Поликлинический этап ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Учебное пособие

процедуры: варфарином с поддержанием МНО на уровне 2,0 или ПОАК. Тактика временного пропуска в приеме перорального антикоагулянта накануне вмешательства позволяет снизить риск перипроцедуральных кровотечений. В случае приема апиксабана и ривароксабана пропускается 1 доза препарата, в случае терапии дабигатрана этексилатом** его последний прием осуществляется за 12–30 часов до вмешательства (ориентируясь на функцию почек).

Возобновить терапию ПОАК целесообразно через 4–6 часов при адекватном гемостазе. В случае терапии варфарином вмешательство наиболее безопасно при значении МНО, равном 2,0, для чего возможен пропуск 1–2 дней в терапии, ориентируясь на значения МНО. Всем пациентам рекомендована пероральная антикоагулянтная терапия в течение не менее 8 недель после катетерной или хирургической абляции, независимо от наличия или отсутствия риска ТЭО по шкале CHA2DS2-VASc.

Учитывая высокий риск тромбоэмболических осложнений, обусловленных вмешательством на левом предсердии, а также восстановление синусового ритма во время проведения абляции, вмешательство должно проводиться на фоне обязательного назначения антикоагулянтной терапии.

Пациенатм с высоким риском тромбоэмболических событий после успешной катетерной или хирургической абляции ФП рекомендовано продолжать прием антикоагулянтов неопределенно долго.

Фибрилляция предсердий у особых категорий пациентов ФП у пациентов с АГ

Лечение АГ и тщательный контроль АД рекомендован всем больным с ФП с целью профилактики рецидивов аритмии и ишемических и геморрагических осложнений. АГ является значимым фактором риска развития ишемического инсульта (ИИ) при ФП. Неконтролируемое высокое АД увеличивает вероятность ИИ и геморрагических осложнений и может способствовать рецидивам аритмии. Ингибирование РААС может предотвращать структурное ремоделирование миокарда и повторные эпизоды аритмии.

Пациентам с диагностированной ФП и АГ рекомендовано назначение ИАПФ или антагонистов ангиотензина II в сочетании с ААТ с целью снижения вероятности рецидивов ФП. Совместное применение ИАПФ или антагонистов ангиотензина II и ААТ может уменьшать частоту повторных эпизодов ФП после кардиоверсии по сравнению с изолированным назначением антиаритмических препаратов.

Показания для плановой госпитализации

–Выполнение кардиоверсии при наличии показаний.

–Подбор пульс-урежающей терапии.

–Коррекция антиаритмической терапии.

–Нарастание сердечной недостаточности при ФП.

–Постановка ЭКС.

–Выполнение интервенционных и хирургических процедур.

81

Показания для экстренной госпитализации

–Фибрилляция предсердия с нарушением гемодинамики (пресинкопальные или синкопальные состояния, гипотония, признаки ишемии миокарда) вне зависимости от давности пароксизма и формы ФП и/или ФП с частым желудочковым ответом (>180 в мин.).

–Пароксизм ФП сроком до 48 часов при неэффективной попытке медикаментозной кардиоверсии или противопоказаниях к медикаментозной кардиоверсии. В случаях, когда восстановление ритма не показано (напри-

мер, при выявленных ранее малосимптомных пароксизмах ФП, не влияющих на гемодинамику, и подобранной антикоагулянтной терапии) госпитализация может не требоваться.

– При наличии показаний (нестабильной гемодинамике, а также при наличии тахисистолии желудочков и предшествующем приеме антикоагулянтов согласно рекомендациям или приступе ФП длительностью до 48 часов), восстановление ритма или ритм-урежающая терапия может проводиться бригадой СМП на догоспитальном этапе.

При динамическом наблюдении пациентов с ФП с целью оптимизации медикаментозной и антикоагулянтной терапии целесообразно:

–выполнение стратификации риска тромбоэмболических осложнений и рисковкровотеченияприкаждомобращениибольногозамедицинскойпомощью;

–регулярное выполнение ЭКГ с оценкой возможных признаков передози- ровкиААТипульс-урежающейтерапии(оценкаинтервалаPQиQT/QTc);

–определение уровня креатинина и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта – Голта у пациентов, находящихся на постоянной антикоагулянтной терапии;

–регулярный мониторинг уровня МНО с достижением терапевтического диапазона антикоагуляции;

–проведение обучающих семинаров для пациентов с ФП для повышения приверженности к медикаментозной терапии;

–возможное использование ЭКГ-телеметрии у пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП;

–использование систем удаленного мониторинга у пациентов с имплантированными ЭКС;

–использование технологий, повышающих приверженность к ААТ и антикоагулянтнойтерапии(системынапоминанийсвоевременногоприемапрепаратов).

Улучшение качества жизни пациентов и профилактика ТЭО являются

основными целями ведения пациентов с ФП. Помимо оптимальной ААТ и антикоагулянтной терапии важными факторами, влияющими на долгосрочный прогноз пациентов с ФП, также являются:

–коррекция всех модифицируемых ФР (курение, употребление алкоголя, ожирение, СОАС, электролитные нарушения);

–лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, ХСН, СД, АГ, ХБП;

–патологии щитовидной железы, ожирения, слип-апноэ).

82

Рекомендации по профилактике инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий

Важнейшей проблемой для пациентов с ФП является высокий риск инсультов и системных тромбоэмболий (СЭ), которые чаще всего имеют кардиоэмболическое происхождение, что связано с тромбообразованием в ушке, реже – полости левого предсердия. В структуре всех тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП более 90 % приходится на инсульты. Cреди инсультов кардиоэмболический имеет наиболее плохой прогноз, что обусловлено высокой смертностью и развитием стойкой инвалидизации.

Обследование пациентов с ФП перед назначением антикоагулянтной терапии

Перед назначением любого антикоагулянта рекомендовано провести обследование пациента, направленное на исключение анемии, определение функции печени и почек, а также выявление потенциальных источников кровотечений.

Особое внимание стоит обращать на наличие эрозивно-язвенного поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), заболеваний печени, мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний мочеполовой системы, хронического геморроя, злокачественных новообразований, миомы матки, аневризмы аорты и ее ветвей, включая интракраниальные артерии.

Всем пациентам с эритроцитурией показано проведение ультразвукового исследования почек и мочевыводящих путей для исключения мочекаменной болезни, опухолей, воспалительных заболеваний и т.п. Женщинам с анамнезом аномальных маточных геморрагий показан осмотр гинеколога с целью исключения дисфункциональных кровотечений и опухолей как причины кровотечений.

Пациентам с рефрактерной АГ или СД показан осмотр окулиста. В сложных случаях решение о назначении антикоагулянтов должно приниматься консилиумом экспертов заинтересованных специальностей. Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано проведение развернутого клинического анализа крови (с определением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, количества тромбоцитов) для исключения анемии и тромбоцитопении. Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня гепатоспецифических ферментов (АСТ, АЛТ), общего билирубина, общего белка для исключения патологии печени.

Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение уровня креатинина крови с расчетом клиренса креатинина по формуле Кокрофта – Голта для исключения ХБП.

Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано определение исходного значения международного нормализованного отношения (МНО) для исключения нарушения синтеза факторов свертывания в печени.

83

Всем пациентам перед назначением пероральных антикоагулянтов рекомендовано исследование клинического анализа мочи (для исключения эритроцитурии и альбуминурии).

Всем пациентам с анамнезом желудочно-кишечного кровотечения, эрозивно-язвенного поражения пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения обострения язвенной болезни и наличия острых эрозий. Пациентам, у которых диагностирована железодефицитная анемия, но отсутствуют явные источники кровотечения, следует рассмотреть необходимость проведения колоноскопии.

Пациентам, недавно перенесшим инсульт (в предыдущие 8 недель), а также при выраженном остаточном неврологическом дефиците и отсутствии данных нейровизуализации для исключения геморрагического характера инсульта и сосудистых мальформаций рекомендовано провести компьютерную томографию и/или магнитно-резонансную томографию головного мозга и интракраниальных артерий.

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий). Всем пациентам перед назначением антитромботической терапии рекомендовано оценивать риск кровотечения, выявлять немодифицируемые и модифицируемые факторы риска кровотечения.

Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED. Сумма баллов по шкале HAS-BLED ≥3 указывает на высокий риск кровотечений. Тем не менее, расчетный высокий риск кровотечений не должен являться единственным ограничением к назначению антикоагулянтов. В первую очередь необходимо провести обследование пациента, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые факторы риска, а при наличии немодифицируемых факторов, выбрать антикоагулянт, наиболее подходящий пациенту в соответствии с клиническими характеристиками (сопутствующие заболевания, риск инсульта, предпочтительный режим дозирования).

Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3. Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано мужчинам с CHA2DS2-VASc=1, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента.

Основное преимущество пероральных антикоагулянтов, по данным рандомизированных клинических исследований, показано, в первую очередь, у пациентов с высоким риском ТЭО (CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин и

84

CHA2DS2-VASc ≥3 у женщин). Истинная частота инсульта и системных эмболий у пациентов мужского пола, имеющих 1 балл по шкале CHA2DS2VASc, значительно варьирует и составляет от 0,5 до 2,8 % в год, что наряду с оценкой индивидуального риска кровотечений необходимо учитывать, принимая решение о назначении антикоагулянтной терапии у данной категории пациентов.

Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано женщинам с CHA2DS2-VASc =2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента. Истинная частота инсульта и системных эмболий пациентов женского пола, имеющих 2 балла по шкале CHA2DS2-VASc, значительно варьируется и составляет от 0,5 до 2,8 % в год, что наряду с оценкой индивидуального риска кровотечений необходимо учитывать, принимая решение о назначении антикоагулянтной терапии у данной категории пациентов.

В случае назначения антагонистов витамина К рекомендовано достижение максимального времени пребывания значений МНО в пределах терапевтического диапазона (2,0–3,0), которое следует регулярно оценивать. Во время подбора индивидуальной дозы варфарина необходимо контролировать значение МНО каждые 3–4 дня до получения двух последовательных близких значений МНО в пределах целевого диапазона. Это позволяет говорить о достижении терапевтического диапазона антикоагуляции. В дальнейшем контроль МНО необходимо осуществлять 1 раз в 4–6 недель.

В случае развития чрезмерной гипокоагуляции, изменения дозы варфарина или назначения сопутствующей терапии, способной повлиять на уровень МНО, его значение необходимо определить через 4–5 дней для подтверждения пребывания МНО в терапевтическом диапазоне. Необходимо стремиться к поддержанию МНО в целевом диапазоне 2,0–3,0 у всех (в том числе у пожилых) пациентов. Оптимальным считается время пребывания значений МНО в терапевтическом диапазоне ≥65 %. Принятые ранее значения МНО 1,6–2,2 для пожилых пациентов в настоящее время считаются неоправданно низкими в связи с двукратным увеличением риска инсульта при значениях МНО.

Принимающим дабигатрана этексилат пациентам в случае жизнеугрожающего кровотечения или потребности в экстренном хирургическом вмешательстве рекомендовано ввести идаруцизумаб. В случае отсутствия специфических антидотов может быть использован фактор свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации.

Принимать решение о возобновлении антикоагулянтной терапии следует мультидисциплинарной командой, состоящей из врача-невролога, врача кардиолога, врача-нейрохирурга и специалиста по нейровизуализации. Кроме того, необходимо информировать пациента и членов его семьи о риске и пользе от возобновления терапии антикоагулянтами. При выборе антикоагулянта разумно предпочесть препарат, обладающий минимальным риском кровотечений.

85

Профилактика кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии

Кровотечения у пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты, попрежнему остаются основной опасностью терапии. В случае возникновения кровотечений на фоне терапии пероральными антикоагулянтами рекомендовано оценить тяжесть кровотечения, выявить источник кровотечения и уточнить давность его существования.

В случае развития кровотечения у пациентов, принимающих любой антикоагулянт, рекомендовано оценить уровень гемоглобина, гематокрита, количество тромбоцитов, определить уровень креатинина крови с расчетом клиренса креатинина по формуле Кокрофта – Голта. В случае развития кровотечения у пациентов,принимающих АВК,рекомендовано определитьзначениеМНО.

В случае развития кровотечения у пациентов, принимающих ПОАК, рекомендовановыяснитьвремяприемапоследнейдозыпрепарата.Проведениелабораторных тестов, характеризующих антикоагулянтную активность ПОАК, целесообразно в том случае, если развилось тяжелое кровотечение и обсуждается введение препаратов, нейтрализующих действие ПОАК. При жизнеугрожающих кровотеченияхпотерявременинапроведениеданныхтестовнецелесообразна.

Оптимальным способом нейтрализации действия антагониста витамина К (АВК) является парентеральное введение или пероральный прием витамина К1, который в РФ в настоящее время не зарегистрирован. Доступный на отечественном фармацевтическом рынке менадиона натрия бисульфит является предшественником витамина К2, действие которого наступает очень медленно, поэтому введение менадиона натрия бисульфита для лечения острого кровотечения на фоне АВК неэффективно. Предпочтительным подходом является введение концентрата протромбинного комплекса, содержащего факторы свертывания, синтез которых блокируют АВК, а также протеины С и S.

Пациентам с ФП, имеющим симптомы острого клинически значимого кровотечения, рекомендовано прервать терапию пероральными антикоагулянтами до устранения причины кровотечения.

Хирургическое лечение ФП уже широко применяется и имеет перспективы. При постоянной форме ФП не всегда с помощью лекарств удается уменьшить частоту сокращения желудочков до приемлемого уровня. Тогда решаются на операцию по частичному разрушению предсердно-желудоч- кового соединения. Используется метод радиочастотной абляции (РЧА). При этом проведение возбуждения между предсердиями и желудочками блокируется. Для ведения нормального ритма желудочков в сердце вживляют постоянный электрокардиостимулятор.

Существуют различные методы аблации:

–радиочастотная аблация (РЧА);

–микроволновая аблация;

–ультразвуковая аблация;

–лазерная аблация.

86

Имплантация кардиовертора-дефибриллятора может быть использо-

вана в тех случаях, когда приступы ФП повторяются редко. В сердце больного вживляется кардиовертер-дефибриллятор. Этот прибор умеет определять момент возникновения мерцательной аритмии. Сразу после возникновения приступа прибор генерирует электрический разряд и восстанавливает нормальный сердечный ритм. В некоторых случаях выполняется операция, которая носит название «лабиринт».

Литература

1.Клинические рекомендации ESC/EACTS по диагностике и лечению фибрилляции предсердий. – 2020.

2.Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции по про-

ведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной абляции и имплантации антиаритмических устройств. – М.: Золотой абрикос, 2017. – 238 с.

3.Рекомендации Всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА). –

М., 2011. – 518 с.

4.Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике (пересмотр 2016) // Российский кардиологический журнал. – 2017. –№ 6 (146).

Тема 9. ПРИВЕРЖЕННОСТЬ БОЛЬНЫХ К ЛЕЧЕНИЮ КАК МЕТОД ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ АМБУЛАТОРНОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Несмотря на достигнутые успехи медицины в изучении этиологии, патогенеза, особенностей течения различных заболеваний, определении риска развития осложнений, выявлении наиболее эффективных и безопасных методов лечения, целей терапии, основные задачи в лечении и профилактике многих хронических болезней и их осложнений так и остаются недостижимыми в связи с низкой приверженностью пациентов к назначаемой терапии, в том числе немедикаментозными методами (диета, режим, уровень физических нагрузок и т.д.).

Считается, что низкая приверженность является главной причиной уменьшения выраженности терапевтического эффекта, существенно повышает вероятность развития осложнений основного заболевания, ведет к снижению качества жизни больных и увеличению затрат на лечение.

Термин «комплаентность» стал применяться с 1970-х гг. и означает точное и осознанное выполнение пациентом рекомендаций врача в ходе лечения. В настоящее время вместо термина «compliance» врачи предпочитают

87

использовать более широкое понятие «adherence» – приверженность к терапии. По оценкам специалистов, долгосрочная приверженность любому лечению, независимо от заболевания, низкая и не превышает 50 %. По данным различных исследований, от 25 до 75 % пациентов не соблюдает режим приема препаратов. Например, при лечении АГ терапевтическая комплаентность составляет 40 %, при СД и эпилепсии 50 %, при ГЛП 62 %. Данные ряда клинических исследований показывают, что отмена гипотензивных лекарственных средств (диуретиков, ИАПФ, ББ) происходит в 25 % случаев после 6 мес. от начала приема.

Выполнение рекомендаций относится как к приему лекарственных средств, так и к изменению образа жизни (устранение вредных привычек, правильное питание, физическая активность, соблюдение режима труда и отдыха). Мужчины менее привержены к лечению, чем женщины; работающие – менее чем неработающие; лица, не достигшие пенсионного возраста или не имеющие инвалидности, менее привержены, чем пенсионеры или инвалиды. Несколько более высокая приверженность к лечению отмечается у больных с СД.

Приверженность к лечению является динамическим показателем, и в процессе лечения, особенно начиная с 6–8-го месяцев, приверженность даже самых дисциплинированных пациентов нередко ухудшается, что главным образом связано с развитием побочных эффектов.

Доказано, что смертность среди пациентов, которые отказались или слишком рано перестали выполнять предписанную врачом программу реабилитации после ИМ, на 42 % выше, чем среди людей, полностью завершивших курс кардиореабилитации. По данным исследователей, более 30 % пациентов с ССЗ не соблюдают режим приема медикаментозной терапии. Треть повторных госпитализаций пациентов связана с нарушениями медикаментозного режима.

Прием некоторых препаратов, согласно предписаниям врача, значимо снижает смертность у пациентов с ИМ. Например, антикоагулянты и антиагреганты уменьшают смертность после ИМ на 25 %, а ББ уменьшают риски повторного инфаркта миокарда на 20–25 %. Нередко от лекарств отказываются даже больные после эндоваскулярных вмешательств.

Повышение приверженности к лечению рассматривается как более надежный и значимый способ повышения эффективности лечения и влияния на прогноз жизни больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС).

В связи с этим на современном этапе активно изучаются пути повышения приверженности к антигипертензивной и липидснижающей терапии. Доказано, что высокая приверженность к лечению коррелирует с улучшением выживаемости пациентов в популяции.

К настоящему времени идентифицировано более двухсот факторов, оказывающих влияние на приверженность, которые объединяют в 5 групп: связанные с пациентом, с врачами и организацией системы здравоохранения,

88

с лекарственными препаратами, с заболеванием и социально-экономические факторы. Выявление факторов, влияющих на приверженность, в дальнейшем помогает определить возможные мишени воздействия для ее повышения. До настоящего времени не разработан диагностический метод «золотого стандарта» для оценки приверженности.

Наибольшую актуальность проблема приверженности приобрела при лечении хронических заболеваний, требующих длительного, часто пожизненного приема сразу нескольких лекарственных препаратов. Широкое внедрение интервенционных методов лечения ИБС не избавляет пациентов от необходимости ежедневного приема лекарственных препаратов, т.е. актуальность приверженности не уменьшается.

Существует несколько классификаций, отражающих различные стороны приверженности пациентов к лечению. По одной из них различают 2 вида несоблюдения больными рекомендаций по приему лекарственных препаратов: отказ начинать лечение (defaulting), отказ продолжать начатое лечение, неустойчивость к длительной терапии (nonpersistence).

Ведущими причинами нарушения продолжительной устойчивости к терапии в равной степени являются полипрагмазия и недостаточно ощутимый эффект от лечения. По результатам оригинального опросника основными причинами неприверженности по мнению пациентов были забывчивость, высокая стоимость лекарственных препаратов, большое их количество и сложная схема приема.

Существуют предикторы отсутствия приверженности к лекарственной терапии, перечень которых постоянно пополняется: (1) наличие психологических проблем, особенно депрессии; (2) наличие когнитивных нарушений (пациент просто не может понять, зачем ему назначили лечение или в связи со снижением памяти забывает принять лекарственное средство); (3) бессимптомное заболевание (пациент не понимает, почему он должен принимать препарат, если его ничего не беспокоит, тем более если он обладает побочными эффектами); (4) неадекватное наблюдение и/или рекомендации при выписке; (5) побочные эффекты; (6) недостаточная вера больного в пользу лечения; (7) недостаточная информированность пациента о его заболевании;

(8) плохие отношения между медицинским персоналом и больным (возможны также и со средним медицинским персоналом, о чем врач сможет не знать); (9) наличие препятствий к предоставлению медицинской помощи; (10) сложность терапии; (11) высокая стоимость лечения, включая сопутствующие затраты.

Имеется обратная зависимость между такими показателями, как количество принимаемых препаратов и приверженность к лечению. Это связано с тремя основными причинами: субъективным неприятием больного, включая страх относительно большого количества препаратов и соответственно некорректный их прием; большей стоимостью терапии, являющейся многокомпонентной; также сложностью режима приема и большей вероятностью отклоне-

89

ний; (например, при увеличении количества принимаемых таблеток в день от одной до четырех вероятность соблюдения приверженности снижается вдвое).

Таким образом, ведущей причиной неприверженности к началу терапии являлась полипрагмазия, к продолжению только что начатого лечения – побочные эффекты, а причиной нарушения продолжительной устойчивости к терапии – в равной степени полипрагмазия, побочные эффекты и недостаточно ощутимый эффект от терапии.

В практической деятельности необходимо применять следующие методы повышения приверженности пациента к терапии:

–важно четко называть цели терапии (пациенты не могут быть привержены к терапии, если они не понимают ее целей);

–при проведении консультирования целесообразно оценить: наличие факторов, которые могут привести к неприверженности; психологическую

готовность пациента к приему терапии;

–важно обратить внимание на образ жизни пациента: каков его рабочий график; часто ли он путешествует; сможет ли он принимать лекарства на работе так, чтобы это никто не видел; каковы взаимоотношения в семье; кто из близких знает о терапии и может напомнить о приеме лекарств;

–целесообразно привлекать пациента к созданию плана лечения (па-

циент должен быть уверен в том, что его обеспечат необходимым количеством лекарств с учетом непредвиденных ситуаций);

–информирование пациента (информация стимулирует принятие решения о начале терапии, повышает мотивацию на лечение);

–обсуждение с пациентом возможных побочных эффектов от назначенных ему препаратов, информирование пациента об изменении лаборатор-

ных показателей в процессе терапии.

Данные целого ряда клинических исследований доказали, что чем быстрее происходит подбор эффективного лечения, тем лучше в последующем приверженность больного к данному лечению. Также было показано, что меньшее число смен препаратов оказывает позитивный психологический эффект на больного и способствует его комплаентности.

К мерам, которые могут привести к улучшению приверженности к лечению, можно отнести также общегосударственные мероприятия, изменение общественного сознания, изменение системы финансирования. Следует помнить, что само по себе внимание врача к проблеме «приверженности к терапии», соответствующий опрос больного и оценка этого показателя в динамике способствуют повышению приверженности к лечению.

Для того чтобы обеспечить должную приверженность пациента к лечению:

–врачу самому необходимо правильно оценивать цели проводимой терапии, а также быть настойчивым в ихдостижении;

–учитывать в своей практической деятельности роль приверженности

ктерапии в ее успехе;

90