Синдром лихорадки в практике врача. Учебное пособие

через поверхность тела, особенно кожу (до 90–95%), а также через легкие, фекалии и мочу.

Известно, что способность поддерживать температуру тела на постоянном уровне, независимо от температурных колебаний внешней среды (гомойотермность), позволяет организму человека сохранять высокую интенсивность метаболизма и биологическую активность. Гомойотермность у человека обусловлена, прежде всего, наличием физиологических механизмов терморегуляции, то есть регуляции теплопродукции и теплоотдачи. Контроль за поддержанием баланса в процессах теплопродукции и теплоотдачи осуществляется центром терморегуляции, расположенным в преоптической области передней части гипоталамуса. Информация о температурном балансе организма в центр терморегуляции поступает, во-первых, через нейроны центра терморегуляции, реагирующие на изменение температуры крови, и, во-вторых, от периферических терморецепторов. Кроме того, в осуществлении гипоталамической регуляции температуры тела участвуют и железы внутренней секреции, главным образом щитовидная железа и надпочечники.

При состояниях, вызывающих повышение температуры тела, гипоталамус дает команду симпатической нервной системе на вазодилатацию кровеносных сосудов кожи, повышенное потоотделение, что увеличивает теплоотдачу. При снижении температуры гипоталамус дает команду задерживать тепло с помощью сужения кровеносных сосудов кожи, мышечной дрожи. Благодаря таким координированным изменениям теплопродукции и теплоотдачи тепловой гомеостаз в организме поддерживается на постоянном уровне (рис. 1).

Центр терморегуляции «установочная точка»

Рис. 1. Механизмы терморегуляции

11

1.4. Возрастные особенности терморегуляции детского организма

Зрелый доношенный новорожденный ребенок по уровню терморегуляции может считаться гомойотермным, но с меньшим диапазоном внешних температур, при котором температура тела поддерживается на постоянном уровне. Эта гомойотермия относительно неустойчива, и поэтому новорожденные легко перегреваются и охлаждаются.

Особенности терморегуляции у новорожденных детей:

•большая теплоотдача по отношению к теплопродукции;

•ограниченная способность усиления теплоотдачи при перегревании (имеет место высокий уровень пассивной потери тепловой энергии путем конвекции и кондукции, что связано с богатой васкуляризацией кожи и тонкостью

еетеплоизолирующего слоя);

•ограниченная способность усиления теплопродукции при охлаждении (теплопродукция осуществляется благодаря несократительному термогенезу за счет метаболизма бурой жировой ткани);

•неспособность перестраивать температурный гомеостаз по типу лихорадки (относительная резистентность центра терморегуляции к лейкоцитарному пирогену).

Критерии зрелости системы терморегуляции:

•стабильность ректальной температуры при температуре воздуха

20–22 °С;

•наличие разности между ректальной и аксиллярной температурой;

•наличие суточного ритма температуры тела;

•развитие лихорадки при инфекционных заболеваниях.

В целом созревание регулируемой теплоотдачи завершается только к 7–8-летнему возрасту.

На температуру тела здорового ребенка раннего возраста оказывают влияние многие факторы. Так, во время сна и голодания температура понижается; после приема пищи, мышечных нагрузок, психического и эмоционального возбуждения — повышается. Особенно лабильна температура у детей первых 6 месяцев жизни.

12

1.5. Патогенез лихорадки

Лихорадка рассматривается как защитно-адаптационная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей, и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма.

В результате перестройки активности холодо- и теплочувствительных нейронов центра терморегуляции понижается порог чувствительности к холоду, и нормальная температура среды воспринимается как пониженная. Таким образом, происходит увеличение теплопродукции и уменьшение теплоотдачи и, как следствие, повышение температуры тела.

Биологическое значение лихорадки заключается в увеличении иммунологической защиты организма. Повышение температуры тела приводит к стимуляции фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Высокая температура препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.

Лихорадка принципиально отличается от повышения температуры тела, возникающего при перегревании организма вследствие различных факторов: при значительном повышении температуры окружающей среды, активной мышечной работе и т.п. При перегреве сохраняется установка центра терморегуляции на нормализацию температуры, в то время как при лихорадке центр терморегуляции целенаправленно перестраивает «установочную точку» на более высокий уровень температуры тела.

Чаще всего пусковым звеном лихорадки являются так называемые экзо-

генные пирогены (рис. 2).

13

Пирогены (инфекционные и неинфекционные)

Рис. 2. Патогенез лихорадки

К ним относятся, прежде всего:

•инфекционные возбудители (бактерии, вирусы, грибы, паразиты) и их токсины;

•продукты распада белков (например, резорбционная лихорадка при некрозах, инфарктах, гематомах, гемолизе, ожогах);

•аллергены и иммунные комплексы (коллагенозы, сывороточная болезнь);

•прочие пирогенные субстанции.

Попадая в организм, первичные пирогены вызывают образование вторичных эндогенных пирогенов. Источником вторичных пирогенов становятся преимущественно клетки фагоцитирующих мононуклеаров. Вторичные пирогены — неоднородная группа провоспалительных цитокинов (интерлейкин 1, 6, фактор некроза опухоли α и др.), однако основную инициирующую роль в патогенезе лихорадки играет интерлейкин 1 (ИЛ-1). ИЛ-1 — основной медиатор межклеточного взаимодействия острой фазы воспаления. Биологические эффекты его чрезвычайно разнообразны. Под действием ИЛ-1 инициируются активация и пролиферация Т-лимфоцитов, усиливается продукция ИЛ-2, повышается экспрессия клеточных рецепторов. ИЛ-1 способствует пролиферации В-клеток и синтезу иммуноглобулинов, стимулирует синтез белков острой фазы воспаления (СРБ, комплемента и др.), простагландинов и предшественников гемопоэза в костном мозге. ИЛ-1 обладает прямым токсическим действием на клетки, инфицированные вирусом.

Эндогенный пироген после освобождения из клеток действует на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса, где с участием

14

серотонина индуцируется синтез простагландинов Е1, Е2 и цАМФ. Эти биологически активные соединения, с одной стороны, вызывают интенсификацию теплопродукции путем перестройки гипоталамуса на поддержание температуры организма на более высоком уровне, а с другой — влияют на сосудодвигательный центр, вызывая сужение периферических сосудов и уменьшение теплоотдачи, что в целом ведет к лихорадке. Увеличение теплопродукции происходит за счет увеличения интенсивности метаболизма главным образом в мышечной ткани.

При некоторых опухолевых заболеваниях, таких как лимфома, моноцитарный лейкоз, рак почки (гипернефрома), происходит автономное продуцирование эндогенного пирогена и, следовательно, в клинической картине этих заболеваний присутствует лихорадка.

В некоторых случаях стимуляция гипоталамуса может быть обусловлена не пирогенами, а нарушениями функции эндокринной системы (тиреотоксикоз, феохромоцитома) или вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония, неврозы), влиянием некоторых медикаментов (лекарственная лихорадка).

Причиной лекарственной лихорадки чаще всего выступают пенициллины и цефалоспорины, сульфаниламиды, нитрофураны, изониазид, салицилаты, метилурацил, новокаинамид, антигистаминные препараты, аллопуринол, барбитураты, внутривенные вливания хлористого кальция или глюкозы и др.

Лихорадка центрального происхождения обусловлена непосредственным раздражением теплового центра гипоталамуса в результате острого нарушения мозгового кровообращения, опухоли, черепно-мозговой травмы.

Таким образом, повышение температуры тела может быть обусловлено активацией системы экзопирогенов и эндопирогенов (инфекции, воспаление, пирогенные субстанции опухолей) либо другими причинами вообще без участия пирогенов.

Следует отметить, что при одинаковом уровне гипертермии лихорадка может протекать по-разному. Если теплоотдача соответствует теплопродукции в организме, то течение лихорадки адекватное. При этом самочувствие человека относительно нормальное, отмечается умеренное покраснение кожи, она становится влажной и теплой на ощупь («розовая лихорадка»). Этот тип лихорадки часто не требует применения жаропонижающих средств. В случае, когда при повышенной теплопродукции теплоотдача неадекватна из-за нарушения периферического кровообращения, течение лихорадки прогностически неблагоприятно. Клинически отмечаются выраженный озноб, бледность кожных по-

15

кровов, акроцианоз, холодные стопы и ладони («бледная лихорадка»). Такие пациенты, как правило, нуждаются в назначении жаропонижающих препаратов в сочетании с сосудорасширяющими и антигистаминными средствами (или нейролептиками). В старых учебниках писали, что озноб любой природы может быть быстро прекращен внутривенным введением сосудорасширяющих препаратов (например, папаверина).

Поскольку степень повышения температуры тела контролируется «гипоталамическим термостатом», то даже у детей (с их незрелой нервной системой) лихорадка редко превышает 41 °С. Кроме того, степень повышения температуры в значительной мере зависит от состояния организма больного: при одном и том же заболевании у разных лиц она может быть различной. Например, если пневмония у молодых людей может сопровождаться лихорадкой до 40 °С и выше, то у лиц пожилого возраста, у истощенных пациентов при этом заболевании значительного подъема температуры тела обычно не бывает, иногда она даже не превышает нормы.

Доказано, что повышение температуры тела на 1 °С увеличивает затраты энергии организма на 13%.

1.6. Классификация лихорадок

В зависимости от причины возникновения различают инфекционные и неинфекционные лихорадочные состояния.

Лихорадка инфекционного происхождения развивается, как следует из названия, в ответ на воздействие патогенных микроорганизмов и продуктов их распада.

Неинфекционные лихорадки возникают при воздействии различных факторов, вызывающих повреждение тканей и асептическое воспаление. Среди причин лихорадок неинфекционного происхождения можно выделить следующие.

1.Центральные (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга).

2.Психогенные (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение).

3.Рефлекторные (болевой синдром при мочекаменной болезни).

4.Эндокринные (гипертиреоз, феохромоцитома).

5.Резорбтивные (ушиб, некроз, асептическое воспаление, гемолиз).

6.Лекарственные.

Таким образом, врачу, наблюдающему пациента с лихорадкой, приходится проводить дифференциальный диагноз целого ряда заболеваний.

16

В зависимости от уровня повышения температуры тела выделяют следующие типы лихорадки:

•субфебрильная — 37,5–37,9 °С;

•умеренно высокая — 38,0–38,9 °С;

•высокая — 39,9– 40,0 °С;

•очень высокая (гиперпиретическая) — более 41 °С. Она и сама по себе может быть опасна для жизни.

Эти значения определены только для температуры, измеренной в подмышечной впадине в условиях покоя. Однако измерение температуры в подмы-

шечной впадине считается самым неточным методом. Более надежными считаются измерения температуры в полости рта, прямой кишке (ректально)

ивлагалище.

По длительности лихорадка может быть: кратковременная (до 1 суток);

острая (до 15 дней); подострая (до 45 дней); хроническая (более 45 дней).

По характеру течения выделяют следующие виды лихорадки: Постоянная (febris continua) (рис. 3) — проявляется колебаниями темпе-

ратуры тела до 1 °С в течение суток (чаще при инфекционных заболеваниях - грипп, гепатит А, брюшной тиф и паратифы, дизентерия, сальмонеллез и др.).

Рис. 3. Постоянная лихорадка

Послабляющая (ремитирующая — febris remittens) (рис. 4), при которой минимальная суточная температура тела не ниже 37 °С, колебания температуры в течение суток отмечаются в пределах 1–1,5 °С (характерна для гнойной инфекции, эмпиемы желчного пузыря, злокачественных новообразований и др.).

17

Рис. 4. Послабляющая лихорадка

Перемежающаяся (интермиттирующая — febris intermittens) (рис. 5) —

минимальная суточная температура тела ниже 37 °С, колебания температуры более 1 °С в течение суток, причем температура тела нормализуется в течение 6–8 дней, а затем вновь отмечается ее повышение (характерна для брюшного тифа, малярии, цитомегаловирусной инфекции и др.).

Рис. 5. Перемежающаяся лихорадка

Истощающая (гектическая — febris hectica) (рис. 6) — сопровождается колебаниями температуры тела более 3–4 °С в сутки, с повторными ознобами, потами и эпизодами нормализации температуры (чаще встречается при тяжелом туберкулезе легких, нагноениях, сепсисе).

41

40

температура 39 тела в градусах 38

37

36

35

Рис. 6. Истощающая лихорадка

18

Неправильная (febris irregularis) (рис. 7) — сопровождается разнообразными и неправильными суточными колебаниями (встречается часто при ревматизме, эндокардите, сепсисе, туберкулезе и др.).

Рис. 7. Неправильная лихорадка

Извращенная (инвертированная, обратная — typus inversus) (рис. 8) —

максимальная температура тела отмечается по утрам при минимальных показателях лихорадки в вечерние часы (наблюдается иногда при сепсисе, туберкулезе, бруцеллезе).

Рис. 8. Извращенная лихорадка

Ундулирующая (волнообразная) (рис. 9) — периоды повышения температуры тела сменяются периодами ее понижения, иногда до нормальных показателей (отмечается при бруцеллезе, лимфогранулематозе и др.).

41

40

температура 39 тела в градусах 38

37

36

35

у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у

Рис. 9. Ундулирующая лихорадка

19

Возвратная лихорадка (febris recurrens) (рис. 10) отличается чередованием периодов лихорадки с безлихорадочными периодами; она характерна для возвратного тифа.

41

40

температура 39 тела в градусах 38

37

36

35

у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в

Рис. 10. Возвратная лихорадка

Неблагоприятным признаком в течении болезни является резкое падение температуры тела с одновременным повышением частоты пульса, что графически выглядит как перекрест кривых пульса и температуры (Crux mortis — лат. крест смерти).

В течении лихорадки различают период нарастания температуры (stadium incrementi), период разгара лихорадки (fastigium, или acme) и период снижения температуры (stadium decrementi).

Снижение температуры (наблюдаемое по характеру отмечаемой температурной кривой) может быть вариабельным. Постепенное, ступенеобразное снижение температуры тела в течение 2–4 суток с незначительными вечерними подъемами называют лизисом. Внезапное, быстрое окончание лихорадки с падением температуры до нормы в течение суток называют кризисом. Как правило, быстрое падение температуры сопровождается обильным потоотделением. Этому феномену до начала эры антибиотиков придавали особое значение, поскольку он символизировал начало периода выздоровления.

При некоторых заболеваниях (например, брюшном тифе) в период спадения лихорадки суточные колебания температуры превышают 1 °С (амфиболи-

ческий период).

Правильное чередование лихорадочных приступов (озноб, жар, падение температуры, сопровождающееся потом) и безлихорадочных периодов характерно для малярии. Приступы при этом заболевании могут повторяться ежедневно (ежедневная лихорадка — febris quotidiana), через день (трехдневная лихорадка — febris tertiana) или через два безлихорадочных дня (четырехдневная лихорадка — febris quartana). Иногда наблюдается кратковременное повы-

20