Поликлинический этап ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Учебное пособие

Инвазивные методы обследования при стабильной ИБС:

–инвазивная КАГ – традиционно используется в диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений, для выявления стенозов в КА, их локализации, протяженности и выраженности;

–при доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у пациентов с тяжелой стабильной стенокардией (ФК III–IV) или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются медикаментозной терапии,

втом числе и без предшествующего стресс-тестирования.

Вотдельных случаях, при необходимости, КАГ дополняют проведением внутрикоронарного ультразвукового исследования. В практике используют классификацию по количеству пораженных сосудов (однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое поражение КА). Доказано, что неблагопри-

ятная прогностическая роль стенозов в проксимальных отделах КА выше, чем роль стенозов в дистальных участках. Отдельно выделяют группы больных со стенозированием ствола левой КА и проксимальной части ПНА. Из-за неблагоприятного прогностического значения таких поражений этим больным настоятельно рекомендуют проведение реваскуляризации миокарда.

Больные ИБС со стабильной стенокардией напряжения I–II функционального класса (ФК) наблюдаются в течение первого года после постановки диагноза врачом-кардиологом (визиты 2 раз в год), а затем врачом-терапев- том (участковым) или врачом общей практики (семейным врачом) с частотой визитов 1–2 раза в год. В случае обострения заболевания (появление новых симптомов, обострение заболевания) больные должны направляться на консультацию врача-кардиолога.

Больные со стенокардией III и IV ФК наблюдаются врачом-кардиоло- гом 3 раза в год в зависимости от течения заболевания.

При рефрактерности к лечению больные ИБС направляются на консультацию в кардиологические отделения медицинских организаций, кардиодиспансеры, кардиоцентры для решения вопроса о проведении высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

После выписки из стационара больные ИБС, перенесшие ОКС, наблюдаются врачом-кардиологом до стабилизации состояния больного:

–при осложненном инфаркте миокарда 4 раза в месяц до стабилизации состояния;

–при неосложненном инфаркте миокарда 2 раза в месяц до стабилиза-

ции состояния;

– при нестабильной стенокардии 2 раза в месяц до стабилизации состояния.

Через год после стабилизации состояния, больные могут быть переданы под наблюдение участкового врача-терапевта, врача общей практики (семейный врач).

31

Больные с ИБС, после проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) по поводу стабильной стенокардии напряжения, не сопровождавшейся развитием осложнений на госпитальном этапе, наблюдаются вра- чом-кардиологом 3 раза в год в течение 1 года. После 1 года больные могут быть переданы под наблюдение врача-терапевта (участкового) или врача общей практики (семейным врачом) с частотой наблюдения 1 раз в год. Периодичность визитов после выписки из стационара в течение 1 года: 1 месяц, 6 месяцев, 12 месяцев.

При рецидиве симптомов стенокардии необходимо срочное обращение к врачу с проведением внепланового визита. В случае подтверждения возобновления клиники стенокардии или выявления ишемии миокарда больным необходимо проведение повторной КАГ. В случае возникновения клиники ОКС или выявлении ишемических изменений на ЭКГ покоя, больные подлежат немедленной госпитализациивстационар дляпроведенияэкстреннойКАГ.

Наблюдение после стентирования аневризм аорты и протезирования брюшной аорты проводится сосудистым хирургом:больным проводится ульт-

развуковаядоплерографияаорты1 развгод,принеобходимости– МС-КТ аорты с контрастом.

Наблюдение после каротидной эндартерэктомии проводится врачом-

кардиологом, врачом-неврологом: больным проводится ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий при отсутствии транзиторной ишемической атаки 1 раз в год, анализы крови – каждые 3–4 месяца с достижением целевых уровней ХС ЛНП (менее 2,6 ммоль/л).

Лечение ИБС, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Модификация ФР. Основой консервативного лечения стабильной ИБС является устранение модифицируемых ФР и комплексная медикаментозная терапия. Как правило, их проводят неопределенно долго. В ходе сбора анамнеза и обследования особое внимание обращают на выявление сопутствующих АГ, СД, ДЛП. Крайне важным представляется информирование пациентов о наличии у них ИБС, характере её течения, ФР и стратегии лечения.

Информирование и обучение – необходимый компонент лечения, поскольку правильно информированный и обученный больной более тщательно выполняет врачебные рекомендации и может самостоятельно принимать важные решения в зависимости от симптомов заболевания. Рекомендуется обсудить с пациентом перспективы как медикаментозного, так и хирургического лечения выявленной у него формы ИБС, а также оговорить необходимость и периодичность дальнейших инструментальных и лабораторных исследований.

Рекомендуется рассказать о самых типичных симптомах нестабильной стенокардии, острого ИМ и подчеркнуть важность своевременного обращения за помощью при их появлении. Рекомендуется дать больному конкрет-

32

ные советы по здоровому образу жизни и важности правильного лечения сопутствующих заболеваний. Модифицируемые ФР ССО: избыточная масса тела, курение, АГ, СД, ДЛП.

При выявлении избыточной массы тела рекомендуется ее снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости рекомендуется направить пациента к врачу-диетологу для коррекции диеты и/или подбора медикаментозного лечения ожирения. Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль массы тела.

Основная цель диетотерапии при стабильной ИБС – снижение избыточной массы тела (нормальный ИМТ – 18,5–24,9 кг/м2) и общего холестерина крови (ОХС) крови. Основные требования к диете: 1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут; 2) содержание ОХС до 300 мг/ сут; 3) обеспечение за счет жиров не более 30 % энергетической ценности пищи. Строгой диетой можно добиться снижения уровня ОХС плазмы на 10–15%.

Снижение избыточной массы тела снижает риск общей и сердечнососудистой смерти. Целесообразно рекомендовать увеличивать в пищевом рационе содержание свежих фруктов и овощей (более 200–300 г в сутки), пищевых волокон, цельных зерен, уменьшение употребления сладкого и сладких газированных напитков. Следует ограничивать употребление жирных сортов мяса, вообще красного мяса и гастрономических продуктов. Целесообразно рекомендовать употребление рыбы 2 раза в неделю. Пациентам, особенно с сопутствующей АГ, следует ограничивать употребление поваренной соли до 5 г в сутки. Употребление 1–2 порций алкоголя в сутки безопасно для пациентов с ИБС.

Наиболее приемлемым типом нагрузки являются ходьба, прогулки, плавание. Физическая нагрузка оказывает многочисленные положительные эффекты на ФР и физиологические процессы в сердечно-сосудистой системе – это тренирующий эффект с увеличением ТФН, повышением уровня ХС ЛВП, снижением массы тела, уменьшением психологического стресса, с положительными эмоциями, особенно при занятиях в группах.

Увеличение пикового потребления кислорода на 1 мл/кг/мин. сопровождается снижением риска ССЗ на 14–17 % и смерти от всех причин. Малоподвижный образ жизни, напротив, влияет на больного ИБС неблагоприятно.

Курящим пациентам настоятельно рекомендуется отказ от курения при помощи не только изменения поведенческой стратегии, но также использования фармакологической поддержки; избегать пассивного курения. Рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа пациентов с ИБС, особенно у пожилых пациентов для снижения риска ССО и улучшения качества жизни.

При сопутствующей АГ рекомендуется включать в состав медикаментозной терапии антигипертензивные средства для достижения целевого уровня АД 60 уд./мин. Рекомендуется назначить в качестве препарата 1-й

33

линии β-АБ или недигидропиридиновые БКК (верапамил или дилтиазем), для снижения ЧСС до значений 55–60 уд./мин.

При стабильной стенокардии III–IV ФК рекомендуется сразу назначить комбинацию ББ с дигидропиридиновыми АК для достижения ФК I. Поскольку приступы стенокардии (эпизоды ишемии) возникают вследствие повышения потребности миокарда в кислороде, лечение, направленное на снижение ЧСС и АД, является патогенетически обоснованным. ББ не только устраняют симптомы заболевания (стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ (в течение первого года), а также у больных с низкой ФВ ЛЖ иХСН.

Для лечения стенокардии ББ назначают в минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов стенокардии или достижения максимально допустимой дозы. При применении ББ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде иприрост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55–60 уд./мин. Антагонисты кальция по антиангинальной эффективности сопоставимы с ББ.

Наилучшие результаты по профилактике ишемии АК показывают у больных с вазоспастической стенокардией. АК также назначают в случаях, когда ББ противопоказаны или не переносятся. Эти препараты обладают рядом преимуществ перед другими антиангинальными и антиишемическими средствами и могут применяться у более широкого круга больных с сопутствующими заболеваниями, чем ББ. Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ.

При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии у пациентов со стабильной стенокардией рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (органические нитраты или ивабрадин, или триметазидин, ранолазин, или никорандил) – в зависимости от АД, ЧСС и переносимости профилактики приступов стенокардии и достижения ФК I. Рекомендуется назначение ивабрадина у пациентов с синусовым ритмом, ФВ ≤35 % и ЧСС покоя >70 уд./мин. При сохранении стенокардии, несмотря на прием ББ, ИАПФ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов для снижения риска смертности.

При наличии противопоказаний кназначению ББ или АК пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин при ЧСС >80 и синусовом ритме. Не рекомендуется комбинированное назначение β-АБ с верапами- лом,дилтиаземомиз-зарискасуммированияпобочныхэффектов.

Не рекомендуется одновременное назначение верапамила, дилтиазема с ивабрадином у пациентов со стабильной ИБС, за исключением случаев, когда, несмотря на комбинированную терапию в максимально переносимых дозах сохраняется ЧСС >80 уд./мин.

34

Лечение, направленное на профилактику ССО

Антиагрегантная терапия. Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75–100 мг/сут. АСК остается самым распространенным и доступным ингибитором агрегации тромбоцитов и при отсутствии противопоказаний должна быть назначена всем больным со стабильной ИБС.

При непереносимости АСК для профилактики ССО в качестве альтернативного ингибитора агрегации тромбоцитов пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить клопидогрел в дозе 75 мг/сут. Преимущества клопидогрела 75 мг перед АСК (325 мг/сут.), в отношении снижения риска суммарной частоты ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смерти были показаны в основном за счет пациентов с периферическим атеросклерозом и перемежающейся хромотой.

Нет данных, продемонстрировавших преимущества других ингибиторов агрегации тромбоцитов (прасугрела и тикагрелора) перед АСК или клопидогрелом у больных стабильной ИБС. Применение тикагрелора можно рассмотреть в крайних случаях упациентов, не переносящих и АСК**, и клопидогрел.

У больных, не имеющих клиники стенокардии, но имеющих поражение КА по данным визуализирующих методов рекомендуется рассмотреть возможность назначения АСК в дозе 75–100 мг/сут. с целью профилактики ССО. У пациентов со стабильной ИБС, имеющих высокий риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечения, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к АСК второго ингибитора агрегации тромбоцитов. При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться.

У пациентов со стабильной ИБС, имеющих средний риск ишемических событий и не имеющих высокого риска кровотечений, рекомендуется рассмотреть возможность присоединения к АСК второго ингибитора агрегации тромбоцитов. При этом соотношение пользы и риска продления такой терапии должно регулярно пересматриваться.

Под высоким ишемическим риском подразумевают наличие у пациента многососудистого поражения КА, всочетании как минимум с одним из признаков: СД, требующего приема медикаментов, перенесенного ИМ, атеросклеротиче- скогопораженияпериферическихартерий,ХБПсСКФ15–59мл/мин/1,73м2.

Под средним ишемическим риском подразумевают наличие у пациента как минимум одного из признаков: многососудистого поражения КА, СД, требующего лечения, рецидивирующего ИМ, заболевания периферических артерий, хроническойСНилиХБПсрасчетнойСКФ(рСКФ) 15–59 мл/мин./1,73м2.

Под высоким риском кровотечения понимают наличие убольного внутричерепного кровоизлияния, ишемического инсульта или другой внутричерепной патологии в анамнезе; недавнего кровотечения из желудочно-

35

кишечного тракта (ЖКТ) или анемии вследствие потери крови из ЖКТ; другой патологии ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения; печеночной недостаточности; геморрагического диатеза; старческого возраста; синдрома «хрупкости»; ХБП, требующей диализа или рСКФ 70 %) для профилактики тромбоэмболических осложнений (ТЭО).

Пациентам со стабильной ИБС и ФП (мужчинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥1; женщинам с суммой баллов по шкале CHA2DS2VASc ≥2) рекомендуется рассмотреть необходимость длительной терапии антитромботическими средствами (преимущественно ПОАК (прямые ингибиторы тромбина или прямые ингибиторы фактора Xa) или антагонисты витамина К при условии возможности поддержания МНО впределах ТТR >70 %) для профилактики ТЭО.

Всем пациентам с ФП, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО): ишемического инсульта исистемных тромбоэмболий. Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее распространение имеет шкала HAS-BLED. Сумма баллов по шкале HAS-BLED≥3 указывает на высокий риск кровотечений. Тем не менее, расчетный высокий риск кровотечений не должен являться единственным ограничением к назначению антикоагулянтов.

В первую очередь необходимо провести обследование больного, направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать модифицируемые ФР, а при наличии немодифицируемых ФР выбрать наиболее безопасный антикоагулянт.

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется диспансерное наблюдение врача-терапевта для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска ССО, направления на дополнительные исследования, са- наторно-курортное лечение и, при необходимости – на госпитализацию.

Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами с неосложненными формами стабильной ИБС проводить силами врача-терапевта, врача общей практики (семейного врача). Рекомендуется диспансерное наблюдение за пациентами с осложненными формами стабильной ИБС проводить силами врача-кардиолога. При появлении новых или обострении имеющихся симптомов у пациентов со стабильной ИБС рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога.

Для решения вопроса о направлении пациентов со стабильной ИБС на ЭхоКГ, нагрузочные пробы, КАГ и на другие визуализирующие исследования рекомендуется проводить консультацию врача-кардиолога.

Контрольные амбулаторные осмотры пациентов со стабильной ИБС рекомендуется проводить каждые 4–6 месяцев на первом году лечения врачу-

36

терапевту или врачу-кардиологу (при наличии показаний для диспансерного наблюдения). Во время визитов проводят тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование и биохимические исследования крови – в зависимости от клинической картины заболевания. Пациентам со стабильной ИБС рекомендуется:

– регистрация ЭКГ в покое, расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ-данных 1 раз в год идополнительно – при ухудшении течения стенокардии, появлении аритмии, а также при назначении/изменении лечения, влияющего на внутрисердечную электрическую проводимость;

– мониторирование ЭКГ-данных с физической нагрузкой или любой визуализирующий ишемию стресс-метод (ЭхоКГ с физической нагрузкой; ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой; сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами или ПЭТ; ОФЭКТ перфузионная с функциональными пробами) рекомендуется проводить больным со стабильной ИБС при появлении новых или возобновлении прежних симптомов заболевания – после исключения нестабильности состояния для определения показаний к реваскуляризации миокарда.

Врачу-терапевту рекомендуется рассмотреть возможность повторного мониторирования ЭКГ-данных с физической нагрузкой не ранее чем через два года после предыдущего исследования (кроме случаев изменения симптомов заболевания) для оценки эффективности назначенной терапии и определения показаний для реваскуляризации миокарда.

Врачу-терапевту рекомендуется проводить вторичную профилактику ССО всем пациентам со стабильной ИБС после реваскуляризации миокарда, а также запланировать их контрольный визит к врачу после выписки из стационара в течение 3 дней.

Всем трудоспособным пациентам с диагнозом стабильной ИБС после реваскуляризации миокарда рекомендуется советовать возвращение к своей работе и прежнему уровню полноценной деятельности для улучшения качества жизни пациента. При возобновлении симптомов следует рекомендовать немедленно обращаться к врачу. После реваскуляризации миокарда всем пациентам с ИБС рекомендуется антитромботическая терапия (обычно использование АСК) на неопределенно долгое время для профилактики ССО.

Всем пациентам после планового чрескожного вмешательства (ЧКВ) с имплантацией стента рекомендуется двойная антитромботическая терапия (ДАТ) в течение как минимум одного месяца для профилактики тромбоза стента для КА.

Всем пациентам после планового ЧКВ с имплантацией стента с покрытием рекомендуется двойная терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов в течение 6 месяцев для профилактики тромбоза стента для КА.

Всем пациентам с ИБС при высоком риске ишемических осложнений после реваскуляризации (тромбоз стента для КА, рецидив строго коронарного синдрома (ОКС), ИМ в анамнезе) и низком риске кровотечений рекомен-

37

дуется рассмотреть возможность назначения ДАТ в течение более 12 месяцев для профилактики ССО.

Всем пациентам с ИБС при высоком риске кровотечений или при сопутствующей терапии антикоагулянтами рекомендуется рассмотреть возможность назначения двойной терапии ингибиторами агрегации тромбоцитов в течение 1–3 месяцев после реваскуляризации миокарда для профилактики развития больших и жизнеугрожающих кровотечений.

Всем пациентам сИБС при низком риске ССО (например, ишемия 10 % миокарда по данным стресс-визуализации) рекомендуется провести КАГ для выявления показаний к реваскуляризации миокарда.

У некоторых пациентов после ЧКВ высокого риска (например, при стентировании ствола левой КА) рекомендуется провести контрольную КАГ через 3–12 месяцев после вмешательства для контроля состояния стента для КА, исключения рестеноза/ тромбоза и определения показаний для возможного повторного вмешательства.

Повсеместное проведение контрольной КАГ в ранние и поздние сроки после ЧКВ в отсутствие рецидивирования клинической симптоматики не рекомендуется.

Трудоспособным пациентам со стабильной ИБС, чья профессиональная деятельность связана с потенциальным общественным риском (водители, крановщики, пилоты ипр.), после реваскуляризации миокарда рекомендуется проводить плановую нагрузочную пробу с визуализацией (ЭхоКГ с физической нагрузкой; ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой; сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами; ПЭТ; ОФЭКТ перфузионная с функциональными пробами) в ранние сроки (через 4–6 месяцев) после выписки из стационара для исключения скрытой ишемии миокарда.

Пациентам с ИБС и сохраняющейся клиникой стенокардии любого ФК не рекомендуется участие в спортивных состязаниях икомандных играх. Всем больным, перенесшим ИМ, КШ иЧКВ со стентированием КА, страдающим стенокардией, рекомендованы тренировки умеренной интенсивности (ходьба, велосипед реабилитационный (велотренажер) 3 раза в неделю продолжительностью до 30 мин. для улучшения качества жизни пациентов сИБС.

У пациентов с низким уровнем физической активности тренировочная программа должна быть максимально облегченной, спостепенным, по мере тренированности, увеличением нагрузки. Регулярные физические тренировки также помогают снизить избыточную массу тела, снизить повышенное АД. Физическое состояние пациента с ИБС во многом определяет и его способность к реализации сексуальной активности. Перед тем как рекомендовать тот или иной вид физической активности, врач должен получить результаты нагрузочного теста с определением функциональных возможностей больного.

Всем пациентам с ИБС рекомендуется ежегодная сезонная вакцинация против гриппа, особенно настоятельно – лицам пожилого возраста (в отсут-

38

ствие абсолютных противопоказаний) для профилактики повторных ССО и улучшения качества жизни.

Показания для госпитализации со стабильной ИБС:

–сохранение высокого ФК стенокардии (III–IV ФК) несмотря на проводимое в полном объеме медикаментозное лечение;

–для проведения инвазивных исследований и/или реваскуляризации миокарда;

–декомпенсация явлений СН, не поддающихся медикаментозному ле-

чению на амбулаторном этапе;

– возникновение значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или проводимости сердца.

Всех пациентов с подозрением на впервые возникшую стенокардию или обострение имевшейся ранее хронической ИБС (с подозрением на ОКС) рекомендуется экстренно госпитализировать, предпочтительно встационар, где возможно инвазивное лечение. Поскольку многим больным с подозрением на ОКС может потребоваться углубленная дифференциальная диагностика, их оптимально госпитализировать в многопрофильный стационар с возможностью экстренной диагностики и лечения острой коронарной и иной патологии. Больной с признаками высокого риска неблагоприятного исхода должен быть госпитализирован в стационар с возможностью инвазивного лечения.

На догоспитальном этапе не рекомендуется проведение диагностических мероприятий, направленных на подтверждение или исключение диагноза ОКС, исключая сбор жалоб ианамнеза, осмотр, запись ЭКГ.

Диагноз ОКС клинический, и никаких его подтверждений на догоспитальном этапе не требуется. Регистрация ЭКГ нужна для определения патогенетического варианта ОКС (с подъемом ST или без) и, соответственно, необходимости срочного реперфузионного лечения. Любые догоспитальные диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы.

Пациентам с хронической ИБС вне обострения рекомендуется проходить лечение на амбулаторном этапе под наблюдением врача-терапевта или (при наличии показаний) врача-кардиолога. Пациентам с ИБС вне обострения рекомендуется госпитализация в стационар или дневной стационар для проведения КАГ (а также ряда диагностических исследований во время проведения КАГ) и госпитализация в стационар для реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ в случаях, когда это показано) и реализации выбранной стратегии лечения.

Литература

1. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2019 г. пересмотра по лечению стабильных форм ИБС. Российский кардиологиче-

ский журнал. – 2020. – № 25 (11).

39

2. Стабильная ишемическая болезнь сердца. Клинические рекомендации 2020 Российское кардиологическое общество (РКО) При участии: Национального общества по изучению атеросклероза. – 2020.

3. Галявич А.С., Камалов Г.М., Галеева З.М. и др. Стабильная стенокардия напряжения;учебноепособиедляврачей.– Казань:Меддок,2017.–20с.

4.Сайт Российского кардиологического общества [Электронный ре-

сурс]. – Режим доступа: http://www.scardio.ru.

5.Информационно-справочная система «Кардиология» – электронная

библиотека по кардиологии [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.math.rsu.ru/cardio.

6. Сайт для врачей-кардиологов [Электронный ресурс]. – Режим досту-

па: http://cardio.medi.ru.

7. Официальная страница Общества специалистов по сердечной недоста- точности(ОССН)[Электронныйресурс].–Режим доступа: http://www.ossn.ru.

8.Медицинский сайт Сonsilium Medicum[Электронный ресурс]. – Ре-

жим доступа: http://www.consiliummedicum.com.

9.Русский медицинский сервер [Электронный ресурс]. – Режим досту-

па: http://www.rusmedserv.com.

10.Справочник по клинической эхокардиографии [Электронный ре-

сурс]. – Режим доступа: http://www.practica.ru/Card/index.htm.

11.ECG-library. http://www. ecglibrary.com/ecghome.html.

12.Информационный ресурс по электрокардиографии [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.ecg.ru.

13.CardioSource [Электронный ресурс]. – Режим доступа: http://www.cardiosource.com.

Тема 5. КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Ряд законодательных актов регулируют вопросы организации диспансерного наблюдения пациентов с ИБС, в том числе после хирургических методов реваскуляризации миокарда (коронарное шунтирование и чрескожные вмешательства на коронарных артериях (баллонная ангиопластика коронарных артерий, стентирование коронарных артерий с использованием стентов без или с лекарственным покрытием), а также диспансерного наблюдения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Пациенты, перенесшие ИМ, первый год должны наблюдаться у кардиолога в условиях кардиологического центра или поликлиники. Врачи-тера- певты участковые при оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляют диспансерное наблюдение следующих категорий больных ИБС:

40