Общие вопросы анестезиологии. Учебно-методическое пособие

состояние диссоциативной анестезии характеризуется тем, что пациент кажется бодрствующим (возможно открывание глаз, глотание, сокращение мышц), но у него отсутствует способность анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них; также достигается выраженный анальгетический эффект, необходимый для оперативного вмешательства. При диссоциативной анестезии нет угнетения сер- дечно-сосудистой и дыхательной систем, но существуют неблагоприятные психологические эффекты, которые происходят во время восстановления сознания после анестезии кетамином и определяются как реакции пробуждения. Доказано существование специфических кетаминовых рецепторов и их взаимодействие с опиатными рецепторами.

6)Полинаркоз. Использование субанестетических доз ингаляционных и неингаляционных анестетиков для достижения основных задач анестезиологического пособия.

7)Тотальная внутривенная анестезия (ТВА). Эта анестезия использует сочетание препаратов, вводимых только внутривенным путем, без использования ингаляционных агентов (ингаляционная анестезия). Невозможность проведения ингаляционной анестезии или ситуации, когда традиционные системы доставки анестетиков пациенту недоступны, непрактичны — разумные показания для проведения ТВА. Методика основана на постоянной внутривенной инфузии препарата с применением специальной системы-дозатора. Успешное внедрение ТВА в клиническую практику связано с препаратом пропофол. Но при этом требуется комбинация с опиатными анальгетиками для достижения целей, необходимых для оперативного вмешательства. Цели и преимущества ТВА по сравнению с традиционной ингаляционной анестезией:

– плавное и быстрое введение пациента в анестезию;

– надежное и поддающееся измерению поддержание анестезии с помощью специальной системы-дозатора для инфузии;

– быстрое прекращение действия анестетика после остановки введения лекарственного препарата и соответственно быстрое восстановление пациента;

– снижение послеоперационной тошноты и рвоты;

– снижение загрязнения окружающей среды;

– гемодинамическая стабильность;

– сохранение гипоксической легочной вазоконстрикции;

31

–снижение внутрисосудистого давления;

–снижение риска токсичности для органов пациента.

8) Многокомпонентная сбалансированная анестезия (наркоз). Это применение для анестезиологического пособия комбинации препаратов ингаляционной и неингаляционной анестезии с фармакологическими веществами, действующими на отдельные функции организма (миорелаксанты, анальгетики и т. д.). Данная методика позволяет успешно достичь всех целей анестезиологического пособия для осуществления оперативного вмешательства. При этом используются лекарственные препараты в дозировках, не достигающих максимально допустимых значений.

Принципы многокомпонентной анестезии:

‒выключение сознания (гипнотики);

‒аналгезия (анальгетики);

‒мышечная релаксация (миорелаксанты);

‒нейровегетативное торможение (атараксия, нейролепсия);

‒управление дыханием;

‒управление кровообращением;

‒управление обменными процессам;

‒мониторинг органов и систем организма, технического и медикаментозного обеспечения анестезии.

Успешное применение многокомпонентного наркоза значительно изменило первоначальные стадии общей анестезии по Гведелу, и сейчас выделяют три основных этапа общей анестезии.

1.Введение в анестезию, или индукция, обеспечивается вводным наркозом. На современном этапе проводится внутривенными анестетиками, так как позволяет быстрее осуществить этот этап, отсутствует период возбуждения в отличие от ингаляционных анестетиков.

2.Основной наркоз (базис-наркоз). Поддержание анестезии осуществляется с использованием ингаляционных и неингаляционных анестетиков и анальгетиков, миорелаксация – мышечных релаксантов.

3.Выведение из анестезии. Восстановление процессов ауторегуляции, решение вопроса о дальнейшем лечении пациента и уровне мониторинга в послеоперационном периоде.

32

Основным вариантом или методом выбора для осуществления многокомпонентной общей анестезии является эндотрахеальный (интубационный) наркоз. Его преимущества следующие.

1.Обеспечение свободной проходимости ДП.

2.Оптимальные условия для проведения ИВЛ.

3.Уменьшение количества анестетиков, необходимых для поддержания наркоза.

Показания к эндотрахеальному наркозу:

‒ все крупные и длительные операции па органах брюшной и грудной полости;

‒ нейрохирургические операции; ‒ операции, связанные с нарушением дыхательной функции; ‒ значительная кровопотеря; ‒ необходимость миорелаксации;

‒ тяжелые сопутствующие заболевания; ‒ положения, нарушающие адекватную дыхательную функцию. Относительные противопоказания:

‒ сужение гортани, трахеи; ‒ рубцовые процессы в глотке, гортани, трахее;

‒ онкологические заболевания этих органов; ‒ анкилоз шейных межпозвонковых суставов.

Указанные выше преимущества достигаются специальной манипуляцией – интубацией трахеи. Интубация трахеи — это установка эндотрахеальной трубки с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции легких, доставки ингаляционных анестетиков в легкие. «Золотым стандартом» данной манипуляции является оротрахеальная интубация трахеи с использованием прямой ларингоскопии с применением ларингоскопа типа Macintosh. По специальным показаниям может быть использована назотрахеальная интубация трахеи. Развитие медицинских оптических систем позволило разработать и внедрить видеоларингооптическую и фиброоптическую интубации трахеи, что значительно облегчает визуализацию необходимых для выполнения данной манипуляции анатомических структур.

33

С целью выключения сознания, создания эффекта амнезии, поддержания анестезии используются следующие препараты-анесте- тики.

С целью интраоперационной анальгезии используют препараты групп опиатов, реже опиоидов.

Миоплегия обеспечивается при проведении анестезиологического пособия введением миорелаксантов. Миорелаксанты (курареподобные вещества) – это препараты, вызывающие избирательное, временное расслабление поперечнополосатой мускулатуры. Использование миорелаксантов позволяет не использовать глубину наркоза для достижения цели обездвиживания и расслабления пациента во время операции, так как релаксация в этом случае достигается не действием анестетика. Важным аспектом является и то, что оптимальные условия для интубации трахеи создаются при максимальной миоплегии, вызванной мышечными релаксантами. По механизму действия мышечные релаксанты классифицируют как

1) деполяризующие:

‒ суксаметоний хлорид (листенон);

34

‒ суксаметоний йодид (дитилин); 2) недополяризующие (конкурентные):

‒пипекурониум (ардуан);

‒рокурониум (эсмерон);

‒векурониум;

‒мивакуриум;

‒атракуриум (тракриум);

‒цисатракуриум (нимбекс).

Наиболее безопасными мышечными релаксантами, нейромышечный блок которых можно достаточно быстро устранить введением в

организм пациента антагониста – сугаммадекса, являются рокуроний и векуроний.

По длительности нейромышечного блока мышечные релаксанты классифицируют:

‒ультракороткого действия — менее 5–7 мин (суксаметоний);

‒короткого действия — менее 20 мин (мивакуриум),

‒средней длительности — менее 40 мин (рокурониум, атракуриум, векурониум, цисатракуриум)

‒длительного действия — более 40 мин (пипекурониум).

Как уже было сказано выше, контроль за действием мышечных релаксантов в периоперационном периоде осуществляется за счет аппаратного мониторинга нейромышечного блока. При использовании мышечных релаксантов следует учитывать возможность пролонгировать их действие рядом лекарственных препаратов, а также значительное изменение длительности нейромышечного блока в результате ряда заболеваний, влияющих на передачу нервных импульсов.

Осложнения общей анестезии (наркоза) — неблагоприятные события, напрямую связанные с проведением общей анестезии в периоперационном периоде. Осложнения могут возникнуть не только во время проведения общей анестезии, но и в раннем послеоперационном периоде.

Ксердечно-сосудистым осложнениям общей анестезии относятся гипотензия и гипертензия, ишемия миокарда (острый инфаркт миокарда), эмболия легочной артерии, тампонада сердца, острая сердечная недостаточность, аритмии (пароксизм мерцательной тахиаритмии, частая полиморфная желудочковая экстрасистолия и др.).

Косложнениям дыхательной системы, связанным с общей анестезией и интубацией трахеи, относятся: региргутация, аспирация,

35

бронхоспазм, ларингоспазм, пневмоторакс, гиперкапния, гипокапния, опасные вегетативные рефлексы, травмы губ, языка, зубов, носа, позвоночника, спинного мозга, пищевода, перфорация дыхательных путей и др.

Кцеребральным осложнениям общей анестезии относятся: постгипоксическая энцефалопатия, делирий и острый психоз в послеоперационном периоде, острое нарушение мозгового кровообращения и др.

Кинтранаркозным осложнениям (во время поддержания общей анестезии) относятся: интраоперационное пробуждение и чрезмерно глубокая анестезия, гипотермия и синдром злокачественной гипертермии, анафилактические реакции, водно-электролитные нарушения и гиповолемия.

Кнаиболее частым осложнениям общей анестезии в раннем послеоперационном периоде относятся: остаточная кураризация (риск острой дыхательной недостаточности), ажитация, тошнота и рвота, мышечная дрожь, нарушение когнитивных функций, замедленное пробуждение.

Регионарная анестезия

Основными видами регионарной анестезии являются:

‒эпидуральная анестезия;

‒спинальная анестезия;

‒комбинированная спинально-эпидуральная анестезия;

‒проводниковая (плексусная, стволовая, каудальная) анестезия;

‒регионарная анестезия под жгутом.

Методы регионарной анестезии осуществляются с применением местных анестетиков: эфиры – новокаин, амиды – лидокаин, бупивакаин, ропивакаин.

Механизм действия: обратимо блокируют потенциалзависимые натриевые каналы, препятствуют генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и их проведению по нервным волокнам. При попадании в системный кровоток местные анестетики оказывают угнетающее действие на ЦНС и миокард (уменьшают возбудимость и автоматизм, замедляют проводимость).

Эпидуральная анестезия – введение местного анестетика или другого фармакологического агента в эпидуральное пространство с целью блокирования на соответствующем уровне восходящей

36

импульсации. По уровню пункции эпидурального пространства и введения препарата данная анестезия может быть торакальной, люмбальной, сакральной. Механизм действия: введенный в эпидуральное пространство местный анестетик диффундирует через твердую мозговую оболочку (отсроченная спинальная анестезия) в паравертебральную зону, в ликвор и действует на тракты, образующие спинной мозг. Одним из эффектов данной анестезии является симпатическая денервация, которая определяет расширение венозных емкостных сосудов и возникновение относительного дефицита ОЦК, а значит, развития артериальной гипотонии. Коррекция данного проявления анестезии осуществляется с помощью периоперационной инфузионной терапии (1000–1500 мл).

При спинальной анестезии местный анестетик вводится в субарахноидальное пространство и непосредственно воздействует на проводящие пути спинного мозга. Это определяет более быстрое наступление анестезии по сравнению с эпидуральной методикой и может вызвать более значимую артериальную гипотонию, что также требует периоперационной инфузионной терапии (1000–2000 мл).

Показания: операции на нижних конечностях и органах малого таза (без использования ИВЛ), при использовании ИВЛ возможно проведение анестезии для операции на уровне эпигастральной области и на торакальном уровне.

Противопоказания:

1)абсолютные – инфекция в месте пункции; – шок; – кровопотеря (более 10 мл/кг); – нарушение коагуляции (опасность эпидуральной или субдуральной гематомы); – повышенная чувствительность к местным анестетикам; – патология ЦНС;

2)относительные – деформация позвоночного столба; патология

ССС; детский возраст.

Осложнения регионарной анестезии – неблагоприятные события, напрямую связанные с проведением различных методов регионарной анестезии в периоперационном периоде. Осложнения могут возникнуть не только во время проведения общей анестезии, но и в раннем послеоперационном периоде.

К наиболее частым осложнениям регионарной анестезии относятся: гипотония, брадикардия, тошнота, рвота, головные боли, боли

вспине. К достаточно редким осложнениям регионарной анестезии

37

относятся неврологические осложнения, повреждения сосудов, появление гематом, анафилактические реакции.

Заключение

Большинство достижений хирургии стали возможны во многом благодаря научно-техническому прогрессу смежных медицинских профессий: анестезиологии, интенсивной терапии, трансфузиологии, лабораторному делу, фармакологии, клинической физиологии. И важнейшее место в этом списке справедливо занимает анестезиология.

38

ВОПРОСЫ ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ

1.Специалист, обязанный проводить общую анестезию и(или) интенсивную терапию новорожденным, это:

1.Анестезиолог-реаниматолог

2.Hеонатолог

3.Детский анестезиолог-реаниматолог

4.Детский хирург

2.Не содержит болевые рецепторы:

1.Роговица

2.Сухожилие коленного сустава

3.Дентин зубов

4.Вещество головного мозга

3.Оптимальным вариантом анестезии у лиц пожилого и старческого возраста при операции в урологии, ортопедии и травматологии, гинекологии принято считать:

1.Местную анестезию + седативные и наркотические средства

2.Региональную анестезию, включая блокады, эпидуральную и спинальную в сочетании с седативными препаратами

3.Внутривенную анестезию с сохранением спонтанного дыхания

4.Эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и ИВЛ

4.Мышечный релаксант, имеющий антагонист для устранения нейромышечного блока:

1.Суксаметоний хлорид

2.Пипекурониум (ардуан)

3.Рокурониум (эсмерон)

4.Цисатракуриум (нимбекс)

5.Hаиболее частое осложнение при проведении общей анестезии:

1.Угнетение дыхания центрального генеза

2.Hарушение проходимости дыхательных путей

3.Hарушение сердечного ритма

4.Цианоз

39

6.Какой рефлекс исчезает последним во время ингаляционного наркоза:

1.Гортанный

2.Перитонеальный

3.Корнеальный

4.Рефлекс с бифуркации трахеи

7.Во время ингаляционного наркоза паралич межреберных мышц наступает:

1.При всех уровнях анестезии

2.При 3-м уровне III стадии

3.Во время I и II стадий

4.После остановки дыхания

8.У больного при проведении анестезии во время операции расширились зрачки с поверхностной фотореакцией и слезотечением. Hаиболее вероятная причина:

1.Передозировка наркотических веществ

2.Hедостаточная глубина анестезии

3.Фибрилляция миокарда

4.Рефлекторная остановка сердца

9.Кровопотеря менее 15% объема циркулирующей крови компенсируется:

1.Кровью

2.Кристаллоидами

3.Коллоидами

4.Без инфузии

10.Атарактики применяют для премедикации с целью:

1.Потенцирования действия анальгетиков и гипнотиков

2.Профилактики ортостатической гипотензии

3.Предупреждения двигательного возбуждения

4.Достижения «покоя мыслей»

11.Среднее количество газа в мл, которое поступает в альвеолы взрослого человека с дыхательным объемом 500 мл:

1.150 мл

40