Общие вопросы анестезиологии. Учебно-методическое пособие

(коэффициент растворимости анестетиков мембрана / газ в чистых жирах коррелирует с силой анестетиков).

2)Пертурбация мембраны. Наиболее усложненные версии липидной теории требуют, чтобы молекулы анестетиков вызывали пертурбацию (изменение свойств) мембраны.

3)Утолщение мембраны. Клинические концентрации анестетиков, растворенных в мембране, вызывают увеличение ее объема (гипотеза критического объема), но малая выраженность этого процесса

иневозможность объяснить эффект «обрубания» свойств делает невозможным обоснование развития наркоза таким способом.

4)Мембранные нарушения. Анестетики могут нарушить упаковку фосфолипидов в биологических мембранах (возрастание мембранной текучести). Мембранные нарушения, вызванные анестетиками, могут наблюдаться при колебаниях температуры менее, чем на 1°C, делая маловероятным такое объяснение наркоза.

Белковые теории анестезии

1)Взаимодействие анестетиков с гидрофобными участками белков также объясняет правило Мейер–Овертона. Прямое взаимодействие молекул анестетиков с белками позволяет объяснить исключения из этого правила, так как любые участки связи с белком определяются как размером и формой молекулы, так и растворимостью.

2)Прямые доказательства связи анестетиков с белками. Многочисленные физические методы (рентгенодифракция, ЯМР-спектро- скопия) подтверждают, что молекулы анестетиков могут связываться

сгидрофобным центром белков, а размер связанного участка объясняет эффект «обрубания».

3)Непрямое доказательство связи анестетиков с белками. Доказательством прямого взаимодействия анестетиков с белками мембраны служит стереоселективность.

Современные факты позволяют утверждать, что белки в большей степени, чем липиды, являются молекулярными мишенями для действия анестетиков.

Заключение

I. Действие анестетиков не может быть локализовано в анатомически определенном месте ЦНС, но фактически различные компоненты наркоза могут опосредоваться действием на разные участки.

21

II. Анестетики действуют скорее на синаптическую функцию, чем на распространение потенциала действия.

III. На молекулярном уровне анестетический эффект, скорее всего, вызывается прямыми взаимодействиями анестетика с протеином.

1)В этот процесс вовлекаются многие протеины. Это позволяет предположить несостоятельность унитарной теории наркоза и существование по крайней мере нескольких механизмов анестезии.

2)Различные компоненты наркоза могут опосредоваться действием на разные мишени для анестетиков.

22

КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Стадии наркоза

При введении в организм общих анестетиков установлена закономерная стадийность в клинической картине общей анестезии, которая наиболее четко проявляется при использовании эфира. Проявления наступления наркоза под действием других анестетиков развиваются аналогично, но их разделение по стадиям менее выраженно. Знание клинической картины стадий эфирного наркоза помогает анестезиологу при проведении общей анестезии с использованием различных фармакологических препаратов. Классические стадии эфирного наркоза по уровню глубины анестезии была разработаны А. Гведелом (1937 г.).

Первая стадия – стадия анальгезии – начинается с момента вдыхания паров эфира и продолжается несколько минут, после чего наступает потеря сознания. Для этой стадии характерно постепенное угнетение сознания: вначале происходит потеря ориентации, речь становится бессвязной, наступает сонливость. Кожа лица гиперемирована, зрачки исходной величины или расширены, реагируют на свет. Частота пульса увеличена, артериальное давление несколько повышено. Дыхание учащено, неравномерно. Тактильная и температурная чувствительность сохранены, болевая ослаблена, что позволяет проводить кратковременные манипуляции.

Вторая стадия – стадия возбуждения – начинается сразу после потери сознания. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением. Кожа гиперемирована, веки сомкнуты, зрачки расширены, фотореакция сохранена, появляются слезотечение, плавательные движения глазных яблок. Ресничный рефлекс отсутствует. Мышцы напряжены, тризм. Кашлевой и рвотный рефлексы усилены. При стимуляции гортани и глотки возможен ларингоспазм. Пульс частый, артериальное давление повышено. Дыхание частое, аритмичное. Во время этой стадии может развиться фибрилляция желудочков сердца; иногда отмечается непроизвольное мочеиспускание, рвота.

Третья стадия – хирургическая, в которой выделяют четыре уровня.

Первый уровень хирургической стадии (III1) характеризуется тем, что на фоне спокойного сна еще сохраняется мышечный тонус,

23

гортанно-глоточные рефлексы. Дыхание ровное, несколько учащенное. Пульс учащен, артериальное давление на исходном уровне. Отмечаются медленные движения глазных яблок, зрачки сужены, реагируют на свет, роговичный рефлекс сохранен.

Второй уровень (III2). Глазные яблоки фиксированы, исчезает роговичный рефлекс, зрачки сужены, фотореакция сохранена. Гортанный и глоточный рефлексы отсутствуют. Мышечный тонус снижен. Дыхание ровное. Пульс и артериальное давление на исходном уровне. Кожа розовая, слизистые влажные.

Третий уровень (III3). Появляются признаки токсического действия анестетика. Зрачок расширяется, фотореакция ослаблена, появляется сухость роговицы. Кожа бледно-розовая. Мышечный тонус снижен. Дыхание становится диафрагмальным, учащается. Пульс учащается, артериальное давление снижается.

Четвертый уровень (III4). Является признаком передозировки и не должен допускаться в клинической практике. Характерно резкое расширение зрачков, отсутствие фотореакции. Сохраняется только диафрагмальное дыхание – поверхностное, аритмичное. Кожа бледно-цианотичная. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление резко снижено. В случае продолжения поступления анестетика происходит дальнейшее угнетение дыхания и кровообращения и развивается терминальное состояние.

Четвертая стадия – агональная. Но ученый, хирург, основоположник отечественной анестезиологии И.С. Жоров изменил название четвертой стадии на стадию пробуждения. Она наступает после прекращения поступления анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, мышечного тонуса, чувствительности и сознания в обратном порядке.

Современные основные цели общей анестезии:

1)бессознательное состояние (отсутствие сознание);

2)амнезия;

3)аналгезия;

4)неподвижность;

5)ослабление ответов вегетативной нервной системы на повреждающие стимулы.

Реализация поставленных целей для анестезиологического

пособия, должна быть обеспечена таким образом, чтобы не допустить развития осложнений или прямых повреждающий воздействий

24

от анестезии. Таким образом, были сформулированы обязательные требования для методов анестезии.

Основные требования к анестезиологическому пособию:

1)анестезия достаточная, но не избыточная (адекватная);

2)не должна быть сама по себе быть повреждающей (безопасность);

3)управляемая (быстрота выведения из наркоза);

4)риск анестезии не должен превышать риск оперативного вмешательства;

5)обеспечение максимального удобства для хирурга.

Кроме выполнения самих требований и необходимости достижения целей для анестезии были определены важнейшие организационные положения, принципы контроля за жизнедеятельностью организма во время анестезиологического пособия для создания максимальной безопасности пациента с учетом развития медицинской науки и техники.

Наиболее оптимальный вариант таких положений был разработан и одобрен 21 октября 1986 г. специалистами Американской ассоциа-

ции анестезиологов (American Society of Anesthesiologist (ASA)) и

назван Гарвардским стандартом. Последующие пересмотры и редакция подтвердили правильность выбранной методологии контроля безопасности пациента во время анестезии. Важным аспектом является то, что анестезиолог имеет право увеличить уровень и объем мониторинга пациента исходя из конкретной клинической ситуации.

1.Присутствие анестезиолога.

2.Оксигенация.

3.Вентиляция.

4.Кровообращение.

5.Температура тела.

1. Присутствие анестезиолога

В связи с быстрым изменением состояния пациента во время анестезии квалифицированный анестезиологический персонал должен постоянно присутствовать в операционном зале, чтобы проводить мониторинг состояния больного и обеспечивать анестезиологическую помощь. В тех случаях, когда персонал может подвергаться прямому известному вредному воздействию, например, воздействию рентгеновского облучения, может потребоваться периодическое

25

наблюдение за пациентом на расстоянии. Во время мониторинга должны предприниматься определенные меры предосторожности. Если какая-либо новая экстренная ситуация требует временного отсутствия анестезиолога, ответственного за проведение анестезии, он должен решить, насколько важна эта экстренная ситуация в сравнении с состоянием больного, находящегося под анестезией, и назначить специалиста, который будет отвечать за проведение анестезии во время его отсутствия.

2. Оксигенация

Цель: обеспечение адекватной концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси и крови при всех видах анестезии.

Методы:

1)вдыхаемая газовая смесь. При любом проведении общей анестезии с использованием дыхательного аппарата необходимо определять концентрацию кислорода в дыхательном контуре анализатором кислорода, подающим сигнал тревоги при низкой концентрации кислорода;

2)оксигенация крови. При проведении всех видов анестезии должны применяться количественные методы оценки оксигенации, такие как пульсоксиметрия. Для лучшей оценки цвета кожи необходимы соответствующие освещение и расположение пациента.

3. Вентиляция

Цель: обеспечение адекватной вентиляции пациента при проведении всех видов анестезии.

Методы:

1)каждому пациенту при проведении общей анестезии следует обеспечить адекватную вентиляцию, которую необходимо постоянно оценивать. Хотя для такой оценки имеют значение качественные клинические признаки, такие как экскурсия грудной клетки, наблюдение за дыхательным мешком и аускультация легких, тем не менее обязательно проведение количественного мониторинга содержания СО2 и / или объема выдыхаемого газа;

2)после интубации трахеи необходимо убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки в трахее по клинической оценке

иопределению СО2 в выдыхаемой газовой смеси. Постоянное определение СО2 в конце выдоха должно проводиться с момента

26

интубации до экстубации или перевода в послеоперационную палату с помощью количественных методов, таких как капнография, капнометрия или масс-спектрометрия;

3)когда вентиляция обеспечивается дыхательным аппаратом, требуется непрерывное применение монитора, определяющего разгерметизацию дыхательного контура. Он должен подавать звуковой сигнал тревоги;

4)во время регионарной анестезии (без седативного компонента) или местной анестезии (без седации) адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками. Во время проведения умеренной или глубокой седации адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками и мониторинга выдыхаемого углекислого газа, если это не противоречит процедуре или оборудованию.

4. Кровообращение

Цель: Обеспечение адекватного кровообращения у пациента при проведении всех видов анестезии.

Методы:

1)у каждого пациента при проведении анестезии должен проводиться постоянный мониторинг ЭКГ от начала проведения анестезии до момента перевода пациента из операционной;

2)у каждого пациента при проведении анестезии необходимо определять и оценивать АД и ЧСС по крайней мере, каждые пять минут;

3)у каждого пациента при проведении анестезии необходимо, в дополнение к вышесказанному, постоянно оценивать функцию кровообращения с помощью, по крайней мере, одного из следующих методов: пальпация пульса, аускультация сердца, мониторинг кривой внутриартериального давления, ультразвуковой мониторинг периферического пульса, плетизмография или оксиметрия.

5. Температура тела

Цель: поддержание соответствующей температуры тела при проведении всех видов анестезии.

27

Методы Приборы для мониторинга температуры тела пациента должны

быть легко доступны и готовы к работе. Температуру следует измерять в том случае, если предполагается или подозревается ее изменение.

На сегодняшний момент существуют несколько мониторинговых систем интраоперационнго периода, непосредственно касающихся общей анестезии, но не включенных в гарвардский стандарт. В первую очередь это относится к мониторингу глубины анестезии и нейромышечного блока.

Воснове мониторинга глубины анестезии лежит определение биспектрального индекса. Биспектральный индекс (BIS) — это параметр, который обеспечивает прямое измерение эффекта общей анестезии и седации головного мозга. Вычисляется на основе непрерывно регистрируемой ЭЭГ.

При оперативных вмешательствах BIS позволяет:

‒ практически устранить риск преждевременного выхода из наркоза;

‒ уменьшить расход анестетиков; ‒ уменьшить время выхода из наркоза на 35–50 %.

Вотделениях интенсивной терапии BIS позволяет:

‒стабильно поддерживать требуемую глубину седации (по статистике, без BIS–контроля более чем у 69 % пациентов наблюдается недостаточная или чрезмерная глубина седации);

‒улучшить качество ухода и уменьшить расходы на седативные средства.

При осуществлении BIS-мониторирования руководствуются следующими показателями:

‒значение BIS-индекса, равное 100, означает, что пациент в полном сознании;

‒значение BIS-индекса, равное 0, означает полное отсутствие активности мозга;

‒при общей анестезии значение BIS-индекса должно находиться

винтервале от 40 до 50; для седации рекомендуется уровень от 60 до

85.

Контроль нейромышечного блока в ряде стран включен в обязательный мониторинг пациента, находящегося под общей анестезией с применением мышечных релаксантов.

28

Знание ответа мышцы на стимуляцию нерва предоставляет нам полезную информацию в течение оперативного вмешательства:

‒оптимальное время для интубации трахеи и экстубации;

‒точную дозу лекарственного препарата, необходимого для обеспечения нейромышечного блока;

‒наилучший момент для устранения блокады.

Нейростимуляция в постоперационном периоде может показать, является ли восстановление тонуса мышц достаточным и может облегчить лечение остаточной миоплегии.

Функция нервно-мышечного проведения отслеживается посредством оценки ответа мышцы на сверхпороговую электрическую стимуляцию периферического двигательного нерва. Ответная реакция одного мышечного волокна следует по принципу «все или ничего». Для примера реакция всей мышцы зависит от количества активированных миофибрилл. Если нерв стимулирован импульсом достаточной интенсивности, все миофибриллы, иннервированные данным нервом, отреагируют, и будет вызван максимальный ответ. После назначения препарата, вызывающего нейромышечный блок, ответ мышцы уменьшается в соответствии с количеством заблокированных волокон. Уменьшение ответа мышцы в течении постоянной стимуляции отражает степень нейромышечного блока.

Для подтверждения вышеизложенных принципов необходимо, чтобы стимул был максимальным во время всего периода мониторинга. Поэтому обычно применяемый электрический стимул по крайней мере на 20–25 % выше необходимого для максимального ответа.

В процессе развития анестезиологии выполнение основных задач анестезиологического пособия осуществлялось различными методиками с учетом тех концепций общей анестезии, которые считались наиболее оптимальными на том временном этапе. Начальный этап, связанный с единственным фармакологическим агентом (например, эфиром), характеризовался как моноанестезия. В дальнейшем было определено, что можно различными фармакологическими агентами достигать конкретных целей анестезиологического пособия, т.е. комбинировать препараты для осуществления адекватной анестезии. Далее представлены основные концепции общей анестезии.

29

Концепции общей анестезии

1)Моноанестезия, или мононаркоз. Для осуществления анестезии использовался один препарат – как правило, ингаляционный анестетик. Для достижения всех необходимых условий по выполнению оперативного вмешательства (выключение сознания, анальгезия, миорелаксация) требовались достаточно большие дозы препарата. Необходимость применения высоких доз единственного анестетика влекло за собой увеличение количества дозозависимых побочных реакций, повышало риски развития токсических проявлений и развития осложнений (нестабильность гемодинамики, длительные апноэ и пробуждение, нарушения функций почек и печени и др.).

2)Комбинированный наркоз. Развитие науки (особенно в данном контексте фармакологии) и техники определило разработку и внедрение в практику комбинированного наркоза. Для достижение конкретных целей, а именно выключения сознания, анальгезии, расслабления и обездвиживания пациента использовался конкретный лекарственный препарат. Но такое стало возможным еще и потому, что были сконструированы аппараты для проведения искусственной вентиляции легких.

3)Нейролептоанальгезия. Классическая методика основана на использовании препаратов двух фармакологических групп: опиоидного наркотического анальгетика фентанила и нейролептика (дроперидола). Успешно достигается ряд необходимых условий для оперативного вмешательства (обезболивание, снижение выраженности вегетативных проявлений и двигательной активности), но при этом выключение сознания может не достигаться или быть не полным. Поэтому допускается применение ингаляционных анестетиков для полного выключения сознания пациента.

4)Атаральгезия. Классическая методика основана на использовании препаратов двух фармакологических групп: опиоидного наркотического анальгетика фентанила и атарактика бензодиазепинового ряда. Также достигается ряд необходимых условий для оперативного вмешательства (обезболивание, угнетение сознания и двигательной активности). Допускается применение ингаляционных анестетиков для выключения сознания пациента, при этом снижается доза атарактика.

5)Диссоциативная анестезия. Используются производные лизергиновой кислоты (кетамин, кеталар, калипсол). Клинически

30