Курс по психиатрии

Шубообразная шизофрения. Особые формы шизофрении

47(паранойяльная и фебрильная шизофрения)

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная)

шизофрения— общее название форм шизофрении с психотическими приступами и межприступными интервалами, во время которых выявляются нарастающие от одного приступа к другому дефицитарные симптомы, а также признаки активного процесса с непсихотическими, в основном, проявлениями.

Инициальныйпериод: возникаютипонемногуразвиваются типичные для шизофрении негативные изменения личности и продуктивная симптоматика (сверхценные или паранойяльные идеи, деперсонализация, навязчивости).

Манифестные проявления состоят из аффектив-

ных, бредовых, кататонических нарушений.

Виды приступов шубообразной шизофрении:

1)острые паранойяльные,

2)острые параноидные,

3)кататоно-гебефренные,

4)кататоно-депрессивные,

5)депрессивно-галлюцинаторные,

6)депрессивно-обсессивные и др.

В некоторых случаях прогредиентные тенденции слабо выражены, и приступообразно-прогредиент- ная (шубообразная) шизофрения близка к вялотекущей, результат— неглубокий жизненныйдефект. Степень прогредиентности шубообразной шизофрении, глубина складывающегося психического дефекта могутзначительноварьировать. Нобольшинствослучаев данного заболевания занимаетпромежуточное место междуупомянутыми вариантами.

Особые формы шизофрении Паранойяльная шизофрения — шизофрения, при которой появляется и существует много лет систематизированный бред (преследования, ипохондрический, реформаторский идр.). Бредможетразвиваться остро (озарение) или постепенно (основа — предшествующие сверхценные идеи). Негативные изменения личности, типичные для шизофрении, не всегда получается обнаружить: патологические идеи развиваютсяоченьмедленно, черезнесколькодесятковлет бред можетчастично развиться обратно и сохраниться в качестве резидуальных (остаточных, сохранившихся) илиинкапсулированных(взначительноймере утратившихактуальность) бредовыхидей.

Фебрильная шизофрения (смертельная кататония, гипертоксическая шизофрения) — заболевание, при которомнафонепсихическихрасстройств, характерныхдля этой болезни, возникаюттяжелые симптомы, схожие с инфекционным заболеванием: повышение температуры до фебрильных значений (39–40 °С) (что и дало название этой форме заболевания), которая держится долго; на коже — разнообразные высыпания.

Фебрильная шизофрения возникает чаще как обо-

стрениеприприступообразно-прогредиентномирек- курентномтечениишизофрении. Подобноесостояние требуетособоговнимания, посколькуопаснодляжизни больного.

Психические нарушения при фебрильной шизоф-

рении: кататонический синдром, помрачение сознания, возможно появление бреда фантастического со-

держания. Состояниепациентовкрайнетяжелое, они мечутся в постели, речь бессвязна. Два возможных исхода: отек мозга с последующим летальным исходом или выздоровление больного через несколько дней, неделю.

Лечение шизофрении: биологическаятерапия

48(психофармакотерапия: нейролептики и антидепрессанты)

Психофармакотерапия — комплексное лечебное воздействиенапсихикучеловекафармакологических средств при многихпсихических, нервныхи психосоматическихзаболеваниях. Именнооназанимаетглавное место в биологическом лечении шизофрении. Антидепрессанты — лекарственные средства, применяемые прилечении психическихрасстройств, сопровождающихся депрессией.

Нейролептики оказывают многогранное влияние на организм. Их основные фармакологические осо-

бенности: успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблениемагрессивности. Ониспособныподавлять бред, галлюцинации, автоматизм идругие психопатологические синдромы и оказыватьлечебный эффект убольныхшизофренией.

Лечение злокачественной шизофрении: большие дозы сильных нейролепликов.

Лечение параноидальной шизофрении: нейро-

лептики. Затем (после улучшения) — многолетняя поддерживающаятерапия нейролептиками (нодозы уменьшаются). Кроме таблетированной формы нейролептиков, используют и инъекционные депонированные формы (модитен-депо, галоперидол деканоат, флюанксол-депо).

Галлюцинаторно-параноидныерасстройства: впер-

вые два года их развития — инсулинокоматозная терапия (с согласия больного или его родственников).

Стойкость к терапии имеют хронический вербальный галлюциноз и паранойяльный синдром.

Лечениерекуррентнойиприступообразно-прогре-

диентной шизофрении: лекарства подбираются с учетом синдромальной структуры приступов.

Лечениедепрессивных приступов: самые активные антидепрессанты (например, мелипрамин, анафранил и др.) совмещают с небольшими дозами нейролептиков, которые не имеют депрессогенное действие (например, рисполепт, этаперазин и др.).

Лечение депрессивно-параноидных состояний: те желекарства, указанныевыше, нодозынейролептиков— существенные, большие.

Лечение маниакальных приступов: обычно соче-

тают галоперидол и оксибутират (или карбонат лития).

Лечение маниакально-бредовых состояний: те же лекарства, что и при маниакальных приступах.

Лечение онейроидной кататонии: нейролептики,

которые имеют растормаживающий эффект. При их неэффективности — электросудорожная терапия

(ЭСТ).

Лечениепсихомоторноговозбуждения: инъекцион-

ные нейролептики с затормаживающими свойствами (аминазин, топрал).

Лечение фебрильной шизофрении: активная дез-

интоксикация (гемосорбция), симптоматическая терапия и аминазин (редко). При состояниях особой тяжести (по жизненным показаниям) — ЭСТ. В межприступных интервалах— амбулаторная терапия.

У пациентов при долгом применении нейролептиков часто возникает непереносимость данных препаратов. В данных случаях врачами должны использоваться нейролептики, которые не вызывают (или почти не вызывают) нежелательных побочных неврологическихдействий (например, рисполепт).

Психотерапия шизофрении — необходимое сред-

ство при лечении шизофрении. При неполных ремиссиях на фоне поддерживающей терапии психотропными средствами регулярная психотерапия — решающий фактор в предотвращении рецидивов и опасныхдействий больных, например суицидов.

Острая полиморфная шизофрения: успокаиваю-

щие беседы с больным. Больному надо неоднократно повторять, что его переживания — следствие болезни, чтонеобходимолечение, вселятьуверенность

ввыздоровление и возвращение домой.

Параноидная шизофрения, паранойя: в беседах

отвлекатьбольныхотболезненныхпереживаний, не пытаясь их разубедить. Лишь когда с помощью психотропных средств начинается дезадаптация бреда, надо пытаться способствовать критической переработке болезненных переживаний. Вовлечь больного в групповую психотерапию.

Вялотекущая шизофрения: всегда необходима ин-

дивидуальная психотерапия. При улучшении — вовлечь больного в групповую психотерапию.

Шизоаффективныепсихозы: психотерапевтическая тактиказависитотфазы. Маниакальнаяфаза: продолжительный разговор возбуждаетбольного— беседы с нимдолжны бытькраткими.

Депрессии: психотерапияособенноважна. Спокойноинеторопливонадоободрятьбольного, опровергать его депрессивные высказывания, даже когда он отвергает эти опровержения или кажется безучастным. Нельзя делать попытки развеселить больного— это можетлишь ухудшить состояние.

Семейная психотерапия: цель — разъяснить род-

ным больного проявления болезни, которые они мо-

гутприниматьза чудачество, распущенность, упрямство, лень и т. д.

Гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, психоаналитическая психотерапия приме-

няются ограниченно — есть риск ухудшения состояния больных и невысокой эффективности. Социальная адаптация — результирующая процессов психической адаптации во внешней среде; она непосредственно характеризует особенности взаимодействияиндивидуумассоциальнымокружением.

Важную роль в социальной адаптации больного шизофренией играет поддержка, которую пациент получаетсосторонысемьи. Необходимостьзаботиться о больном шизофренией обусловливает высокую физическую и психологическую нагрузку на семью, тогда как сама семья зачастую не получает существенной поддержки.

Практически всем больным шизофренией рекомендуется социальная адаптация (кроме больных, у которых сохранена трудоспособность и достаточна социальная адаптация).

Даже в тяжелых случаях (полная инвалидизация,

глубокий личностный дефект и др.) социально реабилитационные мероприятия (вместе с фармако- и психотерапией) позволяют восстановить у пациентов основные навыки самообслуживания, привлечь их к посильномутруду.

1 этап: пациентов еще при госпитализации привлекаютдля выполнения хозяйственныхзаданий, затем— для несложной работы в отделении.

2 этап: работа влечебно-трудовыхмастерскихпо- сле выписки из стационара (более сложные трудовые операции).

3 этап: возврат к труду (низкоквалифицированному) с обучением доступным трудовым навыкам.

Алкоголизм:

50определение, проявление, степени опьянения

Алкоголизм— заболевание, вызываемоесистематическим употреблением спиртныхнапитков, характеризующеесявлечениемкним, приводящеекпсихическим и физическим расстройствам и нарушающее социальные отношения лица, страдающего этим заболеванием.

При алкоголизме могут возникать психозы (болезненные расстройства психики, проявляющиеся целиком или преимущественно неадекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменениемразличныхсторонпсихическойдеятельности, обычно с возникновением не свойственных нормальной психике явлений: галлюцинации, бред, психомоторные, аффективные расстройства и др.). Алкогольный психоз возникает в результате многолетнегозлоупотребленияспиртныминапитками; к немуотносяталкогольныеделирий, галлюциноз идр.

Причиныалкогольногопсихоза: хроническое отрав-

ление алкоголем, нарушение метаболизма (например, функций печени).

Степеньопьянения определяется количествомпринятого алкоголя на 1 кг массы тела, индивидуальной переносимостью его и состоянием организма во время приема спиртного.

Существует три степени опьянения.

Легкаястепеньопьянения: подъемнастроения, бла-

годушие, стремление к общению; снижается способность к концентрации внимания, свои возможности завышаются, расширение периферических сосудов (порозовение, потеплениекожи, блескглаз), снижение тонуса сосудистой системы в целом, мышечного тону-

са, дисфункция мозжечка (мышцы мягкие на ощупь, движения неточные и замедленные). Спустя 2–4 часа отмечается вялость и сонливость, период опьянения вспоминается хорошо.

Средняя степень: раздражительность, нередко с чувством обиды, недовольства, злобы; расстройства мышления углубляются; учащается пульс, нарушается капиллярный кровоток, поэтому лицо становится красным. Нарушение координациидвижений, постепенно развиваются сонливость, вялость, наступает глубокий сон. При пробуждении отмечаются разбитость, тяжестьв голове, подавленное настроение, недовольство собой и окружающими, раздражительность, отсутствие или снижение аппетита. Некоторые события после опьянения вспоминаются смутно.

Тяжелая степень: нарушена ориентировка в окружающем, речь замедляется и перемежается паузами, утрачивается мимика. Отмечаются вестибулярные расстройства — головокружение, тошнота, рвота. Нарушение сознания, вплоть до комы. Запах нашатырного спирта не пробуждает, алишьвызываетгримасу и стон. В состоянии комы исчезает реакция зрачков на свет, а при ее углублении дыхание делается затрудненным, пульсослабевает. Врезультатепаралича дыхательного или сосудодвигательного центра может наступить смерть. После пробуждения воспоминаний не сохраняется. После тяжелого опьянения психические и неврологические расстройства выражены сильнее. Человек не помнит, что происходило с ним в состоянии опьянения.

Стадии алкоголизма

(I, II стадии, истинные запои).

51Синдром абстиненции, аверсионный синдром

Первая стадия (стадия психической зависимости). Одни из признаков— патологическое влечение к ал-

коголю, носящее навязчивый характер, признак снижения, а затем и утраты контроля за количеством употребляемого алкоголя. Утрачивается защитный рвотный рефлекс (исчезновение рвоты при передозировках спиртных напитков). Изменяется толерантность к алкоголю (наблюдается ее повышение, способность принимать все большие дозы спиртных напитков).

Могут иметь место палимпсесты — симптомы расстройства памяти (больной не может воспроизвести отдельные детали и события). Меняется характер (злоба, навязчивость, обидчивостьидр.). Нарастает астенический синдром: слабость, вялость, быстрая утомляемость, расстройство внимания, истощаемость интеллектуальных процессов и головные боли. Расстройства сна.

Длительностьпервойстадии—1–5 лет. Ужеимеют-

сяфункциональныесоматоневрологическиенарушения: вегетососудистая дистония, эзофагиты, гастриты, колиты, нарушениефункциипечени, начальныеявления гепатита, панкреатиты.

Вторая стадия (физической зависимости). Значи-

тельно возрастает выносливость (толерантность) к спиртному. Похмелье сопровождается непреодолимым влечением любым способом принять спиртное (мрачное, напряженное идепрессивное настроение).

Изменяется личность человека: больной становит-

ся лживым, иногда незаинтересованным в своем со-

циальномстатусе. Появляютсявспыльчивость, гневливость, рукоприкладство; признакисниженияинтеллекта. В состоянии алкогольного опьянения утрачивается самоконтроль, отсутствуетчувство стыда, неловкости за содеянное.

Синдром абстиненции— симптомокомплекс соматических, неврологическихи психопатологических расстройств убольного хроническим алкоголизмом, возникающих в результате прекращения запоя или снижения доз алкоголя; прием спиртного (опохмеление) временно устраняет или смягчаеттяжесть состояния.

Признаки абстиненции зависятотиндивидуальных соматическихипсихическихособенностейбольного. Обязательные признаки: тремор, чувство разбитости

ислабость, потливость, жажда, отсутствие аппетита, тахикардия или гипертония, тревога, расстройства сна, неудержимое влечение к алкоголю. Начинается через 12–24 ч после выпивки, его продолжительность зависит от тяжести — от 1–2 суток до 1–2 недель.

Истинный запой (дипсомания; греч. dipsa — «жажда» + «мания»)—периодическивозникающеенафоне подавленного настроения импульсивное влечение к пьянствудлительностьюотнесколькихднейдонедели

иболее; в промежутках между запоями наблюдается полное воздержание от алкоголя. В первые дни— толерантностьк алкоголю повышена, далее— снижается. Заканчиваетсятакой запойотвращением к алкоголю (один его вид приводит к тошноте и рвоте) — это

аверсионный синдром.