Синдром лихорадки в практике врача. Учебное пособие

Вирусные инфекции. Краснуха

Диагноз краснухи, особенно в ранние сроки болезни, до настоящего времени устанавливается на основе клинико-эпидемиологических данных.

Клинический метод диагностики включает данные анамнеза болезни и объективного обследования. При этом большое значение имеет наблюдение за больным в динамике заболевания.

Из анамнестических сведений для краснухи характерно начало заболевания с появления сыпи, иногда замеченной случайно. Типичным является наличие также слабо выраженных общих симптомов интоксикации, легких катаральных явлений, увеличения затылочных и заднешейных лимфоузлов.

При объективном осмотре следует учитывать характер сыпи и порядок ее появления. Сыпь обычно мелкопятнистая, распространяется в течение нескольких часов по всему телу, имеет характерную локализацию в области лица, на наружной поверхности верхних конечностей, бедер и в области ягодиц. Характерно быстрое обратное развитие всех симптомов и бесследное исчезновение сыпи к 3–4 дню болезни.

Гематологические данные (лейкопения, лимфоцитоз, плазматические клетки, нормальная СОЭ) могут оказывать некоторую помощь в диагностике, особенно при возникновении подозрения в отношении скарлатины.

Сведения о наличии контакта с больным краснухой иногда также могут явиться существенным подспорьем в постановке диагноза.

Специфические методы лабораторной диагностики краснухи включают использование вирусологического и серологического обследования.

Вирусологический метод состоит в выделении вируса из носоглоточных смывов, крови, кала, мочи (этот метод применяется в научно-исследователь- ских целях).

Серологический метод позволяет определить состояние иммунитета и выявить его динамику в течение болезни. Антитела к вирусу краснухи могут быть обнаружены с помощью реакций нейтрализации (РН), торможения гемагглютинации (РТГА), связывания комплемента (РСК) и иммунофлюоресценции (РИФ). Наибольшее практическое применение получила РТГА. Доказательством краснушной инфекции является нарастание титра антител во второй сыворотке по сравнению с первой в 4 и более раза. Особенно перспективным следует считать обнаружение специфических антител класса IgМ в ИФА.

Наибольшие трудности возникают при дифференцировании краснухи с корью и скарлатиной. В отношении этих заболеваний допускаются чаще всего и ди-

51

агностические ошибки. Кроме того, краснуху приходится дифференцировать также с псевдотуберкулезом, энтеровирусной и аденовирусной инфекциями, инфекционным мононуклеозом, аллергическими и лекарственными сыпями.

Инфекционный мононуклеоз. Основной симптомокомплекс заболевания включает следующие ведущие и наиболее часто встречающиеся симптомы: лихорадка (93,9%), увеличение размеров всех периферических лимфоузлов, особенно шейной группы (97,8%), поражение ротоглотки (99,5%) и носоглотки (87,9%), увеличение размеров печени (98,1%) и селезенки (93,5%), количественные и качественные изменения мононуклеаров в периферической крови (100%). Помимо основного симптомокомплекса при этом заболевании могут отмечаться и другие клинические проявления: экзантема и энантема, одутловатость лица, пастозность век, насморк, диарея и др.

Заболевание в большинстве случаев начинается остро, с подъема температуры тела до высоких значений, однако весь клинический симптомокомплекс, свойственный инфекционному мононуклеозу, развертывается обычно к концу первой недели. Наиболее ранними симптомами являются повышение температуры тела, припухание шейных лимфатических узлов, налет на миндалинах, затруднение носового дыхания. К концу первой недели от начала заболевания у большинства больных уже пальпируются увеличенные печень и селезенка, в крови появляются атипичные мононуклеары.

В отдельных случаях заболевание начинается постепенно. При этом в течение 2–5 дней отмечаются субфебрилитет, общее недомогание, возможны небольшие катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. У 1/3 больных начальная температура тела бывает субфебрильной или даже нормальной, и только к концу первой недели она становится высокой. В разгаре заболевания температура тела обычно повышается до 39–40 °С, и только у отдельных больных инфекционный мононуклеоз может протекать при нормальной температуре. Какой-либо типичной температурной кривой для этого заболевания не существует. Иногда температура тела снижается критически, но чаще наблюдается литическое ее снижение. Нормализация температуры тела обычно совпадает с улучшением общего состояния и исчезновением других симптомов болезни.

Наиболее характерным является увеличение шейных и особенно заднешейных лимфатических узлов. Нагноения лимфатических узлов при инфекционном мононуклеозе не бывает. Полиадения — важнейший симптом инфекционного мононуклеоза, является результатом гиперплазии лимфоидной ткани в ответ на генерализацию вируса.

52

При инфекционном мононуклеозе всегда отмечается увеличение и отечность небных миндалин, язычка.

Очень часто (до 85%) при инфекционном мононуклеозе на небных и носоглоточной миндалинах появляются различной величины и характера наложения в виде островков и полосок.

Увеличение размеров печени и селезенки при инфекционном мононуклеозе наблюдается почти постоянно (в 97–98% случаев). Размеры печени начинают увеличиваться с первых дней болезни и достигают максимума к 4–10 дню от начала заболевания. Желтуха обычно возникает в разгар инфекционного мононуклеоза и исчезает параллельно с исчезновением других проявлений болезни. Частота появления желтухи не зависит от интенсивности увеличения размеров печени. Функциональные нарушения печени выражены незначительно.

Увеличение селезенки является одним из ранних симптомов инфекционного мононуклеоза. У всех больных, поступивших под наблюдение в первые 3 дня от начала заболевания, удается пальпировать увеличенную селезенку.

Изменения крови. Для инфекционного мононуклеоза характерен умеренный лейкоцитоз (до 15–30 × 109 г/л). В ряде случаев заболевание может протекать с нормальным и даже пониженным количеством лейкоцитов. Характерны увеличение количества одноядерных элементов крови и умеренно повышенная СОЭ (до 20–30 мм/час). В начале болезни у большинства больных отмечается значительное снижение содержания сегментоядерных нейтрофилов и увеличение количества палочкоядерных.

Самым характерным признаком инфекционного мононуклеоза со стороны крови является наличие атипичных мононуклеаров. При исследовании обычных мазков периферической крови больных инфекционным мононуклеозом в большинстве случаев уже в первые дни болезни в 95,5% обнаруживаются атипичные мононуклеары.

В разгар заболевания нередко наблюдаются различные высыпания на коже. Сыпь может быть точечной (скарлатиноподобной), пятнисто-папулезной (кореподобной), уртикарной, геморрагической. На слизистой оболочке полости рта появляются энантема и петехии.

ВИЧ-инфекция. В процессе дифференциальной диагностики лихорадочных состояний следует помнить, что синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — инфекционное заболевание, которое длительный период может сопровождаться лихорадкой и такими неспецифическими симптомами, как общая слабость, похудание и лишь в последующем проявляется яркой клинической картиной.

53

Распознавание ВИЧ-инфекции основано на результатах эпидемиологического анамнеза и клинико-лабораторных данных. Наибольшую диагностическую ценность имеют следующие из них.

1. Длительное (более 1 мес.) наличие у больного 2 и более перечисленных признаков:

а) необъяснимое прогрессирующее похудание (снижение массы тела более чем на 10%);

б) лихорадочное состояние с повышением температуры тела до 38 °С и выше неясного происхождения;

в) отсутствие ранее выраженной, особенно в ночное время, потливости; г) персистирующий кашель неясного генеза; д) диарея неясного происхождения;

е) выраженная общая слабость, быстрая утомляемость, не наблюдаемые ранее.

2. Наличие в анамнезе не менее одного из указанных факторов:

а) принадлежность к одной из групп риска (гомосексуалисты; проститутки; наркоманы, использующие препараты в инъекциях; лица, которым часто переливают кровь; больные гемофилией);

б) болезни, передающиеся половым путем; в) рецидивирующие инфекции; г) новообразования;

д) пребывание за границей в эндемических по СПИДу районах.

3. Наличие у больного не менее одного из перечисленных патологических признаков, выявляемых при объективном обследовании:

а) изменения на коже и слизистых оболочках (герпетическая сыпь, лейкоплакия, микозы, папилломы и т.д.);

б) полиаденопатия, лимфома; в) повторная пневмония, туберкулез легких;

г) энцефалопатия (в возрасте моложе 50 лет); д) саркома Капоши.

Выявление у больного двух и более жалоб или одного и более признаков служит основанием для дальнейшего наблюдения и лабораторного обследования на ВИЧ-инфекцию.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции включает:

а) определение циркулирующих в крови антител, антигенов и иммунных комплексов;

б) ПЦР-диагностику;

54

в) оценку функций клеточного звена иммунной системы.

Лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции построена по трехэтапному принципу. Первый этап — скрининговый, предназначен для выполнения первичных исследований крови на наличие антител к белкам ВИЧ. Второй этап — референтный, позволяет с помощью специальных методических приемов уточнить (подтвердить) первичный положительный результат, полученный на скрининговом этапе. Третий этап — экспертный, предназначен для окончательной проверки наличия и специфичности маркеров ВИЧ-инфекции, выявленных на предыдущих этапах лабораторной диагностики.

В практике применяется несколько тестов, позволяющих с достаточной степенью достоверности выявлять ВИЧ-инфицированных:

•ИФА — характеризуется большой чувствительностью, обладает меньшей специфичностью, чем нижеследующие;

•иммунный блот — весьма специфичный и наиболее часто используемый тест, позволяющий дифференцировать ВИЧ-1 и ВИЧ-2;

•антигенемия р25-тест — эффективен на начальных стадиях заражения;

•полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Эпидемический паротит. В типичных случаях болезни, протекающих

споражением слюнных желез, диагноз не вызывает затруднений. Труднее диагностировать паротитную инфекцию при атипичных вариантах болезни или изолированных поражениях того или иного органа без вовлечения в процесс околоушных слюнных желез. При этих формах большое значение приобретает эпидемиологический анамнез: случаи заболевания в семье, детском учреждении.

Клинический анализ крови не имеет существенного диагностического значения. Обычно в крови имеется лейкопения. Для подтверждения диагноза можно использовать выделение вируса и серологические методы исследования. Вирус паротита можно выделить из слюны, крови и спинномозговой жидкости, обычно в первые дни болезни. Идентификация выделенного вируса проводится

спомощью реакции иммунофлюоресценции, нейтрализации, задержки гемагглютинации, связывания комплемента, а также по цитопатическому эффекту. Следует, однако, отметить, что методика выделения вируса требует специально оснащенной лаборатории, трудоемка в выполнении и поэтому в практической работе не используется. Более доступны серологические методы диагностики. Ставят реакцию нейтрализации, связывания комплемента, торможения гемагглютинации в парных сыворотках.

55

Нарастание титра антител в 4 и более раз свидетельствует о паротитной инфекции. Диагностическое значение этих методов относительно невелико, поскольку для исследования берут парные сыворотки с интервалом в 10–15 дней.

Иммуноферментный анализ позволяет обнаружить в крови специфические антитела класса IgМ, свидетельствующие об активно текущей инфекции. Показано, что при паротитной инфекции антитела класса IgМ обнаруживаются также и при атипичных формах болезни, а также при изолированных локализациях инфекции: орхите, менингите и панкреатите. Это имеет исключительно важное значение в трудных случаях диагностики.

Поражение слюнных желез при паротитной инфекции дифференцируют от острых паротитов, возникающих при брюшном тифе, сепсисе, а также от других заболеваний, имеющих внешнее сходство с паротитом.

Гнойный паротит чаще возникает на фоне какой-либо бактериальной инфекции (септический процесс, гнойная инфекция полости рта, гайморит). Возникает высокая температура, появляется сильная болезненность в области слюнной железы. При пальпации слюнная железа отечна, болезненна, в центре определяется флюктуация. В периферической крови характерен лейкоцитоз нейтрофильного характера, ускоренная СОЭ.

Эпидемический паротит довольно часто приходится дифференцировать от первично-хронического паротита. Воспалительный процесс в слюнной железе у этих больных является результатом попадания бактериальной инфекции восходящим или нисходящим путем по лимфатическим и кровеносным сосудам. Обострение процесса возникает несколько раз в году, чередуясь с периодами клинического благополучия. Заболевание в этих случаях начинается с подъема температуры тела, появления припухлости и болезненности железы. Слизистая оболочка щеки на стороне поражения отечна. Из стенонова протока может выделяться мутная жидкость или гной. Увеличение околоушной железы через 7–20 дней может самостоятельно исчезнуть, однако через различные интервалы возникает вновь, чего не бывает при паротитной инфекции.

Увеличение лимфатических узлов и отечность лица при инфекционном мононуклеозе может также напоминать эпидемический паротит. Однако при инфекционном мононуклеозе в процесс вовлекаются лимфатические узлы, а не слюнная железа. При этом имеется увеличение всех групп лимфатических узлов, ангина, увеличение печени и селезенки, что не свойственно паротитной инфекции. В периферической крови при инфекционном мононуклеозе выявляется лейкоцитоз и атипичные мононуклеары.

56

Поражение слюнных желез, сопровождающееся отеком подкожной клетчатки, иногда принимается за токсическую дифтерию ротоглотки. В отличие от дифтерии, при паротитной инфекции отсутствуют изменения в ротоглотке.

Клиническая картина закупорки протока слюнной железы (слюннокаменная болезнь) может также напоминать эпидемический паротит. При этом возникают боли в области слюнной железы и ее припухлость. В отличие от паротитной инфекции, процесс в железе, как правило, односторонний, лихорадка отсутствует. Камни слюнных желез можно обнаружить с помощью сиалографии или при ультразвуковом исследовании.

Большие затруднения в постановке диагноза возникают при наличии менингита паротитной этиологии, когда другие характерные симптомы этой инфекции отсутствуют. Серозный менингит может сопровождать и другие вирусные заболевания — энтеровирусную инфекцию, ветряную оспу, полиомиелит, корь, а также может быть проявлением туберкулеза.

Серозный менингит при энтеровирусной инфекции редко является един-

ственным проявлением болезни. Заболевание может сопровождаться экзантемой, герпетической ангиной, катаральными явлениями. Характерен внешний вид больного с энтеровирусной инфекцией: лицо гиперемировано, склеры инъецированы, больные часто жалуются на боль в мышцах. Состав спинномозговой жидкости при этих заболеваниях существенно не отличается. Решающее значение имеют данные эпидемиологического анамнеза и результаты лабораторного исследования.

Туберкулезный менингит отличает от паротитного постепенное начало болезни, медленное нарастание менингеальных симптомов, выраженные вегетососудистые расстройства, гиперестезия кожи, сниженный уровень глюкозы и хлоридов в спинномозговой жидкости при относительно высоком содержании белка и выпадении фибринозной пленки в виде паутинки.

Туберкулезный менингит обычно развивается на фоне активного туберкулеза органов дыхания.

Большие затруднения могут возникать при дифференциальной диагно-

стике паротитного менингита от менингеальной формы полиомиелита.

Наибольшее значение для диагностики полиомиелита имеют двугорбая лихорадка, наличие общей вялости. Больные жалуются на боли в мышцах, конечностях. При осмотре отмечается значительная болезненность по ходу нервных стволов, особенно корешков спинальных нервов.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Начало болезни,

как правило, острое, с подъема температуры тела до 39–41 °С и появления обще-

57

токсических симптомов: тошноты, рвоты, вялости, заторможенности, расстройства сна, анорексии. С первого дня болезни отмечается сильная головная боль преимущественно в лобной и височной областях, возможны головокружение, познабливание, чувство жара, мышечные боли в конечностях, особенно в коленных суставах, ломота во всем теле, болезненность при движении глазных яблок. Характерны сильные боли в животе, наиболее выраженные в проекции почек.

На 2–3 день клинические симптомы достигают максимальной выраженности. Нарастают симптомы интоксикации, гипертермия, отмечаются тремор языка и пальцев рук, возможны галлюцинации, бред, судороги. Больной жалуется на «туман перед глазами», мелькание мушек, снижение остроты зрения, видение предметов в красном цвете. При осмотре отмечаются одутловатость и гиперемия лица, пастозность век, инъекция конъюнктив и склер, сухость языка, гиперемия слизистых оболочек ротоглотки, боли в горле, жажда. На высоте заболевания нередко появляется геморрагическая энантема на слизистых оболочках мягкого неба и петехиальная сыпь на коже груди, в подмышечных впадинах, в области шеи, ключиц, располагающаяся в виде полос, напоминающих «удар хлыста». Возможны носовые, маточные и желудочные кровотечения. Могут появиться крупные кровоизлияния в склеру и в кожу, особенно в местах инъекций. Пульс вначале болезни учащен, но затем развивается брадикардия, при этом отмечается снижение артериального давления, вплоть до развития коллапса. Границы сердца не расширены, тоны приглушены, часто прослушивается систолический шум на верхушке. Иногда возникает клиника очагового миокардита.

Пальпация живота обычно болезненная в эпигастрии, иногда определяются симптомы раздражения брюшины. У половины больных увеличены размеры печени, реже — селезенки. Стул чаще задержан, но возможны поносы с появлением в кале крови.

На 3–4-й, реже 6–8-й день болезни снижается температура тела и резко уменьшается диурез, усиливаются боли в пояснице, нарастают симптомы интоксикации и поражения почек. Исследования мочи выявляют протеинурию, гематурию, цилиндрурию. В случае нарастания азотемии возникает клиника острой почечной недостаточности, вплоть до развития уремической комы и эклампсии. Полиурический период наступает с 8–12 дня болезни, предшествуя выздоровлению.

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины: лихорадка, гиперемия лица и шеи, геморрагические высыпания на верхнем плечевом поясе по типу «удара плети», поражение почек, в анализе крови —

58

лейкоцитоз со сдвигом влево и появление плазматических клеток. Для постановки диагноза может иметь значение пребывание ранее больного в эпидемической зоне, наличие грызунов в жилище, употребление в пищу овощей, фруктов в сыром виде. Специфические методы лабораторной диагностики ограничиваются постановкой реакции иммунофлюорссценции и реакции гемолиза куриных эритроцитов. В последнее время разработаны радиоиммунный анализ (РИА), иммуносвязанная пассивная гемагглютинация (ИСПГ), иммуноэлектронная микроскопия.

Герпетическая инфекция. Наиболее частым клиническим проявлением инфекции простого герпеса является острый стоматит или гингивостоматит. Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела до 39–40 °С, появления озноба, общего недомогания, болезненности во рту. Характерно повышенное слюнотечение. Слизистая оболочка полости рта ярко гиперемирована, отечна. На слизистой оболочке щек, десен, языка, внутренней поверхности губ, на мягком и твердом небе, небных дужках и миндалинах — герпетические высыпания, представляющие из себя пузырьковые элементы диаметром 2–10 мм, вначале с прозрачным, а затем желтоватым содержимым. Они быстро вскрываются, образуя эрозии с остатками отслоившегося эпителия. Всегда увеличиваются регионарные лимфоузлы.

Поражение кожи чаще всего возникает вокруг рта (herpes labialis), носа (herpes nasalis), ушных раковин (herpes oticum). Заболевание характеризуется появлением на месте внедрения вируса высыпаний, состоящих из сгруппированных пузырьков диаметром 0,1–0,3 см на фоне эритемы и отечности кожи. Иногда за 1–2 дня до высыпания отмечаются продромальные явления, проявляющиеся жжением, покалыванием, зудом, небольшими болями или чувством растяжения. При локализованном поражении кожи в большинстве случаев общее состояние не страдает, температура тела остается нормальной. При распространенной (диссеминированной) форме болезнь начинается остро, с подъема температуры тела до 39–40 °С, иногда бывает озноб. Появляются жалобы на головную боль, общую слабость, недомогание, мышечные и суставные боли. На высоте интоксикации бывают тошнота, рвота.

Инфекцию простого герпеса диагностируют на основании появления типичных группирующихся пузырьковых высыпаний на коже или слизистых оболочках, нередко имеющих рецидивирующее течение. Для лабораторного подтверждения диагноза используют нарастание титра специфических антител в крови в динамике заболевания с помощью РСК, РПГА, РН и ИФА, а также на основании обнаружения вируса в содержимом пузырьков, носоглоточном смы-

59

ве, спинномозговой жидкости и путем посева материала на куриные эмбрионы, культуру эмбриональной ткани. Для обнаружения внутриклеточного скопления вируса используют прямой метод иммунофлюоресценции. Из всех методов лабораторной диагностики наиболее информативным следует считать обнаружение специфических антител класса IgМ в ИФА.

Ветряная оспа. Заболевание может начаться с кратковременной продромы в виде субфебрильной температуры и ухудшения общего состояния. У отдельных больных в периоде продромы появляется скарлатиноподобная или кореподобная сыпь. Наиболее типично острое начало заболевания, повышение температуры тела до 37,5–38,5 °С и появления сыпи. Первичный элемент сыпи — мелкое пятно-папула, которое быстро (через несколько часов) превращается в везикулу размером 0,2–0,5 см в диаметре. Ветряночные везикулы имеют округлую или овальную форму, расположены поверхностно под эпидермисом, окружены венчиком гиперемии, стенка их напряжена, содержимое прозрачно, инфильтрации кожи не отмечается. В конце первых, реже на вторые сутки от начала высыпания пузырьки подсыхают, опадают и превращаются в коричневую корочку. На их месте после отделения корочек еще долгое время можно видеть постепенно выцветающие пигментные пятна, рубцы не образуются. Высыпания располагаются на лице, волосистой части головы, на туловище и конечностях. На ладонях и подошвах сыпи обычно не бывает.

При ветряной оспе высыпания появляются не одновременно, а как бы толчкообразно с промежутками в 1–2 дня. Вследствие этого на коже можно видеть элементы, находящиеся ни разных стадиях развития — макуло-папулы, пузырьки, корочки. Это так называемый «ложный полиморфизм» сыпи, характерный для ветряной оспы. Каждое новое высыпание сопровождается и новым подъемом температуры тела, поэтому температурная кривая при ветряной оспе имеет неправильный вид. Периферическая кровь при ветряной оспе практически не изменена. Иногда наблюдается небольшая лейкопения и относительный лимфоцитоз.

Натуральная оспа. Продромальный, период начинается остро и даже внезапно, с озноба и повышения температуры тела до 41 °С. Появляются сильная слабость, головная боль, боли в крестце, пояснице, мышцах, животе, возможны затуманенность сознания, судороги и кома. Часто бывают рвота, тахикардия, кашель, насморк, бред, состояние прострации. Слизистые оболочки полости рта сухие, язык обложен, зев гиперемирован. Характерны сильная жажда, головокружение, шум в ушах, бессонница. Иногда в этом периоде болезни появляется продромальная сыпь. Она может быть точечной, петехиальной, эрите-

60