Поликлинический этап ведения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Учебное пособие

Начало антигипертензивной терапии

Всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД рекомендуются изменения образа жизни. Время начала лекарственной терапии (одномоментно с немедикаментозными вмешательствами или отсроченно) определяется уровнем клинического АД, уровнем ССР, наличием ПОМ или ССЗ. Безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня ССР, при этом целевой уровень АД должен быть достигнут не позднее, чем через 3 мес.

У пациентов с АГ 1 степени следует начинать с рекомендаций изменений образа жизни с последующей оценкой их эффективности в отношении нормализации АД. Пациентам с АГ 1 степени с высоким/очень высоким ССР,

сССЗ, заболеваниями почек или признаками поражения органов-мишеней медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендуется одновременно

сначалом вмешательств по изменению образа жизни.

Одним из новых концептуальных подходов в версии новых европейских рекомендаций является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Эксперты предлагают более низкие отрезные уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.

У «крепких» пожилых пациентов (даже в возрасте >80 лет) антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт .ст. Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для неназначения или отмены антигипертензивной терапии при условии ее хорошей переносимости.

Целевые уровни АД. Эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт .ст. При условии хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до 130/80 мм рт .ст. или ниже у большинства пациентов. В качестве целевого уровня ДАД следует рассматривать уровень ниже 80 мм рт .ст. у всех пациентов с АГ независимо от уровня риска или коморбидных состояний.

Вместе с тем один и тот же уровень АД не может быть применим ко всем пациентам с АГ. Различия в целевых уровнях САД определяются возрастом пациентов и коморбидными состояниями. Предлагаются более низкие целевые уровни САД 130 мм рт .ст. или ниже – для пациентов с СД (при условии тщательного мониторирования нежелательных явлений) и ИБС. У пациентов с инсультом в анамнезе следует рассмотреть целевой уровень САД

21

120 (<130) мм рт .ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 (<140) мм рт .ст.).

Изменение образа жизни. Лечение АГ включает изменения образа жизни и медикаментозную терапию. Многие пациенты потребуют лекарственной терапии, но изменения образа имеют важное значение. Они могут предотвратить или отсрочить развитие АГ и снизить ССР, отсрочить или устранить необходимость медикаментозной терапии у пациентов с АГ 1 степени, усилить эффекты антигипертензивной терапии. Однако изменения образа жизни никогда не должны становиться поводом для откладывания медикаментозной терапии у пациентов высокого ССР. Основным недостатком немедикаментозных вмешательств является низкая приверженность пациентов

ких соблюдению и снижение ее с течением времени.

Крекомендованным изменениям образа жизни с доказанным снижающим действием на АД относятся: ограничение соли, не более чем умеренное употребление алкоголя, большое потребление овощей и фруктов, снижение и удержание массы тела, регулярные физические нагрузки. Кроме того, обязательной является настоятельная рекомендация отказа от курения. Табакокурение обладает острым прессорным эффектом, который может повышать амбулаторное дневное АД. Отказ от курения, помимо влияния на АД, имеет также важное значение для снижения ССР и профилактики рака.

Пациентам с АГ рекомендуются следующие изменениявобразе жизни:

–ограничение потребления соли до 5 г в сутки;

–ограничение потребления алкоголя до 14 единиц в неделю для мужчин, до 7единицвнеделюдляженщин(1единицусоставляет125млвинаили250млпива);

–следует избегать обильного употребления алкоголя;

–увеличение потребления овощей, свежих фруктов, рыбы, орехов, ненасыщенных жирных кислот (оливкового масла);

–потребление молочных продуктов с низким содержанием жира;

–низкое потребление красного мяса;

–контроль массы тела, избегать ожирения (индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 или окружность талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин), поддерживать здоровый ИМТ (20–25 кг/м2) и окружность талии (менее 94 см у мужчин и менее 80 см у женщин) для снижения АД и сердечнососудистого риска;

–регулярные аэробные физические нагрузки (не менее 30 мин. умеренной динамической физической активности в течение 5–7 дней в неделю);

–отказ от курения, меры поддержки и помощи, направление пациентов в программы отказа от курения.

22

Частота диспансерного наблюдения больных артериальной гипертонией

Больные с АГ наблюдаются участковым врачом-терапевтом, врачом общей практики и врачом-кардиологом поликлиники или кардиологического диспансера.

Больные АГ с низким и средним риском сердечно-сосудистых осложнений наблюдаютсяврачом-терапевтом,врачомобщейпрактики1разв4–6месяцев.

Наблюдение и частота визитов больных АГ с высоким и очень высоким ССР определяется наличием сердечно-сосудистых (ИБС, ХСН, нарушения ритма и проводимости сердца, постинфарктный кардиосклероз), цереброваскулярных заболеваний и ХБП. Больные АГ с цереброваскулярными заболеваниями наблюдаются совместно с неврологами, больные АГ с ХБП – совместно с нефрологами соответственно правилам ведения больных с указанными заболеваниями. Больные АГ с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений наблюдаются врачом-кардиологом 4 раза в год (интервалы между визитами к врачу-кардиологу не должны превышать 3 месяца).

Больные с рефрактерной артериальной гипертонией нуждаются в дополнительном обследовании для исключения причин псевдорефрактерности.

При назначении антигипертензивной терапии для оценки эффективности лечения частота визитов больных проводится в среднем с интервалом в 3–4 недели до достижения целевого уровня АД. Далее необходимо контролировать устойчивость поддержания целевого уровня АД. Частота визитов определяется в зависимости от состояния больного и степени артериальной гипертонии.

Стратегия медикаментозного лечения АГ. Лечение больных АГ проводится постоянно (пожизненно), так как отмена лечения приводит к возврату заболевания. При стойкой нормализации АГ в течение 1 года и соблюдении мер по изменению образа жизни у пациентов с низким и средним риском возможно постепенное уменьшение количества или снижение доз принимаемых антигипертензивных препаратов (АГП) (переход на «поддерживающие» дозы). В качестве базовой АГП сохраняется 5 классов препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторы (ББ), антагонисты кальция (АК), диуретики (тиазидные и тазидоподобные (ТД), такие как хлорталидон или индапамид).

При этом обозначены некоторые изменения в позиции ББ. Они могут быть назначены в качестве АГП при наличии специфических клинических ситуаций, таких как сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, необходимость контроля ритма, беременность или ее планирование. В качестве абсолютных противопоказаний к ББ включена брадикардия (ЧСС менее 60 уд/мин.) и исключена хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), как относительное противопоказание к их назначению.

23

Особый акцент делается на начало терапии с 2-х препаратов для большинства пациентов. Монотерапия сочтена приемлемой в качестве стартовой для пациентов низкого риска с АГ 1 степени (если САД <150 мм рт

.ст.) и очень пожилых пациентов (старше 80 лет), а также у пациентов со старческой астенией, независимо от хронологического возраста.

Одной из важнейших составляющих успешного контроля АД названа приверженность пациентов к лечению. В этом отношении комбинации двух или более АГП, объединенных в одной таблетке, имеют преимущества перед свободными комбинациями (стратегия «одной таблетки»).

Рекомендованными комбинациями остаются сочетания блокаторов РААС (ИАПФ или БРА) с АК или ТД, предпочтительно в «одной таблетке». Отмечено, что и другие препараты из 5 основных классов могут применяться в комбинациях. При неэффективности двойной терапии должен быть назначен третий АГП. В качестве базовой сохраняет свои приоритеты тройная комбинация блокаторов РААС (ИАПФ или БРА), АК с ТД. Если целевые уровни АД не достигаются на трехкомпонентной терапии, рекомендовано присоединение малых доз спиронолактона. При его непереносимости могут быть использованы эплеренон, или амилорид, или высокие дозы ТД, или петлевые диуретики. К терапии также могут быть добавлены бетаили альфаблокаторы.

Ведение больных с коморбидными состояниями. В Рекомендациях представлены подходы к ведению больных АГ с коморбидными состояниями. При сочетании АГ с ХБП указывается на обязательность замены ТД на петлевые диуретики при снижении СКФ менее 30 мл/мин./1,73 м2, а также невозможность назначения двух блокаторов РААС. Обсуждается вопрос «индивидуализации» терапии в зависимости от переносимости лечения, показателей функции почек и электролитов.

Более существенные особенности имеет алгоритм медикаментозного лечения АГ в сочетании с ИБС. У пациентов с ИМ в анамнезе в состав терапии рекомендовано включить ББ и блокаторы РААС, при наличии стенокардии предпочтение должно быть отдано ББ и/или АК.

Очевидный выбор препаратов предложен для пациентов с ХСН. У пациентов с ХСН и низкой фракцией выброса (ФВ) рекомендовано применение ИАПФ или БРА и ББ, а также (при необходимости) диуретиков и/или антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Если целевое АД не достигнуто, предполагается возможность добавления дигидропиридиновых АК. Поскольку ни одна группа препаратов не доказала своего превосходства у пациентов

ссохраненной ФВ, можно применять все 5 классов антигипертензивных средств. У пациентов с ГЛЖ рекомендуется назначение ИАПФ в комбинации

сАК и ТД.

Длительное наблюдение пациентов с АГ. Снижение АД развивается через 1–2 недели с момента начала терапии и продолжается в течение последующих 2-х месяцев. В течение этого периода важно назначить первый визит

24

для оценки эффективности лечения и контроля за развитием побочных эффектов препаратов. Последующий контроль АД должен быть осуществлен на 3-м и 6-м месяцах терапии. Оценить динамику ФР и выраженность ПОМ следует через 2 года.

Особое внимание уделяется наблюдению пациентов с высоким нормальным АД и гипертонией «белого халата», которым принято решение не назначать медикаментозную терапию. Они должны быть ежегодно осмотрены для оценки АД, динамики ФР и измененийв образе жизни.

Абсолютные и относительные противопоказания к назначению различных групп антигипертензивных препаратов

Тиазидные диуретики не рекомендуются при таких состояниях, как: подагра, метаболический синдром, низкая толерантность к глюкозе, гипер- и гипокалиемия, беременность.

Бета-адреноблокаторы: атриовентрикулярная блокада 2–3 степени, бронхиальная астма, метаболический синдром, низкая толерантность к глюкозе, спортсмены и физически активные пациенты, ХОБЛ (за исключением ББ с вазодилятирующим эффектом).

Антагонисты кальция:

АК дигидропиридиновые – тахиаритмии, ХСН; АК недигидропиридиновые – атриовентрикулярная блокада 2–3 степе-

ни, ХСН, сниженная ФВ ЛЖ.

ИАПФ – беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек, женщины, способные к деторождению БРА – беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий, женщины, способные к деторождению

Диуретики – антагонисты альдостерона: гиперкалиемия, острая и хроническая почечная недостаточность.

На всех этапах наблюдения за пациентом необходимо оценивать приверженность лечению как ключевую причину плохого контроля АД. С этой целью предложено проведение мероприятий на нескольких уровнях:

– уровень врача (предоставление информации о рисках, связанных с АГ, и пользе терапии; назначение оптимальной терапии, включающей изменения образа жизни и комбинированную медикаментозную терапию, объединенную в одну таблетку всегда, когда это возможно; более широкое использование возможностей пациента и получение обратной связи от него; взаимодействие с фармацевтами и медицинскими сестрами);

–уровень пациента (самостоятельный и дистанционный мониторинг АД, использование напоминаний и мотивационных стратегий, участие в образовательных программах, самостоятельная коррекция терапии в соответствии с простыми алгоритмами для пациентов;

–социальная поддержка);

25

–уровень терапии (упрощение терапевтических схем, стратегия «одной таблетки», использование календарных упаковок);

–уровень системы здравоохранения (развитие систем мониторинга; финансовая поддержка взаимодействия с медицинскими сестрами и фармацевтами; возмещение пациентам затрат на фиксированные комбинации; развитие национальной информационной базы лекарственных назначений, доступной врачам и фармацевтам; увеличение доступности препаратов).

Литература

1.Меморандум экспертов РКО по рекомендациям ЕОК/ЕОАГ по лечению артериальной гипертензии 2018 года.

2.Клинические рекомендации МЗ РФ «Артериальная гипертензия у взрослых» 2020 года.

3.Вёрткин А.Л. Роль алгоритмизации назначения гипотензивной терапии и совершенствования методики повышения квалификации врачей в лечении артериальной гипертензии // Справочник врача общей практики. – 2016. – № 5. – С. 5–16, 29.

4.Европейские рекомендации по ведению больных артериальной гипертонией. – 2020.

Тема 4. АМБУЛАТОРНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СТАБИЛЬНОЙ ФОРМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Лидирующую позицию в структуре причин смерти от ССЗ занимает ИБС. В нашей стране, по последним данным, на амбулаторном наблюдении находятся более 8 млн пациентов с установленным диагнозом ИБС, которые должны получать современное медикаментозное, а при необходимости (в определенных клинических ситуациях) и инвазивное лечение. Главной целью терапии хронической ИБС является снижение риска развития осложнений (в первую очередь ИМ) и смертности (увеличение продолжительности жизни) путем обеспечения хорошего качества жизни.

Ежегодная смертность от ИБС среди населения Россиисоставляет 27 %. Немаловажно, что 42 % от всех умерших в результате ИБС умирают в трудоспособном возрасте. Распространенность стенокардии как самой часто встречающейся формы ИБС в популяции увеличивается с возрастом у лиц обоего пола. Больные с установленным диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в2 раза чаще, чем лица без этого заболевания. При этом только 40–50 % всех больных ИБС знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50–60 % случаев заболевание остается нераспознанным. Кроме того, ИБС – самая частая из всех ССЗ причина обращения в ЛПУ (28 %).

26

В рекомендациях Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2020 г. по пересмотру лечения стабильных форм ИБС введено понятие хронических коронарных синдромов (ХКС) и определено шесть клинических сценариев, наиболее часто встречающихся у пациентов со стабильной ИБС:

1)пациенты с подозрением на ИБС (с симптомами стабильной стенокардии) и/или одышкой;

2)пациенты с впервые возникшей сердечной недостаточностью (СН) или левожелудочковой дисфункцией и подозрением на ИБС;

3)бессимптомные и симптомные пациенты, у которых стабилизация

симптомов произошла в сроки менее одного года после ОКС или пациенты

снедавней реваскуляризацией;

4)бессимптомные и симптомные пациенты в сроки более одного года после первичной диагностики ИБС или реваскуляризации;

5)пациенты с клиникой стенокардии и подозрением на ее вазоспастический или микрососудистый характер;

6)бессимптомные лица, у которых при скрининге выявлена ИБС.

Все эти сценарии классифицируются как ХКС, но связаны с различными рисками будущих сердечно-сосудистых событий (например, смерть или ИМ), и риск этот может измениться с течением времени – возрасти вследствие недостаточного контроля факторов риска (ФР), неоптимальных изменений в образе жизни и/или неадекватной медикаментозной терапии или в результате неудачной реваскуляризации. Риск может уменьшиться при условии применения грамотной вторичной профилактики и успешной реваскуляризации.

Таким образом, ХКС являются различными эволюционными фазами ИБС, за исключением тех ситуаций, когда клиническую картину определяет острый тромбоз коронарных артерий (КА), т.е. острый коронарный синдром (ОКС). В новых рекомендациях сохранена прежняя терминология, принятая в Российской федерации.

Диагноз ИБС устанавливается на основании совокупности жалоб (клиника стенокардии), данных анамнеза (сердечно-сосудистые ФР), выявления с помощью диагностических методов обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии). После установления диагноза для выявления стенозирующего коронарного атеросклероза и определения показаний к хирургическому лечению необходимо проведение коронарографии (КАГ).

Жалобы и анамнез. На этапе диагностики проводится анализ жалоб и сбор анамнеза у всех пациентов с подозрением на ИБС. Самой частой жалобой при стенокардии напряжения является боль в груди. С целью выявления клиники стенокардии врач расспрашивает пациента с подозрением на ИБС о существовании болевого синдрома в грудной клетке, характере, частоте возникновения и обстоятельствах возникновения иисчезновения. Эквивалентами боли бывают: одышка, ощущение «тяжести», «жжения». Вышеописанная боль возникает во время физической нагрузки или выраженного пси-

27

хоэмоционального стресса; боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или через 1–3 мин. после приема нитроглицерина.

Для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии необходимо наличие у пациента всех трех вышеперечисленных признаков одновременно. Наличие болевого синдрома в грудной клетке должно, прежде всего, настораживать в отношении приступов стенокардии, затем следует искать другие заболевания, которые могут давать сходную симптоматику. Необходимо учитывать, что боль любого генеза (невралгии, гастралгии, боли при холецистите идр.) может провоцировать иусиливать имеющуюсястенокардию.

При выявлении во время расспроса синдрома стенокардии напряжения для оценки его выраженности рекомендуется определить функциональный класс (ФК) (в соответствии с канадской классификацией стенокардии), в зависимости от переносимой физическойнагрузки.

Во время сбора анамнеза с целью выявления ФР у пациента с подозрением на ИБС уточняется информация о случаях ССЗ у ближайших родственников пациента (отец, мать, родные братья и сестры), а также о случаях смерти от ССЗ ближайших родственников (отец, мать, родные братья и сестры). Уточняются данные о предыдущих случаях обращения за медицинской помощью и о результатах таких обращений, а также уточняется наличие ранее зарегистрированных электрокардиограмм, результатов других инструментальных исследований и заключений по этим исследованиям с целью оценки изменений различных показателей в динамике.

У пациента с подозрением на ИБС уточняется об известных ему сопутствующих заболеваниях с целью оценки дополнительных рисков, уточняется информация обо всех принимаемых в настоящее время лекарственных препаратах с целью коррекции терапии. Уточняются сведения обо всех препаратах, прием которых ранее был прекращен из-за непереносимости или неэффективности для снижения риска аллергических и анафилактических реакций, а также оптимального выбора медикаментозных препаратов.

С целью выявления ряда ФР, а также сопутствующих заболеваний проводится физикальное обследование. Во время физикального обследования всем пациентам с ИБС или подозрением на нее проводится общий осмотр, исследование кожных покровов лица, туловища и конечностей пациента с целью выявления патогномоничных признаков различных заболеваний. Обычно физикальное обследование при неосложненной стабильной ИБС имеет малую специфичность. Иногда при физикальном обследовании можно выявить некоторые ФР: избыточную массу тела, СД (расчесы, сухость и дряблость кожи, снижение кожной чувствительности).

Очень важны признаки атеросклероза клапанов сердца, аорты, магистральных и периферических артерий: шум над проекциями сердца, брюшной аорты, сонных, почечных и бедренных артерий, наличие клиники перемежающейся хромоты, похолодание стоп, ослабление пульсации артерий и атрофия мышц нижних конечностей.

28

Существенным ФР ИБС, выявляемым при физикальном обследовании, является АГ. Кроме того, следует обращать внимание на внешние симптомы анемии. У больных с семейными формами гиперхолестеринемии при осмотре можно выявить ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и сухожилиях, а также ксантелазмы на веках.

Физикальное обследование может оказаться более информативным, если присутствуют симптомы осложнений ИБС, в первую очередь СН: одышка, застойные хрипы в легких, кардиомегалия, аритмия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки ног и прочие. Выявление симптомов СН при физикальном обследовании больного с ИБС обычно заставляет предполагать постинфарктный кардиосклероз и очень высокий риск осложнений, следовательно, диктует необходимость в безотлагательном комплексном лечении, в том числе, возможно, хирургическом.

При физикальном обследовании всем пациентам с ИБС или подозрением на нее измеряют окружность талии (см), рост (м) и вес (кг), определяют индекс массы тела (ИМТ) пациента для оценки рисков и прогноза. ИМТ рассчитывается по формуле Кеттле: «вес (кг)/рост (м)2». Нормальный ИМТ – от

18,5 до 24,9 кг/м2.

Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее проводятся: перкуссия и аускультация сердца и легких, пальпация пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп, измерение АД по Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя, подсчет ЧСС и частоты пульса, аускультация точек проекций сонных артерий ишемии миокарда; выявление изменений на ЭКГ в динамике; рефрактерность к лекарственному лечению; появление стенокардии после инфаркта миокарда.

Проведение дополнительных неинвазивных визуализирующих методов диагностики у пациентов с ФР ССЗ и/или изменениями на ЭКГ покоя или нагрузки способны повысить точность диагностики гемодинамически значимых коронарных стенозов. Пациентам рекомендуется проведение дополнительных специфических неинвазивных визуализирующих тестов для подтверждения или исключения диагноза ИБС.

Вкачестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС рекомендуется один из неинвазивных визуализирующих стресс-ме- тодов выявления ишемии миокарда – эхокардиография (ЭхоКГ) или с физической нагрузкой, или счреспищеводной стимуляцией, или с фармакологической нагрузкой, сцинтиграфия миокарда с функциональными пробами; пози- тронно-эмиссионная томография миокарда (ПЭТ); однофотонная эмиссионная КТмиокарда(ОФЭКТ) перфузионнаясфункциональнымипробами).

Визуализирующие стресс-методы диагностики предназначены для выявления ишемии миокарда путем оценки ЭКГ-изменений, нарушений локальной сократимости стенки (при ЭхоКГ и МРТ) или нарушений перфузии.

Неинвазивные визуализирующие стресс-методы имеют высокую диагностическую точность при выявлении гемодинамически значимых стено-

29

зов в сравнении с инвазивным тестированием (оценкой и измерением ФРК), поскольку обе группы методов направлены на оценку функциональной значимости поражения. При отрицательных результатах визуализирующего стресс-теста вероятность наличия гемодинамически значимых стенозов минимальная.

Кроме того, неинвазивные функциональные стресс-тесты одновременно позволяют провести стратификацию ССР и принять решение о тактике лечения, которые требуются большинству пациентов на следующем этапе диагностики. В качестве первого неинвазивного визуализирующего теста для диагностики ИБС, как альтернатива неинвазивным визуализирующим стресстестам, рекомендуется мультиспиральная КТ (МСКТ) КА, компьютерно-томо- графическая КАГ или МСКТ-ангиография КА, дополненная МСКТ-оценкой перфузии (КТ сердца с контрастированием).

Нагрузочная ЭКГ может быть использована как альтернативный тест для подтверждения или исключения ИБС, если использование визуализирующих методов невозможно по техническим причинам. Для получения максимальной диагностической информации тест следует проводить до появления симптомов/признаков, ограничивающих его, и помнить о высоком риске ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Положительный результат теста в виде появления депрессии сегмента ST или низкой толерантности к физической нагрузке (ТФН) является дополнительным фактором, усиливающим клиническую вероятность ИБС и показанием для проведения дополнительных специфических методов диагностики ИБС.

Методы диагностики у больного с установленным диагнозом ИБС:

–регистрацияЭКГ,расшифровка,описаниеиинтерпретацияЭКГ-данных;

–ЭхоКГ трехмерная в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов и оценкой ФВ ЛЖ рекомендуется пациентам с установленным диагнозом ИБС, в том числе после реваскуляризации миокарда, при прогрессировании сердечных симптомов, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и /или появление новых симптомов;

–прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендована

пациентам с установленным диагнозом ИБС при подозрении на развитие СН;

– Холтеровское мониторирование сердечного ритма рекомендовано пациентам с доказанной стабильной ИБС и подозрением на сопутствующую аритмию;

– нагрузочная ЭКГ (или ЭКГ сфизической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре) рекомендована пациентам сустановленным диагнозом ИБС для оценки ТФН, симптомов, нарушений ритма сердца, ответа АД и риска событий пристабильном течениизаболеванияирешенииэкспертныхвопросов;

– нагрузочная ЭКГ (или ЭКГ с физической нагрузкой на тредмиле или велоэргометре) может быть рекомендована пациентам с установленным диагнозом ИБС, получающих лечение, для оценки влияния лечения на симптомы и ишемию миокарда.

30