Расследование и учет несчастных случаев на производстве. Учебное пособие по дисциплине
.pdf____________________________________________________________________
_
(фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников
____________________________________________________________________
_
органов государственного надзора и контроля (с указанием их должностей);
____________________________________________________________________
_
(других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
проведено расследование данного несчастного случая в связи с ______________
____________________________________________________________________
_
(указываются причины и основания проведения расследования)
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного
____________________________________________________________________
_
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии,
____________________________________________________________________
_,
инициалы, должности работников правоохранительных органов, ранее
проводивших расследование данного происшествия)
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
71
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________
пол (мужской, женский)
_________________________________________________________
дата рождения
__________________________________________________________________
профессиональный статус
___________________________________________________________________
профессия (должность)
___________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации ____________________________________,
(число полных лет и месяцев)
семейное положение
___________________________________________________________________
(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов
___________________________________________________________________
семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)
72
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
_________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
___________________________________________________________________
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__"__________ 20__ г. по "__"__________ 20__ г.
____________________________________________________________________
_
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с " " 20 г. по " " 20 г.
__________________________________________________
(если не проводилось - указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____________________
(число, месяц, год, номер протокола)
73
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный
случай ____________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных
_________________________________________________________________
и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,
___________________________________________________________________
содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
4.Оборудование, использование которого привело к травме:
_________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
4. Обстоятельства несчастного случая
________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
________________________________________________________________
последовательное изложение событий и действий пострадавшего
________________________________________________________________
(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер
_________________________________________________________________
и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений
________________________________________________________________
с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
74
________________________________________________________________
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные
__________________________________________________________________
в ходе расследования)
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что
данный несчастный случай подлежит квалификации как ________________
(связанный/не связанный)
с производством, оформлению актом ________________________________;
(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
учету и регистрации
_____________________________________________________
(наименование организации или фамилия и инициалы
__________________________________________________________________
работодателя - физического лица)
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
_________________________________________________________________
75
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками
___________________________________________________________________
на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых
_________________________________________________________________
актов, локальных нормативных актов)
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
____________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований
___________________________________________________________________
законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
________________________________________________________________
предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами
__________________________________________________________________
несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата,
__________________________________________________________________
печать/именной штамп)
76
Приложение 6.
Форма 6
Протокол
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
_____________________ |
"__"_________ 20__ г. |
(место составления протокола)
Опрос начат в _____ час.__
мин.
Опрос окончен в __ час. __
77
мин.
Мною, председателем /членом/ комиссии по расследованию несчастного
случая, образованной приказом от "_____"____________ 20___ г. N _,
__________________________________________________________________
(фамилия, инициалы работодателя - физического лица либо наименование организации)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии /члена комиссии/,
производившего опрос)
в помещении
_______________________________________________________
(указать место проведения опроса)_____________________________произведен опрос
пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве,
должностного
лица организации):
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
2) дата рождения
_________________________________________________________________
3) место рождения
________________________________________________________________
4) место жительства и (или) регистрации (телефон)
________________________________________________________________
78
5) гражданство
_________________________________________________________________
6) образование
_________________________________________________________________
7) семейное положение, состав семьи
_________________________________________________________________
8) место работы или учебы
__________________________________________________________________
9) профессия, должность
_________________________________________________________________
10) иные данные о личности опрашиваемого
________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе
_________________________________________________________________
(процессуальное положение, фамилии,
_________________________________________________________________
инициалы лиц, участвовавших в опросе:
_________________________________________________________________
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное
_________________________________________________________________
лицо пострадавшего, адвокат и др.)
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических
79
средств_________________________________________________________
(каких именно, кем именно)
По существу несчастного случая, происшедшего "___"________20__ г. с
_______________________________________________, могу показать
следующее:
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
________________________________________________________________
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним
_______________________________________________________________
вопросы и ответы на них)
__________________________________________________________________
_
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе
лиц
________________________________________________________________
80