Синдром лихорадки в практике врача. Учебное пособие

матозной, розеолезной, пятнисто-папулезной. Особенно характерно ее расположение в области шеи, в проекции больших грудных мышц, области бедренного треугольника и на ягодицах. Через 24 часа продромальная сыпь бледнеет

ибыстро исчезает. К этому времени часто нормализуется температура тела,

исостояние больного значительно улучшается. Создается видимость начала выздоровления. Продолжительность продромального периода — 3–4 дня. Период высыпания начинается с появления типичных высыпаний. Первые элементы сыпи появляются на лице, за ушными раковинами волосистой части головы, в области висков. Затем в течение 1–2 суток сыпь распространяется на все туловище и конечности. Вначале элементы сыпи имеют папулезный характер, через 2–3 дня папулы превращаются в везикулы. Везикулы расположены на инфильтрированном основании, окружены венчиком гиперемии, при проколе они не опадают, так как бывают многокамерными. Сыпь наиболее обильная на лице, кистях и стопах, при этом она не щадит ладони и подошвы. Аналогичные высыпания появляются и на слизистых оболочках полости рта, дыхательных путей, глаз, желудочно-кишечного тракта, влагалища, уретры и др. Через 2–3 дня содержимое кожных пузырьков мутнеет, и вскоре они превращаются в пустулы. Нагноение пузырьков сопровождается подъемом температуры тела до 39–40 °С. При этом ухудшается общее состояние, появляется тахикардия, жажда, возможно помрачение сознания, глотание затруднено из-за болезненности, отмечаются рези при мочеиспускании и боли при дефекации. Возможны симптомы сердечно-сосудистой слабости, судороги, потеря сознания. Размеры печени и селезенки увеличены, диурез снижен.

Изменения в периферической крови зависят от стадии патологического процесса. В начальном продромальном периоде отмечается умеренный лимфоцитарный лейкоцитоз. В периоде высыпаний возможна кратковременная лейкопения, которая с началом нагноения сменяется нейтрофильным лейкоцитозом.

Диагноз ставится на основании острого начала болезни, выраженной интоксикации, болей в пояснице и крестце, характерных многокамерных оспенных высыпаний на коже и слизистых, двухволновой температурной кривой. Решающее значение для диагностики имеют эпидемиологические данные (пребывание в очагах инфекции) и лабораторные методы исследования.

Для лабораторной диагностики используют вирусоскопические, вирусологические и серологические методы исследования в соответствии с инструкцией по лабораторной диагностике натуральной оспы, утвержденной МЗ СССР

от 1972 года.

61

Цитомегаловирусная инфекция. Заражение возможно при переливании плазмы и крови от доноров-носителей цитомегаловируса.

Заболевание может протекать с изолированным поражением слюнных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычной) или с поражением висцеральных органов. Однако, процесс относительно редко принимает генерализованный характер, проявляясь в основном мононуклеозоподобным синдромом. При этом постепенно повышается температура тела, появляются боли в горле, увеличиваются шейные лимфатические узлы, а также печень и селезенка, возможны головные боли, анорексия, боли в животе, характерно чувство слабости и недомогания. Слизистая оболочка ротоглотки умеренно гиперемирована, отечна, небные миндалины увеличены, но наложения встречаются редко.

В других случаях в клинической картине доминируют симптомы интерстициальной пневмонии (одышка, цианоз, упорный кашель и др.), возможны также желудочно-кишечные расстройства (рвота, учащение стула), нарушение печеночных функций (желтуха, темная моча, повышение в сыворотке крови уровня конъюгированного билирубина, активности щелочной фосфатазы, АлАТ, АсАТ), изменения в моче (белок, эпителиальные клетки). Течение болезни часто бывает длительным. Ежедневные повышения температуры тела до 39–40 °С часто сопровождаются ознобами, продолжаются 2–4 и более недель. Диагноз, как правило, вызывает большие затруднения. Последовательно такие больные обследуются на сепсис, токсоплазмоз, иерсиниоз, брюшной тиф и др. В периферической крови у них часто обнаруживаются лимфоцитоз и нередко выявляются атипичные мононуклеары, что формально может дать основание для диагностики инфекционного мононуклеоза. Однако, в отличие от последнего, у таких больных бывает отрицательная реакция Пауля-Буннеля-Давидсона и не обнаруживаются специфические антитела к вирусу Эпштейн-Барра класса IgМ в ИФА. Определенное диагностическое значение может иметь учет данных эпидемиологического анамнеза. Цитомегаловирусный мононуклеозоподобный синдром часто возникает через 5–6 недель после переливания крови или ее компонентов (возбудитель в этих случаях персистирует в белых клетках крови донора).

При генерализованной форме приобретенной цитомегалии в процесс последовательно вовлекаются многие органы и системы. Заболевание характеризуется высокой продолжительной лихорадкой, токсикозом, поражением легких (интерстициальная пневмония), желудочно-кишечного тракта (повторная рвота, понос), сердечно-сосудистой системы, явлениями паренхиматозного гепатита (слабая иктеричность, увеличение конъюгированного и неконъюгированного

62

билирубина, повышение активности печеночно-клеточных ферментов и др.)

иэнцефалита (судорожная готовность, тремор, нистагм, симптомы орального автоматизма и др.). Прижизненная диагностика затруднена. Исследование мочи

ислюны на цитомегалы нечасто дает положительный результат. В таких случаях предполагают сепсис, в связи с чем больные получают интенсивную антибактериальную терапию без заметного эффекта. Для диагностики может иметь значение обнаружение у больного лимфоцитоза, а не нейтрофилеза, как это свойственно бактериальному сепсису. СОЭ часто бывает нормальной или умеренно ускоренной. Решающее значение для диагноза имеет выявление у больных в сыворотке крови специфических антител класса IgМ к цитомегаловирусу (анти-ЦМВ IgМ).

Поставить диагноз цитомегаловирусной инфекции на основании только клинических данных не представляется возможным. Лабораторная диагностика основана на цитологических, вирусологических и серологических исследованиях. У больных цитомегалией пораженные вирусом клетки (цитомегалы) легко десквамируются в просвет протоков пораженных железистых органов и могут легко быть обнаружены в осадках мочи, слюны, спинномозговой жидкости, мокроте, промывных водах желудка и других секретах и экскретах, что следует считать надежным и доступным методом прижизненной диагностики как врожденной, так и приобретенной цитомегалии. Для повышения надежности метода рекомендуется многократно повторять исследование. Для серологического подтверждения диагноза используют РСК, РН, РПГА, реакцию агрегации тромбоцитов и др. Все большее практическое значение приобретает метод ИФА, позволяющий раздельно определять специфические антитела класса IgМ и IgG. Обнаружение в сыворотке крови антител к вирусу цитомегалии класса IgМ (анти-ЦМВ IgМ) является надежным и ранним признаком активно протекающей (острой или хронической) цитомегаловирусной инфекции. Определенное диагностическое значение может иметь и быстрое нарастание титра анти-ЦМВ класса IgG.

Грипп диагностируется на основании острого начала болезни, специфической интоксикации, слабо выраженных катаральных явлений. Важно учитывать эпидемическую ситуацию. В межэпидемический по гриппу период диагноз гриппа затруднителен.

Лабораторная диагностика. Экспресс-диагностика основана на выявлении вирусного антигена в эпителии слизистой оболочки верхних дыхательных путей методом иммунофлюоресценции. Специфический антиген обнаружива-

63

ется в цитоплазме в виде ярко светящихся конгломератов. Результат можно получить через 3 часа.

Серологическая диагностика основана на обнаружении нарастания титра антител в 4 и более раз в парных сыворотках, взятых в начале болезни и в периоде реконвалесценции. В практической работе наиболее широко используют реакцию связывания комплемента (РСК) и реакцию торможения гемагглютинации (РТГА).

К сожалению, серологические и вирусологические методы диагностики не пригодны для ранней диагностики гриппа, поскольку их выполнение требует достаточно длительного времени. Это методы ретроспективной диагностики.

Перспективны иммуноферментный метод (ИФА) и радиоиммунологический анализ (РИА), которые в 20 и более раз чувствительнее других серологических методов диагностики гриппа.

Впрактической работе грипп чаще всего приходится дифференцировать

сдругими ОРВИ (парагрипп, аденовирусная инфекция и др.). Грипп отличает внезапное начало болезни, наличие выраженной интоксикации, небольших катаральных явлений, а также быстрое (нередко в течение нескольких часов) развитие до максимума основного симптомокомплекса болезни.

С гриппом часто дифференцируют и другие инфекционные болезни: брюшной тиф. менингококковую инфекцию, корь в периоде продромы, гепатит А, геморрагические лихорадки и др.

Брюшной тиф отличается от гриппа более постепенным началом болезни, отсутствием катаральных явлений, длительной лихорадкой, наличием розеолезной сыпи, увеличением печени и, особенно, селезенки.

Для менингококковой инфекции характерно бурное начало, но, в отличие от гриппа, при ней не бывает катаральных явлений, типичны звездчатая геморрагическая сыпь, резко выраженные менингеальные симптомы, плеоцитоз, гиперлейкоцитоз со сдвигом влево.

Для кори в периоде продромы характерны резко выраженные катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие склерита, конъюнктивита, симптома Филатова-Коплика (беловатых пятен на слизистых оболочках полости рта). При гепатите А, в отличие от гриппа, катаральные явления отсутствуют, больные жалуются на боли в животе, пальпация печени болезненна, размеры ее увеличены, появляется желтуха.

Геморрагические лихорадки отличают выраженный геморраргический синдром, боли в пояснице, гиперлейкоцитоз, изменения мочи.

64

Риккетсиозы

Эпидемический сыпной тиф. Заболевание начинается с подъема температуры тела, иногда отмечаются явления предвестников: слабость, раздражительность, расстройство сна, понижение аппетита. Одновременно с подъемом температуры тела появляются головная боль, головокружения, чувство жара, слабость, бессонница. Все клинические симптомы нарастают, достигая максимальной выраженности на 3–6 день болезни. В этом периоде лицо гиперемировано, одутловатое, склеры инъецированы («красные глаза на красном лице»). На слизистой оболочке мягкого неба нередко можно видеть точечные кровоизлияния; аналогичные высыпания бывают и на переходных складках конъюнктив (симптом Киари-Авцына). Язык обложен, сухой, нередко бывает тремор языка и затруднения при его высовывании. Характерны тахикардия, приглушенность тонов сердца, артериальная гипотония, учащенное дыхание. Кожа влажная, горячая на ощупь, положительные симптомы щипка и жгута. На 4–5 день болезни появляется наиболее характерный симптом — обильная розеолез- но-петехиальная сыпь на коже. Вначале сыпь появляется на боковых поверхностях груди, животе, сгибательных поверхностях верхних конечностей. Реже высыпания отмечаются на лице, ладонях и волосистой части головы. Элементы сыпи имеют яркую окраску, а затем бледнеют, розеолы исчезают, петехии пигментируются и затем также исчезают. На высоте болезни увеличена селезенка, иногда отмечается увеличение печени. Стул обычно задержан. В тяжелых случаях могут появиться симптомы поражения ЦНС по типу менингита, энцефалита или менингоэнцефалита.

Впериферической крови незначительный лейкоцитоз, нейтрофилез и палочкоядерный сдвиг, плазматические клетки, повышенная СОЭ.

Впостановке диагноза важно учитывать возможный контакт с больным сыпным тифом. Для лабораторного исследования используют РСК, РНГА, РА

иметод иммунофлюоресценции. Специфические комплементсвязывающие антитела начинают обнаруживаться в крови с 5–7 дня болезни и достигают максимума на 2–3 неделе заболевания.

Эндемический сыпной тиф. Заболевание напоминает облегченный вариант эпидемического сыпного тифа: начинается остро, с подъема температуры тела, головной боли, легкого познабливания, артралгий. Температура достигает максимума на 4–5 день болезни, держится на высоких значениях 3–5 дней, а затем снижается укороченным лизисом. Нередко температура тела имеет ремиттирующий характер с большими колебаниями, но чаще она бывает постоянной,

65

с колебаниями в периоде нормализации. Сыпь обычно появляется на 4–5 день болезни на высоте лихорадки, локализуется на лице, груди, животе, затем на конечностях. Лицо, ладонные и подошвенные поверхности редко покрываются сыпью. Сыпь вначале имеет преимущественно розеолезный, а затем папулезный характер с единичными петехиями. Сыпь держится до 10 дней. На высоте высыпаний отмечаются гипотония, наклонность к брадикардии, головокружение, общая слабость. Размеры печени и селезенки увеличиваются крайне редко. В периферической крови в первые дни болезни возможна лейкопения, затем — лейкоцитоз с лимфоцитозом.

Диагноз ставится на основании клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Дифференцировать с легкими формами эпидемического сыпного тифа на основании клинических данных практически невозможно. Решающее значение имеет нарастание титра антител в РСК с антигеном из риккетсии Музера. В неясных случаях можно провести биопробу с целью выявления скротального феномена Нейля-Музера при экспериментальном заражении свинок-самцов.

Ку-лихорадку можно заподозрить в эндемическом очаге на основании длительного повышения температуры, сопровождающейся потами, мышечными болями, артралгиями, головными болями. Обычно лихорадка носит постоянный или ремитирующий характер и сопровождается часто ознобом. Продолжительность — от нескольких дней до 3–4 недель и более.

Для окончательной диагностики необходимо лабораторное подтверждение. Используют РН, РСК, кожно-аллергическую пробу. Большое значение имеет выделение возбудителя из крови, мокроты, мочи, спинномозговой жидкости. Материалом от больных заражают морских свинок, белых мышей или хлопковых крыс. Риккетсии Бернета в большом количестве накапливаются в печени, селезенке и других органах зараженных животных.

Спирохетозы

Лептоспироз. Носителями инфекции являются крысы, полевые мыши, собаки, свиньи. В начальном периоде заболевание проявляется общетоксическим синдромом и признаками генерализации инфекции. Характерно острое, часто внезапное начало болезни. Наблюдаются озноб, быстрое повышение температуры тела до 39–40 °С, сильная головная боль, головокружение и слабость; частым симптомом являются интенсивные миалгии, особенно в икроножных мышцах, пальпация мышц болезненна. У некоторых больных отмечается бо-

66

лезненность мышц брюшной стенки, требующая дифференцировки от хирургической патологии органов брюшной полости. Лихорадка сохраняется в течение 5–8 дней, имеет постоянный или ремиттирующий характер и снижается критически или по типу ускоренного лизиса.

В этот период больные обычно возбуждены, беспокойны. Характерны одутловатость, гиперемия лица и иногда шеи, расширение сосудов склер и конъюнктивы, часто появляются герпетические высыпания на губах и крыльях носа с геморрагическим пропитыванием. С 3–6-го дня болезни на коже туловища и конечностей возникает полиморфная сыпь (кореподобная, точечная, уртикарная и др.). При тяжелом течении заболевания возможны геморрагии на склерах и конъюнктиве, в подмышечных и паховых областях, в локтевых сгибах.

Характерны тахикардия, снижение АД, глухость сердечных тонов. Дыхание учащено соответственно уровню температуры тела. При тяжелом течении лептоспироза могут наблюдаться признаки дыхательной недостаточности, в дальнейшем появляется кровянистая мокрота. Нередко отмечаются признаки бронхита.

Язык со 2–3-го дня болезни становится сухим, покрывается бурым налетом. Пальпация живота может быть чувствительной, определяются увеличенная и слегка болезненная печень, у 1/3 больных — увеличенная селезенка. Часто выявляется микрополилимфаденит.

У большей части больных в этот период наблюдаются признаки поражения почек: положительный симптом Пастернацкого, уменьшение мочеотделения, в моче — белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые цилиндры, реже — зернистые; в крови — увеличение содержания азотистых метаболитов.

Нередко (у 10–20% больных) развивается менингеальный симптомокомплекс. При ликворологическом исследовании выявляются увеличение белка, лимфоцитарный и лимфоцитарно-нейтрофильный умеренно выраженный плеоцитоз. В цереброспинальной жидкости могут обнаруживаться лептоспиры.

Гемограмма в этот период характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом формулы влево и значительным увеличением СОЭ.

В конце 1-й — начале 2-й недели болезни температурная реакция и общетоксические проявления начинают уменьшаться, вместе с тем становятся более выраженными и прогрессируют органные расстройства. У ряда больных, обычно при тяжелой форме болезни, развиваются недостаточность функции печени, почек и геморрагический синдром.

Желтуха, появляющаяся у части больных уже в течение 1-й недели болезни, в период разгара заболевания быстро прогрессирует, приобретает яркий,

67

шафрановый оттенок, часто сопровождается кровоизлияниями в слизистые оболочки и кожу. Геморрагии могут возникать и при безжелтушной форме лептоспироза. По мере нарастания желтухи еще более увеличиваются печень и селезенка, которые при пальпации часто становятся болезненными, многие больные отмечают зуд кожи.

При биохимических исследованиях выявляются гипербилирубинемия (с повышением уровня как связанного, так и свободного билирубина), нормальная или умеренно повышенная активность АлАТ и АсАТ (значения этих показателей обычно меньше, чем при вирусном гепатите), повышение активности щелочной фосфатазы. Белково-осадочные пробы обычно не изменяются.

Поражение почек — наиболее характерное проявление периода разгара лептоспироза. У больных отмечается более значительное, чем в начальном периоде, уменьшение диуреза вплоть до анурии при тяжелом течении болезни. Нарастает протеинурия (2–30 г/л), в осадке мочи выявляются в большом количестве лейкоциты, эритроциты, клетки почечного эпителия, зернистые и восковидные цилиндры. Характерны значительное нарастание уровня мочевины, остаточного азота и креатинина в сыворотке крови, гиперкалиемия, ацидотические сдвиги кислотно-основного состояния. Из мочи могут быть выделены возбудители.

Закономерно выявляются признаки поражения сердечно-сосудистой системы: частый и иногда аритмичный слабого наполнения пульс, пониженное давление (даже на фоне почечной недостаточности гипертензионный синдром наблюдается редко), глухие тоны сердца; на ЭКГ отмечаются признаки дистрофии миокарда и нарушения проводимости.

Наряду с симптомами поражения внутренних органов усиливаются проявления геморрагического синдрома как в виде кровоизлияний в кожу и слизистые оболочки, так и в виде желудочных, кишечных и маточных кровотечений. У части больных выявляется кровохарканье, прогрессируют признаки дыхательной недостаточности в результате кровоизлияний в легкие. Нередко возникают кровоизлияния в мышцы, особенно поясничные, мышцы брюшной стенки, симулирующие картину «острого живота», кровоизлияния в надпочечники. Характерно усиление признаков анемии.

Гемограмма в этот период характеризуется заметным уменьшением числа эритроцитов, ретикулоцитов и тромбоцитов, снижением уровня гемоглобина, умеренно выраженным нейтрофильным лейкоцитозом (обычно менее 20,0 × 109/л) со сдвигом формулы влево, лимфопенией, анэозинофилией и значительным повышением СОЭ (40–60 мм/ч).

68

У части больных (около 1/3 случаев) возникают рецидивы болезни (от одного до двух-трех, редко более), протекающие с менее значительными токсическими и органными проявлениями. В случае возникновения рецидивов болезни бывает повторное, обычно менее значительное повышение температуры в течение 3–6 дней. У некоторых в связи с повторными рецидивами лихорадка становится волнообразной.

Сифилис во всех стадиях может протекать с умеренным повышением температуры. Зачастую во вторичном периоде диагноз ставится неправильно, если незначительные кожные проявления просматриваются, а повышение температуры, суставные боли, менингеальные явления, увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки не распознаются как проявление сифилитической инфекции. Важную диагностическую роль играют положительные серологические реакции — как специфические, или трепонемные (РПГА, ИФА, РИФ и др.), так и нетрепонемные (Вассермана, Кана, Мейнике). Однако необходимо помнить, что нетрепонемные реакции не патогномоничны для сифилиса и могут быть положительными при некоторых других, отличных от сифилиса, заболеваниях (туберкулез, системная красная волчанка) и физиологических состояниях (беременность).

Бруцеллез

В основе длительной лихорадки может лежать бруцеллез. Он начинается остро или постепенно. В продромальном периоде наблюдаются артралгии, боль в пояснице, субфебрилитет, головная боль. Лихорадка постепенно увеличивается и нередко становится волнообразной. Повышение температуры тела сопровождается ознобом с последующим профузным потоотделением. Общее состояние больных, несмотря на высокую температуру, в большинстве случаев остается удовлетворительным. У них сохранено сознание, они активны и даже несколько эйфоричны.

Характерно сочетание лихорадки с артралгиями и лимфаденитом. Раньше и чаще других увеличиваются лимфатические узлы шеи, подмышечные и паховые узлы поражаются значительно реже. В некоторых случаях отмечается увеличение лимфатических узлов средостения и брыжейки. В отличие от лимфогранулематоза лимфатические узлы при бруцеллезе не склонны к быстрому увеличению. Артралгии или артриты в остром периоде бруцеллеза возникают более чем в половине случаев. Поражаются обычно крупные суставы: плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные. Фиброзиты и цел-

69

люлиты наблюдаются в 10–15% случаев болезни, чаще они располагаются

впояснично-крестцовой области. В остром периоде болезни приблизительно

в80% случаев умеренно увеличиваются печень и селезенка. Желтуха развивается только в редких случаях.

Бактериемия в остром периоде болезни может быть подтверждена посевом крови, костного мозга или мочи. Учитывая опасность заражения, этот метод диагностики редко используется. К более распространенным лабораторным методам диагностики бруцеллеза относятся реакции Райта и Хаддлсона. Положительный результат этих реакций отмечается уже с 5-го дня болезни. Нарастание титров этих реакций в течение болезни относится к числу весьма солидных признаков, подтверждающих диагноз бруцеллеза. Отрицательный результат этих реакций не исключает бруцеллеза. Кожная проба Бюрне не имеет большого диагностического значения, она может быть положительной даже у практически здоровых людей.

Востром лихорадочном периоде бруцеллез приходится иногда отличать от брюшного тифа. Сравниваемые болезни отличаются друг от друга по эпидемиологическому анамнезу и результатам иммунологических проб. При физическом исследовании необходимо обращать особое внимание на выявление характерной розеолезной сыпи и на относительную брадикардию, которая возникает только при брюшном тифе и никогда не развивается при бруцеллезе. Лимфаденопатия, миалгия, артралгия и артриты часто наблюдаются при бруцеллезе и не характерны для брюшного тифа. Общее состояние больного бруцеллезом даже при высокой температуре часто остается удовлетворительным. Брюшной тиф даже у вакцинированных больных нередко вызывает некоторую степень заторможенности и оглушения.

Грибковые инфекции. Актиномикоз

Из грибковых инфекций наиболее распространен актиномикоз, наблюдаемый чаще всего в дыхательных путях. Дифференциально-диагностически надо учитывать все процессы с хроническими нагноениями, главным образом туберкулез. Поражаются прежде всего шейные лимфатические узлы, легкие, реже — слепая кишка. Общие симптомы соответствуют хронической гнойной инфекции (лихорадка неправильного типа, ночные поты, лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Они меняются в зависимости от распространения процесса. Диагноз легко устанавливается при нахождении в гное характерных актиномикозных друз.

70