Поликлинический этап ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Учебное пособие
.pdfпроводиться каждые 2–4 недели, затем 1 раз в 3 месяца и по достижении стабильного состояния 1 раз в 4–6 месяцев в зависимости от тяжести ХСН.
Хирургические и электрофизиологические методы лечения ХСН
Электрофизиологические методы лечения ХСН (имплантация бивентрикулярных электрокардиостимуляторов для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии либо имплантации кардиовертеров-дефибрилля- торов) целесообразно проводить в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии пациентам, которые могут после имплантации устройства иметь высокий уровень качества и продолжительность жизни не менее одного года.
Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)
У части больных с СН на ЭКГ регистрируются различной степени выраженности нарушения проводимости – атриовентрикулярные блокады, блокады ножек пучка Гиса, нарушения меж- и внутрижелудочковой проводимости. При нарушении проведения импульсов происходит разобщение сокращений камер сердца и сегментов миокарда (механическая диссинхрония желудочкового и всего сердечного цикла), что отрицательно влияет на гемодинамику и ухудшает прогноз у пациентов с ХСН.
При проведении СРТ стимуляция правого и левого желудочков, синхронизированная с предсердным ритмом, корригирует внутрисердечное проведение, что повышает результативность сокращения сердца и снижает выраженность ХСН. Прямым показанием к проведению СРТ является наличие у пациентов с ХСН II–IV ф.к., ФВ ЛЖ < 35 % (при адекватном медикаментозном лечении) и синусовым ритмомблокады левой ножки пучка Гиса с QRS > 150 мс.
Имплантация кардиовертера-дефибриллятора проводится пациен-
там с дисфункцией левого желудочка, обусловленной ИБС, перенесенным инфарктом миокарда, которые имеют нестойкую желудочковую тахикардию с индуцируемой при электрофизиологическом исследовании фибрилляцией желудочков или стойкой желудочковой тахикардии, которая не подавляется антиаритмическими препаратами I класса, а также пациентам с фракцией выброса < 30 %, по крайней мере, через 1 месяц после инфаркта миокарда или через 3 месяца после операций реваскуляризации миокарда.
Возможно применение усиленной наружной контрпульсации в период полной компенсации у пациентов с Н-Ш ФК ХСН в дополнение к оптимальной медикаментозной терапии.
Пересадка сердца может быть последним шансом спасения жизни больных с терминальной ХСН.
Критерии оценки качества лечения:
–улучшение функционального класса СН;
–частота назначения препаратов, влияющих на прогноз;
–достижение целевых или максимально переносимых доз основных препаратов, рекомендованных для улучшения прогноза;
–снижение частоты повторных госпитализаций.
61
Психологическая реабилитация и школы для больных ХСН
Задача врачей поликлиники – обучить больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и снижения риска экстренных декомпенсаций. Занятия с пациентами и обучающие материалы должны содержать сведения о диете, контроле веса, АД и ЧСС, физической активности, правильном приеме препаратов и т.д.
Литература
1.Клинические рекомендации МЗ РФ. Хроническая сердечная недостаточность. Год утверждения: 2020.
2.Клинические рекомендации ОССН – РКО – РНМОТ. Сердечная не-
достаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН) // Диагностика, профилактика илечение. – 2019. – 164 с.
3. Мареев В.Ю. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН // Сердечная недостаточность. – 2019. –
Т. 14, № 7 (81). – С. 425.
4. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА–О–ХСН) // Сердечная недостаточность. – 2016. – № 5 (1). – С. 4–7.
Тема 7. АМБУЛАТОРНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИСЛИПИДЕМИЕЙ
Дислипидемия – состояние, при котором концентрации липидов и липопротеидов крови выходят за пределы нормы, – может быть вызвано как приобретенными (вторичными), так и наследственными (первичными) причинами. ДЛП классифицируют в зависимости от того, уровень каких именно липидов и липопротеидов выходит за пределы нормы. Крайне важно дифференцировать первичные и вторичные ДЛП, так как в этих случаях принципиально отличается тактика лечения.
Основными причинами вторичных ДЛП являются СД, гипотиреоз, ХБП. В настоящее время ВОЗ принята классификация гиперлипопротеидемий (ГЛП), предложенная D. Fredrickson (1965), согласно которой выделяют несколько ее фенотипов. Следует подчеркнуть, что классификация не устанавливает диагноз, а лишь фиксирует тип ГЛП, вне зависимости от того, является ли она приобретенной или наследственной.
Современный алгоритм обследования больных с ГЛП состоит из следующих основных этапов: выявление основных ФР и клинических симптомов атеросклероза (данные опроса и осмотра); определение липидного про-
62
филя; оценка сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE; исключение/верификация субклинического и клинически значимого атеросклероза (инструментальные методы обследования).
Скрининг с целью выявления и/или оценки риска ССЗ рекомендуется проводить у всех мужчин старше 40 лет и у всех женщин старше 50 лет.
Роль неинвазивных методов визуализации в оценке общего риска
сердечно-сосудистых заболеваний
Неинвазивные методы визуализации могут обнаружить наличие, оценить степень и оценить клинические последствия атеросклеротического повреждения сосудов. Визуализация коронарных артерий с помощью КТ и сонных артерий методом дуплексного сканирования являются информативными в выявлении атеросклеротического поражения артерий. Обнаружение кальцификации коронарной артерии с помощью неконтрастной КТ дает хорошую оценку атеросклеротической нагрузки и тесно связано с сердечно-сосудисты- ми осложнениями. КТ-ангиография коронарных артерий имеет высокую чувствительность 95–99 % и специфичность 64–83 % для диагностики ИБС.
Частота диспансерного наблюдения больных с нарушениями ли-
пидного обмена
Больные с ССЗ (ИБС, АГ) с нарушениями липидного обмена, принимающие гиполипидемические препараты, наблюдаются через 3 месяца после начала терапии, далее 2 раза в год с контролем показателей общего ХС, ХСЛПНП, ХС-ЛПВП, ТГ, а также АСТ, АЛТ, КФК.
Врачом-кардиологом наблюдаются больные с нарушениями липидного обмена наследственного генеза: семейная комбинированная гиперлипидемия; семейная гиперхолестеринемия – гомо- и гетерозиготная формы; семейная гипертриглицеридемия; дисбеталипопротеинемия (III фенотип); наследственный дефицит липопротеинлипазы (опасность развития острого панкреатита); пациенты с высоким уровнем липопротеина (а) (>50 мг/дл); высокий риск развития атеротромбоза; пациенты с семейной гипоальфалипопротеинемией; пациенты с семейной ситостеролемией.
Гиполипидемическая терапия
Согласно рекомендациям профессиональных сообществ кардиологов (Россия, США, страны Европы, Канада, Австралия), статины в качестве средства вторичной профилактики показаны всем пациентам вне зависимости от уровня липидов (при отсутствии противопоказаний). Целевым критерием снижения уровня ХС ЛПНП является уровень <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или снижение по крайней мере на 50 %, если исходный уровень составляет
>1,8–3,5 ммоль/л (>70–135 мг/дл).
Понятие целевого критерия в данном случае подразумевает оценку ответа пациента на терапию с решением вопроса о продолжении/изменении тактики ведения. В том случае, если на фоне терапии статинами не наблюдается ожидаемый терапевтический ответ, или регистрируется непереносимость статинов, следует провести оценку приверженности к лечению, исклю-
63
чить вторичные причины гиперлипидемии и затем использовать другие липидснижающие препараты.
Эзетимиб является препаратом выбора при комбинированной терапии со статинами, но при наличии противопоказаний к эзетимибу в качестве комбинированной терапии со статинами могут быть использованы секвестранты желчных кислот.
Если на максимально переносимых дозах статина и эзетимиба цели терапии не были достигнуты, или имеет место миопатия на фоне высоких доз статинов, показано назначение алирокумаба или эволокумаба. В том случае, если ИМ развился на фоне наследственной гиперхолестеринемии, то в качестве дополнительного метода возможно применение ломитапида и липафереза.
В тех случаях, когда имеет место тяжелая гипертриглицеридемия (триглицериды >500 мг/дл) с риском развития панкреатита, аномальная липидная триада, смешанная гиперлипидемия у пациентов с СД, семейная комбинированная гиперлипидемия, возможно применение фибратов в сочетании со статинами.
Статины являются одними из наиболее изученных классов препаратов в профилактике ССЗ. Результаты многочисленных клинических исследований свидетельствуют о том, что статины значительно снижают заболеваемость и смертность от ССЗ при первичной и вторичной профилактике во всех возрастных группах как у мужчин, так и у женщин. В клинических исследованиях статины замедляли прогрессирование и даже вызывали регрессию. Крупнейший метаанализ 19 исследований с различными статинами показал снижение смертности от всех причин на 14 %, частоты сердечнососудистых событий на 27 %, нефатальных и фатальных коронарных осложнений на 27 %, инсульта на 22 % при снижении уровня ХС-ЛНП на 1,0 ммоль/л.
Относительное снижение риска при первичной профилактике сопоставимо с таковым во вторичной профилактике. Доступные данные позволяют предположить, что клинический эффект в значительной степени зависит не от типа статина, а от степени снижения ХС-ЛНП. При планировании гиполипидемической терапии рекомендуется придерживаться следующей схемы:
–оценить общий риск развития ССЗ у данного пациента;
–обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ;
–определитьцелевойуровеньХС-ЛНПвсоответствиискатегориейриска;
–подсчитать в процентах степень снижения ХС ЛНП, необходимого для достижения целевого значения.
Если монотерапия статинами не позволяет достичь цели, следует рассмотреть возможность комбинированной терапии. Максимальное снижение ХС ЛНП на 50–55 % возможно при применении высоких доз розувастатина и аторвастатина.
Статины различаются по своим свойствам всасывания, биодоступности, связывания с белками плазмы, выведения и растворимости. Всасывание препаратов варьирует от 20 до 98 %. В последнее время становится очевид-
64
ным, что даже при достижении целевого уровня ХС-ЛНП у пациентов сохраняется остаточный риск ССО.
Немаловажными причинами остаточного риска являются высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС-ЛВП в плазме крови. Уровень триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л означает достоверно более высокий риск развития ССО. При достижении целевого уровня ХС ЛНП 2,3 ммоль/л начать терапию статинами. С целью вторичной профилактики у пациентов, достигших ЦУ ХС ЛНП, но с ТГ>2,3 ммоль/л, добавить фенофибрат.
У больных высокого/очень высокого риска с ТГ 1,5–5,6 ммоль/л, несмотря на терапию статинами, добавить фенофибрат и при недостаточном эффекте, или при непереносимости фенофибрата добавить препарат нежирных кислот (ПНЖК) 2 г х 2 раза в день. У больных высокого риска, достигших целевых уровней ХС ЛНП и ТГ>2,3 ммоль/л, добавить фенофибрат; при его непереносимости добавить ПНЖК n-3 2 г х 2 раза в день.
Лечение гипертриглицеридемии с учетом клинического фенотипа пациента
При выраженной гипертриглицеридемии рассматривается вопрос о назначении для экстракорпоральной терапии (плазмаферез). В соответствии с современными данными, этиловые эфиры Омега-3 ПНЖК кислот эффективно снижают уровни ТГ и риск сердечно-сосудистых событий. Статины рекомендованы при СД 1 лицам с высоким/очень высоким риском.
Терапия статинами высокой интенсивности рекомендована до начала комбинированной терапии. Если целевой уровень ХС ЛНП не достигнут, рекомендовано к статину добавить эзетимиб. Терапия статинами не рекомендована пациенткам с СД и планируемой беременностью или не принимавшим контрацептивы. Терапия статинами может быть назначена пациентам с СД 1 и СД 2 ≤30 лет с ПОМ и/или ХС ЛНП>2,5 ммоль/л.
Терапия дислипидемий у пожилых
Количество лиц пожилого и старческого возраста в популяции с каждым годом увеличивается. Более 80 % пациентов, умерших от коронарной патологии, были в возрасте старше 65 лет. Число пациентов с ИМ старше 85 лет возросло в несколько раз. Результаты метаанализа о связи уровня ХС в крови и сосудистой смертностью указывают на то, что высокий ХС является существенным ФР смерти от ИБС во всех возрастных группах, но эта связь ослабевает у пожилых людей.
Терапия статинами рекомендована для первичной профилактики в соответствии с категорией риска у лиц ≤75 лет. Можно рассматривать терапию статинами у лиц >75 лет при наличии высокого/очень высокого риска. Рекомендуется назначать статины в низкой дозе с последующей титрацией при наличии выраженной ХБП и/или потенциального риска лекарственного взаимодействия.
65
Пациенты с острым коронарным синдромом и кандидаты на чрескожные коронарные вмешательства
У пациентов, недавно перенесших ОКС, повышен риск дальнейшего развития ССО. Результаты клинических исследований подтверждают целесообразность раннего проведения интенсивной терапии статинами. Рекомендуется назначать статины в высоких дозах в течение первых 4-х дней госпитализации больных с ОКС. Если известен исходный уровень ХС-ЛНП, дозу препаратов следует подбирать для достижения уровня ХС-ЛНП 4,5 ммоль/л. Определение ХС ЛНП следует проводить прямым методом.
Как часто следует проверять липиды?
Перед началом гиполипидемической терапии следует провести как минимум два измерения с интервалом в 1–12 недель, за исключением состояний, при которых рекомендуется немедленная лекарственная терапия (ОКС и пациенты с очень высоким риском).
Как часто следует тестировать липиды пациента после начала гиполипидемической терапии? После начала лечения через 8 (± 4) недель.
После коррекции лечения (изменение дозы и/или комбинированной терапии): 8 (± 4) недель до достижения целевого уровня.
Как часто следует тестировать липиды после достижения целевого или оптимального уровня липидов? Ежегодно (при отсутствии проблем с приверженностью пациента или других конкретных причин более частого мониторинга). Мониторинг печеночных и мышечных ферментов.
Частота контроля печеночных ферментов:
–до лечения;
–через 8–12 недель после начала медикаментозной терапии или после
увеличения дозы препарата;
–рутинный контроль AЛT не рекомендуется во время лечения статинами, за исключением наличия симптомов, свидетельствующих о патологии печени. Во время лечения фибратами рекомендуется контролировать уровень АЛТ. При повышении уровня печеночных ферментов следует:
–прекратить гиполипидемическую терапию или уменьшить дозу и по-
вторить печеночные ферменты в течение 4–6 недель;
– с осторожностью повторно начать терапию возможно после нормализации уровня АЛТ;
–еслиAЛTостаетсяповышенным,необходимовыявлятьдругиепричины.
Нововведения в оценке сердечно-сосудистого риска у больных с гиперлипидемией
МСКТ коронарных артерий
Благодаря распространению мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коронарных артерий, для оценки выраженности атеросклероза в коронарном русле и получения новых данных о прогностической значимости той или иной степени поражения коронарного бассейна в новых реко-
66
мендациях по диагностике и лечению дислипидемий уделено отдельное внимание интерпретации результатов МСКТ коронарных артерий.
Теперь лица с многососудистым поражением коронарного бассейна, по данным МСКТ коронарных артерий, а именно со стенозами >50 % как минимум в двух коронарных артериях должны быть отнесены к категории очень высокого ССР, что было показано при 6-летнем наблюдении за асимптомными пациентами в исследовании CONFIRM.
Сахарный диабет
Необходимо четкое определение органов-мишеней, акцент на длительность заболевания. Ранее всех пациентов с СД относили к категории высокого и очень высокого риска. Теперь определение риска зависит от возраста пациента и длительности СД. Ряд пациентов могут быть отнесены даже к группе умеренного риска: молодые пациенты (моложе 35 лет c СД 1 типа, моложе 50 лет с СД 2 типа) без дополнительных ФР с длительностью СД <10 лет.
Согласно новым рекомендациям по дислипидемиям (2020), пациенты с СД (1 или 2 типа) и ПОМ или тремя большими ФР относятся к категории очень высокого ССР, при этом в рекомендациях четко прописано, что подразумевается под ПОМ: микроальбуминурия, ретинопатия, нейропатия.
Лица с СД 1 типа и длительностью заболевания >20 лет также имеют очень высокий ССР. В других случаях – при течении СД ≥10 лет или наличии как минимум одного какого-либо ФР – пациенты относятся к категории высокого ССР. Кроме традиционных ФР учитывают такой фактор, как неалкогольная жировая болезнь печени.
Семейная гиперхолестеринемия
Больные с семейной гиперхолестеринемией, безусловно, относятся к категории как минимум высокого ССР, при этом давно известно, что популяция лиц с семейной гиперхолестеринемией весьма неоднородна: при наличии других факторов риска, независимых от гиперлипидемии, прогноз хуже, чем
улиц без дополнительных ФР.
Витоге в новых рекомендациях по диагностике и лечению ДЛП к категории очень высокого риска отнесены не только те больные с семейной
гиперхолестеринемией, у кого уже есть развившееся ССЗ атеросклеротического генеза, но и больные с дополнительными большими ФР (АГ, курение, ожирение, низкий уровень холестерина высокой плотности ХС-ЛПВП, повышенный уровень липопротеина (а), СД).
Атеросклеротические бляшки в сонных и/или бедренных артериях
В рекомендациях 2019 г. больше внимания уделено визуализирующим методам обследования, позволяющим точнее установить низкий или умеренный ССР. Если в предыдущей версии было рекомендовано рассматривать атеросклеротические бляшки сонных артерий как модификатор риска, то теперь при выявлении бляшек в сонных или бедренных артериях при проведении УЗИ артерий, несмотря на низкий или умеренный ССР по шкале SCORE, пациента следует отнести к категории высокого ССР.
67
Индекс коронарного кальция >100
В новых рекомендациях к модификатору ССР, более сильному, чем атеросклеротическая бляшка в периферических артериях, отнесен индекс коронарного кальция. Если раньше лиц с индексом Агатсона >400 относили к категории более высокого ССР, то, согласно новым рекомендациям, индекс Агатсона >100 у лиц низкого или умеренного ССР по шкале SCORE свидетельствует о высоком ССР.
ХС-ЛПНП >4,9 ммоль/л
Доказано, что лиц с выраженным повышением уровня холестерина следует относить к категории высокого риска, однако и в шкале SCORE, и в предыдущей версии рекомендаций по дислипидемиям в оценке риска использовался только общий холестерин. Согласно последней версии рекомендаций, все пациенты с уровнем ХС-ЛПНП >4,9 ммоль/л (>190 мг/дл) вне зависимости от наличия ССЗ атеросклеротического генеза относятся к категории высокого риска, а следовательно,требуютназначениягиполипидемической терапии.
Липопротеин (а) >180 мг/дл
Повышенный уровень липопротеина (а) ассоциирован с увеличением риска развития ССЗ атеросклеротического генеза. Результаты одного из последних исследований показали, что уровень липопротеина (а) >180 мг/дл по риску развития ССЗ атеросклеротического генеза является эквивалентом семейной гиперхолестеринемии, в связи с чем вне зависимости от риска, определенного по шкале SCORE, у пациента с повышенным уровнем липопротеина (а), согласно новым рекомендациям, как минимум высокий ССР.
Новая шкала SCORE
В рекомендациях по ведению больных с дислипидемиями 2019 г. представлена обновленная версия широко применяемой шкалы SCORE, позволяющей оценить риск развития фатального ССЗ в течение ближайших 10 лет. Новая шкала позволяет определять риск у лиц в возрасте до 70 лет, а не 65, как это было ранее. В новом варианте SCORE пересмотрено сочетанное влияние факторов и возраста на ССР, в результате чего снижена завышенная оценка риска у пожилых людей в исходной диаграмме SCORE. Кроме того, в новую версию SCORE не включен уровень общего холестерина (ОХС) 8 ммоль/л, т. к. лица с таким уровнем ОХС автоматически должны быть отнесены как минимум к категории высокого ССР.
Целевые уровни атерогенных компонентов липидограммы
В новой версии рекомендаций по дислипидемиям Европейского общества кардиологов представлены обновленные целевые уровни атерогенных фракций липидограммы, которые одновременно являются маркерами ССР (ХС-ЛПНП, ТГ, липопротеины невысокой плотности (ХС-неЛПВП) и факторами, которые подлежат активной медикаментозной коррекции. В частности, для ХС-ЛПНП (при первичной цели терапии) у пациентов очень высокого ССР определена цель снижения <1,4 ммоль/л и ≥50 % снижение от исходного уровня. У пациентов высокого риска целевые значения ХС-ЛПНП должны в
68
настоящее время, согласно рекомендациям, составлять <1,8 ммоль/л и ≥50 % снижение от исходного уровня (ранее в предыдущей версии европейских клинических рекомендаций эта цель была определена для категории очень высокого риска).
Важно отметить значимость добавления цели снижения ХС-ЛПНП на 50 % и более. Эта цель автоматически достигается у всех пациентов с высоким уровнем ХС-ЛПНП, если у пациента достигнуты соответствующие целевые уровни: <1,4 ммоль/л или <1,8 ммоль/л. Однако у лиц с очень высоким ССР и исходно невысоким уровнем ХС-ЛПНП, например, 2,2 ммоль/л, недостаточно снизить уровень ХС-ЛПНП <1,4 ммоль/л. Необходимо снизить ХС-ЛПНП на 50 % и более (ниже 1,1 ммоль/л). Это же относится и к лицам с высоким ССР.
В новых рекомендациях также снизился целевой уровень ХС-ЛПНП для лиц с умеренным риском (<2,6 ммоль/л). Важно отметить, что впервые в европейских рекомендациях появился целевой уровень ХС-ЛПНП для лиц с низким риском и составил менее 3,0 ммоль/л.
Целевые уровни ХС-неЛПВП(вторичнаяцель терапии,редко используется в реальной клинической практике в России): <2,2; <2,6; <3,4 ммоль/л для пациентовс очень высоким, высоким и умеренным риском соответственно. ХС-неЛПВП как ориентир эффективности терапии играет важную роль у лиц с уровнем ТГ более 4,5 ммоль/л, когда расчетным методом уровень ХС-ЛПНП получить нельзя, а возможностиизмеритьуровеньХС-ЛПНПпрямымметодомнет.
В новой версии европейских рекомендаций в качестве вторичной цели терапии определены целевые уровни и для аполипопротеина В: <65; <80; <100 мг/дл для пациентов с очень высоким, высоким и умеренным риском соответственно. У лиц с гипертриглицеридемией показатель аполипопротеина B даже более информативен, чем ХС-неЛПВП. Целевые значения ТГ не указаны, однако значение ТГ <1,7 ммоль/л соответствует более низкому ССР.
Впервые в рекомендациях определено так называемое правило 2×2 (так его назвали отечественные эксперты), а именно: у пациентов с наличием ССЗ, у которых в течение 2 лет наблюдения на фоне приема максимально переносимой дозы статинов развивается второе ССС (необязательно в одном сосудистом бассейне, это могут быть и инфаркт миокарда и ишемический инсульт), целевой уровень ХС-ЛПНП должен быть <1,0 ммоль/л.
Новшества в подходах к гиполипидемической терапии
Как и во всех предыдущих версиях клинических рекомендаций, посвященных дислипидемиям, новые рекомендации предлагают активно убеждать пациентов в изменении образа жизни, а также применять медикаментозную терапию для первичной профилактики в зависимости от уровня риска по SCORE и исходного уровня ХС-ЛПНП. При вторичной профилактике медикаментозная терапия предлагается всем пациентам с уровнем ХС-ЛПНП от 1,4 ммоль/л и более.
69
В качестве основного компонента медикаментозной терапии в текущей версии клинических рекомендаций рассматриваются статины. При этом указывается, что для достижения целей терапии у пациентов в зависимости от ССР необходимо применять высокоинтенсивные статины в максимально переносимых дозах.
Если с помощью монотерапии статинами в максимально переносимых дозах не удается добиться обозначенных в рекомендациях целей, необходимо использовать комбинированный подход к терапии и присоединить эзетимиб. Если и в этом случае целей не удается достичь, то необходимо использование комбинации статина, эзетимиба и третьей группы препаратов – ингибиторов PCSK9. Такой подход к терапии позволяет суммарно снизить исходный уровень ХС-ЛПНП на 85 %.
При подтвержденной непереносимости любых доз статинов в качестве терапевтического агента для лечения дислипидемий необходимо использовать эзетимиб. Если на фоне применения эзетимиба целевые уровни не достигнуты, при подтвержденной непереносимости статинов может обсуждаться присоединение к лечению ингибитора PCSK9.
С 2016 года в РФ одобрены к применению и с 2017 года вошли в список жизненно необходимых и важных лекарственных препаратов ингибиторы PCSK9 – белка, контролирующего экспрессию рецепторов к ХС ЛНП на гепатоцитах. Повышенные уровень/функция PCSK9 снижает число рецепторов ЛНП и увеличивают концентрацию ХС ЛНП в плазме, в то время как снижение уровня/функции PCSK9 вызывает уменьшение ХС ЛНП в плазме крови.
В экспериментальных и клинических исследованиях установлено, что развитие инфаркта миокарда сопровождается повышением уровня PCSK9. В свою очередь, повышение уровня PCSK9 у пациентов с ОКС ассоциировано с увеличением риска ССС в течение последующего года, что и послужило основанием для включения рекомендации по назначению ингибиторов PCSK9 в первые дни после развития ОКС.
В Российской Федерации одобрены к применению эволокумаб в дозировке 140 мг и алирокумаб в дозировках 75 и 150 мг в одном шприце-ручке. Оба препарата вводятся подкожно 2 раза в месяц.
В отношении пациентов с гипертриглицеридемией (ТГ >2,3 ммоль/л) в качестве терапии первой линии для снижения ССР у пациентов с высоким риском рекомендуется использование статинов. У пациентов с высоким и очень высоким риском и уровнем ТГ 1,5–5,6 ммоль/л, несмотря на использование статинов, следует применять эйкозапентаеновую кислоту в дозе 4 г/сут в комбинации со статином.
Для первичной профилактики у пациентов с целевыми значениями ХС-ЛПНП и уровнем ТГ >2,3 ммоль/л может обсуждаться применение фенофибрата и безафибрата в комбинации со статинами. Такой же подход предлагается для пациентов с высоким риском.
70