Поликлинический этап ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Учебное пособие

контингента больных, так и раздельно по тем нозологическим формам, которые выбраны для учета и анализа.

Врач должен самостоятельно определять тактику в отношении каждого пациента путем сопоставления содержания алгоритмов диспансерного наблюдениявсоответствиисзаболеваниями(состояниями),имеющимисяупациента.

Сведения о диспансерном наблюдении вносятся в медицинскую карту амбулаторного больного (форма №025/у-04) и в Контрольную карту диспансерного наблюдения (форма №030/у-04).

Основания для прекращения диспансерного наблюдения:

1) выздоровление или достижение стойкой компенсации физиологических функций после перенесенного острого заболевания (состояния, в том числе травмы, отравления);

2)достижение стойкой компенсации физиологических функций или стойкой ремиссии хронического заболевания (состояния);

3)устранение (коррекция) факторов риска и снижение степени риска развития хронических неинфекционных заболеваний и их осложнений до умеренного или низкого уровня.

Вслучае отказа пациента от диспансерного наблюдения оформляется письменный отказ.

Литература

1.Балабина Н.М., Дульский В.А. Ведение больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях поликлиники: учебное пособие для самостоятельной работы студентов. – Иркутск, 2011. – 115 с.

2.Бойцов С.А., Калинина А.М., Ипатов П.В. Диспансеризация взрослого населения как механизм выявления сердечно-сосудистых заболеваний и формирования диспансерного наблюдения // Вестник Росздравнадзора. – 2015. – № 5. – С. 11–18.

3.Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития: методические

рекомендации / под ред. С.А. Бойцова и А.Г. Чучалина. – М., 2014. – 112 с.

4.Калинина А.М. Концептуальная основа профилактического консультирования пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями и факторами риска их развития // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.– 2012.

–№ 4. – С. 4–9.

5.Кардиоваскулярная профилактика. Национальные рекомендации //

«Кардиоваскулярная терапия и профилактика». – 2018. – № 10(6). – Приложение 2.

6. Рекомендации по диспансерному наблюдению больных с сердечнососудистыми заболеваниями / под рук. Е.И.Чазова. – М., 2014.

7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 марта 2019 г. № 173н «Обутверждениипорядкапроведениядиспансерногонаблюдениязавзрослыми».

11

Тема 3. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

Артериальная гипертония является ведущим ФР развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, ИБС, хронической сердечной недостаточности (ХСН), фибрилляции предсердий (ФП), хронической болезни почек (ХБП)), а также смерти, чем и определяется ее чрезвычайно высокая индивидуальная значимость длякаждогочеловекасповышеннымартериальнымдавлением (АД).

Медико-социальная значимость АГ определяется ее очень высокой распространенностью. Так, по данным российских исследований, около 40 % взрослых имеют повышеное АД. По данным Государственного доклада министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О состоянии здоровья населения в Российской Федерации», в России зарегистрировано около 7,2 млн человек с АГ, из них у 2,5 млн больных имеются осложнения в виде ИБС и у 2,1 млн – в виде цереброваскулярных заболеваний. Основные причины несвоевременной диагностики: отсутствие должной настороженности врачей, отсутствие типичной клинической картины, отсутствие своевременного полноценного обследования.

Практические навыки:

–составить план обследования и лечения больного с АГ в амбулаторных условиях;

–оказать квалифицированную помощь при гипертонических кризах;

–выбрать оптимальный вариант медикаментозной терапии АГ с учетом фармакокинетики и фармакодинамики лекарств, предупреждения их нежелательных побочных действий; рекомендовать немедикаментозную терапию;

–наметить индивидуальный план диспансерного наблюдения больного с АГвзависимостиотстепенитяжести,группыриска,сопутствующихсостояний.

Оценка показателей:

–выявленные при обследовании изменения со стороны различных систем и органов;

–показатели периферической крови (гемоглобин, количество лейкоци-

тов и лейкоцитарная формула, количество тромбоцитов, ретикулоцитов);

–показатели биохимического исследования крови:

–содержание мочевины и креатинина;

–показателилипидногообмена(холестерин,триглицерин,ЛПВП,ЛПНП);

–показатели коагулограммы (протромбиновое время, АЧТВ, фибрино-

ген, время кровотечения);

–показатели электролитного баланса крови;

–результаты общего анализа мочи, исследования мочи по Нечипоренко, Зимницкому и пробы Реберга;

–показатели бактериологического исследования мочи.

Интерпретация и использование для диагностики современных методов исследования:

– эхокардиография;

12

–ЭКГ;

–суточное мониторирование ЭКГ;

–суточное мониторирование АД;

–УЗИ почек и надпочечников;

–компьютерная и МР-томография.

Основная цель диспансерного наблюдения больных АГ состоит в максимальном снижении риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и ХБП. Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение выраженности (регресс) поражения органов мишеней (ПОМ), а также лечение имеющихся сердеч- но-сосудистых,цереброваскулярныхипочечныхзаболеваний.

В рамках Приказа Минздрава Российской Федерации «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертензией в Российской Федерации» в кардиологическом кабинете наблюдаются больные АГ с высоким и очень высоким риском развития сер- дечно-сосудистых осложнений, консультируются больные с низким и средним риском сердечно-сосудистых осложнений, которые находятся под динамическим наблюдением у участкового терапевта.

Совместно с участковым терапевтом и врачом-неврологом проводится лечение больных с тяжелой АГ и гипертонической энцефалопатией II–III степени, АГ любой степени и перенесенным острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака), высоким риском развития кардиоэмболического инсульта, ИБС III–IV ФК и окклюзирующим поражением магистральных и внутримозговых артерий.

Вместе с заведующим терапевтическим отделением и отделом медицинской статистики не реже чем 1 раз в 6 мес. контролируется эффективность динамического наблюдения и лечения больных с АГ, оцениваются следующие показатели:

–процент охвата динамическим наблюдением выявленных больных с АГ с учётом степеней риска;

–процент больных с АГ с достижением целевого уровня артериального давления;

–осложненияАГ(инсульт,транзиторнаяишемическаяатака,ИМ идр.);

–число госпитализированных больных по поводу АГ (обострение АГ, гипертонический криз и др.);

–смертельные случаи от ССЗ (ИМ, инсульт);

–число больных со стойкой утратой трудоспособности;

–число дней временной нетрудоспособности в году;

–количество обученных в Школе здоровья пациентов с АГ.

Прогноз для больных с АГ главным образом зависит от уровня АД – чем выше АД, тем больше вероятность развития вышеперечисленных осложнений и смерти.

13

Диагностика АГ

Физикальное обследование. При физикальном обследовании следует провести постановку или подтверждение диагноза АГ, определение сердеч- но-сосудистого риска (ССР), признаков вторичного характера АГ и органных поражений. При пальпации пульса и аускультации сердца могут обнаружиться аритмии. У всех пациентов должна быть измерена частота пульса.

Диагностические критерии постановки диагноза

Начальное обследование пациента с АГ должно быть направлено на:

–подтверждение диагноза АГ;

–выявление причин вторичной АГ;

–оценку ССР, поражения органов мишеней (ПОМ) и клинически манифестных сердечно-сосудистых или почечных заболеваний.

Для этого требуется: измерение АД, сбор анамнеза, включая семейный

анамнез, физикальный осмотр, лабораторные анализы и дополнительные диагностические исследования.

Жалобы и анамнез

Выяснить наличие жалоб:

а) на головную боль, головокружение, нарушение зрения, чувствительные или двигательные нарушения;

б)набольвгруди,одышку,обмороки,сердцебиения,аритмии,отеклодыжек; в) на жажду, полиурию, никтурию, гематурию; г) на холодные конечности, перемежающую хромоту; д) на храп.

При сборе медицинского анамнеза следует установить:

–время постановки первого диагноза АГ;

–значения АД в прошлом и в настоящее время;

–оценить предыдущую антигипертензивную терапию.

Таблица 1

Сбор индивидуального и семейного медицинского анамнеза

1.Длительность и прежние значения повышенного АД, включая домашние

2.Факторы риска:

а) семейный и личный анамнез АГ и ССЗ; б) семейный и личный анамнез дислипидемии;

в) семейный и личный анамнез СД (препараты, показатели гликемии, полиурия); г) курение; д) особенности питания;

е) динамика массы тела, ожирение; ж) уровень физической активности;

з) храп, апноэ во сне (сбор информации также от партнера); и) низкая масса тела при рождении

14

Дополнительное обследование для поиска поражения сосудов показано в том случае, если при измерении АД на обеих руках обнаруживается разница систолического артериального давления (САД) >20 мм рт .ст. и диастолического артериального давления (ДАД) >10 мм рт .ст.

Таблица 2

Данные физикального обследования, указывающие на органную патологию и вторичный характер АГ

Признаки поражения органов-мишеней

Головной мозг: нарушения подвижности или чувствительности

Сетчатка: изменения на глазном дне

Сердце: пульс, локализация и характеристики верхушечного толчка, аритмия, ритм галопа, хрипы в легких, периферические отеки

Периферические артерии: отсутствие, ослабления или асимметрия пульса, холодные конечности, ишемические язвы на коже

Сонные артерии: систолический шум

Признаки висцерального ожирения:

Масса тела и рост

Увеличение окружности талии в положении стоя, измеряемое между краем последнего ребра и подвздошной костью

Увеличение индекса массы тела [масса тела, (кг)/рост, (м)²]

Признаки вторичной гипертонии

Признаки синдрома Иценко – Кушинга

Кожные проявления нейрофиброматоза (феохромоцитома)

Увеличение почек при пальпации (поликистоз)

Наличие шумов в проекции почечных артерии (реноваскулярная гипертония)

Шумы в сердце (коарктация и другие заболевания аорты, заболевание артерий верхних конечностей)

Снижение пульсации и АД на бедренной артерии, по сравнению с одновременным измерением АД на руке (коарктация и другие заболевания аорты, поражение артерий нижних конечностей)

Разница между АД на правой и левой руке (коарктация аорты, стеноз подключичной артерии)

15

Критерием АГ по данным клинического измерения АД является уровень 140 мм рт. ст. и выше для САД, 90 мм рт. ст. и выше для ДАД. Для домашнего измерения АД в качестве критерия АГ – САД 135 мм рт. ст. и выше и/или ДАД 85 мм рт .ст. и выше. По данным суточного мониторирования АД (СМАД) диагностические отрезные точки составляют для среднесуточного АД соответственно 130 и 80 мм рт. ст., дневного 135 и 85 мм рт. ст., ночного

120 и 70 мм рт. ст.

Таблица 3

Классификация АД

Диагноз АГ основывается на данных клинического измерения АД, при этом использование амбулаторных методов измерения АД поощряется, и подчеркивается взаимодополняющее значение СМАД и домашнего измерения АД. К преимуществам СМАД относятся: выявление гипертонии белого халата, более сильное прогностическое значение, оценка уровня АД в ночное время, измерение АД в условиях реальной жизни пациента, дополнительная возможность выявления прогностически значимых фенотипов АД, широкая информация при однократном выполнении исследования, включая краткосрочную вариабельность АД. К ограничениям СМАД относят дороговизну и ограниченную доступность исследования, а также его возможное неудобство для пациента.

К преимуществам домашнего измерения АД относят выявление гипертонии белого халата, экономичность и широкую доступность, измерение АД в привычных условиях, когда пациент более расслаблен, чем на приеме у врача, участие пациента в измерении АД, возможность повторного использования в течение длительных периодов времени и оценку вариабельности «день ото дня». Недостатком метода считают возможность получения измерений только в покое, вероятность ошибочных измерений и отсутствие измерений в период сна.

16

Специфическим показанием для выполнения СМАД считается оценка ночного АД и ночного снижения АД (например, при подозрении на ночную АГ у пациентовсапноэвосне,ХБП,СД,эндокриннойАГ,автономнойдисфункцией).

Для диагностики АГ в качестве первого шага рекомендуется клиническое измерение АД. При выявлении АГ рекомендуется либо измерять АД на повторных визитах, либо выполнять амбулаторное измерение АД или самоконтроль АД. На каждом визите должно выполняться 3 измерения с интервалом 1–2 мин., дополнительное измерение должно быть выполнено, если разница между первыми двумя измерениями составляет более 10 мм рт. ст. За уровень АД пациента принимают среднее двух последних измерений. Амбулаторное измерение АД рекомендуется в ряде клинических ситуаций, таких как выявление гипертонии белого халата или скрытой АГ, количественной оценки эффективности лечения, выявления нежелательных явлений (симтомной гипотонии).

При выявлении гипертонии белого халата или скрытой АГ рекомендуются меры по изменению образа жизни для снижения ССР, а также регулярное наблюдение с использованием амбулаторного измерения АД. У пациентов с гипертонией белого халата может быть рассмотрено медикаментозное лечение АГ при наличии ПОМ, связанного с АГ, или при высоком/очень высоком ССР, но рутинное назначение лекарств, снижающих АД, не показано.

У пациентов со скрытой АГ следует рассмотреть назначение медикаментозной антигипертензивной терапии для нормализации амбулаторного АД, а у пациентов, получающих лечение, с неконтролируемым амбулаторным АД – интенсификацию антигипертензивной терапии в виду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Касательно измерения АД нерешенным остается вопрос об оптимальном методе измерения АД у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП).

Стратификация больных с артериальной гипертонией по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

Прогноз больных АГ, помимо уровня АД, в очень большой степени зависит от наличия у пациента факторов ССР, субклинического поражения органов мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний. Прогноз больного с АГ может быть конкретно выражен с помощью систем стратификации риска. Наиболее простой системой является таблица SCORE, учитывающая, кроме уровня АД, уровень общего холестерина, статус курения, пол и возраст.

Но система SCORE может применяться только для пациентов, у которых нет доказанных заболеваний атеросклеротического происхождения. Кроме того, она не учитывает наличие СД и других факторов ССР. Поэтому для больных АГ используется еще одна система для оценки величины суммарного ССР, учитывающая степень АГ, а также наличие факторов ССР, субклиническое ПОМ и ассоциированные клинические состояния.

17

В Рекомендациях (2018) сохраняется подход к определению общего ССР по SCORE с учетом того, что у пациентов с АГ этот риск значительно возрастает при наличии ПОМ, связанного с АГ (особенно гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), ХБП)). К числу факторов, влияющих на сердечнососудистый прогноз у пациентов с АГ, относятся уровень мочевой кислоты, ранняя менопауза, психосоциальные и экономические факторы, частота сердечных сокращений в покое 80 уд/мин. и более.

К бессимптомному поражению ПОМ, связанных с АГ, отнесена умеренная ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин./1,73м2 и тяжелая ХБП с СКФ <30 мл/мин./1,73 м2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/- креатинин в моче. Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудис- той системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Факторы, на основании которых проводится стратификация риска, представлены в табл. 4.

Таблица 4

Факторы, влияющие на прогноз сердечно-сосудистого риска

Факторы риска

Мужской пол

Возраст (≥ 55 лет – мужчины, ≥ 65 лет – женщины)

Курение

Дислипидемия:

Общий холестерин> 4,9 ммоль/л (190 мг/дЛ) и/или;

Холестерин липопротеинов низкой плотности >3.0 ммоль/л (115 мг/дЛ), и/или;

Холестерин липопротеинов высокой плотности: у мужчин <1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

Триглицериды >1.7 ммоль/л (150 мг/дЛ);

Глюкоза плазмы натощак 5.6–6.9 ммоль/л (102–125 мг/дЛ)

Нарушение толерантности к глюкозе

Ожирение (ИМТ≥30 кг/м² (рост²))

Абдоминальное ожирение (обхват талии у мужчин ≥ 102 см, у женщин ≥88 см)

Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет)

18

Продолжение таблицы 4

Бессимптомное поражение органов-мишеней

Пульсовое давление (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт .ст.

Электрокардиографические признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона >3,5 мВ, RaVL >1,1 мВ; индекс Корнелла >244 мв х м/сек)

Эхокардиографические признаки ГЛЖ [индекс МЛЖ: >115 г/м² у мужчин, >95 г/м² у женщин (ППТ)*

Кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Утолщение стенки сонных артерий (толщина интима-медиа >0,9 мм) или бляшка

Скорость каротидно-феморальной пульсовой волны >10 м/сек.

Лодыжечно-плечевой индекс <0,9

ХБП с рСКФ 30–60 мл/мин./1,73 м²(ППТ)

Микроальбуминурия (30–300 мг в сутки) или соотношение альбумина к креатинину (30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи

Сахарный диабет

Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при двух измерениях подряд и/или;

HbA1c >7 % (53 ммоль/моль) и/или;

Глюкоза плазмы после нагрузки >11,0 ммоль/л (198 мг/дл)

Клинически манифестные сердечно-сосудистые или почечные заболевания

Цереброваскулярная болезнь: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака

ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом ЧКВ или АКШ

Сердечная недостаточность, включая сердечную недостаточность с сохранной фракцией выброса

Клинически манифестное поражение периферических артерий

ХБП с рСКФ <30 мл/мин./1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 мг в сутки)

Тяжелая ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Примечание: * – риск максимален при концентрической ГЛЖ: повышение индекса МЛЖ при отношении толщины стенки к радиусу, равном 0,42

Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков ГЛЖ, СКФ; умеренным – динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого индекса. Не имеет прогностического значения

19

изменение толщины интимо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения о прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны. Отсутствуют данные о значении динамики признаков гипертрофии левого желудочка по данным магнитно-резонансного исследования.

Для снижения ССР подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без ССЗ.

Таблица 5

Тактика ведения больных в зависимости от суммарного сердечно-сосудистого риска

<*> У больных с 1 степенью АГ для уточнения наличия и выраженности повышения АД целесообразно проведение СКАД и/или СМАД.

Примечание. Точность определения общего ССР напрямую зависит от того, насколько полно проведено клинико-инструментальное и биохимическое обследование больного. Без данных УЗИ сердца и сосудов для диагностики ГЛЖ и утолщения стенки (или наличия бляшки) сонных артерий и оценки функции почек больные АГ могут быть ошибочно отнесены к более низкой категории риска.

20