Синдром лихорадки в практике врача. Учебное пособие

2.2. Длительный субфебрилитет

Под хроническим субфебрилитетом следует понимать «беспричинное» повышение температуры тела от 37,1 до 38,0 °С, длящееся более 1 мес., нередко годы и часто являющееся единственной жалобой больного. При этом неспецифические патологические сдвиги в островоспалительных белках крови могут как выявляться, так и не выявляться. Если в процессе обследования больного с субфебрилитетом обнаруживаются ранее неизвестные локальные органные изменения, то внимание врача сосредоточивается прежде всего на выяснении характера выявленных органных изменений, а затем уточняются причинноследственные отношения этих изменений с субфебрилитетом.

Механизм развития симптома во многом аналогичен таковому при синдроме «лихорадка неясного происхождения».

Конечно, при отсутствии воспалительных сдвигов в крови, как правило,

вразвитии субфебрилитета преобладают неврогенные или нервно-эндокринные механизмы нарушения терморегуляции, а при наличии патологических сдвигов

вкрови (увеличение СОЭ, уровня фибриногена и др.) следует предполагать участие пирогенных факторов, обусловленных инфекцией, наличием новообразований, активизацией аутоиммунных процессов.

Заболевания, сопровождающиеся субфебрилитетом, целесообразно сгруппировать следующим образом.

I. Заболевания, как правило, не сопровождающиеся воспалительными сдвигами в крови (имеются в виду патологические сдвиги СОЭ, уровня фибриногена, a2-глобулинов, СРБ):

•нейроциркуляторная дистония;

•термоневроз постинфекционный;

•предменструальный синдром;

•гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции;

•гипертиреоз;

•субфебрилитет неинфекционного происхождения при некоторых внутренних заболеваниях (при хронических железодефицитных анемиях, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме);

•артифициальный субфебрилитет — симуляция, аггравация нередко на фоне психопатических расстройств личности (например, синдром Мюнхгаузена).

II. Заболевания, сопровождающиеся воспалительными изменениями.

1. Инфекционно-воспалительный субфебрилитет:

101

а) малосимптомные (асимптомные) очаги хронической неспецифической инфекции:

•тонзиллогенные;

•одонтогенные;

•отогенные;

•локализованные в носоглотке;

•урогенитальные;

•локализованные в желчном пузыре;

•бронхогенные;

•эндокардиальные и др.;

б) трудно выявляемые формы туберкулеза:

•в мезентериальных лимфоузлах;

•в бронхопульмональных лимфоузлах;

•другие внелегочные формы туберкулеза (урогенитальные, костные и др.); в) трудно выявляемые формы более редких специфических инфекций:

•некоторые формы бруцеллеза;

•некоторые формы токсоплазмоза;

•некоторые формы инфекционного мононуклеоза, в том числе формы, протекающие с гранулематозным гепатитом, и некоторые другие.

2. Субфебрилитет иммуновоспалительной природы. Обычно речь идет о временно манифестирующих лишь субфебрилитетом заболеваниях с четким патоиммунным компонентом патогенеза:

•хронический гепатит любой природы;

•воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.);

•системные заболевания соединительной ткани;

•ювенильная форма ревматоидного артрита, болезнь Бехтерева (анартритическая стадия).

3. Субфебрилитет как паранеопластическая реакция:

•на лимфогранулематоз и другие лимфомы (чаще при этом имеет место синдром лихорадки неясного генеза; см. выше);

•на злокачественные новообразования любой неустановленной локализации (почки, кишечник, гениталии и др.).

102

Этапы дифференциально-диагностического поиска

I. Доказательство достоверности субфебрилитета. С этой целью можно рекомендовать больному в течение 1–2 нед. вести запись измерений температуры тела через каждые 3 ч (так называемая 3-часовая термометрия), естественно, с ночным перерывом, а у женщин — с учетом менструального цикла.

Вслучаях, подозрительных на симуляцию (аггравацию), целесообразно, соблюдая, так же как и при лихорадке неясного происхождения, такт, измерить температуру больному в присутствии медицинского персонала, создав игровую ситуацию научно-клинического изучения данного субфебрилитета: одновременные измерения температуры в обеих подмышечных впадинах с частым подсчетом пульса, дыхания; измерение температуры одновременно в подмышечной впадине и в прямой кишке; измерение температуры до и после получасового быстрого хождения.

II. Если субфебрилитет является достоверным фактом, и тщательный расспрос и осмотр больного, а также принятые в процессе первичного обследования больного лабораторно-инструментальные методы (общий анализ крови, мочи, рентгеноскопия грудной клетки, УЗИ) не дают сколько-нибудь убедительных факторов в пользу установления возможной его причины, то целесообразно в круг дифференциальной диагностики прежде всего включить заболевания, входящие в группу I приведенной выше классификации.

Высшим центром регуляции вегетативных функций организма, местом взаимодействия нервной и эндокринной систем является гипоталамус. Нервные центры гипоталамуса осуществляют регуляцию обмена веществ, обеспечивая гомеостаз и терморегуляцию. Клинические проявления, связанные с нарушением деятельности гипоталамуса, многообразны. Одним из проявлений может быть достаточно стойкий и длительный субфебрилитет. При подозрении на диэнцефальную природу субфебрилитета желательна консультация невропатолога, а, возможно и эндокринолога, принимая во внимание тесную связь гипоталамуса с эндокринной системой.

Впрактической деятельности врача субфебрильная температура неврогенной природы чаще всего встречается при нейроциркуляторной дистонии (НЦД). Необходимо отметить, что различают НЦД как первичное заболевание

иНЦД, связанную с перенесенными физическими и нервно-психи-ческими

травмами, некоторыми соматическими и инфекционными заболеваниями, с длительными контактами с профессиональными вредностями и пр. Основными клиническими проявлениями НЦД служат лабильность АД и пульса, эмоци-

103

ональная неустойчивость, повышенная потливость. Нарушения терморегуляции сводятся к более значительным колебаниям температуры тела (от 0,2 до 1,6 °С) с наклонностью к субфебрилитету, асимметричности при измерении в подмышечных впадинах, парадоксальности при сравнении ректальной и аксиллярной температуры.

Субфебрилитет может быть симптомом предменструального синдрома. Обычно за 7–10 дней до очередных менструаций наряду с усилением нервновегетативных расстройств отмечается повышение температуры тела. С приходом менструации с улучшением общего состояния нормализуется температура.

Стойкая субфебрильная температура нередко наблюдается у женщин

впериод климакса, который у ряда больных протекает достаточно тяжело и с весьма пестрой клинической картиной — с нервно-вегетативными, психоэмоциональными и обменно-эндокринными нарушениями. Хорошо подобранная гормонотерапия наряду с улучшением общего состояния больных способствует и нормализации температуры тела.

Вначальных стадиях гипертиреоза субфебрильная температура может быть единственным его проявлением, и лишь в дальнейшем присоединятся глазные симптомы, тахикардия, повышенная возбудимость, раздражительность, дрожание пальцев рук, похудание и др.

Диагноз подтверждается исследованием функции щитовидной железы: определением тиреотропного гормона, тиреоидных гормонов — Т3, Т4, исследованием функции железы с радиоактивным йодом, УЗИ щитовидной железы. Целесообразна консультация эндокринолога.

Для доказательства или отрицания нейроэндокринной природы субфебрилитета рекомендуется провести пирамидоновую пробу: больной ежечасно измеряет температуру тела в течение 3 дней подряд с 8 ч утра до времени отхода ко сну. При этом 1-й и 3-й дни являются контрольными, а во 2-й день наблюдения ежечасно, т.е. непосредственно перед измерением температуры тела, больной должен принять столовую ложку 0,6% раствора пирамидона (естественно, при нормальной переносимости). Установлено, что температура нейроэндокринного генеза не снижается после приема пирамидона; хотя эта проба не имеет большой надежности, за неимением лучшей она остается пока

вклинической практике. Температура тела при нейроэндокринном генезе субфебрилитета характеризуется асимметричностью при измерении в подмышечных впадинах, парадоксальностью при сравнении ректальной и аксиллярной температуры (в норме температура в прямой кишке на 0,5 °С выше аксиллярной, при термоневрозе возможно обратное соотношение).

104

III. Если субфебрилитет сопровождается воспалительными сдвигами в крови, то прежде всего необходимо провести целенаправленный поиск очага хронической инфекции с привлечением доступных лабораторно-инстру- ментальных методов исследования и последующими консультациями специалистов (гинеколога, стоматолога, уролога, отоларинголога и др.).

Для исключения связи субфебрилитета с хроническим малосимптомным холециститом может понадобиться холецистография (важно помнить, что некалькулезный холецистит может проявляться лишь вторичной дискинезией желчного пузыря, при этом более информативно УЗИ желчного пузыря). Для исключения малосимптомного бронхита может понадобиться пневмотахография.

Всвете хорошо известного латентного («подпольного») течения пиелонефрита имеет смысл повторное исследование мочи на бактериурию и исследование мочи по Нечипоренко.

Если попытка связать субфебрилитет с очагами неспецифической хронической инфекции не привела к конкретному диагностическому решению, то необходимо исключать туберкулез, особенно при даже минимально отягощенном анамнезе в этом отношении в связи с тем, что в последние годы во всем мире, в том числе в России, резко возросла заболеваемость туберкулезом. При этом обращает на себя внимание устойчивость микобактерий к лекарственным препаратам.

Вплане дифференциально-диагностического поиска следует иметь в виду, что у части пациентов течение заболевания характеризуется малосимптомным началом и слабо выраженными явлениями интоксикации в виде субфебрильной температуры, пониженной работоспособности, потливости, снижения аппетита. Среди различных локализаций чаще всего туберкулезом поражаются легкие. Сначала, как правило, кашель бывает сухой или с выделением небольшого количества мокроты. Такое состояние обычно расценивается как банальное простудное заболевание. Конечно, у ряда больных туберкулез с самого начала протекает в подострой и острой формах. Основными методами обнаружения туберкулеза легких является микроскопическое исследование мокроты и рентгенологическое обследование больных (прицельная рентгенография легких в двух проекциях с обращением внимания на состояние бронхопульмональных лимфоузлов, наличие кальцинатов в легких или средостении, плевральных спаек).

Органы желудочно-кишечного тракта поражаются туберкулезом редко, но при этом отмечается крайний полиморфизм. Среди органов желудочнокишечного тракта чаще поражается кишечник, реже — желудок и крайне ред-

105

ко — пищевод. Заболевание может протекать под маской лихорадки неясного генеза, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, злокачественной опухоли, синдрома нарушенного всасывания.

Выявляемые при обзорной рентгенографии брюшной полости и УЗИ обызвествленные мезентериальные лимфоузлы, обнаружение кальцинатов, даже милиарных, в проекции печени или селезенки также могут свидетельствовать о связи субфебрилитета с туберкулезом.

Впроцессе дифференциально-диагностического поиска не следует забывать о возможном поражении почек и костей.

Вслучаях субфебрилитета неясного происхождения, по-видимому, всегда оправдано исследование крови на реакцию Райта-Хаддлсона для исключения малосимптомных форм бруцеллеза.

Субфебрилитет как паранеопластическая реакция может быть единственным клиническим проявлением скрыто протекающих злокачественных новообразований. Поэтому лица среднего и особенно пожилого возраста в первую очередь обследуются по так называемой онкологической программе, включающей рентгеноскопию и эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, сканирование печени, яичников, предстательной железы, внутривенную урографию, УЗИ брюшной полости, а при необходимости КТ.

У лиц молодого и среднего возраста тщательно исключается абдоминальная форма лимфогранулематоза (динамическое клиническое наблюдение, «нижняя» лимфоангиография, инструментальное исследование размеров селезенки), хотя для этих больных более характерна изнуряющая высокая лихорадка, чем субфебрилитет.

При длительном субфебрилитете не следует забывать о ВИЧ-инфекции, которая остается малоконтролируемой и все больше приобретает пандемический характер. На фоне СПИДа трудно распознаются так называемые «оппортунистические» инфекции, которые протекают атипично. Например, пневмоцистная пневмония — самое частое осложнение СПИДа — даже при достаточно массивном поражении легких может проявляться субфебрильной температурой, редким кашлем по утрам, общей слабостью и умеренной одышкой.

Не следует забывать о сифилисе и других венерических заболеваниях, встречаемость которых увеличилась за последние годы в десятки раз.

Длительным субфебрилитетом и воспалительными сдвигами в крови проявляются эндокардит и заболевания иммуновоспалительной природы (васкулиты, ревматоидный артрит, хронические заболевания печени и пр.).

106

2.3. Гипертермический синдром

Это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов.

Гипертермический синдром развивается вследствие повышенной активности центра терморегуляции, что сопровождается увеличением теплопродукции и повышением температуры тела. Гипертермический синдром развивается при повышении температуры тела до 40 °С и выше.

Первая помощь при гипертермическом синдроме. Больному обеспечива-

ют строгий постельный режим, обильное питье. Обнажают пациента. Кладут холодный компресс на голову, в проекции крупных сосудов. Можно применять влажное обтирание всего тела. Внутрь — жаропонижающие.

Жаропонижающие препараты применяются при температуре выше 38,5–39 °С, когда есть опасность возникновения гипоксии с отеком головного мозга, гипертермических судорог, нарушения микроциркуляции почечного кровотока с развитием почечной недостаточности и нарушения функциональной активности сердечно-сосудистой системы. Необходимо отметить, что при

температуре тела 37,1–38,5 °С использование жаропонижающих лекар-

ственных средств не рекомендуется, так как лихорадка при данных критериях температуры тела активирует механизмы защиты организма: стимулирует фагоцитоз, выработку собственного интерферона, дезинтоксикационную функцию почек и печени.

1. НПВС:

•парацетамол (калпол, лекадол, панадол, эффералган) в дозе 500–1000 мг не более 4–6 раз в сутки;

•ибупрофен (бруфен, ибуклин, мотрин, нурофен) в дозе 400–600 мг не более 3–4 раз в сутки;

•метамизол (анальгин, баралгин, девалгин, новалгин, торалгин) в дозе 500–1000 мг не более 3–4 раз в сутки;

•мефенамовая кислота (понстел) в первой дозе 500 мг, далее по 250 мг не более 4 раз в сутки;

•лизинмоноацетилсалицилат (аспизол, ласпал) в дозе 2 г, не более 2–3 введений;

•ацетилсалициловая кислота (аспирин, аспро, колфарит) в дозе по 500 мг не более 3–4 раз в сутки.

107

2. Комплексные препараты, содержащие НПВС и другие лекарственные средства, которые, благодаря своим специфическим свойствам, могут усиливать жаропонижающий эффект:

•саридон по 1–2 таблетке 1– 3 раз в день;

•томапирин по 1–1,5 таблетке 1–3 раза в день;

•форталгин Ц по 1–2 таблетке до 4 раз в день;

•пливалгин по 1–2 таблетке 3–4 раза в день;

•реопирин по 1–2 таблетке 3–4 раза в день;

•баралгин 1–2 таблетке 3–4 раза в день;

•пенталгин 1 таблетка 3–4 раза в день;

•гевадал 1 таблетка до 4 раз в день;

•колдрекс холтрем 1 пакетик на 200 мл воды, используется до 4 раз

всутки;

•каффетин 1 таблетка 3–4 раза в день;

•спазмалгон 1–2 таблетки до 2–3 раз в день.

2.4.Механизм действия и тактика выбора НПВС

Жаропонижающие препарат являются одними из наиболее часто используемых препаратов в медицинской практике.

Жаропонижающим эффектом обладают препараты, относящиеся к группе НПВС. Терапевтические возможности НПВС были открыты задолго до понимания механизма их действия. В 1763 году было сделано научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры. Затем было установлено, что активным действующим началом ивовой коры является салицин. Постепенно его синтетические аналоги полностью заменили природные соединения в терапевтической практике. В дальнейшем у салицилатов были отмечены противовоспалительная и обезболивающая активность.

Механизм действия НПВС заключается в подавлении синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы.

Источником простагландинов является арахидоновая кислота, образующаяся из фосфолипидов клеточной мембраны. Под действием ЦОГ арахидоновая кислота превращается в циклические эндоперикиси, которые под ферментативным воздействием синтетаз образуют простагландины, тромбоксан и простациклин. При воспалении происходит резкое повышение интенсивности процессов метаболизма арахидоновой кислоты. Под действием токсинов, микроорганизмов, ферментов и пр. резко активизируется фосфолипаза А2. Это при-

108

водит к повышенному разрушению фосфолипидов клеточных мембран и образованию арахидоновой кислоты. Под действием цитокинов в зонах воспаления синтезируется ЦОГ-2 и активируется липооксигеназа. Это приводит к последующему локализованному синтезу и накоплению в местах повреждения простагландинов и лейкотриенов. Одновременно в воспаленных тканях отмечается повышенное высвобождение из фагоцитов брадикинина, гистамина, свободных радикалов кислорода, NO и повышение чувствительности болевых рецепторов.

В результате блокады НПВС ЦОГ-2 уменьшается образование простагландинов. Нормализация концентрации простагландинов в месте повреждения приводит к уменьшению образования брадикинина, гистамина, эндогенных пирогенов и других биологически активных веществ, а следовательно, — к снижению активности воспалительного процесса и устранению болевой рецепции.

Таблица 1

Классификация НПВС по активности и химической структуре

НПВС с выраженной противовоспалительной активностью

Кислоты

109

Классификация НПВС по селективности в отношении различных форм циклооксигеназы

110