Синдром лихорадки в практике врача. Учебное пособие

Для каждого больного следует подбирать наиболее эффективный препарат с наилучшей переносимостью. Это может быть любое НПВС, но в качестве противовоспалительного необходимо назначать препарат из I группы. Чувствительность больных к НПВС даже одной химической группы может варьировать

вшироких пределах, поэтому неэффективность одного из препаратов еще не говорит о неэффективности группы в целом.

Любой новый для данного больного препарат необходимо назначать сначала в наименьшей дозе. При хорошей переносимости через 2–3 дня суточную дозу повышают. Терапевтические дозы НПВС находятся в широком диапазоне, причем в последние годы наметилась тенденция к увеличению разовых и суточных доз препаратов, характеризующихся наиболее хорошей переносимостью (напроксен, ибупрофен), при сохранении ограничений на максимальные дозы аспирина, индометацина, фенилбутазона, пироксикама. У некоторых больных лечебный эффект достигается только при использовании очень высоких доз НПВС.

Одновременное применение двух или более НПВС нецелесообразно по следующим причинам:

–эффективность таких комбинаций объективно не доказана;

–в ряде подобных случаев отмечается снижение концентрации препаратов

вкрови (например, аспирин снижает концентрацию индометацина, диклофенака, ибупрофена, напроксена, пироксикама), что ведет к ослаблению эффекта;

–возрастает опасность развития нежелательных реакций. Исключением является возможность применения парацетамола в сочетании с каким-либо другим НПВС для усиления анальгезирующего эффекта.

При длительном курсовом назначении (например, в ревматологии) НПВС принимают после еды. Но для получения быстрого анальгезирующего или жаропонижающего эффекта предпочтительнее назначать их за 30 мин. до или через 2 ч после еды, запивая 1/2–1 стаканом воды. После приема в течение 15 мин. желательно не ложиться в целях профилактики развития эзофагита.

НПВС могут усиливать действие непрямых антикоагулянтов и пероральных гипогликемических средств. В то же время они ослабляют эффект антигипертензивных препаратов, повышают токсичность антибиотиковаминогликозидов, дигоксина и некоторых других лекарственных средств.

111

2.5. Принципы лечения лихорадки у детей

Лихорадка у детей не является абсолютным показанием к снижению температуры. Для дифференцированного подхода к лечению лихорадки целесообразно выделять группу риска по развитию осложнений. В эту группу должны быть включены дети:

−в возрасте до 2 мес. жизни при температуре тела выше 38 °С;

−с фебрильными судорогами в анамнезе;

−с заболеваниями ЦНС;

−с хронической патологией органов кровообращения;

−с наследственными метаболическими заболеваниями.

Если у ребенка с неотягощенным преморбидным фоном температурная реакция имеет благоприятный характер («розовая лихорадка»), не превышает 39 °С

ине оказывает отрицательного влияния на состояние ребенка, то от использования лекарственных средств следует воздержаться. В этих случаях показано обильное питье, могут быть использованы физические методы охлаждения.

Дополнительное количество жидкости показано любому лихорадящему ребенку для профилактики обезвоживания, которое легко наступает в связи с учащением дыхания и усилением потоотделения и приводит к сгущению крови. У детей старше года дополнительное питье дают в виде ягодных и фруктовых морсов, отваров, соков. Диетически ограничения определяются характером заболевания, преморбидным фоном.

Физические методы охлаждения увеличивают теплоотдачу с поверхности тела ребенка. Для этого ребенка необходимо раздеть, обтереть водой комнатной температуры. Обтирать ребенка водкой, спиртом или холодной водой нецелесообразно, так как резкое снижение температуры может вызвать спазм сосудов

ипривести к уменьшению теплоотдачи.

Физические методы охлаждения не применяют при лихорадке «белого»

типа.

Если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности повышения температуры, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, антипиретическая терапия должна быть назначена незамедлительно. Дети из группы риска по развитию осложнений при лихорадке требуют назначения жаропонижающих препаратов даже при субфебрильной температуре.

При фебрильных судорогах первоначальной задачей для врача является оказание экстренной помощи. При малейшем подозрении на нейроинфекцию

112

ребенка необходимо госпитализировать в стационар. Не следует слишком активно использовать физические методы охлаждения, так как они могут послужить провокатором судорожного синдрома. Больше помогает физическое охлаждение головы. Незамедлительно назначают жаропонижающие препараты. Для купирования судорог используют диазепам парентерально либо в виде раствора для ректального введения. Также возможно применение фенобарбитала.

Важно помнить, что жаропонижающие препараты не только не сокращают длительность лихорадочного периода при ОРВИ, но и могут несколько удлинять его.

Настойчивая борьба с температурой чревата еще одной опасностью. При большинстве ОРВИ температура держится 2–3 дня, тогда как при бактериальных — 3 и более, указывая на необходимость назначения антибиотиков. Бесконтрольное применение жаропонижающих нередко приводит к тому, что температура у больного не повышается, создавая иллюзию благополучия.

Показания к снижению температуры у детей:

1)у детей первых 2-х месяцев жизни — 38–38,5 °С;

2)у ранее здоровых детей в возрасте старше 2-х месяцев: температура 39 °С и/или мышечная ломота, головная боль или шок;

3)у детей с фебрильными судорогами в анамнезе — температура выше

37,5–38 °С;

4)у детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС, расстройствами обмена — температура выше 37,5–38 °С.

Недопустим регулярный «курсовой» прием антипиретиков несколько раз

вдень независимо от уровня температуры.

Температуру тела не обязательно снижать до нормальных значений, понижение на 1–1,5 °С ведет к улучшению самочувствия.

В качестве антипиретиков у детей из-за высокой токсичности исключены антипирин, аминофенозон, бутадион, амидопирин, фенацетин.

Ацетилсалициловая кислота у детей с ОРВИ может спровоцировать развитие синдрома Рея — тяжелую токсическую энцефалопатию и жировую дегенерацию внутренних органов (преимущественно печени и головного мозга) с летальностью выше 50%. Поэтому аспирин как жаропонижающее противопоказан у детей младше 15 лет.

Метамизол натрия (анальгин) способен вызвать анафилактический шок, после его применения может развиваться нейтропения (вплоть до агранулоцитоза). Кроме того, данный препарат может вызвать длительное коллаптоидное состояние с гипотермией. Это послужило причиной запрета использования

113

анальгина или резкого ограничения его применения во многих странах мира. В России с 2000 года принято решение об использовании метамизола натрия у детей младше 12 лет только по назначению врача (только в неотложных случаях парентерально).

Нимесулид (найз) не должен использоваться у детей из-за высокой гепатотоксичности и возможных летальных исходов. В США и странах Европы нимесулид не зарегистрирован как препарат, применяемый у детей.

В качестве оптимального жаропонижающего средства у детей необходимо использовать парацетамол (применяется у детей с 1 мес.) или ибупрофен (применяется у детей с 3 мес.). Парацетамол реже вызывает побочные эффекты. Ибупрофен рекомендуется как средство второго ряда при неэффективности парацетамола, при инфекциях с выраженным воспалительным или болевым компонентом. Этот препарат не рекомендуется детям с массой менее 7 кг, а также при ветряной оспе (из-за опасности стрептококкового фасциита).

При стойкой лихорадке, сопровождающейся нарушением состояния и признаками токсикоза, гипертермическим синдромом целесообразно комбинировать прием жаропонижающих средств с сосудорасширяющими (папаверин) и антигистаминными препаратами (дипразин).

Применение жаропонижающих средств при «невоспалительных лихорадках» следует признать необоснованным и недопустимым.

2.6. Симуляция лихорадки

Ложное повышение температуры может зависеть от самого термометра, когда он не соответствует эталону, что бывает крайне редко. Чаще встречается симуляция лихорадки.

Симуляция возможна как с целью изображения лихорадочного состояния (например, путем трения резервуара ртутного градусника или его предварительного нагревания), так и с целью сокрытия температуры (когда пациент держит градусник так, что он не нагревается).

По данным различных публикаций частота симуляции лихорадочного состояния незначительна и составляет от 2 до 6 процентов от общего количества больных с повышенной температурой тела.

Симуляцию лихорадки подозревают в следующих случаях:

• кожа на ощупь имеет нормальную температуру, и отсутствуют такие симптомы, сопровождающие лихорадку, как тахикардия, покраснение кожи;

114

•наблюдается слишком высокая температура (от 41 °С и выше) либо суточные колебания температуры носят атипичный характер.

Если предполагается симуляция лихорадки, то рекомендуется выполнить следующее:

•сопоставить полученные данные с определением температуры тела на ощупь и с другими проявлениями лихорадки, в частности, с частотой пульса;

•в присутствии медицинского работника разными термометрами измерить температуру в обеих подмышечных впадинах и обязательно в прямой кишке;

•измерить температуру свежевыпущенной мочи.

Пациенту все проводимые мероприятия следует объяснить необходимостью уточнения характера температуры, не обижая его подозрением в симуляции, тем более, что она может и не подтвердиться.

115

ЛИТЕРАТУРА

1.Виноградов, А. В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней : справочное руководство для врачей. — М. : «Медицина», 1987. — 592 с.

2.Гуревич-Ильин, Г. Я. Общая врачебная техника : практическое руководство для врачей и студентов-медиков. — М. : «Медгиз», 1946. — 436 с.

3.Зубик, Т. М., Иванов, К. С., Казанцев, А. П., Лесников, А. Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. — Л., 1991.

4.Комаров, Ф. И., Сучков, А. В. Длительный субфебрилитет // Клиническая медицина. — 1998. — № 2. — С. 61–63.

5.Коровина, Н. А., Заплатников, А. Л., Захарова, И. Н. Лихорадка у детей. — М., 2000. — 67 с.

6.Косенко, И. М. Лихорадка у детей: терапевтическая тактика // Педиатрия. — 2008. — № 3. — С. 73–76.

7.Мадьяр, И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов : в 2 т. / пер. с венг. — Будапешт : Изд-во академии наук Венгрии, 1987.

8.Мерта, Дж. Справочник врача общей практики / пер. с англ. — М. : «Практика», 1998. — 1230 с.

9.Павельски, С., Завадски, З. Физиологические константы в клинике внутренних болезней / пер. с польск. М. И. Сальмана. — М. : «Медицина», 1964. — 264 с.

10.Практика инфекциониста / В. С. Васильев, В. И. Комар, В. М. Цыкунов. — Минск, 1993.

11. Пропедевтика внутренних болезней / под ред. В. Х. Василенко, А. Л. Гребнева. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : «Медицина», 1982. — 640 с.

12.Синдромная диагностика внутренних болезней. Вып. 13 / под ред. Г. Б. Федосеева. — СПб., 1993. — 76 с.

13.Сучков, А. В. Дифференциальная диагностика при лихорадках неясного происхождения // Клиническая медицина. — 1980. — № 2. — С. 95–98.

14.Сучков, А. В., Комаров, Ф. И. Лихорадка неясного происхождения // Клиническая медицина. — 1998. — № 7. — С. 61–63.

15.Тэйлор, Р.Б. Трудный диагноз / пер. с англ. — М. : «Медицина», 1992. — 591 с.

16.Хандрик, В., Менцель, Г. Лихорадка неясного генеза / пер. с нем. — М. : «ГЭОТАР-Медиа», 2008. — 144 с.

17.Хэглин, Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / под ред. Е. М. Тареева; пер. с нем. — М., 1997. — 794 с.

18.Эльштейн, Н. В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. — Таллин : «Валгус», 1983. — 247 с.

19.Энциклопедический словарь медицинских терминов : в 3 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — М. : Советская энциклопедия, 1983–1984.

116