбитость, головную боль, сухость и неприятное ощущение во рту, жажду. У лихорадящих больных язык обложен, нередко сухой; количество выделяемой мочи уменьшено. При лихорадке повышается обмен веществ, а так как наряду с этим аппетит бывает понижен и количество принимаемой пищи уменьшено, длительно лихорадящие больные часто худеют, иногда значительно. Высокая лихорадка может сопровождаться делирием, который чаще всего наблюдается у стариков и алкоголиков. Степень повышения температуры имеет очень важное (но не всегда решающее) значение для суждения о тяжести лихорадки.

Тахикардия. Соотношение между температурой тела и пульсом заслуживает большого внимания, так как при прочих равных условиях оно довольно постоянно. Обычно с повышением температуры тела на 1 градус частота сердечных сокращений увеличивается не менее чем на 8–12 ударов в 1 мин. Если при температуре тела 36 °С пульс составляет, например, 70 ударов в мин., то температура тела в 38 °С будет сопровождаться учащением пульса до 90 ударов в мин.

Несоответствие между высокой температурой тела и частотой пульса в ту или другую сторону всегда подлежит анализу, так как при некоторых заболеваниях это является важным диагностическим признаком (например, лихорадка при брюшном тифе, наоборот, характеризуется относительной брадикардией).

Потливость. Потоотделение — один из механизмов теплоотдачи. Обильное потоотделение наблюдается при снижении температуры тела. Напротив, при ее росте кожа обычно горячая и сухая. Потоотделение наблюдаются далеко не во всех случаях лихорадки, оно наиболее характерно для гнойной инфекции, инфекционного эндокардита и некоторых других видов заболеваний.

Озноб. Термин «озноб» (frigor) применяется для обозначения состояния, при котором больной ощущает внутреннюю дрожь и холод. Озноб сопровождается сужением периферических артериол и появлением «гусиной кожи». Мы-

21

шечная дрожь иногда выражена настолько, что затрудняет речь и сопровождается «стуком» зубов (вследствие тремора жевательных мышц), причем холод, который чувствует больной, не исчезает даже после одевания теплой одежды. Несмотря на то, что кожа и конечности холодные, температура тела остается повышенной.

Озноб возникает в момент быстрой перестройки гипоталамического термостата на поддержание более высокой температуры тела. При этом температура тела резко повышается на 2–4 °С. Постепенное ее повышение может сопровождаться лишь небольшим познабливанием.

Озноб приблизительно появляется через час после поступления возбудителя инфекционной (вирусной, паразитарной) болезни или любого чужеродного белка в кровь и редко продолжается свыше 30 мин.

Периодичность возникновения озноба имеет определенное диагностическое значение. Схематически можно выделить заболевания, для которых характерен однократно возникающий озноб (например, крупозная пневмония, реакция на переливание несовместимой крови или внутривенное введение загрязненных сред), и болезни, которые протекают с серией таких приступов.

Повторные ознобы обычно встречаются при сепсисе, гнойных заболеваниях легких, мочеполовой системы, желчного пузыря и желчных протоков, рожистом воспалении, онкологических заболеваниях (рак легкого, гипернефрома, лейкозы, лимфогранулематоз).

Герпес. Лихорадка часто сопровождается появлением герпетической сыпи, что не удивительно: вирусом герпеса инфицировано 80–90% населения, хотя клинические проявления заболевания наблюдаются лишь у 1% людей. Активизация вируса герпеса происходит в момент снижения иммунитета. Более того, говоря о лихорадке, обыватели часто подразумевают под этим словом герпес. Например, слово «лихорадка» в толковом словаре русского языка С. И. Ожегова и Н. Ю. Шведовой, помимо прочего, обозначается и как «возни-

кающая при простуде воспаленная припухлость на губах. Выскочила лихорадка на губах, лихорадка обметала губы».

При некоторых видах лихорадки герпетическая сыпь встречается настолько часто, что ее появление считают одним из диагностических признаков болезни, например, крупозной пневмококковой пневмонии, менингококкового менингита.

Фебрильные судороги. Судороги при лихорадке встречаются у 5% детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Вероятность развития судорожного синдрома

22

при лихорадке зависит не столько от абсолютного уровня повышения температуры тела, сколько от скорости ее подъема.

Обычно фебрильные судороги по длительности не превышают 15 мин. (в среднем 2–5 мин.). В большинстве случаев судороги наблюдаются в начале развития лихорадки и обычно проходят самостоятельно.

Связывать судорожный синдром с лихорадкой можно, если:

•возраст ребенка не превышает 5 лет;

•отсутствуют заболевания, способные быть причиной судорог (например, менингит);

•судороги не наблюдались в отсутствие лихорадки.

В первую очередь у ребенка с фебрильными судорогами следует подумать о менингите (при соответствующей клинической картине для дифференциальной диагностики может быть использована люмбальная пункция). Для исключения спазмофилии у грудных детей оценивают уровень кальция. Если судороги продолжались более 15 мин., целесообразно выполнение электроэнцефалографии для исключения эпилепсии.

1.8. Дифференциально-диагностический поиск при синдроме лихорадки неясного генеза

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) — повышение температуры тела

> 38,3 °С в течение > 3 недель при отсутствии выявленной причины после 1-недельного интенсивного диагностического поиска.

Критерии ЛНГ:

•длительность > 3 недель с температурой > 38,3 °С (по строгим критериям необходимо ректальное измерение температуры 3 раза в день);

•интермиттирующий или непрерывный тип лихорадки;

•надежно документированная лихорадка;

•отсутствие убедительного диагноза.

По статистическим данным, представленным врачами-инфекционистами поликлиник, в последние годы отмечается нарастание числа больных с неясными лихорадками. В общей структуре инфекционных больных удельный вес пациентов с неясными лихорадками составляет 3,7–4,8%. После стационарного обследования инфекционная природа заболевания подтверждается у 50% этой категории больных, однако в последние годы отмечается снижение этого показателя в связи с трудностями обследования, отсутствием в инфекционных больницах средств для проведения порой самых необходимых лабораторных

23

иинструментальных исследований, внедрения системы платных услуг за проведенное обследование в различных государственных и коммерческих медицинских учреждениях. Отмечается также снижение частоты госпитализации больных с неясными лихорадками, что вынуждает большинство из них обследоваться и лечиться амбулаторно.

Длительная лихорадка является одним из самых надежных признаков органической болезни и встречается при весьма большом числе патологий.

Продолжительная гипертермия наблюдается, как правило, не при какихлибо экзотических, а при хорошо известных распространенных болезнях. Например, затяжной септический эндокардит в большинстве случаев протекает с лихорадкой, анемией, нефритом, спленомегалией. В ряде случаев эта болезнь начинается лихорадкой, которая в течение нескольких недель доминирует в картине болезни и сопровождается лишь нехарактерным систолическим шумом. Поэтому трудностью в проведении диагностического поиска будет являться то множество причин, которые могут вызывать лихорадку. Но, можно сказать, что в большинстве случаев лихорадка неясной этиологии имеет инфекционное происхождение. Значительно реже причиной лихорадки оказывается опухоль. Еще реже возникает длительная лихорадка, обусловленная коллагенозами.

Всвязи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциально-диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей (начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений

ит.д.). В начале болезни, когда еще нет данных ни о длительности лихорадки, ни о характере температурной кривой, дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются многие ее особенности.

Столкнувшись в клинической картине заболевания с лихорадкой, необходимо уделить особое внимание тщательному сбору анамнеза. Оцениваются профессиональные вредности, эпидемиологические факторы, перенесенные заболевания, операции, возможность заражения инфекциями, распространенными в месте постоянного жительства пациента и в местах его пребывания. Важно выяснить какие лекарства он принимает в последнее время, и наблюдалась ли у него в прошлом лекарственная непереносимость. При объективном физическом исследовании необходимо упорно искать у пациента фокусы скрытой хронической инфекций.

Также полезны и необходимы повторные иммунологические, рентгенологические и другие специальные методы исследования.

24

К наиболее частым причинам лихорадки неясного генеза относятся следующие группы заболеваний:

А. Инфекции.

1.Бактериальные (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка как важнейшие возбудители):

а) локализованные: менингит, абсцесс мозга, тонзиллит, пневмония, абсцесс легких, эмпиема плевры, перикардит, холангит, эмпиема желчного пузыря, панкреатит, абсцесс печени, пиелонефрит, паранефрит, флебит, остеомиелит, эндокардит, перикардит, синуситы, раневая инфекция;

б) общие инфекционные болезни — сепсис, тиф, паратифы; в) специфические — скарлатина, дифтерия, туляремия.

2.Туберкулез.

3.Вирусные инфекции: инфекционный мононуклеоз, краснуха, эпидемический паротит, ВИЧ-инфекция, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный лимфоцитоз, грипп, оспа, вирусы типа коксаки, вирусная пневмония.

4.Риккетсиозы: сыпной тиф, Q-лихорадка.

5.Спирохетозы, включая сифилис, лептоспирозы.

6.Бруцеллез.

7.Грибковые инфекции: актиномикоз, гистоплазмоз.

8.Болезни, вызываемые простейшими: токсоплазмозы, малярия, лейшманиоз, амебный гепатит.

9.Листериоз.

10.Псевдотуберкулез.

11.Хламидийные инфекции: орнитоз, доброкачественный лимфоретикулез (болезнь кошачьих царапин).

12.Глистные инвазии.

Б. Системные болезни соединительной ткани.

1.Ревматизм.

2.Ревматоидный артрит.

3.Системная красная волчанка.

4.Узелковый периартрит.

5.Дерматомиозит.

6.Гигантоклеточный артериит.

7.Болезнь Крона.

В. Лихорадочные состояния при опухолях.

1.При злокачественных новообразованиях.

2.При лейкозах.

25

3. При лимфогрануломатозах.

Г. Аллергические реакции.

1.Лекарственная лихорадка.

2.Повышенная чувствительность к белкам (реакция на вакцинацию, сывороточная болезнь).

Д. Лихорадочные состояния при распаде тканей.

1.Инфаркт миокарда.

2.Инфаркт легких.

3.Кровоизлияния в полости тела или в желудочно-кишечный тракт.

4.Острое нарушение мозгового кровообращения.

5.Токсический гепатит и т.д.

Е. Периодические синдромы.

Таким образом, при постановке диагноза из тактических соображений следует прежде всего исключить три основные причины возможной лихорадки: инфекционные процессы, злокачественные новообразования и коллагенозы. Длительная лихорадка другого происхождения встречается реже (при миелолейкозе, лимфолейкозе, апластической анемии, тромбофлебите, хроническом гепатите и циррозе, диффузном или узловом токсическом зобе, лекарственная лихорадка и т.д.)

При проведении дифференциального диагноза необходимо быть готовым к ситуации, когда единой диагностической гипотезы сформулировать не удается, поэтому при составлении программы лабораторно-инструментального обследования изначально необходимо исключить или доказать наиболее вероятную гипотезу, потом остальные. При диагностике септических состояний требуется установить источник сепсиса, и только потом составлять лечебную программу.

Врач может встретиться с тремя вариантами лихорадки, которые послужат отправными моментами для построения плана диагностического поиска.

1.Лихорадка в течение длительного периода является как бы единственным проявлением болезни или сочетается с такими неспецифическими симптомами, как слабость, потливость, повышенная возбудимость при отсутствии воспалительных острофазовых сдвигов в плазме крови и локальных проявлений болезни.

2.Лихорадка сочетается с неспецифическими, порой весьма выраженными острофазовыми реакциями (увеличенная СОЭ, увеличение содержания фибриногена, выраженные изменения в структуре глобулиновых фракций и др.) при отсутствии локальной патологии, выявляемой клинически и даже при ис-

26

пользовании применяемых в стационаре методов инструментального исследования (рентгеноскопия, эндоскопия, рентгенография, УЗИ, ЭКГ и др.). Результаты лабораторных исследований исключают при этом данные в пользу какойлибо острой специфической инфекции. Словом, складывается ситуация, когда больной как бы «сгорает» по неизвестной причине.

3. Лихорадка сочетается как с выраженными неспецифическими острофазовыми реакциями, так и с органными изменениями невыясненной природы (артралгия, боли в брюшной полости, небольшой выпот в плевральную полость, гепатомегалия и др.). Варианты сочетаний органных изменений могут быть самыми различными, при этом не всегда связанными единым механизмом развития. В этих случаях для установления характера патологического процесса следует прибегнуть к более информативным лабораторным, функциональноморфологическим и инструментальным методам исследования.

Многие инфекционные болезни протекают с длительной лихорадкой. Клиническая картина их в большинстве случаев настолько специфична, что распознавание их на высоте развития болезни не представляет значительных трудностей. В атипично протекающих случаях, например, при пневмонической форме брюшного тифа или при менингококковой бактериемии без менингита, болезнь часто диагностируется с запозданием, а иногда остается нераспознанной.

Инфекционные болезни

Бактериальные инфекции с ограниченным нагноением или без него

Очаговая инфекция. Лихорадка может предшествовать появлению специфических или местных признаков в ранних стадиях нагноений. Каждому врачу неоднократно приходилось исследовать больных с ремиттирующей лихорадкой и высоким лейкоцитозом, у которых на основании клинических данных предполагается формирование абсцесса, но настойчивые поиски его длительное время оказываются безуспешными. Классическим примером этою может считаться паранефрит, при котором образование даже большого абсцесса иногда протекает без болей и других признаков местного воспаления.

В прошлые времена отмечалась склонность относить длительную лихорадку неясного происхождения на счет очаговой инфекции в миндалинах, в корнях зубов, в желчном пузыре. Не вступая в дискуссию с уважаемыми врачами прошлого времени, следует все же иметь в виду, что апикальные абсцес-

27

сы могут в течение многих месяцев и даже лет протекать бессимптомно. Иногда их удается диагностировать только после рентгенологического исследования зубов. Температура тела у этих больных часто остается нормальной, иногда у них наблюдается субфебрилитет и только в редких случаях — более высокая температура. Когда такие абсцессы обнаруживаются, они должны быть удалены. Если после их удаления лихорадка все же продолжается, необходимо искать другие очаги инфекции. Чаще всего такие очаги обнаруживаются в органах, расположенных ниже диафрагмы. Особенно трудно диагностировать воспалительные процессы, располагающиеся под диафрагмой и под печенью.

Поддиафрагмальный абсцесс относится к числу редких болезней. Он может возникать остро или развиваться незаметно. Чаще всего поддиафрагмальный абсцесс развивается после операции по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после холецистита, острого аппендицита, панкреатита. Примерно в 10% случаев причины его остаются неизвестными.

Клиническая картина болезни зависит от локализации абсцесса. Он может располагаться под вершиной диафрагмального купола, под его правой или левой, передней или задней частью. Приблизительно 3/5 всех абсцессов располагаются под правым куполом диафрагмы. Более 1/3 их располагается слева над селезенкой. В редких случаях наблюдаются двусторонние абсцессы.

Диагноз поддиафрагмального абсцесса относится к числу весьма трудных, особенно если гнойный экссудат располагается между печенью и диафрагмой в виде тонкого слоя, а рентгенологическое исследование не обнаруживает характерного уровня жидкости с газовым пузырем над ним.

Вбольшинстве случаев болезнь начинается с лихорадки, рвоты и болей

вподреберье. Постукивание по подреберью резко болезненно. Боли обычно иррадиируют в спину или поясницу. Значительно реже отмечается иррадиация

вплечо и надключичную область. Температура тела повышается по вечерам и сопровождается ознобом. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз и ускоренное оседание эритроцитов. При физическом исследовании уже в начале болезни обнаруживается ослабленное дыхание и притупление перкуторного звука на пораженной стороне. В части случаев это обусловлено высоким стоянием диафрагмы, а в части — скоплением экссудата в плевральной полости. Рентгенологическое исследование легко отличает эти синдромы друг от друга. Локализация абсцесса определяется по уровню жидкости с газовым пузырем над нею. Диагноз поддиафрагмального абсцесса подтверждается извлечением гноя из его полости при пробной пункции.

28

Диагноз поддиафрагмального абсцесса часто ставится с большим запозданием. От момента развития поддиафрагмального абсцесса до установления диагноза проходит в среднем 3–4 дня.

Еще труднее поставить диагноз подпеченочного абсцесса, который развивается как одно из осложнений гнойного холецистита или атипично протекавшей перфорации язвы желудка. Клиническая картина подпеченочных абсцессов складывается из лихорадки, ноющих болей в эпигастрии, в правом подреберье, выраженной интоксикации, субиктеричности кожных покровов. В крови обнаруживаются лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное оседание эритроцитов. При холецистогенном происхождении подпеченочного абсцесса большую помощь оказывают результаты лапароскопического исследования, во время которого можно оценить состояние желчного пузыря и обнаружить свежие спайки в верхнем этаже брюшной полости.

Холангит и абсцесс печени. Клиническая картина холангита складывается из болей, желтухи и лихорадки. Обычно эти три синдрома возникают одновременно, но в редких случаях лихорадка в течение длительного времени оказывается единственным проявлением болезни.

Хронический холангит протекает чаще всего с длительным субфебрилитетом, на фоне которого периодически возникают обострения болезни. Они проявляются более или менее длительными периодами лихорадки с ознобом, болями в животе и желтухой. Озноб и лихорадка обусловлены проникновением в кровь возбудителей холангита, чаше всего кишечной палочки — «главного паразита» желчных путей. Если кровь для посева брать перед началом озноба, нередко удается получить чистую культуру возбудителя болезни. Лихорадка при этом типе холангита обычно прекращается самопроизвольно или под влиянием антибиотиков и не сопровождается выраженным токсикозом.

Болезнь протекает медленно, и общее состояние больных в течение многих лет может оставаться относительно удовлетворительным. Обострение болезни развивается чаще всего в связи с нарушением оттока желчи. Если желчный пузырь не функционирует, желтуха появляется обычно через сутки, а если функция желчного пузыря сохранена — спустя 2–4 дня после полной закупорки общего желчного протока. Если отток желчи не восстанавливается, возможно возникновение гнойного холангита.

В основе острого гнойного холангита лежат те же причины, что и в основе хронического: закупорка общего желчного протока камнем, сужение его рубцовой тканью или опухолью. Возможность острого гнойного холангита должна обсуждаться у каждого больного с высокой температурой, сопровож-

29

дающейся ознобом, болью в правом подреберье, лейкоцитозом и выраженными симптомами интоксикации. При обследовании всегда удается обнаружить увеличение печени, ее болезненность, гипербилирубинемию.

Тяжелое общее состояние больного и повторные в течение дня приступы потрясающего озноба объясняются сепсисом. Посевы крови необходимы не только для выявления бактериемии, но и для определения чувствительности возбудителя к антибиотикам. Болезнь часто осложняется абсцессами печени, чаще мелкими и множественными, иногда единичными и обширными.

Иногда абсцесс печени оказывается одним из осложнений пилефлебита, возникающего после давно проведенной операции на органах брюшной полости.

Абсцессы печени (множественные или единичные) располагаются, как правило, в правой доле. Клиническая картина их зависит в значительной мере от локализации. Внутрипеченочные абсцессы протекают без болей, но с ощущением тяжести в правом подреберье. Острые боли в правой половине груди наблюдаются при субкапсулярном расположении абсцесса. Гектическая лихорадка с повторным в течение дня ознобом и тяжелая интоксикация появляются еще до образования гнойника. В крови обнаруживается высокий лейкоцитоз со сдвигом влево и ускорением оседания эритроцитов. Печень увеличивается в размерах. Пальпация ее нижнего края в большинстве случаев оказывается болезненной. Верхняя граница ее поднимается до V ребра. Правый купол диафрагмы при дыхании остается неподвижным. В правой плевральной полости нередко определяется выпот, и тогда притупление над правым легким распространяется вверх до IV и даже III ребра. Жидкость в плевральной полости может быть серозной или гнойной. Абсцесс может вскрыться в любой из прилежащих к нему органов: плевральную полость, желудок, брюшную полость, забрюшинное пространство, но в большинстве случаев смерть от интоксикации наступает еще до развития указанных осложнений.

Хронический пиелонефрит может протекать как с нормальной температурой, так и с лихорадкой. Если у больного отмечаются боли в пояснице, дизурия, пиурия и бактериурия, то причина лихорадки представляется достаточно очевидной. К несчастью для врачей, в некоторых случаях пиелонефрита, протекающего с длительной лихорадкой, указанные признаки выражены настолько незначительно, что их иногда удается обнаружить лишь после длительных и настойчивых поисков. Особенно часто с подобными трудностями приходится встречаться у больных сахарным диабетом, а также у детей и лиц старческого возраста.

30