Синдром лихорадки в практике врача. Учебное пособие

жет оказаться существенным проявлением так называемой ревматической полимиалгии — заболевания из группы васкулитов.

Анализируя возможность отдельных клинических форм коллагенозов как причины ЛНГ, следует иметь в виду, что, кроме самостоятельных форм, существуют смешанные заболевания соединительной ткани, так называемые перекрестные синдромы с клиническими признаками СКВ, полимиозита, системной склеродермии и др. При этом увеличивается концентрация антител к рибонуклеопротеину, реже поражаются почки. Прогноз более благоприятный, чем при каждом из указанных выше заболеваний. Страдают преимущественно женщины.

Выделяют:

1)«волчаночный» вариант (артралгии и артриты как при ревматоидном артрите, но иногда без деформаций; наиболее часто поражаются мелкие суставы кистей и лучезапястные суставы; отмечаются «бабочка», алопеция; в отличие от СКВ почки поражаются редко; часто отмечается лимфаденопатия, редко — серозит и гепатоспленомегалия);

2)«полимиозитный» вариант (проявляется слабостью проксимальных мышц, симптомом Хортона, увеличением концентрации мышечных ферментов);

3)«склеродермический» вариант (часто развиваются феномен Рейно, отек кистей, генерализованное поражение кожи, пищевода, сердца, синдром Шегрена и тиреоидит Хошимото). При лабораторных исследованиях: анемия, лейкопения, ускоренная СОЭ, гипергаммаглобулинемия, часто положительные реакции на антитела, выявляемые при классических системных поражениях.

Болезнь Крона в 33–41% случаев протекает с лихорадкой. В неосложненных случаях болезни температура тела повышается обычно без озноба до 38 °С

ивыше. Понижение температуры редко сопровождается усиленным потоотделением. Считается даже, что появление пота указывает скорее на туберкулез тонкой кишки, чем на болезнь Крона. От начала лихорадки до установления диагноза иногда проходит около года. В течение этого времени лихорадка часто не сопровождается сколько-нибудь заметными нарушениями функции других органов. Боли в животе встречаются значительно чаще лихорадки, но предположение о болезни Крона возникает обычно только после появления диареи.

Обсуждая причину боли в животе и лихорадки, необходимо учитывать возраст больного. В пожилом и старческом возрасте лихорадка с болью в животе чаще вызывается дивертикулитом или раком толстой кишки, чем болезнью Крона. Сопутствующая лихорадке диарея при болезни Крона всегда постоянна, а при дивертикулите и раке ободочной кишки наблюдается чередование диареи с запором.

81

Опухоли

Лихорадка всегда сопутствует опухоли на том или ином этапе ее развития. Более 1/3 случаев ЛНГ связано с трудно распознаваемой первичной локализацией злокачественных новообразований чаще в брюшной полости — почках, ободочной толстой кишке, предстательной железе, печени, желудке. Хорошо известно, что сами опухолевые клетки злокачественных новообразований могут продуцировать пирогенные субстанции уже в стадии «маленькой злокачественной опухоли». Кроме того, по-видимому, в ответ на появление злокачественных новообразований в организме может происходить «раздражение» лейкоцитов и макрофагальных элементов с выделением эндогенных пирогенов. Во многих случаях ЛНГ при опухолях вызывается присоединившейся инфекцией. Примером этого может служить лихорадка при бронхогенном раке, которая нередко оказывается следствием пневмонии, недостаточно вентилируемого участка легких. Кроме того, по мнению некоторых авторов, лихорадка может возникать под влиянием некроза быстрорастущей опухоли.

Ранними клиническими проявлениями злокачественных опухолей могут быть паранеопластические синдромы, которые нередко принимаются как проявления системных заболеваний (ревматоидный артрит, СКВ и др.) или аллергоза.

Лихорадка при опухолях может быть постоянной, послабляющей, перемежающейся. Изредка она сопровождается ознобом. Лихорадка встречается при любом типе опухоли, но с особым постоянством она наблюдается при злокачественных опухолях почек, печени и лимфоидной ткани.

Опухоли почек. Приблизительно 11–12% больных гипернефроидным раком впервые обращаются к врачу в связи с длительной и будто бы беспричинной лихорадкой. По мнению Н. А. Лопаткина (1972), лихорадка иногда бывает единственным симптомом заболевания. В подобных случаях одновременно с лихорадкой отмечается выраженное снижение аппетита, вследствие чего развивается быстрое исхудание больною, нарастание общей слабости.

Классической триадой гипернефромы считается сочетание гематурии

сболью и прощупываемой опухолью. Лихорадка в подобных случаях появляется раньше прощупываемой опухоли, поэтому с практической точки зрения основной диагностической триадой следовало бы считать сочетание гематурии

сболями в поясничной области и лихорадкой. Во многих случаях гипернефромы одновременно с лихорадкой отмечается гепатомегалия, спленомегалия и повышение концентрации щелочной фосфатазы в крови. Увеличение печени и нарушение ее выделительной функции при гипернефроме не могут быть объ-

82

яснены метастазами опухоли, так как нередко исчезают вскоре после ее операционного удаления.

Несмотря на умеренную и даже высокую лихорадку, артериальное давление при гипернефроме часто оказывается повышенным. Сочетание лихорадки с артериальной гипертонией можно отнести к числу ранних проявлений гипернефромы и должно рассматриваться как основание для подробного урологического обследования больного.

Особенно большое внимание надо уделять расспросу больного о болевых ощущениях в животе и поясничной области. Боли эти часто весьма умеренные, и больной сообщает о них только после специального расспроса. Предположение о гипернефроме возникает лишь после появления макрогематурии, которая нередко возникаем внезапно при общем вполне удовлетворительном состоянии. Спустя несколько дней гематурия прекращается. Несколько реже возникает микрогематурия.

Гипернефрома относится к числу рано метастазирующих опухолей. Своевременная диагностика ее может быть достигнута только в том случае, если полное урологическое обследование больного будет предприниматься в той стадии болезни, которая предшествует гематурии и пальпируемой опухоли. Приблизительно в 12% случаев лихорадка оказывается одним из самых ранних признаков гипернефромы и после исключения других ее возможных причин должна служить основанием не только для экскреторной урографии, но и для почечной артериографии или почечной венографии.

Необходимость рекомендовать селективную артериографию связана с тем, что лихорадкой проявляются опухоли только незначительных размеров, которые могут быть обнаружены применением только этого метода.

Опухоли печени часто сопровождаются длительной лихорадкой, которая вызывается либо присоединившейся инфекцией, либо ростом самой опухоли. Нетрудно угадать причину лихорадки у больного с гепатомегалией, кахексией, желтухой и асцитом. Значительно труднее выяснить причину лихорадки, когда она является единственным признаком злокачественной опухоли печени. По данным литературы, метастазы злокачественной опухоли в печень в 7% случаев проявляются только лихорадкой.

В последние годы стали применяться новые методы исследования печени, которые позволяют без вреда для здоровья больного выявить даже незначительные по величине опухоли печени (КТ, МРТ). Изотопное сканирование выявляет опухоли и другие образования печени диаметром свыше 2 см. Селективная артериография позволяет обнаружить опухоли печени диаметром 1 см.

83

К числу менее точных, но все же оправдавших себя диагностических методов относится пункционная биопсия печени. Локализация опухоли может быть достигнута применением изотопного сканирования или печеночной артериографии. Последующая чрескожная биопсия в указанном месте иногда позволяет определить характер опухоли, а следовательно, выяснить и причину длительной лихорадки.

Длительная лихорадка вызывается иногда небольшой опухолью желчных путей, для выявления которой рекомендуется прибегать к ретроградной панкреатохолангиографии. Большую помощь в выявлении опухоли брюшной полости оказывает также метод лапароскопии, особенно если он сочетается с прицельной биопсией, холецистографией и холангиографией.

Зачастую лихорадка наблюдается при локализации опухолей в области гипоталамуса. При этом гипертермия достигает 39–40 °С. Характерна кожная термоасимметрия. Общее состояние больного существенно не страдает даже

впериод высокой температуры. Возможны гипертермические кризы с резким пароксизмальным повышением температуры. Часто при этом возникают и другие проявления гипоталамического синдрома, в частности, симпатоадреналовые кризы с повышением АД, тахикардией, ознобом, одышкой, чувством страха и т.д. Для уточнения диагноза необходимо неврологическое обследование с участием невропатолога.

Лимфогранулематоз, лимфосаркома. Лимфогранулематоз особенно ча-

сто протекает с лихорадкой, причина которой может длительное время оставаться неясной. Во время лихорадки вовлеченные в процесс лимфатические узлы быстро увеличиваются в размерах, после установления нормальной температуры узлы заметно уменьшаются. Чаще других поражаются лимфатические узлы средостения. Размеры их резко варьируют у разных больных. Чаще отмечается увеличение паратрахеальных узлов справа. Значительно реже встречается увеличение лимфатических узлов корней легких и узлов, расположенных

вместах бифуркации мелких бронхов. Незначительное увеличение их удается выявить только на томограммах.

Брыжеечные, кишечные и забрюшинные лимфатические узлы нередко поражаются при гематосаркомах; при лимфогранулематозе они поражаются очень редко. Долгие годы о величине этих узлов судили по результатам пальпации. О вовлечении в процесс забрюшинных узлов судят также по наличию отека поясничной области. Позднее об их величине стали судить по данным кавографии и урографии.

84

Эти методы позволяют обнаружить только значительное увеличение лимфатических узлов, ибо только резко увеличенные узлы могут вызвать характерные отклонения мочеточников и нижней полой вены. Величина и расположение забрюшинных лимфатических узлов в настоящее время легко определяются с помощью изотопной лимфангиографии.

Лимфогранулематоз и гематосаркома тонкой и ободочной кишок диагностируются обычно в поздних стадиях болезни. Первичное поражение желудка, кишечника встречается очень редко. Лихорадка в этих случаях, как правило, сочетается с диареей и кахексией и только в редких случаях может быть отнесена к числу лихорадок неизвестной этиологии. Труднее выявить причину лихорадки при первичной локализации болезни в стенке мочевого пузыря, в пищеводе, в стенке желудка или червеобразном отростке.

Большинство больных лимфогранулематозом обращаются к врачу по поводу увеличения лимфатических узлов на шее, в подмышечных областях или в животе. Примерно у 1/3 этих больных наблюдается лихорадка, причина которой становится очевидной после биопсии увеличенного узла. Диагностические трудности возникают в случае вовлечения в процесс лимфатических узлов, недоступных пальпации, т.е. узлов, расположенных в брюшной полости, ретроперитонеально, в малом тазу, в легких и в средостении. Лихорадка в подобных случаях вначале объясняется интеркуррентными заболеваниями. Систематическое диагностическое исследование начинается только после того, когда становится очевидной несостоятельность первоначального диагноза.

Волнообразная лихорадка характерна для далеко зашедших случаев лимфогранулематоза. В более ранних стадиях эта болезнь протекает с кратковременными, часто ночными повышениями температуры, иногда до 40–41 °С, после которых наступает профузное потоотделение. К утру температура тела может понизиться до нормы. Иногда одновременно с лихорадкой отмечается кожный зуд. После приема алкоголя у 2–5% больных лимфогранулематозом появляется боль в увеличенных лимфатических узлах. Боль начинается через несколько минут после приема алкоголя, продолжается от нескольких минут до часа и может закончиться рвотой. В более поздних стадиях болезни появляется увеличение печени и селезенки, что заметно облегчает диагноз.

Костный мозг в ранних стадиях лимфогранулематоза поражается не диффузно, а очагами, поэтому пункция грудины в начале болезни редко дает ценную диагностическую информацию. Отсутствие в пунктате клеток Штернбер- га-Березовского не исключает лимфогранулематоза. Если косвенные клинические данные позволяют предполагать поражение абдоминальных или

85

забрюшинных лимфатических узлов, а применение перечисленных выше методов не привело к выяснению диагноза (а следовательно, и причины лихорадки), многие авторы рекомендуют произвести диагностическую лапаротомию.

Лейкозы. Часто проявления острого лейкоза путают с началом остропротекающего инфекционного заболевания. Острые лейкозы почти всегда сопровождаются повышением температуры до 40 °С, высоким лейкоцитозом. Своевременная диагностика нередко бывает затруднена отсутствием бластных клеток в крови и костном мозге. Хронический лимфоцитарный или гранулоцитарный лейкоз может сопровождаться лихорадкой, которая, как правило, обусловлена сопутствующей инфекцией. Для подтверждения диагноза используется стернальная пункция.

Злокачественный гистиоцитоз относится к редко встречающимся инфильтрирующим поражениям, возникающим вследствие злокачественного роста кожных клеток Лангерганса. Лихорадка, истощение, генерализованная лимфаденопатия и гепатоспленомегалия предполагают неблагоприятный прогноз. Кроме того, поражаются костный мозг, легкие и кожа, могут развиваться анемии, лейкопении, тромбоцитопении или их сочетание. Тенденция к быстрому прогрессированию зачастую затрудняет постановку диагноза по результатам биопсии. Ответить на этот вопрос помогает обнаружение гигантских злокачественных недифференцированных эндотелиальных клеток с преобладанием гистиоцитов и эритрофагоцитоза.

Миксома сердца — наиболее распространенная первичная опухоль сердца, чаще локализующаяся в предсердиях. Миксому относят к доброкачественным опухолям. Возрастной пик заболеваемости 30–60 лет. Женщины болеют чаще мужчин. Иногда возникают общие симптомы: повышенная утомляемость, боли в мышцах и суставах, а также похудание. При значительном размере миксомы вследствие обструкции левого или правого атриовентрикулярного отверстия возможно развитие левоили правожелудочковой сердечной недостаточности. Фрагментация миксомы может приводить к системной или легочной эмболии. При лабораторном обследовании возможно увеличение СОЭ, уровня СРБ, анемия, гипергаммаглобулинемия. Диагноз ставят на основании данных ЭхоКГ и МРТ.

Лихорадки, связанные с применением лекарств

Примерно у 10% стационарных больных повышение температуры тела связано с приемом тех или иных лекарственных препаратов. На фоне заболева-

86

ний, протекающих с лихорадкой, выделить участие лекарств в подъеме температуры тела довольно сложно. Специфических тестов, выявляющих лекарственную лихорадку, в настоящее время нет. Недиагностированная лекарственная лихорадка удлиняет время лечения, заметно повышает стоимость медицинской помощи. Из современных популярных препаратов наиболее часто лекарственную лихорадку вызывают: Н1-блокаторы, антибиотики, сульфаниламиды, новокаинамид, нифедипин, окспреналол (тразикор), ибупрофен, аспирин, барбитураты, антиконвульсанты, нейролептики, йодид калия, изониазид и др.

Косвенными признаками, указывающими на возможную лекарственную лихорадку, являются:

1)диссонанс между частотой пульса и уровнем лихорадки;

2)лекарственная аллергия в анамнезе;

3)эозинофилия более 0,3 × 109/л;

4)симптомы желудочной или кишечной диспепсии;

5)повышение активности аминотрансфераз сыворотки крови.

Если по окончании медикаментозной терапии через 24–72 часа прекращается лихорадка, то это служит веским доводом в пользу диагноза «лекарственная лихорадка».

Лихорадочные состояния при распаде тканей

Вредких случаях хронический гепатит может протекать с гипертермией

вкачестве ведущего синдрома, иногда и без существенного увеличения печени. Поэтому в план обследования больных с ЛНГ должны быть включены функциональные пробы печени. В сомнительных случаях производится лапароскопия и биопсия печени. Кроме того, оценка состояния печени обязательна, если по поводу ЛНГ делается пробная диагностическая лапаротомия.

Повторные эмболии мелких ветвей легочной артерии, не давая отчет-

ливо местной легочной симптоматики, могут сопровождаться довольно упорной лихорадкой. В ее генезе может иметь значение и сопутствующий тромбофлебит. Для диагностики важно наличие «тромбоэмболической ситуации», появление одышки и цианоза, данные ЭКГ и рентгенографии грудной клетки

вдинамике. Наиболее информативна в этих случаях ангиография.

ОНМК. Клиническая картина зависит от характера процесса (ишемия или геморрагия), локализации (полушария, ствол, мозжечок), темпов развития процесса (внезапная, постепенная). Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или ге-

87

миплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение сознания).

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.

Субарахноидальные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахноидальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество мозга; характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во время бодрствования. Геморрагический инсульт часто сопровождается лихорадкой. Важную роль

вустановлении диагноза играет очаговая неврологическая симптоматика.

Вслучае прорыва крови в желудочки провести топическую диагностику часто невозможно, так как клиническая картина в этом случае затушевывается. Однако очень частые проявления в этом случае — двусторонний симптом Бабинского и симметричные судорожные явления в конечностях.

Вслучае подозрения на инфаркт миокарда ключевую роль играет ЭКГдиагностика. В анамнезе — факторы риска или признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной боли. Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею, нижнюю челюсть, надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность артериального давления; реакция на прием нитроглицерина неполная или отсутствует. Реже наблюдаются другие варианты начала заболевания: астматический (сердечная астма, отек легких), аритмический (обморок, синдром МАС), цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области,

тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неопределенными или отсутствовать! Через 3–10 часов от начала заболева-

ния — положительный тест с тропонином-Т или I.

88

Скрытые гематомы. Давние скопления крови в замкнутых пространствах, например, после травм, особенно в околоселезеночной области, в перикарде или в забрюшинном пространстве, могут приводить к затяжной лихорадке, особенно у больных, получающих антикоагулянты. В таких случаях очень важна правильная постановка диагноза, так как удаление сгустков приводит к улучшению состояния больного. Лихорадка часто развивается при внутрипросветном расслоении аорты.

Заболевания, сопровождающиеся нарушением обмена веществ

Тиреотоксикоз сопровождается раздражительностью, чувством дрожи

втеле, эмоциональной лабильностью, тремором конечностей, поносами, избыточным потоотделением. У женщин возможна олигоменорея, аменорея. Характерно похудание, несмотря на хороший или повышенный аппетит. Больные тревожны, суетливы и неугомонны. Кожа теплая, влажная и бархатистая, ладони эритематозные, и ногти пальцев рук могут отделяться от ногтевого ложа (ногти Пламмера). Волосы тонкие и шелковистые. Положительные глазные симптомы (симптом Кохера, экзофтальм [пучеглазие], редкое мигание). Возможны нарушения ритма в виде предсердной тахикардии, фибрилляции предсердий, повышение АД.

Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция (псевдоподаг-

ра). Это заболевание приводит к отложению кристаллов пирофосфата кальция

вгиалиновых и волокнистых хрящах, капсулах суставов и периартикулярных тканях. Чаще болеют люди старше 50 лет, женщины страдают чаще, чем мужчины. Семейная форма наследуется преимущественно по аутосомнодоминантному типу. В результате отложения кристаллов в пораженных суставах возникает синовит, а затем и дегенерация хряща, сопровождающаяся артритом. Может возникать лихорадка (до 40 °С). Типичны острые и интермиттирующие подагроподобные артралгии, продолжительностью от 1 дня до нескольких недель. В первую очередь поражаются коленные суставы и суставы кистей. Диагноз основывается на выявлении кристаллов пирофосфата кальция в суставном пунктате или биоптате. Рентгенологически обнаруживаются признаки хондрокальциноза. В большинстве случаев отмечается повышение СОЭ.

Острая перемежающаяся порфирия. Заболевание относится к группе наследственных болезней, характеризующихся нарушением биосинтеза гема, при этом в органах и тканях накапливаются порфирины или их предшественни-

89

ки. Основной симптом — приступы коликообразных болей в животе различной выраженности, которые продолжаются в течение нескольких часов или дней и могут сопровождаться тошнотой, рвотой, запорами, а также лихорадкой

илейкоцитозом. Боли обычно локализуются в эпигастрии или правой подвздошной области. Причиной болей является невропатия, приводящая к дискинезии желудочно-кишечного тракта, с чередованием участков спазма и пареза.

Также наблюдается периферическая невропатия — вялые параличи и парезы, отсутствие сухожильных рефлексов, боли в конечностях, гиперестезии

ипарестезии; поражение ЧМН: атрофия зрительного нерва, дисфагия, офтальмоплегия; центральная нервная система: галлюцинации, делирий, кома.

Неврологические симптомы обратимы, однако после прекращения приступа могут сохраняться парез, эмоциональная лабильность, нервозность. Заболевание часто длительно протекает латентно. Провоцируют приступы барбитураты, противосудорожные препараты, эстрогены, пероральные контрацептивы, алкоголь, беременность.

Периодические синдромы

В настоящее время выделяют группу врожденных, так называемых периодических (или аутовоспалительных) синдромов, течение которых характеризуется периодической лихорадкой в сочетании с симптомами системного воспаления. По последней классификации Европейского общества иммунодефицитов аутовоспалительные заболевания отнесены к первичным иммунодефицитным состояниям. Они обусловлены генетическим нарушением взаимодействия регуляторов воспаления и возникают при отсутствии патогена. При некоторых из них возможно развитие амилоидоза. При этом у пациентов не определяются признаки аутоиммунной агрессии (аутоантитела, аутореактивные Т-лимфоциты).

К группе аутовоспалительных заболеваний относятся семейная средиземноморская лихорадка (FMF), периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли (TRAPS), гипер-IgD-синдром, синдром Макл-Веллса (MWS), хронический младенческий неврологический кожноартикулярный синдром (CINCA/ NOMID), семейная холодовая крапивница

(FCU/ FCAS).

Семейная средиземноморская лихорадка (Familial Mediterranean fever).

Наиболее часто встречаемая из описываемых патологий, которая поражает преимущественно лиц, проживающих в зоне средиземноморского бассейна (евреи-

90