Поликлинический этап ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Учебное пособие

–по истечении 12 месяцев после хирургической реваскуляризации миокарда, выполненной по экстренным показаниям или в плановом порядке, при стабильном клиническом состоянии;

–сI–IIфункциональнымклассомстенокардиивтрудоспособномвозрасте;

–с I–IV функциональным классом стенокардии старше трудоспособного возраста;

–перенесших инфаркт миокарда и не подвергавшихся хирургическим методам реваскуляризации миокарда по истечении 12 месяцев после оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинских организаций;

Задачами диспансерного наблюдения пациентов, перенесших ИМ, являются:

–коррекция факторов риска и лечение;

–определение стабильности или нестабильности течения стенокардии

ирешение вопроса о проведении коронарографии;

–при наличии клиники ХСН – определение ее класса, подбор лекарственной терапии и решение вопроса о необходимости госпитализации;

–при нарушениях ритма и проводимости – назначение лечения; при сложных нарушенияхритма,AV-блокаде3 степени– консультациякардиолога.

Именно поликлиника является тем учреждением первичного звена здравоохранения, которая обеспечивает выполнение основного объема ле- чебно-диагностических и профилактических мероприятий у пациентов, перенесших ИМ, направленных на предотвращение развития повторных сосудистых событий.

При первом посещении больного к врачу заполняется амбулаторная карта, составляется план ведения и лечения больного, перед выпиской на работу пишется выписной эпикриз и план диспансерного наблюдения. В этот период больной должен посещать врача один раз каждые 7–10 дней, вплоть до выписки на работу; затем после 1-й, 2-й недели и в конце первого месяца работы, далее 2 раза в месяц и первые полгода; в последующие полгода – ежемесячно.

Второй год – один раз в квартал. При каждом посещении больного регистрируется ЭКГ. Проба с физической нагрузкой (тредмил, ВЭМ, ЧПЭС) проводится после 3-х месяцев развития ИМ, затем перед выпиской на работу и/или при направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭК). Далее не реже 1 раза в год проводится эхокардиоскопия (ЭхоКГ), при ФВ < 35 или при дисфункции ЛЖ – 1 раз в 6 мес., холтеровское мониторирование ЭКГ перед выпиской на работу и направлением на МСЭК; далее 1 раз в 6 месяцев.

Общий анализ крови, мочи, глюкоза крови исследуются перед выпиской на работу и/или при направлении на МСЭК; далее 1 раз в 6 мес. в 1-й год; последующем – не реже 1 раза в год; исследование ACT и АЛТ 2 раза в год (если принимает статины); исследование липидного профиля: ОХ, ЛПНП,

41

ЛПВП и ТГ через 3 мес. после начала гиполипидемической терапии; в последующем – каждые 6 мес. Другие анализы выполняются по показаниям.

При необходимости возможно внеочередное посещение врача, в том числе консультации по телефону.

Оптимальные сроки продолжительности пребывания на больничном листе больных с ИМ: при не-Q-ИМ без существенных осложнений и при стенокардии не выше I ФК средние сроки пребывания на больничном листе составляют до 2-х мес.; при Q-образующем ИМ, протекающем без существенных осложнений, 2–3 месяца; при осложненном течении ИМ, независимо от его распространенности и при наличии коронарной недостаточности II ФК, срок пребывания на больничном листе составляет 3–4 мес.;

При рецидивирующем течении инфаркта или при наличии выраженной хронической коронарной недостаточности III–IV ФК, СН III–IV ФК, тяжелых нарушениях ритма и проводимости следует направлять больных (после 4 мес. пребывания на больничном листе) на МСЭК для определения группы инвалидности.

При проведении диспансерного наблюдения учитываются рекомендации врача-кардиолога, содержащиеся в первичной медицинской документации пациента и по результатам лечения в стационарных условиях.

Диспансерное наблюдение больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, перенесших операции на сердце

Наблюдение больных после операции коронарного шунтирования проводится врачом-кардиологом:

–через 1 месяц и до достижения целевых уровней (ХС ЛНП < 1,8 ммоль/л) и далее с периодичностью 1 раз в 6 месяцев с контролем биохимического анализа крови на фоне приема статинов;

–через 1 месяц проводится коррекция гипотензивной терапии у больных с артериальной гипертонией с целью достижения целевых уровней АД

(менее 130–140/80–90 мм рт .ст.);

–через 3 месяца – ЭхоКГ, суточный монитор ЭКГ для больных с исходно сниженной ФВ ЛЖ (менее 30 %) и нарушением ритма сердца и проводимости;

–через 1 год после операции – суточный монитор ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочная проба; далее подобный контроль 1 раз в год; определенным группам высокого риска рутинное выполнение нагрузочных проб проводится через 6 месяцев.

Наблюдение больных после операции протезирования аортального клапана, митрального клапана проводится врачом-кардиологом:

–в течение 1-го месяца – коррекция дозы варфарина 1 раз в неделю; далее – контроль МНО 1 раз в месяц;

–через 3 месяца – ЭхоКГ, суточный монитор ЭКГ;

42

– через 1 год – ЭхоКГ, суточный монитор ЭКГ; далее подобный контроль 1 раз в год.

Таким образом, наблюдение больного после перенесенного ИМ проводится участковым врачом-терапевтом и только по показаниям – врачомкардиологом. Поэтому основную нагрузку по вторичной профилактике ИБС несет участковый врач-терапевт.

Экспертиза трудоспособности. Если ИМ не Q-образующий и неос-

ложненный (стенокардия ФК не более I и ХСН не более I стадии) – показано трудоустройство по клинико-экспертной комиссии (КЭК); если ИМ осложненный (стенокардия ФК не более II и ХСН не более II стадии) – также показано трудоустройство по рекомендации КЭК; при потере квалификации направить на МСЭК для определения группы инвалидности.

Если ИМ Q-образующий неосложненный (стенокардия ФК не более I и ХСН не более I стадии), то лиц физического труда и/или большего объема производственной деятельности следует направлять на МСЭК для установления группы инвалидности.

Если ИМ осложненный (стенокардия ФК более I–II и ХСН не более II стадии), то независимо от специальности больные также направляются на МСЭК для установления группы инвалидности.

После перенесенного ИМ давностью более 1 года без приступов стенокардии или с редкими приступами напряжения без нарушения ритма и признаков ХСН не более 1 ФК возможно лечение как в местных кардиологических санаториях, так и на дальних климатических курортах (исключая горные). При более высоком ФК стенокардии и СН показано лечение только в местных санаториях.

Критериями эффективности амбулаторного наблюдения больных с постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) являются: процент восстановления трудоспособности после перенесенного ИМ; процент инвалидизации и летальности; частота повторных обострений ИБС с очаговыми изменениями или без таковых, но требующих госпитализации; динамика уровня функционального класса и физической активности или работоспособности (по данным толерантности к физической нагрузке) в различные сроки от момента перенесенного ИМ.

Не менее важным является обучение пациентов с ИБС и высоким суммарным ССР, а также его близких правилам, неотложным действиям приема необходимых лекарств и своевременного вызова скорой медицинской помощи при острых жизнеугрожающих состояниях (развитие ОКС, острое нарушение мозгового кровообращения и внезапная сердечная смерть) как основных причин высокой внегоспитальной смертности в России

Отечественный опыт работы «Коронарных клубов», «Школ для больных ИМ» и «Школ для больных, перенесших операцию АКШ» показал, что

43

технология группового обучения пациентов обеспечивает существенное улучшение основных показателей эффективности реабилитации и вторичной профилактики ИБС.

Участие в групповом обучении не только дает больным необходимые знания, но и обеспечивает им необходимую социальную поддержку как со стороны медицинских работников, так и со стороны других пациентов. Школа способствует формированию у больных адекватных представлений о причинах заболевания, понимание факторов, влияющих на прогноз, значительно повышает приверженность больных и их близких следовать рекомендациям и назначениям врача, позволяет обучить больных навыкам, помогающим преодолеть сложившиеся годами негативные для здоровья стереотипы поведения.

Литература

1. Аронов Д.М. Постстационарный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца // Сердце. – 2005. – Т. 4, № 2. – С. 103-107.

2. Арутюнов Г.П. Кардиореабилитация. – М.: МЕДпресс-информ, 2014. –

336 с.

3.Бурашникова В.В., Кобидзе Н.Н., Кислякова Ю.В. Амбулаторный этап реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Bulletin of Medical Internet Conferences (ISSN 2224-6150). – 2018. – Vol. 8.

4.Бубнова М.Г. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца

после эндоваскулярных вмешательств на постстационарном (диспансернополиклиническом) этапе. – М., 2010. – 132 с.

5.Васильева Е.Ю., Воробьева И.И. Амбулаторное ведение больных после перенесенного инфаркта миокарда // Фарматека. – 2009. – С. 8.

6.Верткин А.Л., Носова А.В., Ховасова Н.О. и др. Пациент, перенесший инфаркт миокарда, на амбулаторном приеме у терапевта // Consilium

Medicum. – 2013. – № 15(10). – С. 150–159.

7. Гиляревский С.Р. Азбука вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Тактика и стратегия лечения больных, перенесших острый коронарный синдром или инфаркт миокарда // Сердце. – 2002. – Т. 1, № 1 (1). –

С. 34–36.

Тема 6. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ

Цель занятия: углубить знания обучающихся по диагностике и дифференцированному лечению ХСН в амбулаторно-поликлинических условиях; научить умению составлять программу клинического и лабораторно-инстру- ментального обследования, проведения экспертизы временной и стойкой ут-

44

раты трудоспособности в зависимости от стадии и ФК ХСН, причины и характера поражения сердца.

Хроническая сердечная недостаточность – патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно-сосу- дистой системы или под влиянием других этиологических причин происходит нарушение способности сердца к наполнению или опорожнению, сопровождающееся дисбалансом нейрогуморальных систем (РААС, симпато-адре- наловой системы, системы натрийуретических пептидов, кинин-калликреи- новой системы), с развитием вазоконстрикции и задержкой жидкости, что приводит к дальнейшему нарушению функции сердца (ремоделированию) и других органов мишеней (пролиферации), а также к несоответствию между обеспечением органов и тканей организма кровью и кислородом с их метаболическими потребностями.

ХСН является одной из самых актуальных проблем современного здравоохранения. Распространенность ХСН ежегодно увеличивается, что во многом связано с неадекватной терапией АГ и ИБС. В РФ распространенность в популяции ХСН I–IV функционального класса (ФК) по NYHA составляет 7–10 % случаев, а абсолютное число больных ХСН по состоянию на 2019 год составляет 12,35 млн чел.

ХСН является хроническим неуклонно прогрессирующим заболеванием, которое сопровождается периодическими эпизодами ухудшения состояния – острой декомпенсацией сердечной недостаточности, которая характеризуется существенным увеличением риска смерти и всегда сопровождается госпитализацией, причем 31 % пациентов с ХСН в течение 30 дней после выписки из стационара госпитализируются повторно, и каждая новая госпитализация значительно ухудшает прогноз в отношении продолжительности жизни пациента.

Две трети затрат в структуре расходов системы здравоохранения приходится на стационарное лечение. Поэтому важно обеспечить эффективное лечение пациентов на амбулаторном этапе: это улучшит качество жизни пациентов и снизит нагрузку на систему здравоохранения, что приобретает особое значение в период пандемии. А это значит, что в вопросах лечения пациентов с ХСН возрастает роль врачей первичного звена. Терапевт может принимать решение о назначении терапии по поводу ХСН на своем приеме.

Известно, что своевременная диагностика и адекватное лечение играют основную роль в сдерживании прогрессирования ХСН, предотвращении осложнений. В первичном звене здравоохранения много пациентов с ХСН различного генеза, при этом недостаточно изучена тактика ведения этих больных на поликлиническом этапе при начальных стадиях сердечной недостаточности, что свидетельствует об отсутствии четких критериев диагностики ХСН в самый ранний период ее развития на амбулаторном этапе.

45

При этом практикующие врачи в амбулаторной практике недостаточно используют диагностические возможности эхокардиографии (ЭХОКГ), хотя во многом выбор терапии ХСН зависит от преобладания систолической или диастолической дисфункции ЛЖ.

Дефицит использования дополнительных методов исследования в ам- булаторно-поликлинических условиях формируют некоторые особенности ведения пациентов с диагнозом ХСН, что может приводить к ошибкам в терминологии диагноза у врачей поликлиник.

Основными причинами развития ХСН в Российской Федерации являются АГ (95,5 %), ИБС (69,7 %), перенесенный ИМ или ОКС (15,3 %), сахарный диабет (15,9 %). Комбинация ИБС и АГ встречается у большинства больных ХСН. Отмечается увеличение количества пациентов с пороками сердца (4,3 %) с преобладанием дегенеративного порока аортального клапана. Менее распространенными причинами формирования ХСН являются перенесенные миокардиты (3,6 %), кардиомиопатии, токсические поражения миокарда различной этиологии, в том числе ятрогенного генеза (химиотерапия, лучевые поражения миокарда и др.), анемии (12,3 %).

К числу частых причин ХСН также относятся ХОБЛ (13 %), хроническая и пароксизмальная ФП (12,8 %), перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (10,3 %).

Смертность больных с ХСН, несмотря на внедрение в практику новых методов лечения ХСН, направленных на улучшение прогноза и качества жизни пациентов, а также применение имплантируемых кардиовертеровдефибрилляторов для профилактики жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий, остается все еще высокой: 70 % мужчин и 63 % женщин с диагнозом ХСН умирают в течение 6 лет после появления первых клинических признаков заболевания, причем до половины всех смертельных исходов приходится уже на первый год болезни.

Высокий уровень смертности наблюдается даже при невысоком функциональном классе сердечной недостаточности (СН) и составляет 34 %. При этом годовая смертность пациентов с сердечной недостаточностью составляет в РФ порядка 12 %. Прогноз больных с ХСН часто хуже, чем у многих онкологических пациентов.

Классификация ХСН

В классификации, предложенной в Российской Федерации, предусматривается выделение стадий и функциональных классов ХСН. Стадии ХСН не меняются на фоне лечения, а функциональные классы хронической сердечной недостаточности могут изменяться. Выделяют систолическую, диастолическую и систоло-диастолическую дисфункцию сердца (табл. 6).

46

Причины, приводящие к систолической дисфункции:

ишемической природы:

–инфаркт миокарда, ишемия миокарда; неишемической природы:

–нарушения функции идиопатического, алкогольного или другого токсического генеза, семейные заболевания;

–клапанные нарушения;

–легочная гипертензия;

–структурные нарушения стенок сердца, например, дефект межпред-

сердной или межжелудочковой перегородки.

Диастолическая дисфункция характеризуется нормальной или повышенной фракцией выброса и сниженным конечно-диастолическим объемом левого желудочка.

Причины, приводящие к диастолической дисфункции:

–гипертрофическая кардиомиопатия;

–артериальная гипертония;

–ишемия миокарда;

–рестриктивная кардиомиопатия;

–амилоидоз, саркоидоз.

47

Классификация ХСН по стадиям

I ст. – начальная стадия заболевания сердца; гемодинамика не нарушена; скрытая сердечная недостаточность; бессимптомная дисфункция левого желудочка;

II А ст. – клинически выраженная стадия заболевания сердца; нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно;

II Б ст. – тяжелая стадия заболевания сердца; выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения;

III ст. – конечная стадия поражения сердца; выраженные изменения гемодинамики и тяжелые структурные изменения органов-мишеней.

Классификация ХСН по функциональным классам

Функциональные классы ХСН

I ФК – ограничение физической активности отсутствует: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она сопровождается одышкой и/или замедленным восстановлением

II ФК – незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается быстрой утомляемостью, одышкой или сердцебиением

III ФК – значительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшая, по сравнению с привычными нагрузками, сопровождается появлением симптомов

IV ФК – невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое усиливаются при минимальной физической активности

Толерантность к физической нагрузке оценивается по тесту с ходьбой в течение 6 мин. Таким образом, при формулировке диагноза должны быть указаны и стадия процесса, и функциональное состояние.

Диагностика ХСН

ХСН – клинико-гемодинамический синдром, который проявляется такими клиническими симптомами, как: одышка, тахикардия, усталость, застой в легких и печени, отеки, асцит, цианоз и аритмии. Одышка, тахикардия и усталость вначале появляются при физической нагрузке, а по мере прогрессирования ХСН они появляются в покое.

Аритмии у больных ХСН встречаются значительно чаще, чем это выявляется при однократной записи ЭКГ. При суточном мониторировании ЭКГ аритмии выявляются с высокой частотой: спаренные желудочковые экстрасистолы и пароксизмы тахикардии желудочков у 61,7 % больных; у 38,3 % больных выявляются при этом частые желудочковые экстрасистолы, а среди

48

внезапно умерших в 91,7 % случаев наблюдаются желудочковые аритмии высоких градаций.

Обязательным условием диагностики ХСН является выявление систолической и/или диастолической дисфункции левого или правого желудочка. В настоящеевремяметодом выборадляоценкиявляетсядоплерэхокардиография.

Установив наличие и тип ХСН, необходимо указать стадию или функциональный класс ХСН. Простым, доступным показателем для объективизации функционального класса ХСН является тест 6-минутной ходьбы. Больные, способные за 6 мин. преодолеть расстояние от 426 до 550 м, соответствуют легкой степени ХСН; от 150 до 425 м – средней степени ХСН; те, кто не может преодолеть за 6 мин. 150 м – тяжелой степени ХСН.

Постановка диагноза СН возможна при наличии двух основных критериев: во-первых симптомов, характерных для СН, и во-вторых – объективного доказательства того, что они связаны с повреждением сердца, а не других органовисистем(заболеваниялегких,анемия,почечнаянедостаточность идр.).

Методика выполнения теста 6-минутной ходьбы

Для теста 6-МХ в коридоре делают разметку через каждые 3 м. Больному следует сообщить о том, что за 6 мин. ему необходимо прой-

ти как можно большее расстояние, при этом нельзя бежать или перемещаться перебежками. Нужно будет ходить по коридору туда и обратно. Если появится одышка или слабость, можно замедлить темп ходьбы, остановиться и отдохнуть, причем во время отдыха можно прислониться к стене, затем необходимо продолжить ходьбу.

Главная цель: пройти максимальное расстояние за 6 мин. Во время выполнения теста каждые 60 с следует поощрять пациента, произнося спокойным тоном фразы: «Все хорошо» или «Молодец, продолжайте». Не следует информировать пациента о пройденной дистанции и оставшемся времени. Если пациент замедляет ходьбу, можно напомнить о том, что он может остановиться, отдохнуть, прислониться к стене, а затем, как только почувствует, что может идти, продолжить ходьбу. По истечении 6 мин. следует попросить пациента остановиться и не двигаться, пока не будет измерено пройденное расстояние (с точностью до 1 м).

49

Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни неоднократно делались попытки создания шкал с балльной оценкой тяжести ХСН. С этой целью была предложена Российская система ШОКС, смысл которой в том, что для определения всех пунктов, включенных в шкалу, не нужно применения инструментальных методов, и ответы на все вопросы можно получить при сборе анамнеза и обычном физикальном исследовании. Кроме того, расспрос и осмотр больного в соответствии с пунктами ШОКС напоминает врачу обо всех необходимых исследованиях, которые он должен предпринять для правильного и аккуратного обследования больного с ХСН.

Шкала оценки клинического состояния (ШОКС) (модификация В. Ю. Мареева, 2000):

1.Одышка: o 0 – нет,

o 1 – при нагрузке, o 2 – в покое.

2.Изменилась ли за последнюю неделю масса тела: o 0 – нет,

o 1 – есть.

3.Жалобы на перебои в работе сердца:

o 0 – нет, o 1 – есть.

4. В каком положении находится в постели: o 0 – горизонтально,

o 1 – с приподнятым головным концом (2 подушки), o 2 – плюс просыпается от удушья,

o 3 – сидя.

5. Набухшие шейные вены: o 0 – нет,

o 1 – лежа, o 2 – стоя.

6.Хрипы в легких: o 0 – нет,

o 1 – нижние отделы (до 1/3), o 2 – до лопаток (до 2/3),

o 3 – над всей поверхностью легких.

7.Ритм галопа:

o 0 – нет, o 1 – есть. 8. Печень:

o 0 – не увеличена, o 1 – до 5 см,

o 2 – более 5 см.

50