Курс по психиатрии

Шизофрения: расстройства воли (слабостьпобуждений,

42снижение активности), расстройства мышления

Патология волевыхфункцийтипичнадля больных шизофренией (снижение активности, слабость побуждений).

Уотдельных пациентов наблюдается лишь гипобулия (патологическое ослабление волевой деятельности, стремления к деятельности, вялость), у других — абулия (полное отсутствие инициативы, полная бездеятельность с минимальной сохранностью круга автоматизированныхдействий. Больныецелымиднями лежат или сидят в постели, с большим трудом могут себя заставить сделать какое-либо движение. Часто сопровождается апатией — апатоабулический синдром). Безразличие и безволие наиболее характерны для простой формы шизофрении. При апатоабулии может происходить так называемая борьба мотивов (какой чулок надеватьпервым— правый или левый).

Убольныхшизофренией возникаюттакие волевые расстройства, как парабулия, амбитендентность, импульсивность.

Парабулия— извращениеволевойактивностиипобуждений, проявляется вычурной, манерной мимикой, неадекватностьюдвижений идействий. Больным свойственны гримасничанье, особые формы приветствия, вычурная походка, негативизм и импульсивность. Встречается при гебефренической и кататонической формах шизофрении.

Амбитендентность— возникновение антагонистических тенденций в психической деятельности, обусловливающих непоследовательность мышления и неадекватность поведения.

Импульсивность (от лат. impulsio — «толчок»; в пе-

реносном смысле— «побуждение, повод») — особенность поведения (в устойчивых формах— черта характера), заключающаяся в склонности действовать по первому побуждению, под влиянием внешних обстоятельств или эмоций.

Патология влечений при шизофрении: прожорли-

вость, поеданиенесъедобныхпредметов, сексуальные отклонения, жестокоеобращениеслюдьми, истязание животных, нанесение себе телесных повреждений, попытки самоубийства и др.

Расстройства мышления при шизофрении: разо-

рванность мышления и речи, разноплановость мышления, паралогичноемышление(отсутствиевмышлениилогической связи. Выводы приданном расстройственезакономерны), аутистическое, символическое, формальное, резонерское мышление.

Отдельным пациентам свойственны нестандартность мышления, самобытность мыслительных процессов. Среди больных шизофренией есть выдаю-

щиеся ученые, писатели, художники (И. Ньютон,

Ф. Ницше, Н. В. Гоголь, В. Ван Гог) и др. Способности памяти обычно у пациентов не страдают.

Мимика у многих больных болезненно изменена: гипомимия (бедность непроизвольных мимических реакций при сохранности произвольных мимических движений), парамимия (несоответствие мимики больного его эмоциям или переживаемой ситуации), амимия (ослабление или торможение лицевой экспрессии).

Психомоторика: угловатость, неуклюжесть, неловкость, необычностьдвижений.

Коммуникативные функции нарушены: замкну-

тость, избирательная общительность, формальный контакт.

Шизофрения:

43поведение (бред, мании, депрессии)

Вклинике шизофрении наблюдаются в той или иной степени выраженности негативные нарушения, чащевформередукцииэнергетическогопотенциала больных, утрате коммуникабельности (вплоть до нелюдимости), преобладании аутопсихической ориентации, аутизма.

Больные часто уединяются, не интересуются дела-

ми близких и родных, но выполняют домашние обязанности (дела по дому).

Пациентысврачомобщаютсянеохотно, формально, нет доверительных отношений. Психическая обнаженность— форма контакта с окружающими, встречающаяся при шизофрении, противоположна замкнутости: утрированная, неуместная откровенность (порой с малознакомыми людьми).

Больные обычно неряшливы, неопрятны, но к одеждеотносятсятрепетно, претензионно. Могутходить полуголыми, босыми и др.

Шизофренический бред (стадии по Конраду, дина-

мика бредообразования при острой шизофрении) — начальнаястадия(трема) соответствуеткартине бредовогонастроения; основныепризнаки: тревожность, растерянность; далее стадия апофении (собственно бредовая): происходитизмененное осознание окружающего; характерна эгоцентрическая, солиптическая позиция больного. Измененное ненормальное переживание окружающего (анастрофа): все происходящее вокруг ставится больным в связь с его личностью. Апофения сменяется апокалиптической стадией либо «консолидацией», либо «резидуальным дефектом». Апокалиптическая стадия: распад цель-

ного восприятия больным окружающего, все вокруг

воспринимается в соответствии с каким-то особым смыслом, значением окружающихпредметов.

Для шизофрении характерны вербальные псевдо-

галлюцинацииантагонистическогоиликомментирующего содержания.

Псевдогаллюцинации — расстройства восприятия в виде ощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального раздражителя (объекта); от-

личаются от галлюцинаций отсутствием у больного ощущения объективной реальности этих образов.

При шизофрении наблюдаются психические авто-

матизмы (в частности, идеаторные) — психопатологическиеявления, заключающиесявтом, чтобольной ощущает собственные психические процессы (мыслительные, сенсорные, моторные) как навязанные извне в результате постороннего воздействия.

Идеаторный автоматизм (греч. idea — «представ-

ление, мысль») — восприятие собственных мыслей, воспоминаний, представлений как чуждых себе и возникающих под влиянием воздействия, источник которого пациентусматриваетгде-то вне своей личности.

При шизофрении мании и депрессии встречаются часто. Развиваются в основном атипичные мании (неистовая, гневливая и др.). Шизофренические депрессии — депрессии, для которых свойственны эндогенные качества (сезонность возникновения, суточные колебания аффекта и др.), кататонические включения, бредовая симптоматика (бред воздействия и др.), психические автоматизмы.

Шизофрения: классификация.

44Непсихотические продуктивные расстройства

Вотечественной медицине применяется класси-

фикацияшизофрении, которая основана на синдромальной характеристике клинических проявлений болезни, степени профедиентности и на типах ее течения. Отличие от систематики шизофрении в МКБ-10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра), основанной на синдромальном принципе: данная классификация основывается на клинико-динамическихкритериях, она болеедифференцирована, информативна и позволяет более уверенно строить клинический и социальный прогнозы, планироватьтерапию.

1. Непрерывнотекущая шизофрения:

1) грубопрогредиентная (злокачественная): а) параноидная; б) кататоническая;

в) гебефреническая; г) простая;

2) среднепрогредиентная параноидная;

3) малопрогредиентная (вялотекущая): а) неврозоподобная; б) психопатоподобная; в) простая.

2. Рекуррентная (периодическая).

3. Приступообразно-прогредиентная (шубообразная).

4. Особые формы шизофрении:

1) паранойяльная (возникновение и многолетнее существование систематизированного бреда: бред преследования, физического недостатка, реформаторский и др.); 2) фебрильная.

Убольныхшизофрениейсознаниеясное(илиформально ясное), состояния помраченного сознания встречаются редко и носят онейроидный характер (наплыв непроизвольно возникающих фантастических бредовых представлений, законченных по содержанию картин, следующих в определенной последовательности и образующих единое целое).

Непсихотические продуктивные расстройства при шизофрении: любые неврозоподобные и психопатоподобные нарушения (тревожно-фобические, истероформные, обсессивно-компульсивные, небредовая ипохондрия, в том числе сенестопатически-ипохонд- рический синдром, психопатоподобные состояния эксплозивного, тормозимого, гебоидного типа). Им присущи нелепость содержания, необычность, обрастание страхов сложными и причудливыми ритуалами. Некоторые устойчивые страхи (загрязнения, острые предметы) встречаются часто только при шизофрении. Убольныхшизофрениейдлясенестопатий характерны насильственная окраска патологических ощущений, вычурность. Развивается хроническаядеперсонализация, в особенности аутопсихическая.

Психопатологические синдромы, не характерные дляшизофрении: всесиндромыпомраченногосознания, кроме онейроида (оглушение, делирий, сумеречное состояние, аменция), психоорганический, эпилептиформный синдромы, корсаковский симптомокомплекс и органическая деменция. Эти изменения

называются эмоциональной тупостью (безразличие,

холодность, равнодушиепациентовкродственникам), которая иногда можетбытьсовмещена с ранимостью. Наблюдаются также амбивалентность (психическое состояние, вкоторомкаждаяустановкауравновешена своей противоположностью) и эмоциональная неадекватность (качественное несоответствие эмоциональной реакции вызвавшемуее поводу).

Злокачественная(грубопрогредиентная)

45шизофрения: определение, клиническая картина, динамика

Злокачественная шизофрения проявляет себя в юношеский период. Начинается с того, что происходитизменениеличности: пассивность, вялость, успеваемость снижается. Возникают интересы, которые не наблюдались ранее, например, настойчивое изучение философии, не имеющее системы, разрозненные бессмысленные коллекции и др.

Отношение к окружающим: привязанностьменяет-

ся на грубое поведение, злобу. Возникаютотдельные навязчивости, ипохондрия.

При злокачественной шизофрении наблюдается ее постоянноеусложнение— картина психоза становится развернутой (1–4 года), появляются галлюцинаторные, бредовые, аффективные, кататоническиерасстройства. Могутбытьремиссии, ноониоченьредкии имеют незначительную длительность. Прогрессируют апатия, аутизм.

Послевыраженногопсихоза—неизменноесостоя-

ние слабоумия. Пациенты постоянно находятся в больнице.

Клиническая картина отличается тяжестью, изменчивостью, полиморфизмом и др.

Кататоническая форма грубопрогредиентной ши-

зофрении: преобладает люцидная кататония (без расстройствсознания): субступор(неполнаяобездвиженность), которыйпрерываетсякататоническимвозбуждением. Галлюцинаторно-параноидные расстройства— на втором плане.

Гебефреническаяформа: наблюдаютсяманерность, эйфория, нелепое, дурашливоеповедение, мышление дезорганизовано, речь разорвана, кривляние, жесто-

кие шутки, неряшливость, расторможенность влечений. Эпизодически появляются кататонические и гал- люцинаторно-бредовые расстройства.

Параноидная форма: наблюдаются непостоянные вербальные галлюцинации (слуховые галлюцинации в виде отдельныхслов или речи одного или нескольких голосов), психические автоматизмы (отчуждение психических функций, ощущаемая больным навязанность извне собственных психических процессов), несистематизированный бред величия, воздействия, преследования. Присутствуюткататонические эпизоды.

Простая форма: нарастают негативные расстройства (нарушение речи, пассивность, эмоциональная тупость; тяжелыйапатоабулическийсиндром: апатия, безволие, отсутствиепотребностей, желаний, волевых действий, интереса к окружающему, молчаливость); могутпоявляться на непродолжительное время кататонические, галлюцинаторно-параноидные расстройства.

Динамика заболевания катастрофическая. Через

2–5 лет — конечное состояние (всю оставшуюся жизнь): своеобразное шизофреническое слабоумие (грубые расстройства влечений, речи, поведения, эмоционально-волевое опустошение). Глубокий эмо- ционально-волевой дефект совмещается с остаточной кататонической, галлюцинаторно-параноидной симптоматикой.

Ремиссия и приостановка процесса не достигаются известными методами терапии.

Вялотекущая (малопрогредиентная) шизофрения—

разновидность шизофрении, при которой болезнь прогрессирует слабо, отсутствует свойственная для шизофренических психозов продуктивная симптоматика, наблюдаются чаще всего только косвенные клинические проявления (неврозоподобные, психопатоподобные, аффективные, сверхценные, ипохондрические и т.п.) и неглубокиеличностные изменения. Шизофреническое слабоумие не достигается (в отличие от злокачественной (грубопрогредиентной) шизофрении).

Начальная стадия заболевания наступаетнезамет-

ноипостепенно, появляютсячудачествавповедении, круг общения и интересов сужается, активность снижается, возникают эмоциональное однообразие и аутистические тенденции и др.

Продуктивные непсихотические расстройстватакжеразвиваютсяпостепенно (хроническая субдепрес-

сия — постоянное утомление, не хватает энергии на элементарные действия; различные фобии; деперсонализация; обсессии — разновидность состояний навязчивых, выявляющихся в переживаниях и действиях, не требующих для появления определенных ситуаций (например, навязчивое мытье рук); стойкие нарушения поведения и др.). Иногда возникают галлюцинации, бредовыеидеиинекоторыепсихические автоматизмы.

Варианты вялотекущей шизофрении:

1)неврозоподобный;

2)психопатоподобный.

Рекуррентная (периодическая) шизофрения— ши-

зофрения, характеризующаяся развитием приступов

различной психопатологической структуры и наличием ремиссий достаточно высокого качества.

Частотаприступоврекуррентнойшизофрениираз-

лична: уоднихбольныхв течение жизни бываетнесколько приступов, у других несколько приступов в год.

Длярекуррентноготеченияшизофрениихарактер-

ны онейроидно-кататонические, аффективно-пара- ноидные и аффективные приступы.

Онейроидно-кататонические приступы: онейроид-

ное помрачение сознания соседствуетс кататоническим ступором (или субступором) с эпизодами кататонического возбуждения. Приступ возникает остро. Больные пляшут, прыгают, застывают в патетических позах, причудливо двигаются по палате, неожиданно с криком бросаются на окружающих, бывают агрессивны. Вдругихслучаяхони заторможены, сопротивляются попыткам изменить положение тела, не отвечают на вопросы. Взгляд у них недоумевающий, они то со страхом, то с восторгом озираются по сторонам.

Аффективно-параноидныеприступы: депрессивно-

параноидныеиманиакально-параноидные. Расстройства настроения совмещены с бредом (величия, воздействия, инсценировки и др.), вербальными псевдогаллюцинациями, психическими автоматизмами идр.

Аффективные приступы выражаются манией иде-

прессией.

Наблюдаются типичныетенденции втрансформа-

цииприступов: первые онейроидно-кататонические приступы сменяются аффективно-бредовыми и далее аффективными, или выявляется обратная последовательностьвидоизменения приступов (отаффективных к онейроидно-кататоническим).