Общехирургические инструменты. Учебно-методическое пособие для студентов 4 курса очной формы обучения, обучающихся по специальности «Фармация» 060108(

Схема 3. Классификация специальных медицинских изделий

В каждой из указанных групп выделяют инструменты, приборы, аппараты, оборудование, применяемые в диагностической, терапевтической и хирургической практике. Относящиеся к ним изделия изготовлены из разных материалов, имеют различные размеры и устройство, но всех их объединяет максимальная приспособленность конструкции к органам, тканям и участкам тела человека, в отношении которых они применяются.

Рассмотрим основные группы специальных медицинских изделий. Нейрохирургические изделия – это группа специальных медицинских изделий,

применяемых для диагностики и лечения повреждений черепа, заболеваний головного и спинного мозга.

Представлены различными видами инструментов, изготавливаемых из углеродных и легированных сталей, сплавов цветных металлов, которые, исходя из особенностей воздействия на органы и ткани, подразделяются на:

-режущие (коловорот для вскрытия черепа с набором фрез и сверл; пила проволочная; кусачки Дольгрена, Егорова-Фрейдина, нейрохирургические, костные для операций на позвоночнике; ножницы и долота нейрохирургические);

-оттесняющие (ранорасширители и шпатели нейрохирургические);

-зажимные (зажим кровоостанавливающий нейрохирургического типа Москит);

-зондирующие (канюля для прокола желудочка мозга).

К инструментам, применяемым в данной области медицины, относится также молоток неврологический, предназначенный для исследования сухожильных рефлексов. В комплект к нему могут входить дополнительные насадки в виде иглы и кисточки для исследования болевой и тактильной чувствительности.

Приборы:

- эхоэнцефалоскоп (ультразвуковой прибор для обследования мозга). Офтальмологические изделия - это совокупность специальных медицинских изделий,

применяемых для диагностики и лечения органа зрения.

К данной группе относятся офтальмологические инструменты и приборы. Ассортимент офтальмологических инструментов разнообразен и достаточно широк.

В него входят изделия малых и миниатюрных размеров, небольшой массы. Составляющие его изделия также группируют по признаку оказываемого воздействия на ткани:

-режущие (скальпели, ножи катарактальные линейные и копьевидные, ножи-иглы, ножницы, долота и ложки глазные);

-колющие (иглы для отсасывания стекловидного тела, промывания слезного канала);

-оттесняющие (векоподъемники, крючки хирургические, векорасширители и расширители глазные);

-зажимные (пинцеты глазные);

-зондирующие (зонды глазные).

Офтальмологические приборы предназначены дня исследования состояния ¬ функций органа зрения. К ним относятся:

-приборы и устройства для исследования зрительных функций: остроты зрения (устройство, состоящее из деревянной рамки, в которую вставлена таблица ГоловинаСивцева); поля зрения (периметры); цветного зрения (аномалоскопы);

-приборы и устройства для исследования оптической системы глаза и подбора средств коррекции (наборы пробных линз, скиаскопические линейки, офтальмометры);

-приборы для исследования глазного дна и прозрачности преломляющих сред глаза (офтальмоскопы);

-приборы для исследования внутриглазного давления (офтальмотонометры);

-приборы для исследования гемодинамики глаза (офтальмодинамометры);

-приборы для визуализации структур глаза (эхоофтальмометры).

Оториноларингологические изделия - это обширная группа специальных медицинских изделий, применяемых для диагностики и лечения заболеваний уха* горла, носа и смежных с ними областей.

В зависимости от объекта воздействия они подразделяются на ушные, носовые и гортанные. В зависимости от функционального назначения - на диагностические, терапевтические, хирургические и вспомогательные.

Диагностические оториноларингологические изделия. Применяются для ото-, рино-,

ларингоскопии, а также для функционального исследования органа слуха.

В ушной практике с этой целью применяются: воронки, зонды и пинцеты ушные, камертоны, аудиометры, аудиотестеры и др.

Среди носовых изделий выделяют: зеркала носовые и носоглоточные, зонды и пинцеты носовые, синускопы.

К гортанным изделиям относят: зеркала гортанные.

При проведении диагностических исследований в оториноларингологии с целью улучшения освещенности рассматриваемых объектов применяется рефлектор лобный Симановского.

Терапевтические оториноларингологические изделия. Применяются для введения лекарственных средств в соответствующие полости.

Ушные: зонды, пинцеты, щипцы тампонные ушные, катетеры металлические ушные. Носовые: зонды и пинцеты носовые.

Гортанные: зонды и щипцы гортанные, шприцы для внутригортанных вливаний.

Хирургические оториноларингологические изделия. Применяются при проведении хирургических операций.

Режущие:

а) ушные (скальпель ушной серповидный, нож-игла парацентезная, петля полипная ушная, ложка острая ушная, конхотомы, долота и распаторы ушные, щипцы тампонные ушные);

б) носовые (аденотомы, петли полипные носовые, долота, конхотомы и распаторы носовые);

в) гортанные (нож гортанный скрытый, распатор для миндалин, петли и щипцы полипные гортанные, тонзиллотомы).

Зажимные:

а) пинцеты ушные и носовые.

Вспомогательные оториноларингологические изделия. Предназначены для очистки полостей, извлечения инородных тел и пр. К ним относятся зонды ушные, носовые и гортанные, пинцеты ушные и носовые, щипцы тампонные ушные, ватодержатели для носоглотки и гортани.

Стоматологические изделия - большая группа специальных медицинских изделий, применяемых для диагностики и лечения заболеваний зубов, языка, слизистой оболочки полости рта, челюстей и окружающих их тканей лица и шеи.

Всоответствии с существующими разделами современной стоматологии применяемые в ней изделия подразделяют на терапевтические, хирургические, ортопедические. Каждая из этих групп включает множество видов и разновидностей инструментов, приборов, аппаратов и оборудования. Последовательно рассмотрим каждую из названных групп.

Терапевтические стоматологические изделия. Применяются в целях диагностики и лечения заболеваний зубов, пародонтоза, слизистой оболочки полости рта.

Втерапевтической стоматологии в основном применяются инструменты. К ним относятся:

-боры стоматологические (являются машинными многолезвийными режущими медицинскими инструментами; применяются при помощи стоматологического наконечника для обработки костных тканей и пломб; выпускаются боры: полостные, фиссурные, борытрепаны, финиры и полиры; изготавливаются из стали);

-дрильборы (многолезвийные медицинские инструменты в форме стержня со спиральными режущими кромками для образования канала в костной ткани зуба; выпускают ручные и машинные дрильборы нескольких размеров);

-пульпоэкстракторы (предназначены для удаления корневой пульпы из зубного канала; выпускают нескольких номеров);

-иглы корневые (предназначены для обработки корневого канала зуба; выпускают нескольких размеров в зависимости от длины и диаметра поперечного сечения);

-каналонаполнители (предназначены для заполнения лекарственными и пломбировочными средствами корневых каналов зуба; имеют форму спирали);

-бураны корневые (однолезвийные медицинские инструменты в форме стержня со спиральной режущей кромкой для расширения корневого канала; могут быть ручными и машинными; выпускают нескольких размеров);

-экскаваторы медицинские (однолезвийные режущие медицинские инструменты, имеющие форму плоской ложки; применяются для извлечения из зуба продуктов распада дентина, остатков лекарственных средств, пломб);

-инструменты для снятия зубного камня (однолезвийные режущие медицинские инструменты, имеющие форму небольшого долота; выпускают нескольких размеров);

-инструменты для пломбирования зубов (предназначены для заполнения полости, образовавшейся в твердых тканях зуба, пломбировочным материалом);

-зеркала стоматологические (предназначены для исследования зубов и состояния полости рта, а также обеспечения лучшей освещенности при их осмотре);

-зонды зубные (предназначены для исследования зубов; имеют рабочую часть в виде иглы и штыковидную или изогнутую под углом форму);

-пинцеты зубные (предназначены для введения и удаления тампонов и турунд из полости зуба);

-шпатели для цемента (применяются при замешивании и растирании пломбировочной массы; могут быть одно- и двусторонними).

Кроме инструментов, в терапевтической стоматологии нашли применение различные виды специального стоматологического оборудования: машины, установки, мебель и пр., стоматологические аппараты, предназначенные для использования в стоматологической практике.

Стоматологическая бормашина - вид стоматологического оборудования, представляющего собой машину, обеспечивающую движение стоматологического инструмента (бора, дрильбора, бурава корневого и др.) для обработки тканей зуба. В устройстве выделяют: основание, привод, вертикальную стойку, рукав (жесткий, гибкий), наконечник (прямой, угловой). Бормашины могут быть стационарными, передвижными и переносными; электрическими, пневматическими, пневмотурбинными.

Стоматологическая установка - изделие медицинской техники, состоящее из конструктивно объединенных одной или нескольких стоматологических бормашин и устройств, для выполнения стоматологических операций и процедур. Выпускается в двух модификациях: стационарная и переносная.

Стоматологическое кресло - вид стоматологического оборудования, представляющий собой изделие для размещения пациента на время проведения стоматологических процедур, состоящее из перемещаемых относительно друг друга и фиксируемых в нужном положении частей (сиденье, спинка, подлокотники, подголовник, подставка для ног). Выпускают электромеханические, электрогидравлические кресла.

Стоматологический стол - стоматологическое оборудование для размещения стоматологических инструментов, лекарственных средств и материалов, необходимых для стоматологических процедур.

Стоматологические аппараты - изделия медицинской техники, оказывающие лечебное

и(или) профилактическое воздействие на ткани полости рта пациента (аппарат для гальванизации, снятия зубного камня, гидромассажный и др.).

Хирургические стоматологические изделия. Применяются для удаления зубов, при проведении операций на челюстно-лицевой области по поводу имеющихся воспалительных процессов, врожденных и приобретенных дефектов лица и челюсти, доброкачественных и злокачественных опухолей.

Кним относятся следующие инструменты:

-щипцы зубные (предназначены для удаления зубов; выпускают нескольких типов в зависимости от функционального назначения, а также для взрослых и детей);

-элеваторы зубные (предназначены для удаления корней зубов, разрушения межкорневых перегородок; выпускают нескольких типоразмеров).

Ортопедические стоматологические изделия. Применяются для устранения аномалий,

деформаций и дефектов челюстей и зубов.

Эта группа включает обширный перечень инструментов, устройств, приспособлений, машин, аппаратов и пр.

Ких числу относят:

-зубопротезные бормашины (обеспечивают вращательное движение стоматологических инструментов при обработке зубных протезов);

-зубопротезные аппараты (применяются при изготовлении зубных протезов; могут быть паяльными, сварочными, струйными и др.);

-зубопротезные рабочие столы (предназначены для размещения приспособлений, инструментов, стоматологических материалов и для выполнения зубопротезных работ);

-артикуляторы (воспроизводят движения нижней челюсти при формировании искусственного зубного ряда);

-круги шлифовальные (применяют для стачивания и шлифования зубов перед их протезированием, а также для обработки зубных протезов);

-головки фасонные шлифовальные (применяют для фасонной обработки поверхности зубов и затвердевших пломбировочных материалов);

-фрезы фасонные шлифовальные (применяют для отделки зубных протезов);

-диски сепарационные (предназначены для обработки промежутков между зубами, а также обработки зубных протезов);

-шаберы, штихели (предназначены для отделки зубных протезов);

-фильцы-головки и диски из войлока и фетра, щетки волосяные и нитяные (предназначены для очистки и полировки зубных протезов);

-зубные протезы (представлены многочисленным ассортиментом металлических, пластмассовых, фарфоровых и комбинированных искусственных зубов).

Урологические изделия - это специальные медицинские изделия, которые применяются для диагностики и лечения болезней мочевыделительной и мужской половой системы.

К этой группе относятся следующие инструменты:

-катетеры (предназначены для опорожнения и промывания мочевого пузыря; в зависимости от конструкции могут быть мужскими, женскими, детскими; кроме того, они выпускаются разных размеров по длине и диаметру; изготавливаются из латекса, резины, пластмассы, металла);

-бужи уретральные (предназначены для исследования и расширения уретры; имеют различную форму, длину, диаметр; изготавливаются из полимерных и металлических материалов);

-- зонды мочеточниковые (предназначены для определения проходимости мочеточников, сбора мочи, введения рентгеноконтрастных веществ с целью последующей рентгенографии; имеют большую длину и малый диаметр: для контроля за глубиной введения на зонды наносят специальные метки).

Перед применением урологические изделия подвергаются стерилизации.

Курологическим изделиям также относят приборы и аппараты, например, для литотрипсии (относятся к ультразвуковым; входят в состав экстракорпоральных литотрипторов; обеспечивают наведение фокуса ударного воздействия на конкременты, а также контроль за процессом их разрушения).

Гинекологические изделия - это специальные медицинские изделия, применяемые для диагностики и лечения заболеваний женской половой сферы.

В основном они представлены инструментами, которые по функциональному назначению подразделяют на:

-режущие (кюретки);

-оттесняющие (зеркала влагалищные одно- и двусторонние, двустворчатые; подъемники гинекологические);

-зажимные (зажимы жесткие для влагалищных операций; щипцы пулевые, двузубчатые острые, для удаления плодного яйца);

-зондирующие (зонд маточный с делениями);

-бужирующие (расширители канала шейки матки).

Применяются также приборы, например, кольпоскоп, с помощью которого осуществляют осмотр влагалища и шейки матки.

Акушерские изделия - это специальные медицинские изделия, применяемые во время беременности и родов.

Впериод нормально протекающей беременности применение каких бы то ни было специальных инструментов не требуется, необходимо лишь контролировать состояние беременной и развитие плода. Для этих целей предназначены приборы: стетоскоп акушерский (для выслушивания сердцебиения плода), тазомер (для наружного измерения размеров таза женщины), весы медицинские (для контроля за массой тела женщины), фетальные мониторы (ультразвуковые приборы для измерения частоты сердечных сокращений плода) и др.

Вслучае прерывания беременности используются специальные акушерские аппараты, например, вакуумные.

Во время родов применяют инструменты, например, ножницы для разрезания пуповины. При неправильном расположении плода (тазовом предлежании) для его извлечения может быть применен крючок для пахового сгиба.

Внекоторых случаях, обусловленных состоянием роженицы, плода, родовых путей и др., производят особые акушерские плодоразрушающие операции, имеющие целью разрушение мертвого плода и его последующее извлечение через естественные родовые пути. При этом могут быть использованы специальные инструменты для эмбриотомии: перфоратор копьевидный, краниокласт, крючок декапитационный, ножницы для рассечения плода.

Травматологические изделия - это совокупность инструментов, устройств, аппаратов, оборудования, приспособлений, применяемых для лечения заболеваний, травматических повреждений, деформаций опорно-двигательного аппарата человека.

Взависимости от функционального назначения травматологические изделия подразделяют на группы:

- средства транспортной иммобилизации (создают неподвижность поврежденных костей при транспортировании пострадавших до лечебного учреждения): шины листовые, проволочные, пневматические;

- средства лечебной иммобилизации (обеспечивают иммобилизацию при переломах костей с целью их сращения): шины шарнирные для коленного сустава, шины абдукционные для лечения переломов плечевой кости, шины для лечения переломов ключицы, кисти, ортезы (для лечения повреждений голеностопного сустава), стремена металлические (применяются при переломах лодыжки), шилья (для прокола костей);

- средства для лечения методом вытяжения (фиксируют кости и способствуют их вытяжению): булавки, спицы и скобы для скелетного вытяжения, шины для лечения переломов бедра и голени, установки для лечения вытяжением конечностей, аппараты для репозиции костей конечностей, а также грузы для вытяжения, дрель для проведения спиц, наборы приспособлений к функциональным кроватям;

-средства для остеосинтеза (восстанавливают целостность и функциональные свойства костей): аппараты типа Илизарова, репозиционный аппарат ВолковаОганесяна, винты,

штифты, гвозди трехлопастные, пластинки, проволока, щипцы и держатели для захватывания и удержания трубчатых костей, костодержатели (для удерживания отломков трубчатых костей) и др.

Требования, предъявляемые к качеству специальных медицинских изделий, регламентируются соответствующими стандартами. Некоторые из них аналогичны общехирургическим изделиям, другие - специфичны и относятся только к группам и видам специальных медицинских изделий.

Таков же подход и к решению вопросов в отношении стерилизации и хранения специальных медицинских изделий.

1.Актуальность темы:

В лечебном процессе большое значение имеет своевременно и правильно поставленный диагноз. С этой целью в медицинской практике применяют медицинские приборы - технические устройства, предназначенные для выполнения и регистрации измерений, анализа и обработки данных и перевода их виц. формацию, пригодную для ее оценки медицинскими работниками или для обработки на автоматических или полуавтоматических устройствах.

Оптовые и розничные фармацевтические организации имеют право закупать и продавать отдельные виды изделий медицинской техники, в т. ч. медицинские приборы, поэтому знание провизорами потребительских свойств данной группы товаров является составным элементом их общей информированности о торговом ассортименте.

2. Цель занятия. Студент должен знать:

-классификацию общеврачебных медицинских приборов;

-требования к качеству медицинских приборов, их упаковке, маркировке;

-режимы и условия хранения медицинских приборов;

-методы и режимы стерилизации (дезинфекции) медицинских приборов.

Студент должен уметь:

-осуществлять приемку и оценивать основные показатели качества общеврачебных медицинских приборов;

-определять товарные виды общеврачебных медицинских приборов;

-организовать хранение медицинских приборов;

-проводить надлежащую санитарно-гигиеническую обработку медицинских приборов.

Студент должен иметь представление:

-о материалах, используемых для изготовления общеврачебных медицинских приборов;

-об ассортименте общеврачебных медицинских приборов;

-об устройстве изучаемых приборов;

-об области применения общеврачебных медицинских приборов;

-о технике безопасности при эксплуатации изделий медицинской техники.

3.Общее время: 180 минут.

4.Оснащение занятия: натуральные учебные объекты (образцы изучаемых общеврачебных медицинских приборов), печатные средства обучения (каталог «Медицинские инструменты, приборы, аппараты и оборудование¬ - книга 1 «Анатомия. Лабораторное и аптечное оборудование. Диагностика¬; аннотированная фототека по медицинскому товароведению - части I и Ш, учебные карточки), учебно-наглядные средства (стенды: «Металлы. Применение в медицине и фармации¬, «Стекло. Применение в медицине

ифармации¬, «Резины и латексы. Применение в медицине и фармации¬, «Пластмассы. Применение в медицине и фармации¬), нормативные документы в области стандартизации общеврачебных медицинских приборов (ГОСТы: 302-79, 6915-89, 15150-69, 17562-72, 1830583, 19687-89, 20790-93, 22224-83, 23256-86, 23496-89, 26332-84, 26831-86, 28703-90, 30324.0- 95, 12.2.025-76, ГОСТ Р: 50267.0.2-95, 51609-2000), Государственный реестр медицинских изделий отечественного и зарубежного производства, приказы МЗ РФ от 13.11.1996 г. № 377, от 21.10.1997 г. № 309, учебно-методическое пособие кафедры «Товароведение

медицинских товаров¬, тестовые задания для студентов, рекламные и информационные издания.

5. Источники информации: а) основные

1)Воронова О.Н. Товароведение медицинских товаров: уч.-мет. пособие / О.Н. Воронова, В .А. Егоров. - Самара: ГОУ ВПО «СамГМУ¬, 2009. | С. 42-48;

2)Дремова Н.Б. Медицинское и фармацевтическое товароведение: учеб. пособие / Н.Б. Дремова. - Курск: КГМУ, 2005. - С. 136-154,163-166;

3)Кабатов Ю.Ф. Медицинское товароведение / Ю.Ф. Кабатов, П.Е. Крендаль. - М.:

Медицина, 1984. - С. 285-319;

4)Лекционный материал;

б) дополнительные

1)Нормативно-правовые документы и стандарты (см. приложение);

2)Осипов Л.В. Ультразвуковые диагностические приборы: практ. руководство для пользователей / Л.В. Осипов. - М.: Видар, 1999. - 256 с.

6.Задание на дом:

Б Л О К И Н Ф О Р М А Ц И И

Медицинские приборы - это изделия медицинской техники, предназначенныедля получения, накопления и (или) анализа информации о состоянииорганизмачеловеку с диагностической или

профилактической целью

Входе медицинского обследования для осмотра пациентов, проведения исследований достаточно часто применяются различного рода медицинские приборы. Выявление общего состояния пациента, его систем и отдельных органов производится чаще всего квалифицированным медицинским персоналом. Однако в последнее время появились отдельные медицинские приборы, снятие показаний с которых может осуществить и сам пациент в домашних условиях. Некоторые из таких приборов реализуются через аптечные организации.

Всоответствии с действующими нормативно-правовыми актами РФ эксплуатация и применение в медицинских целях изделий медицинской техники, в т. ч. медицинских приборов отечественного и зарубежного производства, разрешается после проведения в установленном порядке их обязательной государственной регистрации.

Вданной теме рассматриваются только общеврачебные медицинские приборы. Классификация общеврачебных медицинских приборов Количество видов, типов, моделей общеврачебных медицинских приборов достаточно велико, и

для того, чтобы ориентироваться в этом многообразии, применяется определенная классификация приборов.

Взависимости от особенностей эксплуатации: стационарные, нестационарные.

Взависимости от технического уровня: простые, среднего класса, повышенного класса, высокого класса.

Взависимости от возможных последствий отказа в процессе использования: класса А (отказ

этих приборов представляет непосредственную опасностью для жизни пациента или

персонала), класса Б (отказ данных приборов вызывает искажение информации о состоянии организма, но не приводит к непосредственной опасности для жизни пациента или персонала), класса В (их отказ снижает эффективность или задерживает лечебно-диагностический процесс в некритических ситуациях, либо повышает нагрузку на медицинский или обслуживающий персонал, либо приводит только к материальному ущербу), класса Г (приборы, которые не содержат отказоспособных частей).

Взависимости от степени потенциального риска применения: класса 1 (с низкой степенью риска); класса 2 а (со средней степенью риска); класса 2 б (с повышенной степенью риска); класса 3 (с высокой степенью риска).

Взависимости от источника питания: с внешним питанием (приборы, имеющие средства подсоединения к питающей сети), с внутренним источником питания (получают энергию только от внутреннего источника, например, от батарей; сетевой шнур отсутствует), приборы, не требующие источника питания.

Взависимости от способа защиты от поражения электрическим током (для приборов с внешним питанием): класса I (приборы, которые в дополнение к основной изоляции имеют заземляющий контакт у вилки сетевого шнура или зажим у изделий с постоянным присоединением к сети, служащие для присоединения доступных для прикосновения металлических частей к внешнему заземляющему устройству), класса 0I (приборы, имеющие

вдополнение к основной изоляции зажим для присоединения доступных для прикосновения металлических частей к внешнему заземляющему устройству; вилка сетевого шнура таких приборов не имеет заземляющего контакта), класса II (приборы, имеющие двойную или усиленную изоляцию; не требуют защитного заземления или зануления), класса III (приборы, питающиеся от изолированного источника тока с переменным напряжением не более 24 В или постоянным напряжением не более 50 В и не имеющие цепей с более высоким напряжением; не нуждаются в занулении или защитном заземлении доступных металлических частей).

Взависимости от степени защиты от поражения электрическим током: типа Н (приборы,

имеющие нормальную степень защиты и не находящиеся в пределах досягаемости пациента), типа В (приборы, имеющие повышенную степень защиты; ток утечки на пациента

внормальном состоянии изделия не более ОД мА), типа BF (приборы с повышенной степенью защиты и изолированной рабочей частью), типа CF (приборы, обладающие наивысшей степенью защиты и изолированной рабочей частью).

По применяемому методу диагностики: приборы для осуществления визуального метода диагностики (они, в свою очередь, по форме представления информации о состоянии организма человека в процессе медицинского обследования подразделяются на показывающие, в которых измеряемый параметр определяется визуально по шкале прибора; регистрирующие, в которых анализируемый параметр также определяется визуально, но фиксируется непрерывно или периодически на бумаге, мониторе и т. д.; комбинированные); приборы для осуществления слухового метода диагностики (их использование при обследовании пациента связано с анализом звуков, шумов, тонов и т. п.; анализируемые параметры улавливаются прибором и анализируется органом слуха медицинского работника).

По функциональному назначению: для измерения показателей, характеризующих общефизическое развитие пациентов - роста (ростомер), массы тела (весы медицинские), мышечной силы кисти и плечевого пояса (динамометры ручные плоскопружинные и становые), жизненной емкости легких (спирометры); для измерения относительно стабильных для организма физиологических величин - температуры тела (термометры медицинские), артериального давления (сфигмо - манометры), биопотенциалов сердца (электрокардиографы); приборы для исследования внутренних органов и полостей (эндоскопы, тепловизоры, рентгенодиагностические приборы); для аускультации (стетоскопы, фонендоскопы).

Сцелью проведения перкуссии применяется медицинский инструмент - молоток перкуссионный.