Общие вопросы анестезиологии. Учебно-методическое пособие

МИНИСТЕРСТВО НАУКИ И ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ РФ НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Институт медицины и психологии В. Зельмана

Д.В. Хабаров, Е.Л. Непорада, В.В. Ломиворотов

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Учебно-методическое пособие

Новосибирск

2023

УДК 616-089.5-031.81(075.8)

ББК Р76я73-1 Х121

Рецензент:

д-р мед. наук, проф. А.А. Смагин

Хабаров, Д.В.

Х121 Общие вопросы анестезиологии : учеб.-метод. пособие / Д.В. Хабаров, Е.Л. Непорада, В.В. Ломиворотов ; Новосиб. гос. ун-т. – Новосибирск: ИПЦ НГУ, 2023. – 44 с.

ISBN 978-5-4437-1519-3

Пособие посвящено актуальной проблеме – анестезиологическому обеспечению при оперативных вмешательствах. Пособие отражает основные положения и направления в общей анестезиологии. Раскрывает теорию молекулярных и клеточных механизмов наркоза, современные клинические аспекты применения общей анестезии, а также краткую историю развития анестезиологии. Содержание пособия соответствует учебной программе дисциплины анестезиология, реаниматология и интенсивная терапия, требованиям государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «Лечебное дело».

Предназначено для студентов медицинских вузов, ординаторов по специальности «анестезиология-реаниматология», врачей-интер- нов.

УДК 616-089.5-031.81(075.8)

ББК Р76я73-1 Рекомендовано к печати кафедрой анестезиологии

и реаниматологии ИМПЗ НГУ (протокол №1 от 01.09.2023 г.)

2

Оглавление

3

ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ

Есть основания считать, что древнегреческий военный врач, фармаколог и натуралист Педаний Диоскорид первым обозначил термин анестезия для описания наркотикоподобного эффекта мандрагоры в I в. до н. э. И только в 40 гг. XIX века Оливер Уэнделл Холмс ввел в

научный формат термин анестезия, использовав его для определения сноподобного состояния, при котором возможно проведение хирургической операции. Но между этими событиями состоялись важные события и открытия, которые предопределили возникновение и достаточно быстрое развитие анестезиологии. Предположительно впервые диэтиловый эфир был получен в IX веке алхимиком Джабир ибн Хайяном либо алхимиком Раймундом Луллием в 1275 году. А в 1540 году Парацельс открыл обезболивающий эффект эфира. Достоверно известно, что он был синтезирован в 1540 году Валерием Кордусом, который назвал его «сладким купоросным маслом» (лат. oleum dulce vitrioli), поскольку получил его перегонкой смеси этилового спирта и серной кислоты, которая тогда называлась «купоросным маслом». Кордус также отметил, что эфир обладает анестезирующими свойствами. В 1680 году Роберт Бойль вторично синтезировал эфир. Затем в 1704 году Исаак Ньютон открыл эфир в третий раз, в поисках синтеза искусственного золота. Само название «эфир» было дано этому веществу в 1729 году Фробениусом. В 1794 году эфир был испытан для вдыханий с целью уменьшения болей, а в 1795 году Томас Беддоус создал Медицинский пневматический институт для лечения различных легочных заболеваний газами. Подобные газы на тот момент обозначали как «искусственный воздух». Джозеф Пристли, открывший и выделивший кислород в 1774, также первым получил закись азота в 1772 и назвал его «дефлогистированным нитрозным воздухом». Позднее в 1799 г. Гемфри Дэви исследовал закись азота, при этом отметив, что, дыша этим газом, начинаешь смеяться. Таким образом, закись азота получила второе имя – «веселящий газ», также была обозначена потенциальная возможность облегчать боль при операциях.

Дальнейшие события уже напрямую были связаны с применением газов при оперативных вмешательствах. Кроуфорд Лонг впервые под эфирным наркозом 30 марта 1842 г. удалил опухоль затылка. Об удивительных свойствах эфира Лонг узнал ещё во время своей учебы в

4

медицинской школе университета Пенсильвании. Следует отметить, что Лонг в декабре 1845 года впервые применил обезболивание и в акушерстве. Первенство Лонга оспаривает Уильям Кларк, студент Беркширского медицинского колледжа (штат Массачусетс), поскольку в том же 1842 г., но несколько раньше Кроуфорда применил эфир при удалении дантистом зуба у молодой девушки. Но если Кроуфорд Лонг опубликовал свой клинический случай только в 1849 году, то Уильям Кларк не предоставил свою историю в публикации. Очевидно, что именно поэтому более широкую известность и честь считать началом анестезиологии дату своего клинического случая получил стоматолог и хирург Томас Грин Мортон, поскольку впервые публично продемонстрировал успешное применение ингаляционного эфира в качестве анестетика для наркоза при удалении подчелюстной опухоли 16 октября 1846 г. Важность публичного успеха применения наркоза прекрасно демонстрирует история дантиста Хораса Уэллса, который 10 декабря 1844 г. посетил сеанс общественной демонстрации эффектов ингаляции «веселящего газа» (закиси азота), который проводил гастролирующий лектор Гарднер Квинси Кольтон. Полученные во время представления впечатления и наблюдения помогли Уэллсу прийти к заключению, что анальгетический эффект «веселящего газа» можно успешно использовать при очень болезненной манипуляции – экстракции зуба. Хорас Уэллс удалил собственный здоровый зуб под закисью азота. Затем он осуществил ряд удачных экстракций зубов у пациентов (около 15). Первое публичное использование применения закиси азота у пациента оказалось неудачным (анестезия не наступила). Второе публичное применение привело к передозировке и тяжелому состоянию пациента (асфиксия). Наряду с успешным применением Мортоном эфирного наркоза эти обстоятельства вызвали тяжелую психологическую травму и суицид Уэллса.

Первое применение хлороформа как средства для анестезии связывают с Холмсом Кутом (1847 г.). Но в широкую практику использование хлороформа как анестетика ввел Джеймс Янг Симпсон. Являясь акушером, гинекологом и хирургом, Симпсон успешно применял на практике как хлороформ (с 1947 г.), так и эфир (с 1947 г.).

В России в феврале 1847 года первым применил эфирный наркоз при операции Федор Иванович Иноземцев, доктор медицины, врачхирург. А широкое внедрение и дальнейшее успешное

5

использование обеспечил Николай Иванович Пирогов, русский хирург и анатом, естествоиспытатель и педагог, создатель первого атласа топографической анатомии, основоположник русской военнополевой хирургии, основатель русской школы анестезии. Н.И. Пирогов впервые в истории медицины начал оперировать раненых с эфирным обезболиванием в полевых условиях (Кавказ, 1847 г.). Николай Иванович провёл около десяти тысяч операций под эфирным наркозом.

Как только первые успешные результаты применения методов анестезии были получены, опубликованы, публично продемонстрированы, начался этап внедрения анестезиологической дисциплины в хирургические клиники и дальнейшее ее развитие. Особое внимание и понимание важности анестезиологии было связано с масштабными военными конфликтами (Первая и Вторая мировые войны) в силу достаточно большого количества пострадавших и необходимости хирургической помощи. Межвоенный период характеризовался анализом полученного опыта и разработкой новых методологий в анестезиологии. Главный вывод этого периода был очевиден: успехи хирургии, жизнь и здоровье хирургического пациента напрямую сопряжены с развитием анестезиологии.

6

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Анестезиология – медицинская наука, занимающаяся изучением управления жизненными функциями организма и защиты больного от операционной травмы или агрессивной диагностической процедуры, а также их последствий.

Анестезиология – это равноправная часть медицинской дисциплины «анестезиология и реаниматология», основанная на реализации комплекса медицинских знаний и современных научно обоснованных методологических подходов по защите, обеспечению безопасности и лечению больного или пострадавшего при использовании хирургических методов лечения, интервентно-диагностических процедур и методов терапии, родовспоможения.

Анестезиологическое пособие – комплекс специальных профилактических и лечебных мероприятий с использованием медико-техни- ческих систем, направленных на защиту организма больного на всех этапах хирургического вмешательства, интервентно-диагностиче- ских процедур и методов терапии, родовспоможения.

Операция – это запланированный многокомпонентный стресс, нередко чрезвычайно сильный и продолжительный (тяжелый стресс). Хирургическая операция – механическое воздействие на органы и ткани, сопровождающееся их разъединением с целью лечения или диагностики.

По срочности выполнения выделяют: экстренные, плановые и срочные. Экстренные операции выполняются немедленно, их задержка на несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз. Как правило, считают необходимым выполнить экстренную операцию в течение двух часов с момента поступления больного в стационар или с момента постановки экстренных показаний к оперативному вмешательству. Цель экстренной операции – спасение жизни пациента. Основными показаниями к экстренным операциям являются кровотечение любой этиологии, асфиксия, острая хирургическая инфекция.

Плановыми называются операции, от времени выполнения которых исход лечения практически не зависит.

Срочные операции занимают промежуточное положение между экстренными и плановыми. Срочные операции в отличие от плановых откладывать на значительный срок нельзя, так как это может

7

постепенно привести больного к смерти или существенно уменьшить вероятность успешного лечения. Срочные операции выполняют в течение 1–7 суток (в среднем 2–3 суток) с момента поступления больного в стационар или с момента постановки срочных показаний к оперативному вмешательству.

Исторически сложилось, что главная цель анестезиологического пособия – полная блокада или максимальное ослабление болевой импульсации как основного стрессового фактора для организма. Стресс, вызванный болью, приводит к дезорганизации жизненноважных систем и органов, к их истощению и срыву адаптационных возможностей. Но вместе с тем боль – это системная защитная реакция организма, сформированная в ЦНС и сопровождающаяся отрицательным биологическим качеством. Боль – это сторожевой пес организма (древнегреческое изречение). Поэтому в анестезиологии и введено понятие – «стресс-норма», которое указывает на то, что для мобилизации защитных сил организма необходимо восприятие ЦНС малоинтенсивной боли. Актуальность и целенаправленность контроля над болевой импульсацией подтверждена и в современных нормативных документах.

Согласно «Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “анестезиология и реаниматология”» медицинская помощь включает комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий, целью которых являются:

–профилактика и лечение боли и болезненных ощущений у пациентов, выбор вида обезболивания в соответствии с соматическим статусом пациента, характером, объемом вмешательства и его неотложностью;

–поддержание и (или) искусственное замещение обратимо нарушенных функций жизненно важных органов и систем при состояниях, угрожающих жизни пациента;

–проведение лечебных и диагностических мероприятий пациентам во время анестезии, реанимации и интенсивной терапии;

–лабораторный и функциональный мониторинг адекватности анестезии и (или) интенсивной терапии;

–наблюдение за состоянием пациентов в пред- и посленаркозном периоде и определение его продолжительности;

–лечение заболевания, вызвавшего развитие критического состояния;

8

– отбор пациентов, подлежащих лечению в подразделении, оказывающем анестезиолого-реанимационную помощь, перевод пациентов в отделения по профилю заболевания или в палаты интенсивного наблюдения (послеродовые, послеоперационные и другие) после стабилизации функций жизненно важных органов.

Но боль – не единственный фактор хирургической агрессии, с которым предстоит работать анестезиологу. Агрессивными факторами оперативного вмешательства, которые должны обязательно быть поставлены под контроль и минимизированы, являются:

1)психоэмоциональное возбуждение;

2)боль;

3)патологические рефлексы неболевого характера, вегетативная нервная система;

4)кровопотеря и кровезамещение;

5)повреждение жизненно важных органов;

6)эффекты, связанные с вредной позицией больного на операционном столе.

Врач анестезиолог-реаниматолог – это врач, работающий по спе-

циальности анестезиология и реаниматология в соответствии с требованиями профессионального стандарта (табл. 1).

логия» в части, касающейся профессиональных компетенций, соответствующих обобщенной трудовой функции кода А профессионального стандарта «Врач – анестезио- лог-реаниматолог»

или

Высшее образование – специалитет по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия» и подготовка в интернатуре и (или) ординатуре по специальности «Неонатология» или «Нефрология» и дополнительное профессиональное образование – программы профессиональной переподготовки по специальности «Анестезиология-реаниматология»

9

В практической каждодневной деятельности алгоритм работы анестезиолога выглядит следующим образом:

–осмотр пациента анестезиологом, формирование анестезиологической концепции, информирование согласие пациента на анестезиологическое пособие;

–определение степени анестезиологического и операционного риска по одной или нескольким специальным общепринятым шкалам. Так, Гологорский оценивает риск по физическому состоянию – 5 градаций но степени тяжести, по объему и тяжести оперативного вмешательства (А, Б, В, Г) и по экстренности (Д). У Рябова четыре степени риска, которые вмещают и физическое состояние пациента,

итяжесть самой операции. Американская ассоциация анестезиологов применяет собственную единую шкалу оценки риска.

При записи в историю болезни степени риска анестезиолог обязан уточнить автора шкалы, а также:

–необходимость дополнительных обследований и / или консультативной помощи специалистов;

–назначение премедикации;

–проведение анестезиологического пособия;

10