Общие вопросы анестезиологии. Учебно-методическое пособие

–решение вопроса о послеоперационном периоде;

–послеоперационный осмотр анестезиологом.

Методы анестезии

С позиции методологии и способа достижения основных целей анестезиологического пособия существуют три основных вида анестезии, внутри каждого из которых есть различные методики.

I.Общая анестезия, или наркоз, – искусственно вызванное обратимое состояние торможения центральной нервной системы, при котором возникает сон, расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность (наступает общее обезболивание). Всё это возникает при введении одного или нескольких общих анестетиков, оптимальная доза и комбинация которых рассчитывается врачом-анестезиоло- гом с учётом индивидуальных особенностей конкретного пациента и

взависимости от методики анестезиологического пособия. Основные методики наркоза:

1) ингаляционная анестезия (наркоз);

2) неингаляционная анестезия (наркоз);

3) комбинированная анестезия (наркоз).

II.Регионарная анестезия – искусственно вызванное обратимое состояние прерывания афферентной болевой импульсации под воздействием местных анестетиков на уровне периферической или центральной нервной системы (спинной мозг), при котором происходит расслабление скелетных мышц, снижение или отключение некоторых рефлексов, а также пропадает болевая чувствительность на определенном анатомическом регионе пациента, при этом уровень сознания не изменяется. Основные методики регионарной анестезии:

1) эпидуральная анестезия;

2) спинальная анестезия;

3) комбинированная спинально-эпидуральная анестезия; 4) проводниковая (плексусная, стволовая, каудальная) анестезия; 5) регионарная анестезия под жгутом.

III.Местная анестезия – искусственно вызванное обратимое состояние прерывания афферентной болевой импульсации под воздействием местных анестетиков непосредственно из области оперативного вмешательства. Принципиально местная и проводниковая анестезии отличаются только уровнем прерывания (блокады) болевых и

11

иных импульсов, и соответственно размером анатомического региона, на котором возможна оперативная деятельность. Основные методики местной анестезии:

1)инфильтративная анестезия;

2)аппликационная анестезия.

При одновременном применении методик внутри одного вида говорят о комбинированной анестезии. Ряд исследователей справедливо указывают на новый вид анестезии – сочетанный, при котором одновременно используют (сочетают) методики, относящиеся к различным видам анестезии (например, общая и эпидуральная виды анестезии). Это обусловлено необходимостью повышения адекватности и безопасности анестезиологического пособия для пациента и достигается тем, что за счет расширения точек приложения действия анестезиолога снижаются дозировки препаратов для достижения всех анестезиологических целей.

Степень анестезиологического и операционного риска согласно шкалам, рекомендованным анестезиологическим сообществом и принятыми для работы в конкретном ЛПУ, определяется анестезиологом накануне хирургического вмешательства при плановой операции и непосредственно во время осмотра анестезиолога перед экстренной операцией (табл. 2–4).

Таблица 2

Система (шкала) классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов

(ASA physical status classification system)

12

13

15

МОЛЕКУЛЯРНЫЕ И КЛЕТОЧНЫЕ МЕХАНИЗМЫ НАРКОЗА

Фармакологические агенты для общей анестезии действуют на зрительные бугры, лимбическую систему, желатинозную субстанцию через опиатную, ГАМК-ергическую, барбитуратово-диазепино- вую, адреналовую и ряд других систем.

Для изучения фармакологических аспектов ингаляционных ане-

стетиков используют понятие минимальной альвеолярной концентрации (МАК).

1.МАК определяется как альвеолярное парциальное давление (РА) газа (концентрация в конце выдоха), при котором у 50% людей не наблюдается двигательной реакции в ответ на разрез кожи, а у животных – в ответ на повреждающий стимул, например сжатие хвоста.

1) МАК является стандартом, определяющим силу летучих анестетиков.

2) МАК является воспроизводимым и постоянным у широкого круга видов животного мира.

3) Квантовый характер МАК (анестезия наступила или не наступила; возможность промежуточных состояний исключена) затрудняет сравнение измерений МАК с кривыми отношения концентрации и ответной реакции, полученными in vitro.

2.Эквивалентом МАК для внутривенных анестетиков служит концентрация анестетика в плазме, требуемая для предупреждения двигательной реакции в ответ на повреждающий стимул у 50% субъектов.

3.РА является точным отображением концентрации анестетика

вплазме и ткани мозга при 37°С.

1)Сила анестетика, по определению МАК, возрастает при снижении температуры, так как анестетические газы становятся легче растворимыми в плазме.

2)Увеличение силы анестетиков является следствием повышения растворимости.

Место действия анестетиков в центральной нервной системе

Возможные анатомические субстраты для действия общих анестетиков локализуются в спинном мозге, стволе и коре головного

16

мозга. Чувствительные периферические рецепторы не являются важными местами действия анестетиков для общей анестезии.

Спинной мозг

1)Спинной мозг является вероятным местом действия анестетика, где подавляется целенаправленный ответ на повреждающую стимуляцию.

2)Действие анестетиков на спинной мозг не может объяснить ни амнезию, ни утрату сознания.

Ретикулярная активирующая субстанция

1)Давно было сделано предположение, что ретикулярная активирующая система, представленная диффузным скоплением нейронов

встволе мозга, вовлечена в действие общих анестетиков на сознание.

2)Вовлеченность ствола мозга в сферу действия анестетиков подтверждается изменениями соматосенсорных вызванных потенциалов. Повышение латентности и снижение амплитуды показывает, что анестетики подавляют прохождение информации через ствол мозга.

Кора мозга

Анестетики изменяют электрическую активность коры мозга, о чем свидетельствуют соответствующие изменения в электроэнцефалограмме, записанной с кожи головы во время анестезии.

Влияние анестетиков на электрофизиологическое состояние нервной системы

I. Существуют многочисленные механизмы, посредством которых анестетики могут подавлять витальные функции центральной нервной системы (ЦНС).

1)Паттерн-генерации. Доказано, что клинические концентрации анестетиков влияют на паттерн-генерирующие нейронные цепи в ЦНС. Это подтверждается тем, что большинство анестетиков оказывают выраженное действие на частоту и глубину дыхания (на дыхательный центр ствола головного мозга).

2)Возбудимость нейронов. Доказано, что анестетики могут гиперполяризовать (увеличивать отрицательный мембранный потенциал покоя) спинальные моторные и кортикальные нейроны.

3)Синаптические функции. Распространено мнение, что действие анестетиков является скорее результатом их влияния на химические синапсы в ЦНС, чем на аксональную проводимость.

17

–Пресинаптические эффекты. Анестетики, скорее всего, способны угнетать нейросекрецию (предупреждая поступление кальция

вклетку) как подавляющих, так и возбуждающих нейромедиаторов. Также доказано, что некоторые общие анестетики могут усиливать выброс угнетающего нейромедиатора – гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК).

–Постсинаптические эффекты. Многочисленные анестетики (барбитураты, этомидат, пропофол, летучие анестетики) воздействуют на синаптическую функцию, усиливая постсинаптический эффект ГАМК.

II. Действие анестетиков на ионные каналы. Все эффекты анестетиков на ЦНС являются, вероятно, следствием их действия на механизм генерирования электрической активности нейронов (ионные каналы, насосы и переносчики). Ионные каналы классифицируются согласно стимулам, на которые они отвечают либо открытием, либо закрытием (механизм ворот).

1) Эффект анестетиков на вольтаж-зависимые ионные каналы (рецепторы).

–Минимальный эффект анестетиков на вольтаж-зависимые натриевые или калиевые каналы соответствуют наблюдению, что анестетики несущественно препятствуют образованию потенциала действия или аксональной проводимости.

–Вольтаж-зависимые кальциевые каналы позволяют сочетать электрическую активность со специфическими клеточными функциями. Открытие канала позволяет кальцию войти в клетку и активировать кальций-зависимую секрецию нейромедиаторов в синаптическую щель.

2) Действие анестетиков на лигандо-воротные каналы. Селективное действие анестетиков на эти каналы может влиять на возбуждающие и угнетающие нейромедиаторы в ЦНС.

–К глютамат-активируемым ионным каналам относятся NMDAрецепторы (N-метил-D-аспартат), с которыми селективно связывается кетамин, но не другие анестетики. Предполагается, что NMDAрецептор может быть главной молекулярной мишенью для анестетического действия кетамина.

–ГАМК-активируемые ионные каналы опосредуют постсинаптический эффект, связываясь с ГАМК (наиболее важный угнетающий нейромедиатор в ЦНС), селективно пропуская ионы хлора внутрь

18

клетки, тем самым гиперполяризуя нейроны. Барбитураты, бензодиазепины, этомидат, пропофол и летучие анестетики модулируют ГАМК-рецепторную функцию.

III. Действие анестетиков на химический вторичный медиатор.

1)Разные вещества, называемые вторичными передатчиками (мессенджеры), как известно, модулируют функцию ионных каналов.

2)Кальций. Маловероятно, что изменения цитоплазматической концентрации кальция, вызванные анестетиком, вносят значительный вклад в механизм анестезии.

3)G-протеины. Действие большинства рецепторов на поверхности клетки передается через внутриклеточные гуанинтрифосфат-свя- занные белки, которые при активизации могут стимулировать многочисленные эффекторные молекулы, включая ионнные каналы, аденилциклазу и фосфолипазу С. Не доказано, что G-протеины являются важными мишенями для анестетиков в ЦНС.

4)Инозитолфосфаты. В настоящее время нет доказательств большого значения вторичных передатчиков – производных фосфатидилинозитоловой системы (фосфолипаза С, диацилглицерол) в механизме анестезии.

5)Циклические нуклеотиды. Анестетики оказывают небольшое прямое действие на синтез и метаболизм циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), которые являются важными вторичными передатчиками, способными изменять функции ионных каналов.

6)Протеинкиназы и фосфатазы. Фосфорилирование является важнейшим из известных механизмов регуляции функции ионных каналов. Малочисленность данных относительно действия анестетиков на фосфорилирование протеинов делает невозможным оценку важности этого процесса в механизме действия анестетиков.

Cтруктура мишеней анестетиков

I. Правило Мейер–Овертона

1) Несмотря на общепринятое мнение, что анестетики действуют на функцию ионных каналов, продолжаются споры о том, какие молекулярные взаимодействия лежат в основе этих функциональных эффектов.

19

2)С тех пор, как обнаружено, что множество структурно не связанных соединений подчиняются правилу Мейер–Овертона (сила анестетических газов связана с их растворимостью в оливковом масле), сформировалось убеждение, что все анестетики подобно действуют и на молекулярном уровне (унитарная теория анестезии).

3)Место приложения анестетиков, возможно, является амфипатическим (двойственным), имеющим полярные и неполярные свойства.

4)Исключения из правила Мейер–Овертона.

–Существуют галогенизированные соединения (фторотил), которые структурно подобны ингаляционным анестетикам, но вызывают судороги, а не анестезию.

–В группе п-спиртов анестетическая сила возрастает от метанола

кдодеканолу, а все более длинные спирты теряют свойства анестетика (эффект «обрубания» свойства).

–Соединения, которые не укладываются в правило Мейер–Овер- тона, наводят на мысль, что мишени для анестетиков также определяются другими свойствами, включая размер и форму.

5) Антагонизм давления. Доказано, что повышение внешнего давления действует как антагонист анестетиков и приводит к выходу из наркоза, вызывая возбуждение, которое физиологически противоположно депрессии.

II. Липиды и белки. Существует несколько вероятных молекулярных мишеней, на которые могут воздействовать анестетики, оказывая влияние на функции ионных каналов и других белков. Анестетики могут растворятся в двойном липидном слое, вызывая физикохимические изменения мембраны, что нарушает способность мембранных протеинов подвергаться важным для их функций конформационным изменениям. С другой стороны, анестетики могут непосредственно связываться с протеинами (как ионными каналами, так и модуляторными белками), приводя к нарушению их связи с нейромедиатором или ограничивая способность белка подвергаться важным для их функции конформационным изменениям.

Липидная теория анестезии

1) Липидная теория анестезии утверждает, что анестетики растворяются в двойном липидном слое биологических мембран и вызывают анестезию, достигая критической концентрации в мембране

20