Поликлинический этап ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Учебное пособие

В рекомендациях также описываются подходы к ведению дислипидемий у пациентов отдельных категорий, включая семейную гиперхолестеринемию, СД, ХБП, ОКС. Новой и принципиально важной рекомендацией по ведению больных с ОКС является назначение ингибиторов PCSK9 лицам с недостигнутым целевым уровнем на фоне высокоинтенсивной терапии статином в максимальной дозе и эзетимибом еще во время госпитализации, т. е. как можно быстрее после развития острого сердечно-сосудистого события (ССС).

Общая идеология рекомендаций исходит из того, что на начальном этапе необходима прицельная и строгая стратификация ССР при первичной профилактике с учетом отягощающих риск факторов.

Все пациенты, имеющие: индекс по шкале SCORE ≥10 %; СД с ПОМ; тяжелые проявления ХБП; семейную гиперхолестеринемию с атеросклеротическими ССЗ; установленный диагноз атеросклеротического ССЗ либо морфологические проявления атеросклероза (бляшка >50 %), выявленные с помощью любой визуализационной технологии, относятся к категории очень высокого риска и требуют для достижения строго установленного уровня ХС-ЛПНП агрессивной и чаще всего комбинированной терапии статинами в максимально переносимых дозах, эзетимибом и ингибиторами PCSK9, если использование предыдущих двух опций терапии не увенчалось достижением установленных целей.

Таким образом, с нарастанием тяжести ССР усиливается агрессивность гиполипидемической терапии. Назначая липидснижающую терапию, врач снижает ССР. Эффективность такого подхода оценивают, соотнося достигнутые показатели липидограммы с установленными ранее целями терапии. Это базовое послание текущей редакции Европейских рекомендаций по ведению дислипидемий 2019 г.

Возможностииспользованиявысокоинтенсивнойтерапии статинами

Основой липидснижающей терапии являются высокоэффективные статины в максимально переносимых дозах (обеспечивающих снижение исходного уровня ХС-ЛПНП ≥50 %). К таковым относятся аторвастатин в дозе 40–80 мг/сут и розувастатин в дозе 20–40 мг/сут.

Розувастатин – это холестеринснижающий лекарственный препарат из группы ингибиторов ГМК-КоА-редуктазы, синтетический статин IV поколения. К достоинствам этого препарата относится то, что он лишь на 10% подвергается метаболизмусистемойцитохромаР450–его изоферментомCYP2C9.

Основная активность обусловлена действием неизмененной молекулы розувастатина. При этом изофермент CYP2C9 участвует в метаболизме других лекарственных препаратов в гораздо меньшей степени, чем другие изоферменты, что обеспечивает очень низкий риск неблагоприятных лекарственных взаимодействий при приеме розувастатина.

Розувастатин в качестве высокоинтенсивного медикаментозного препарата для липидснижающей терапии доказал свою эффективность в целом ряде крупных международных рандомизированных клинических исследова-

71

ний. То, что розувастатин в настоящее время все активнее используется и для вторичной профилактики, объясняется его высокой эффективностью в отношении снижения уровня ХС-ЛПНП.

Заключение

Основные новые положения VII пересмотра Рекомендаций:

1. Предложен более низкий целевой уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности (ЛНП) для категории очень высокого ССР (1,4 ммоль/л). Введена категория экстремального риска.

2. Дополнены описания категорий высокого и очень высокого риска за счет указания не только степени стеноза, но и тяжести атеросклеротического поражения периферических артерий.

3.Обозначена значимость определения уровня липопротеида (а) и проведения инструментальной диагностики субклинического атеросклероза.

4.Отмечена значимость для вторичной профилактики атеросклероза нового класса препаратов – ингибиторов пропротеин-конвертазы субтилизин/кексин типа 9 (PCSK9).

5.Расширены и обновлены главы, касающиеся гипертриглицеридемии (ГТГ) и ДЛП при СД 2 типа.

Таким образом, Рекомендации по ведению пациентов с дислипидемиями 2020 г. содержат целый ряд новых положений, направленных на дальнейшее снижение бремени ССЗ в европейских странах. Строгое выполнение практикующими врачами основных положений новых рекомендаций является необходимым условием, которое позволит снизить заболеваемость и смертность от ССЗ в Российской Федерации, что является стратегической задачей отечественного здравоохранения.

Литература

Евразийская ассоциация кардиологов Национальное общество по изучению атеросклероза (НОА). Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. – М., 2020. – 61 с.

Тема 8. АМБУЛАТОРНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Фибрилляция предсердий – одна из наиболее часто встречаемых в клинической практике тахиаритмий, составляющая примерно 1/3 госпитализаций по поводу нарушений ритма. Распространенность ФП в общей популяции составляет 1–2 %, и этот показатель будет увеличиваться. За последние 20 лет заболеваемость ФП увеличилась на 13 %. У мужчин ФП развивается чаще, чем у женщин. В возрасте после 40 лет риск развития ФП на протяжении жизни составляет около 25 %.

72

Несмотря на то, что в арсенале кардиолога имеется значительное количество антиаритмических препаратов, фармакологическое лечение фибрилляции предсердий до сих пор представляет значительную проблему. Это связано с недостаточной эффективностью лекарственной терапии, высокой частотой рецидивов и серьезными побочными эффектами препаратов, вплоть до развития фатальных нарушений сердечного ритма и внезапной смерти.

Фибрилляция предсердий представляет большую финансовую проблему для системы здравоохранения, так как стоимость лечения пациентов, страдающих фибрилляцией предсердий, на 35–40 % выше, чем у больных той же возрастной группы.

Основные причины ФП:

–увеличение размеров левого предсердия при пороках сердца (митральный стеноз, недостаточность МК, дефект МПП, аортальный стеноз;

–гипертрофия и нарушение диастолической функции миокарда ЛЖ при АГ, ИБС, кардиомиопатиях;

–острые заболевания и состояния (ИМ, перикардит, пневмония, травма груди,интоксикацияалкоголем,сердечнымигликозидами,электротравма);

–тиреотоксикоз;

–алкогольная кардиомиопатия;

–амилоидоз, саркоидоз и гемахроматоз сердца;

–идиопатическая ФП (5–11 % всех случаев ФП, 20–45 % случаев ФП в молодом возрасте).

К некардиальным причинам ФП можно отнести следующие:

–низкий уровень калия, магния или кальция в крови;

–феохромоцитома;

–прием симпатомиметических препаратов, гипотермия;

–тромбоэмболия легочной артерии;

–пневмония;

–рак легкого.

Избыточная масса тела и ожирение наблюдается у 25 % пациентов с ФП. Согласно последним исследованиям, существует прямая корреляционная связь между толщиной и объемом эпикардиальной жировой ткани (ЭЖТ) и риском развития ФП. Возможные патофизологические механизмы включают воспалительное влияние ЭЖТ на миокард предсердий.

Сахарный диабет отмечается у 20% пациентов с ФП и может способствовать поражению предсердий.

Синдром обструктивного апноэ во время сна (СОАС), особенно в сочетании с АГ, СД и структурным заболеванием сердца, может быть патогенетическим фактором ФП, поскольку апноэ вызывает увеличение давления в предсердиях, их размера или изменение состояния вегетативной системы.

73

Классификация ФП

По характеру течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая ипостоянная, илихроническая.

Постоянная форма фибрилляции предсердий существует длительное время и определяется в случае приверженности к стратегии контроля частоты ритма, то есть наличие ФП «принимается». Вмешательства для восстановления ритма (например, антиаритмические препараты, кардиоверсия, катетерная абляция или хирургические вмешательства) не применяются у пациентов с постоянной ФП.

Постоянная ФП – форма ФП, когда совместно пациентом и врачом принято согласованное решение не осуществлять попыток восстановления сердечного ритма (СР). Соответственно, проведения интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется.

Классификация EHRA по степени выраженности клинических проявлений (EHRA-шкала)

Шкала симптомов («EHRA-score») представляет простой клинический инструмент для оценки симптомов во время ФП. В сочетании со шкалой риска возникновения инсульта шкала симптомов и классификация ФП помогают в ведении пациентов с ФП.

EHRA I Нет симптомов

EHRA II Легкие симптомы, обычная ежедневная активность пациента не нарушена

EHRA III Серьезные симптомы, обычная ежедневная активность пациента нарушена

EHRA IV Инвалидизирующие симптомы, обычная ежедневная активность пациента прекращена

Самые яркие и выраженные симптомы пациенты замечают при тахисистолической форме мерцательной аритмии:

– болевые приступы в области груди и сердца;

–одышку;

–частое биение сердца;

–слабость и дрожь в мышечных слоях тела;

–повышенное потоотделение;

–частоемочеиспускание,независящееотобъемапотребляемойжидкости;

–головокружение;

–обморочные состояния;

–страх и состояние паники;

–дефицит пульса (количество сердечных сокращений и волн пульса не совпадает) – определяется во время диагностики.

Некоторые пациенты могут не ощущать конкретных признаков аритмии и узнавать о ней только во время медицинского осмотра. При хрониче-

74

ской форме болезни с течением времени пациенты перестают замечать у себя признаки аритмии.

Обследование пациента с ФП. Начальное обследование пациента с подозрением на ФП или с ее наличием включает в себя характеристику этого заболевания как пароксизмальной или персистирующей формы, определение его причины и ассоциированных сердечных и внесердечных факторов. Внимательный сбор анамнеза поможет разработать рациональный конкретный план обследования,которыйбудетслужитьэффективнымруководствомклечению.

Уже после первой встречи с пациентом можно разработать план обследования и начать лечение. Задержка в лечении может быть обусловлена отсутствием документов, регистрирующих нарушение ритма, и необходимостью дополнительного наблюдения в связи с этим.

Минимальное обследование больных с ФП:

1. Анамнеззаболеванияиданныеобъективногоосмотрадлявыявления:

–наличия и природы симптомов, связанных с ФП;

–клинического типа ФП (впервые выявленной, пароксизмальной, персистирующей или постоянной);

–начала первого приступа, сопровождавшегося симптоматикой, или даты обнаружения ФП;

–частоты, длительности, провоцирующих факторов и способов купирования ФП;

–эффективности любыхлекарственныхпрепаратов,назначенныхранее;

–наличие любого органического заболевания сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоза или употребления алкоголя).

2. Электрокардиография для выявления:

–ритма (подтверждения ФП);

–гипертрофии ЛЖ;

–длительности зубца Р и морфологии волн фибрилляции;

–предвозбуждения;

–блокады ветвей пучка Гиса;

–инфаркта миокарда в прошлом;

–других предсердных аритмий;

–длины интервалов RR, QRS и QT в динамике с целью оценки действия антиаритмических препаратов.

3. Эхокардиография для выявления:

–заболеваний клапанов сердца;

–размеров левого и правого предсердий;

–размеров ЛЖ и его функционирования;

–пикового давления в правом желудочке (легочной гипертензии);

–гипертрофии ЛЖ;

–тромба в левом предсердии (низкой чувствительности);

–заболевания перикарда.

75

4. Исследование функции щитовидной железы, почек и печени:

–при первом приступе ФП;

–при трудности контроля желудочкового ритма.

Дополнительные методы исследования:

1. Тест с шестиминутной ходьбой:

– для оценки адекватности контроля ЧСС. 2. Тест толерантности к физической нагрузке:

–при сомнительной адекватности контроля ЧСС (постоянной ФП);

–для индуцирования ФП, связанной с физической нагрузкой;

–для исключения наличия ишемии миокарда перед началом лечения препаратами группы IC.

5. Холтеровское мониторирование:

–при сомнении в определении типа ФП;

–для оценки контроля ритма.

6.Чреспищеводная эхокардиография:

–длявыявлениятромбавлевомпредсердии(в ушкелевогопредсердия);

– для проведения кардиоверсии.

7.Электрофизиологическое исследование:

–для выяснения механизма развития тахикардии с широкими комплексами QRS;

–для выяснения аритмии, предрасполагающей к ФП, например, трепетания предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии;

–для поиска участков абляции или блокады (изменения) АВ проведения. 8. Рентгенография грудной клетки:

–для оценки состояния легочной паренхимы при подозрении в объек-

тивном обследовании;

– для оценки состояния легочного сосудистого русла при подозрении в объективном обследовании.

Для диагностирования ФП необходимо наличие ее признаков хотя бы в одном отведении ЭКГ во время приступа. Эту задачу можно облегчить методом просмотра ЭКГ-записей во время пребывания в реанимации, холтеровского мониторирования или записей, полученных по телефону или другим путем. В случаях пароксизмальной формы ФП в установлении диагноза может помочь переносной электрокардиограф, который позволяет получить полную ЭКГ запись приступа.

Если приступы происходят часто, можно применить 24-часовое холтеровское мониторирование. Если эпизоды нечасты, то большую пользу принесет специальное устройство для временной регистрации ЭКГ, позволяющего пациенту при развитии приступа передать необходимые данные на записывающее устройство.

На рентгенограмме грудной клетки можно выявить увеличение камер сердца и признаки СН, однако наибольшую ценность это исследование представляет для выявления патологии легких и оценки состояния легочных со-

76

судов. В рутинной оценке больных с ФП это исследование уступает по информативности эхокардиографии.

Двухмерную трансторакальную эхокардиографию следует проводить всем пациентам с ФП при начальном обследовании с целью определения размеров ЛП и ЛЖ, толщины стенки и функции ЛЖ, а также для исключения бессимптомного поражения клапанов или заболевания перикарда или гипертрофической кардиомиопатии.

Оценка систолической и диастолической функции ЛЖ помогает принять решения о проведении антиаритмической и антитромботической терапии. Тромб следует искать в ЛП и его ушке, однако его редко можно обнаружить без чреспищеводной эхокардиографии.

Частота диспансерного наблюдения больных с нарушениями ритма и проводимости сердца

Наблюдение больных с фибрилляцией/трепетанием предсердий (пароксизмальная и персистирующая форма), получающих профилактическую антиаритмическую терапию с хорошим клиническим эффектом, осуществляется участковым врачом-терапевтом или врачом общей практики 2 раза в год.

При высоком риске сердечно-сосудистых осложнений или возобновлении и/или учащении рецидивирования ФП больные наблюдаются врачомкардиологом поликлиники, кардиодиспансера, специализированного центра по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца 4–6 раз в год.

Наблюдение больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений или при возобновлении и/или учащении частоты рецидивирования нарушений ритма сердца, появлении персинкопальных и/или синкопальных со-

стояний – больные наблюдаются врачом-кардиологом поликлиники, кардиодиспансера, специализированного центра по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца 4 раза в год.

Наблюдение больных с нарушениями ритма сердца (предсердная и желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые и желудочковые тахикардии), получающих антиаритмическую терапию) – при эффективной профи-

лактической антиаритмической терапии больные наблюдаются участковым врачом-терапевтом или врачом общей практики 2 раза в год.

Наблюдение больных с электрокардиостимуляторами, имплантированными по поводу брадиаритмий и больных с хронической сердечной недостаточностью, имеющих показания к сердечной ресинхронизирующей терапии с имплантированным бивентрикулярным электрокардиостимулятором –

больные наблюдаются в специализированных центрах или отделениях по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца. Наблюдение осуществляет врач-кардиолог или кардиохирург, прошедший специальную подготовку. Далее больные наблюдаются врачом-кардиологом поликлиники 1–2 раза в год.

77

В специализированном центре наблюдаются:

–больные с однокамерными ЭКС дважды в течение первых 6 месяцев после имплантации, далее – каждые 12 месяцев;

–больные с двухкамерными ЭКС и БВЭКС дважды в течение первых 6 месяцев после имплантации, далее – каждые 6 месяцев.

В поликлинике или диспансере больные наблюдаются врачом-кардио- логом каждые 12 месяцев.

Наблюдение больных с имплантированными кардиовертерами-дефиб- рилляторами с целью профилактики внезапной смерти осуществляется в специализированных центрах или отделениях по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца.

Наблюдение осуществляет врач-кардиолог или кардиохирург, прошедший специальную подготовку, далее больные наблюдаются врачом-

кардиологом поликлиники или кардиодиспансера.

Вспециализированном центре больные с имплантированными кар- диовертерами-дефибрилляторами наблюдаются дважды в течение первых 6 месяцев после имплантации, далее каждые 6 месяцев.

Вполиклинике больные с имплантированными кардиовертерами-де- фибрилляторами наблюдаются врачом-кардиологом или в кардиодиспансере

–каждые 12 месяцев.

НаблюдениепослеимплантацииЭКСпроводитсяврачом-кардиологом:

–через 3 месяца – проверка программатором, при наличии нарушений ритма сердца – суточный монитор ЭКГ и коррекция антиаритмической терапии, рентгенография грудной клетки;

–через 1 год и далее 1 раз в год проверка ЭКС программатором.

Наблюдение после радиочастотной аблации проводится врачомкардиологом:

–через 3 месяца – суточный монитор ЭКГ с решением вопроса о необходимости продолжения терапии антиаритмическими препаратами и непрямыми антикоагулянтами;

–в течение 1-го года при наличии рецидива нарушений ритма сердца –

суточный монитор ЭКГ с последующей коррекцией антиаритмической терапии или решением вопроса о повторной операции РЧА.

Стратегии лечения пациентов с фибрилляцией предсердий

Медикаментозная терапия

Для лечения пациентов с ФП рекомендованы две альтернативные терапевтические стратегии: 1) снижение частоты сокращений желудочков на фоне сохраняющейся ФП, т.н. «контроль частоты», предполагающий применение ритмурежающих лекарственных средств и воздержание от собственно противоаритмического лечения; 2) восстановление (при необходимости) и как можно более длительное сохранение синусового ритма средствами лекарственного противоаритмического лечения, т.н. «контроль ритма сердца».

78

Лечение пациентов с ФП проводится с целью уменьшения выраженности симптомов ФП, улучшения гемодинамических показателей, профилактики возможных осложнений. Равнозначность стратегий «контроля частоты» и «контроля ритма» в лечении пациентов с ФП определяется отсутствием различий в частоте развития исходов заболевания (прогрессирования сердечной недостаточности, повторных госпитализаций, случаев смерти от сердеч- но-сосудистых и иных причин).

Выбор стратегии лечения ФП определяется индивидуально – в зависимости от характера течения аритмии, степени выраженности клинических проявлений, наличия сопутствующих заболеваний, переносимости различных групп препаратов и при обязательном учете мнения лечащего врача и предпочтения пациента.

Проведение противоаритмического лечения по «контролю ритма сердца» не избавляет от необходимости параллельного «контроля частоты», так как всегда существует вероятность рецидива ФП, которая не должна протекать с избыточно высоким ритмом желудочков. В то же время, в последнее время появляются данные о том, что интервенционные вмешательства по сравнению с медикаментозной терапией могут улучшать прогноз пациентов с ФП.

Принципы медикаментозной антиаритмической терапии формулируются следующим образом:

1)целью антиаритмической терапии (ААТ) является уменьшение симптомов ФП, а не улучшение прогноза здоровья и жизни;

2)эффективность ААТ, направленной на удержание синусового ритма, невысока;

3)эффективная ААТ приводит к уменьшению, а не к полному исчезно-

вению рецидивов ФП;

4)если один антиаритмический препарат (ААП) оказывается неэффективным, клинически приемлемый результат может быть достигнут при помощи другого препарата;

5)аритмогенные или экстракардиальные побочные эффекты ААП встречаются довольно часто;

6)безопасность, а не эффективность должна в первую очередь определять выбор ААП.

Контроль частоты сердечных сокращений

Контроль ЧСС является одной из основных задач лечения пациентов с ФП. При этом при ФП, протекающей с тяжелой симптоматикой, нарушениями гемодинамики и/или явлениями коронарной недостаточности, для устранения этих клинических проявлений наиболее целесообразным решением является внутривенное или пероральное применение препаратов, замедляющих атриовентрикулярное проведение: ББ или БК селективных с прямым влиянием на 42 кардиомиоциты (далее – селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце) (Верапамил/Дилтиазем).

79

Выбор тактики долгосрочного контроля частоты ритма желудочков рекомендуется в качестве первоочередной стратегии лечения пациентов с бессимптомной и малосимптомной ФП, а также в качестве равнозначной альтернативы длительному противоаритмическому лечению пациентов с симптоматичной ФП в случае неэффективности предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения пациентам с тяжелым органическим поражением сердца и при хроническом течении ФП.

Пациентам с постоянной формой ФП (т.е. тем пациентам, которым не планируется восстановление синусового ритма) не рекомендовано использование ААП I и III класса на постоянной основе (за исключением амиодарона). Для контроля частоты желудочкового ритма во время ФП рекомендовано применение бета-адреноблокаторов, дигоксина и селективных блокаторов кальциевых каналов с прямым влиянием на сердце (Верапамил/ Дилтиазем). Индивидуальный выбор препарата и его суточной дозы для контроля частоты ритма желудочков при ФП рекомендуется ориентировать на достижение целевых значений ЧСС: при полном отсутствии симптомов аритмии частота желудочковых сокращений в состоянии покоя должна быть не выше 110 ударов в минуту; при наличии симптомов, связанных с аритмией, – не выше 80 ударов в минуту (также в состоянии покоя).

Бета-адреноблокаторы, дигоксин, дилтиазем или верапамил рекомендуются для контроля ЧСС при ФП у пациентов с нормальной или незначительно сниженной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) ≥40 %).

Бета-адреноблокаторы (предпочтительно кардиоселективные пролонгированного действия) – основа терапии, направленной на контроль частоты желудочкового ритма при сохраняющейся ФП. Бета-адреноблокаторы и дигоксин рекомендуются для контроля ЧСС при ФП у пациентов со сниженной сократительной функцией левого желудочка.

Хирургическое и интервенционное лечение фибрилляции предсердий

Катетерная абляция при фибрилляции предсердий. Катетерная абляция пароксизмальной ФП рекомендуется пациентам, которые имеют симптоматические рецидивы ФП на фоне ААТ, а также предпочитают дальнейший контроль ритма. Катетерная абляция не рассматривается в качестве метода, увеличивающего продолжительность жизни или снижающего риск инсульта.

Катетерная абляция ФП рекомендована в качестве способа лечения первой линии для профилактики рецидивов ФП и улучшения симптомов отдельным пациентам с симптоматической пароксизмальной ФП в качестве альтернативы антиаритмической лекарственной терапии, с учетом выбора пациента, соотношения эффективности и риска. Отбор пациентов должен быть проведен особенно тщательно для получения хороших долгосрочных результатов процедуры при пароксизмальной и персистирующей формах ФП.

Если планируется катетерная абляция у больного ФП, рекомендовано рассмотреть продолжение терапии пероральными антикоагулянтами во время

80