Синдром лихорадки в практике врача. Учебное пособие

Первичная гистоплазмозная инфекция может протекать под маской лихорадки неясного генеза. Начинается заболевание с повышения температуры тела, которая может достигать 38–39 °С и сохраняться в течение суток, увеличиваются в размерах периферические лимфоузлы. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаруживаются увеличенные лимфоузлы в медиастинальной и прикорневой зонах в сочетании с малой дорожкой паренхиматозной инфильтрации легких. Вследствие раздражающего и компрессионного действия на трахею и бронхи значительно увеличенных медиастинальных и прикорневых лимфоузлов кашель приобретает металлический оттенок. В указанных лимфоузлах возникают зоны казеозного некроза, которые с течением времени подвергаются интенсивному обызвествлению. Как и при первичном туберкулезе, большие, с казеозным распадом лимфоузлы могут сдавливать прилегающие бронхи и вызывать развитие обструктивного пневмонита. После острого лихорадочного периода болезни в течение нескольких месяцев сохраняются увеличенными лимфоузлы в области корней и в медиастинальной зоне. В редких случаях происходит спаивание крупных казеозных лимфоузлов, их размягчение и образование инкапсулированной массы, которая идентифицируется как медиастинальная гранулема.

Болезни, вызываемые простейшими. Острый токсоплазмоз

Генерализованная форма болезни, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, выраженной общей интоксикацией, увеличением печени и селезенки, встречается исключительно редко. Могут наблюдаться полиморфная экзантема и тяжелые поражения ЦНС (энцефалит, менингоэнцефалит). Острые формы могут протекать без симптомов энцефалита. Энцефалит всегда выявляется на фоне других признаков генерализованного токсоплазмоза (лихорадка, увеличение печени и селезенки, миокардиты и др.). Заболевание протекает тяжело и нередко с летальным исходом. При стихании патологического процесса заболевание переходит во вторично-хроническую форму с резидуальными явлениями (симптоматическая эпилепсия, снижение интеллекта и др.).

Хронический токсоплазмоз. Длительное, вяло текущее заболевание, характеризующееся субфебрилитетом, симптомами хронической интоксикации, на фоне которых появляются множественные органные поражения: нервной системы, глаз, миокарда, мышц и др. Заболевание начинается постепенно. Больные жалуются на общую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, раздра-

71

жительность, головную боль, снижение памяти, сердцебиение и боли в сердце, боли в мышцах, суставах, иногда нарушение зрения.

При обследовании почти у всех больных отмечается субфебрилитет, который может длиться месяцами или выявляться в виде волн различной продолжительности, чередующихся с периодами апирексии. Частый симптом — генерализованная лимфаденопатия. Увеличиваются как периферические (шейные, затылочные, подмышечные, паховые), так и мезентериальные лимфатические узлы. Иногда мезаденит бывает резко выражен, что обусловливает ошибочные диагнозы туберкулезного мезаденита, аппендицита, аднексита и др. Лимфатические узлы вначале мягкие, болезненные при пальпации, затем уменьшаются в размерах, становятся плотными, мало болезненными или безболезненными. Печень увеличена более чем у половины больных, при пальпации может быть умеренно болезненной. Значительных нарушений функции печени не наблюдается. Нередко выявляется увеличение селезенки. Частым признаком токсоплазмоза бывает специфический миозит. Наблюдаются боли в мышцах, в толще которых можно прощупать болезненные уплотнения, а при рентгенографии иногда удается выявить кальцификаты в мышцах. Возможны боли в суставах, но без признаков их воспалительных изменений.

Часто поражается сердечно-сосудистая система, что проявляется артериальной гипотензией, иногда тахикардией и нарушениями ритма. Отмечаются смещение границ сердца влево, приглушение тонов сердца, признаки сердечной недостаточности — картина миокардита. При электрокардиографическом исследовании почти у всех больных имеются очаговые или диффузные изменения миокарда.

Органы дыхания при хроническом токсоплазмозе страдают редко, симптомы напоминают проявления пневмоцистоза.

Отмечается снижение аппетита, больные жалуются на сухость во рту, тошноту, тупые боли в эпигастральной области, вздутие живота, задержку стула, нередко наблюдается похудание. При исследовании желудочного сока выявляются снижение секреции и уменьшение кислотности. Рентгенологически определяется нарушение моторной функции толстого отдела кишечника.

У большинства больных токсоплазмозом отмечаются изменения нервной системы. Они довольно разнообразны. Относительно редко поражаются периферические нервы, чаще в патологический процесс вовлекается ЦНС. Иногда это проявляется в виде умеренно выраженных невротических симптомов (эмоциональная лабильность, снижение работоспособности, раздражительность, мнительность, канцерофобия и др.). У некоторых больных развиваются тяжелые неврозы

72

по типу истерии, часто наблюдаются диэнцефальные расстройства, может возникнуть симптоматическая эпилепсия. Как правило, бывают вегетативнососудистые нарушения. Часто отмечаются поражения глаз: хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость. Нарушаются функции эндокринных органов (расстройства менструального цикла, импотенция, вторичная надпочечниковая недостаточность, реже снижается функция щитовидной железы).

При исследовании периферической крови выявляются лейкопения, нейтропения, относительный лимфоцитоз, тенденция к увеличению количества эозинофильных лейкоцитов. СОЭ остается нормальной.

Малярия. Диагностика малярии при наличии характерных, периодически повторяющихся приступов (озноб, жар, поты), сопровождающихся увеличением печени и селезенки, появлением субиктеричности кожных покровов и склер, признаков гипохромной анемии, не представляет затруднений. Особое значение имеет факт пребывания больного в эндемическом очаге малярии. Окончательный диагноз устанавливается на основании лабораторных исследований — обнаружения паразитов в периферической крови. В практической работе обычно исследуют толстую каплю, окрашенную по Романовскому — Гимзе. Реже для этих целей используют мазки периферической крови. Кровь для исследования лучше брать во время приступа, но можно и в межприступном периоде. При микроскопии мазка находят лежащие в эритроцитах плазмодии. Для серологической диагностики используют реакцию иммунофлюоресценции (РИФ), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) и реакцию энзиммеченных антител (РЭМА). Чаще других используют РИФ. Положительная реакция (в титре 1:16 и выше) указывает на то, что пациент болел малярией в прошлом или болеет ею в настоящее время. РИФ становится положительной на 2-й неделе эритроцитарной шизогонии.

Листериоз

Может иметь острое, подострое, хроническое и абортивное течение. Известны случаи длительного бессимптомного носительства листерии.

Наиболее часто встречается ангинозно-септическая форма листериоза. При катаральной и фолликулярной листериозной ангине температура тела повышается до 38,5 °С и держится на этом уровне 5–6 дней, появляются другие симптомы интоксикации, наблюдаются гиперемия зева, увеличение миндалин, иногда с точечными налетами, увеличение регионарных лимфатических узлов.

73

Для язвенно-пленчатой листериозной ангины характерна яркая гиперемия зева, на миндалинах образуются пленчатые налеты или язвы, покрытые пленками, увеличиваются и становятся болезненными регионарные лимфатические узлы. Температура тела достигает 39 °С. Печень и селезенка могут быть увеличены. В периферической крови повышается число лейкоцитов и особенно мононуклеаров (до 70%). СОЭ увеличена. Заболевание длится 10–12 дней. При листериозных ангинах могут быть выражены катаральные симптомы (кашель, насморк). Прогрессирование процесса приводит к развитию сепсиса, наблюдающегося преимущественно у взрослых. При этой форме болезни лихорадка принимает ремиттирующий характер с вечерним подъемом температуры до 38–39 °С и держится в течение 15–20 дней. Отмечаются гиперемия лица, конъюнктивит, насморк; в зеве — обилие слизи, гиперемия, увеличение миндалин

иналет на них белого цвета. Шейные лимфатические узлы увеличены. Печень

иселезенка незначительно увеличены. На коже возникает полиморфная сыпь. В периферической крови повышается количество мононуклеаров. В разгар заболевания не исключено появление менингеальных симптомов.

При нервной форме листериоза возникают менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга. Поражается и периферическая нервная система. Клинически листериозный менингит проявляется резкой головной болью, многократной рвотой, ригидностью затылочных мышц, положительными симптомами Кернига и Брудзинского, повышением рефлексов в первые дни заболевания и понижением их при дальнейшем течении болезни. Отмечаются гиперестезии, клонические судороги, напряжение всех мышц, нарушение сознания, бред. При менингоэнцефалите к перечисленным симптомам добавляются очаговые симптомы: птоз век, анизокория, стробизм, появление патологических рефлексов, нарушение кожной чувствительности. Могут возникать параличи и психические расстройства.

Вранний период нервной формы листериоза в периферической крови отмечается моноцитоз, в поздние периоды болезни обнаруживаются лейкоцитоз

игранулоцитоз. При спинномозговой пункции цереброспинальная жидкость прозрачная, вытекает под повышенным давлением. В ней обнаруживаются повышенное содержание белка, нейтрофильные гранулоциты, лимфоциты; глюкоза и хлориды — в пределах нормы. В поздние сроки заболевания цереброспинальная жидкость становится гнойной.

Поражения периферической нервной системы листериозного происхождения характеризуются главным образом парезами и параличами отдельных групп мышц. В некоторых случаях заболевание носит характер полирадикулоневрита. Температура тела при нервной форме листериоза может не превышать 38 °С.

74

Нервная форма листериоза чаще встречается у детей в возрасте до месяца или у лиц старше 40 лет. В пожилом возрасте болезнь проявляется как оппортунистическая инфекция на фоне вторичных иммунодефицитов (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, туберкулез или после терапии кортикостероидами), а также при СПИДе.

Глазо-железистая форма встречается редко, возникает обычно в результате контакта с инфицированными животными. Характерны явления конъюнктивита, выраженный отек век, сужение глазной щели. На гиперемированной, отечной конъюнктиве и инфильтрированной переходной складке ее имеются многочисленные васкуляризованные фолликулы диаметром до 3 мм, среди которых могут располагаться гранулемы. Роговица в патологический процесс не вовлекается. Острота зрения снижается. Увеличиваются околоушные и подчелюстные лимфатические узлы, они несколько болезненны. В периферической крови повышается количество моноцитов до 10%, лимфоцитов — до 34–48%. Температура тела всегда повышена. Длительность заболевания — 1–3 мес.

Псевдотуберкулез

Отличается полиморфизмом клинических симптомов, выраженной цикличностью.

Заболевание начинается остро без выраженного продромального периода. Температура тела повышается до 38–40 °С. Больные жалуются на слабость, недомогание, головную боль, мышечные и суставные боли, бессонницу, снижение или потерю аппетита. В начале заболевания наблюдаются насморк, першение, изредка боли в горле при глотании, небольшой кашель. На фоне симптомов интоксикации возникают тошнота, рвота, иногда расстройство стула, умеренные боли в области живота.

При объективном обследовании кожа сухая и горячая, лицо одутловатое. Часто появляются симптомы «капюшона» (гиперемия лица и шеи), «перчаток» и «носков» (ограниченная гиперемия кистей и стоп). Наблюдаются гиперемия конъюнктивы, инъекция сосудов склер, нередко бледный носогубный треугольник. Зев диффузно гиперемирован и отечен, на слизистой оболочке имеется энантема. Язык обложен белым налетом.

В разгар заболевания сохраняется высокая температура, более выраженными становятся симптомы интоксикации, возникают признаки поражения внутренних органов. Одним из кардинальных симптомов псевдотуберкулеза является экзантема. Она возникает на 1–6-й (чаще 2–4-й) день болезни. Сыпь точечная, напо-

75

минает скарлатинозную, цвет ее от бледно-розового до ярко-красного. Фон кожи обычно нормальный. Нередко также наблюдаются более крупные розеолезные или мелкопятнистые высыпания, главным образом вокруг крупных суставов. Сыпь локализуется симметрично на боковых поверхностях туловища, в аксиллярных областях, на коже нижних и верхних конечностей, больше на сгибательной поверхности. Сгущение сыпи отмечается в естественных складках кожи и вокруг крупных суставов. Лицо, как правило, остается свободным от сыпи. В тяжелых случаях отдельные элементы или вся сыпь приобретают геморрагический характер. Сыпь держится 1–7 дней и исчезает бесследно.

Впериод разгара у больных выявляется белый дермографизм, положительный симптом Румпеля-Кончаловского-Лееде, усиливается гиперемия слизистых оболочек зева. Иногда на мягком небе определяется точечная энантема. Развивается микролимфополиаденит. У большинства больных отмечаются артралгии, а со 2-й недели у некоторой части из них развивается картина инфекци- онно-аллергического полиартрита. В ряде случаев в этот период возникает узловатая эритема.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляются тахикардией, реже — относительной брадикардией. АД умеренно снижено. При аускультации сердца отмечаются приглушение тонов, систолический шум на верхушке.

Изменения функции пищеварительной системы характеризуются в этот период анорексией, тошнотой, иногда рвотой. Язык к 5-му дню болезни очищается от налета и становится «малиновым». При пальпации живота отмечаются болезненность и урчание в илеоцекальной области. Иногда могут прощупываться увеличенные и болезненные мезентериальные лимфатические узлы. Практически у всех больных определяется гепатоспленомегалия. В случае развития острого терминального илеита характерны довольно интенсивные, иногда до колик, боли в илеоцекальной области и диарея (характерно наличие двух видов болей: схваткообразной и в промежутках между ними — постоянной). Рентгенологически пораженная часть подвздошной кишки определяется на расстоянии 10–20 см резко суженной и со сглаженным рельефом слизистой оболочки («симптом шнура»).

Впериферической крови — лейкоцитоз 10,0–30,0 × 109/л, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ до 20–55 мм/ч, у части больных — эозинофилия.

76

На высоте клинических проявлений развивается симптомокомплекс ин- фекционно-токсической почки: протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. Иногда наблюдается и лейкоцитурия.

Вособо тяжелых случаях у больных определяются явления менингизма,

аиногда и симптомы серозного менингита.

Хламидиозы. Орнитоз

Заболевание начинается остро, с повышения температуры тела до 38–39 °С, реже — до 40 °С, головных и мышечных болей, нередко озноба. Характерны сухой кашель, боли в горле, гиперемия слизистых оболочек, ротоглотки, инъекция сосудов склер и конъюнктив, гиперемия лица, общая слабость, бессонница, тошнота, иногда рвота. Лихорадка ремиттирующего или постоянного характера. На коже иногда появляется пятнисто-папулезная или розеолезная аллергическая сыпь. Изменения в легких прогрессивно нарастают. Первоначально обнаруживаются явления трахеобронхита, начиная с 3–5-го, реже 7-го дня болезни в легких, преимущественно в нижних отделах, формируется мелкоочаговая, сегментарная или сливная пневмония. При отсутствии бактериальных осложнений изменения в легких часто протекают атипично, без отчетливых физикальных данных и не сопровождаются одышкой. Однако у большинства больных, начиная с 7–10-го дня болезни, процесс в легких продолжает прогрессировать, появляется одышка, усиливается кашель с мокротой, возможно вовлечение в процесс плевры. Эти клинические симптомы указывают на присоединение вторичной бактериальной инфекции — стафилококковой или грамотрицательной флоры.

Из других клинических симптомов для орнитоза характерны глухость сердечных тонов, брадикардия, снижение артериального давления. У большинства детей увеличиваются размеры печени, реже — селезенки, возможен жидкий стул. В тяжелых случаях встречаются явления менингизма, вегетативные расстройства.

В периферической крови при неосложненном орнитозе отмечаются лейкопения, анэозинофилия с лимфоцитозом, СОЭ умеренно увеличена.

При рентгенологическом исследовании выявляются воспалительные очаги в прикорневой зоне или центральной части легких, с одной или двух сторон. Для неосложненного орнитоза особенно характерно несоответствие между выраженными рентгенологическими находками и неопределенными физикальными данными.

77

Заподозрить орнитоз можно в том случае, если заболевание развилось после тесного контакта с падшими или больными птицами, а в клинической картине выявляется атипично протекающая пневмония, с тенденцией к длительному торпидному течению. Решающее значение имеет лабораторная диагностика.

Фелиноз (болезнь кошачьих царапин). Заболевание начинается остро

сподъема температуры до 38–39 °С, легкого недомогания и увеличения регионарного лимфоузла или группы лимфоузлов. Увеличение регионарных лимфа-

тических узлов можно считать ведущим клиническим признаком фелиноза.

Чаще поражаются подмышечные и шейные лимфатические узлы, реже — паховые, бедренные, подчелюстные. Иногда отмечается необычная локализация аденита: в подключичной или надключичной области, впереди ушной раковины и др. Пораженные лимфатические узлы увеличены до 10 мм в диаметре, реже — до 15 мм, умеренно плотные, малоподвижные, чувствительные или болезненные при пальпации, у 1/3 больных они нагнаиваются. Нередко заболевание начинается с регионарного лимфаденита, а симптомы интоксикации появляются позже или вообще не выражены, и тогда аденит является практически единственным симптомом болезни. Однако у большинства больных на высоте заболевания отмечается лихорадка, головные и мышечные боли, снижение аппетита. В редких случаях возможны дисфункции кишечника, высыпания на коже по типу скарлатиноподобных, кореподобных, эритематозных или крупнонодозных. У большинства больных на месте входных ворот инфекции (чаще руки, лицо, шея) отмечается папула красного цвета, иногда можно видеть язвочку, пустулу, корочку или инфильтрированную, гиперемированную и болезненную царапину от когтей кошки. Первичный аффект появляется задолго до регионарного лимфаденита, и поэтому на высоте клинических проявлений изменения на коже могут быть минимальными или полностью отсутствовать.

Изменения в периферической крови зависят от стадии патологического процесса. Для начального периода характерен умеренный лейкоцитоз с лимфоцитозом и моноцитозом. СОЭ без отклонений от нормы. В периоде нагноения лимфатических узлов лейкоцитоз может достигать 15–25 тыс., характерен нейтрофилез со сдвигом влево, эозинофилия и повышенная СОЭ.

Диагноз фелиноза ставится на основании обнаружения первичного аффекта на месте следов царапин или укусов кошки, регионарного лимфаденита

стенденцией к нагноению и длительному торпидному течению, наличия умеренно выраженных симптомов интоксикации и характерных изменений со стороны периферической крови.

78

Глистные инвазии

Из глистных инвазий в наших широтах чаще всего с лихорадкой неясного генеза протекает трихинеллез. Из одного и того же источника часто заражаются несколько лиц. Подозрение на трихинеллез возникает, если при высокой температуре в крови имеется значительная эозинофилия. Болезнь начинается обычно с желудочно-кишечных расстройств: поносов, болей в животе, рвоты. Приблизительно через неделю появляются мышечные боли и отечность век. Помимо скелетных мышц поражается миокард и нервная система. Диагноз становится точным, если в подозреваемой свинине находят трихинелл или, если спустя примерно месяц после начала заболевания, производят биопсию пораженных мышц у больного и там обнаруживают трихинелл. Изредка в крови и спинномозговой жидкости также находят личинки трихинелл.

Системные болезни соединительной ткани

Из системных поражений соединительной ткани, «коллагенозов», на первое место в качестве причины синдрома ЛНГ должен быть поставлен узелковый периартериит (волнообразная лихорадка, снижающаяся под влиянием НПВС и глюкокортикоидных гормонов, похудание, полиорганная патология — коронарит, бронхоспазмы, синдром Вегенера, абдоминальный синдром, поражение почек с развитием гипертензии, полиневриты, подкожные узелки, нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, увеличение фибриногена, СОЭ, α2- и γ-глобулинов).

Причиной длительной лихорадки могут быть, близкие узелковому периартерииту по патогенезу и морфологии макрососудистые васкулиты:

•болезнь Хортона (страдают преимущественно лица пожилого возраста) — поражаются чаще всего височные артерии, отмечаются похудание, сосудистые проявления, которые зависят от локализации процесса, увеличение СОЭ, СРБ, щелочной фосфатазы, диагноз подтверждается биопсией);

•болезнь Такаясу (страдают преимущественно женщины в возрасте 15–40 лет) — поражаются преимущественно крупные сосуды — аорта, ее ветви, в ранней стадии заболевания нередко наблюдаются системные проявления, характерные для ревматических заболеваний — артралгии, реже полиартрит,

впоздней стадии — признаки сосудистой недостаточности (отсутствие пульса, повышение АД, ИБС, легочная гипертензия и др.);

79

•болезнь Бюргера (заболевают преимущественно мужчины), при которой отмечаются признаки генерализованного васкулита — перемежающаяся хромота, парестезии, тромбофлебиты;

•системный ревматоидный васкулит (преимущественно встречается

умужчин) — часто поражаются кожные покровы в виде язв, пурпуры, петехий, гангренозной пиодермии, развивается органная патология — поражение нервной системы, легких, сердца, кишечника; обычно увеличение СОЭ, тромбоцитоз, реже лейкоцитоз, гипергаммаглобулинемия.

Патологический процесс при этих васкулитах, развиваясь в висцеральных крупных сосудах или аорте, поначалу может не давать локальной симптоматики, а проявляться лишь неспецифическим синдромом ЛНГ. Тщательный осмотр, пальпация и аускультация всех доступных сосудов иногда может помочь выявить сущность заболевания, но верификация диагноза в данном случае возможна лишь с помощью селективной артериографии (аортографии), биопсии.

Лихорадка, сопровождающаяся гиперэозинофилией (90%), наблюдается при эозинофильном коллагенозе (эозинофильный васкулит, париетальный эндокардит с эоэинофилией).

Этиология и патогенез заболевания неизвестны, хотя во многих отношениях эта патология приближается к узелковому периартерииту. Встречается сравнительно редко. Чаще болеют мужчины. Кроме лихорадки неправильного типа, характерными признаками являются похудание, боли в суставах и мышцах, лимфаденопатия, поражение сердца с недостаточностью кровообращения, бронхиты, бронхиальная астма и другие органные поражения.

Причиной длительно рецидивирующей, часто гектической лихорадки могут быть такие системные воспалительные заболевания, как ювенильный хронический артрит (самое частое ревматическое заболевание детского возраста) и болезнь Стилла. Лихорадка при этих заболеваниях может быть длительное время ведущим клиническим симптомом. Поражение кожи, артралгии и артриты, миалгия, лимфаденопатия, вовлечение в патологический процесс внутренних органов (плеврит, легочные инфильтраты, перикардит, гепатоспленомегалия и др.), отсутствие РФ и АНФ, нейтрофильный лейкоцитоз, анемия, снижение температуры тела под влиянием НПВС — признаки, которые должны быть учтены в процессе дифференциальной диагностики с системными заболеваниями.

Хотя в литературе и описываются анартрические дебюты ревматоидного артрита и болезни Бехтерева в виде синдрома ЛНГ, однако в клинической практике это встречается редко. Если боли в мышцах (чаще плечевого пояса) у пожилых лиц носят не очень интенсивный характер, то именно синдром ЛНГ мо-

80