Расследование и учет несчастных случаев на производстве. Учебное пособие по дисциплине

(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)

________________________________________________________________

заявления __________________________ Содержание заявлений:

(поступили, не поступили)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос,

дата)___________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)

_______________________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен:

_________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)

Протокол прочитан вслух

________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)

Замечания к протоколу

__________________________________________________________________

81

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего

опрос, подпись, дата)

Приложение 7.

Форма 7

Протокол

82

осмотра места несчастного случая, происшедшего

"__"________20__ г. с ________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

(место составления протокола)

Осмотр начат в ____ час. __ мин.

Осмотр окончен в __ час. __ мин.

Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного

случая на производстве, образованной

приказом_________________________

(фамилия, инициалы работодателя -

____________________________________ ___от "__"_______ 20__ г. N _,

физического лица либо наименование организации)

_______________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена комиссии/,

________________________________________________________________

производившего опрос) произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в

(наименование

________________________________________________________________

организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы

______________________________________________________________

работодателя - физического лица; дата несчастного случая) с

____________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии

83

_________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилии,

_________________________________________________________________

инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:

_________________________________________________________________

другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное

_________________________________________________________________

лицо пострадавшего, адвокат и др.)

Входе осмотра установлено:

1)обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра

_________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

_________________________________________________________________

несчастного случая, краткое изложение существа изменений);

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного

средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай

________________________________________________________________

(точное указание рабочего места, тип (марка),

__________________________________________________________________

инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного

_________________________________________________________________

84

средства и другого оборудования)

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,

инструмента, приспособления и других предметов, которыми была

нанесена

травма_________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств

безопасности

_________________________________________________________________

(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений

________________________________________________________________

/занулений/, изоляции проводов и т.д.)

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший

________________________________________________________________

(наличие сертифицированной спецодежды, спец. обуви

_________________________________________________________________

и других средств индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)

_______________________________________________________________

6)наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние __________

7)состояние освещенности и температуры

85

_________________________________________________________________

(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)

8) ________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась

__________________________________________________________________

(фотосъемка, видеозапись и т.п.)

С места происшествия изъяты

________________________________________________________________

(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)

К протоколу осмотра прилагаются

________________________________________________________________

(схема места происшествия, фотографии и т.п.)

Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в

осмотре

лиц

________________________________________________________________

(их процессуальное положение, фамилии, инициалы)

заявления ____________________________ Содержание заявлений:

(поступили, не поступили)

86

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)

________________________________________________________________

(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)

С настоящим протоколом

ознакомлены ___________________________________________________;

(подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)

Протокол прочитан вслух

_______________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)

Замечания к протоколу

_______________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

Протокол составлен

_______________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/ комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)

87

Приложение 8.

Форма 8

Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший

__________________________

(дата несчастного случая)

с _______________________________________________________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим (ей),

работавшим(ей)_________________________________________

(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

_________________________________________________________________

наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и

_________________________________________________________________

инициалы работодателя - физического лица и его регистрационные данные)

__________________________________________________________________

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на

производстве N ______, утвержденным "__"_________ 20__ г. _________

_________________________________________________________________

88

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на

производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1)пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2)окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

________________________________________________________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа

_______________________________________________________________;

судебно-медицинской экспертизы)

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего

_______ дней.

Освобожден от работы с "__"_____________20__ г. по "__"________ 20__ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) _______ рабочих дней;

4)стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве _____________________________ руб.;

5)стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве _____________________________________ руб.;

6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований,

89

оформление материалов и др.) __________________________________руб.; 7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве

________________________________________________руб.;

(сумма строк 4-7)

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда ______________________________________________;

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм,

размер сумм);

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ___________________;

(дата и номер приказа

_______________________________________________________________;

(распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в

возбуждении)

уголовного дела по факту несчастного случая на

производстве______________________________________________________

_________

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного)

__________________________________________________________________

_

90