Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапии им. Р. Г. Межебовского

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СУСТАВНОГО СИНДРОМА

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов,

обучающихся по специальностям:

060101 65 – Лечебное дело, 060103 65 – Педиатрия

Оренбург 2011

Содержание

3

Введение

Суставным синдромом принято обозначать клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при разнообразных заболеваниях и патологических процессах. Клинические проявления поражения суставов неспецифичны и характеризуются болями, местными признаками воспаления (припухлость, местная гипертермия и гиперемия), нарушением функции, деформациями. Эти симптомы могут наблюдаться в различных сочетаниях в зависимости от характера поражения суставов, активности патологического процесса и стадии заболевания.

Число заболеваний, при которых встречается суставной синдром в различных проявлениях, чрезвычайно велико (до 200 заболеваний и синдромов). В одних случаях поражение суставов является ведущим в клинической картине заболевания и определяет медико-социальный прогноз (ревматоидный артрит, остеоартроз). В других ситуациях суставной синдром является одним из проявлений некоторых заболеваний, маскируя их и затрудняя диагностику (острый вирусный гепатит в дебюте, неспецифический язвенный колит и др.). В каждом конкретном случае врач должен уметь оценить характер суставного синдрома (локализация, число пораженных суставов, течение, внесуставные проявления и др.) для определения направления диагностического поиска с целью установления причины поражения суставов и верификации нозологического диагноза. Диагностический поиск при суставном синдроме условно может быть представлен в виде нескольких, последовательно решаемых клинических задач.

На начальном этапе диагностического поиска необходимо убедиться в том, что имеющаяся симптоматика связана именно с суставной патологией, т.е. верифицировать поражение сустава. С этой целью следует исключить целый ряд синдромно сходных заболеваний (синдромов), первично не

4

связанных с артропатией. Например, боли внесуставного происхождения могут быть обусловлены первичным поражением периартикулярных тканей (мышечный, сухожильносвязочный аппарат), кожи, сосудов, периферических нервов, костных структур и другими факторами. К таким заболеваниям относятся бурситы, тендовагиниты и лигаментиты, фиброзиты, миозиты (миалгии), синдром карпального канала, фасцииты, ревматическая полимиалгия, поражения кожи и подкожной клетчатки (целлюлит, рожистое воспаление, узловая эритема, флегмона мягких тканей), тромбофлебит, поражение костей (остеопороз, остеомаляция).

Необходимо иметь в виду, что симптоматика поражения сухожильно-связочного аппарата может наблюдаться и при некоторых истинно «суставных» ревматических заболеваниях (тендиниты и бурситы при синдроме Рейтера, миалгии при системной красной волчанке и др.). Однако в большинстве случаев поражения околосуставных тканей представляют собой самостоятельные заболевания дегенеративного или воспалительного характера, требующие соответствующего лечения. Эти заболевания составляют наиболее распространенную группу поражений опорно-двигательного аппарата (до 8%), особенно у женщин в возрасте 30-50 лет, занимающихся физическим трудом. Дифференциальный диагноз артритов и пе-

риартритов базируется в основном на клинической симптоматике, отсутствии рентгенологических признаков артрита или остеоартроза, а также лабораторных признаков воспаления. В отличие от артритов периартриты характеризуются болями только при определенных движениях, болезненными точками, ограниченной припухлостью, отсутствием местных признаков воспаления (гиперемия, местная гипертермия), ограничения пассивных движений (активные движения ограничиваются избирательно).

В процессе диагностического поиска практически важным является оценка течения и темпов развития суставного син-

5

дрома, который условно может быть квалифицирован как острый (до З мес), подострый (до 6 мес), затяжной (9 мес) и хронический (свыше 9 мес). Практически дифференциальная диагностика при суставном синдроме проводится в рамках острого (подострого) или хронического артрита. Для одних заболеваний типично острое воспаление суставов (острый подагрический артрит, ревматический полиартрит) с полным обратным развитием симптомов, в то время как при других суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом (ревматоидный артрит, остеоартроз).

Круг диагностического поиска определяется также локализацией суставного процесса, симметричностью и числом пораженных суставов. Суставной синдром может характеризоваться поражением одного сустава (моноартрит), двух или трех суставов (олигоартрит) и вовлекать более трех суставов (полиартрит). Острый моноартрит 1-го плюснефалангового сустава требует исключения подагры, артрит крестцово-подвздошного сочленения заставляет заподозрить анкилозирующий спондилоартрит или другие серонегативные артриты, а при хроническом моноартрите коленного сустава необходимо проводить дифференциальный диагноз с туберкулезным гонитом.

Наличие или отсутствие деформаций суставов (стойкие изменения формы) за счет костных разрастаний, деструкции суставных концов, подвывихов свидетельствует о хронически протекающем процессе и наблюдается при определенных заболеваниях (ревматоидный артрит в далеко зашедших стадиях, узелки Гебердена и Бушара при остеоартрозе).

Важным диагностическим признаком у больных суставным синдромом является наличие внесуставных проявлений, спектр которых достаточно обширен и разнообразен. Характер внесуставных проявлений определяется основным заболеванием и в ряде случаев может быть ключом к расшифровке суставного синдрома (тофусы при подагре, ревматоидные узелки при ревматоидном артрите, ириты и иридоциклиты при анкилозирующем спондилоартрите и т.д.).

6

Алгоритм диагностического поиска

Представленный алгоритм диагностического поиска при наличии суставного синдрома ставит своей целью дать студентам ориентировку в поэтапном решении диагностических задач для достижения конечной цели - выявления заболевания (синдрома), лежащего в основе имеющегося у больного суставного синдрома. Для практического удобства и с учетом реальных клинических ситуаций алгоритм диагностического поиска представлен отдельно для случаев острых и хронических артритов. Круг диагностического поиска и оптимальная последовательность действий врача определяются наличием или отсутствием различных признаков (локализация, количество пораженных суставов, наличие и характер внесуставных проявлений, лабораторные признаки, рентгенологическая картина).

С учетом многообразия суставного синдрома при различных заболеваниях, атипичности его проявления в ряде случаев и неоднозначности трактовки некоторых признаков необходимо отдавать отчет в условности диагностического алгоритма и рассматривать его лишь как ориентировочную основу действия в проведении диагностического поиска.

Ревматоидный артрит (РА) – системное соединительнотканное заболевание с преимущественным поражением суставов. РА относится к заболеваниям, рано приводящим к утрате трудоспособности и снижающим продолжительность жизни. Перспективы улучшения прогноза при РА напрямую связаны с началом адекватной базисной терапии на раннем, додеструктивном этапе заболевания. До настоящего времени для диагностики РА повсеместно применяют предложенные в 1987 году Американской коллегией ревматологов классификационные критерии этого заболевания.

7

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА

(Американская ревматологическая ассоциация, 1987 г.)

1.Утренняя скованность в суставах и околосуставных тканях на протяжении не меньше 1 часа.

2.Артрит (отек мягких тканей или выпот) трех суставных зон: правые и левые проксимальные межфаланговые, пястнофаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные, плюснефаланговые суставы.

3.Артрит (припухлость) суставов кисти: проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или лучезапястных.

4.Симметричный артрит: одновременное вовлечение одних и тех же суставных зон с обеих сторон (билатеральное поражение проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых или плюснефаланговых суставов учитывается без абсолютной симметрии).

5.Ревматоидные узелки (подкожные узелки, локализующиеся на выступающих участках тела или разгибательных поверхностях, устанавливаются врачом).

6.Ревматоидный фактор (РФ) в сыворотке крови, выявленный в патологическом­ количестве любым методом, который дает положительный результат менее чем у 5% здоровых людей.

7.Рентгенологические изменения, типичные для РА, на рентгенограммах кисти и запястья в переднезадней проекции: эрозии, четкий остеопороз костей пораженного сустава

иприлегающих к нему костей (артрозные изменения не учитываются).

Примечания.* Критерии 1-4 должны наблюдаться не менее 6 недель. Диагноз РА устанавливается при наличии не менее 4 критериев. Чувствительность критериев – 91,2%, специфичность – 89,3%.

Данные диагностические критерии ориентированы на больных с активным РА. В связи с трудностями их примене-

8

ния в неактивной фазе заболевания Американская ревматологическая ассоциация внесла некоторые дополнения: такие признаки, как утренняя скованность, артрит не менее трех суставных зон, артрит суставов кисти, симметричный артрит, ревматоидные узелки и положительный РФ учитывать не только в настоящее время, но и в анамнезе; характерный симметричный полиартрит суставов кисти устанавливают и в случае деформации указанных суставов, а не только по признакам их воспаления на текущий момент.

Важно отметить, что эти критерии были разработаны как критерии классификации для больных с яркой клиникой заболевания. В развернутой стадии болезни они действительно имеют высокую чувствительность и специфичность (около 90%). Однако при раннем РА эффективность его диагностики гораздо ниже в связи с тем, что подкожные ревматоидные узелки выявляют сравнительно редко, рентгенологические изменения на ранних стадиях неспецифичны (обычно лишь остеопороз) или могут отсутствовать, а приблизительно у четверти больных (в первые месяцы - до 60-80%) не обнаруживается РФ. Основное значение в постановке диагноза в этот период имеет симметричный артрит с вовлечением кисти и запястья, сопровождающийся продолжительной утренней скованностью.

Для своевременной диагностики РА необходимо использовать алгоритм «клинического подозрения на РА». Он включает три простых критерия:

1)наличие не менее трех припухших суставов;

2)вовлечение пястноили плюснефаланговых суставов, что выявляется тестом поперечного сжатия кисти или стопы;

3)наличие утренней скованности продолжительностью не менее 30 минут. Достаточно хотя бы одного из этих критериев для детального обследования больного в плане исключения РА.

9

На ранних стадиях заболевания для диагностики РА важны клинические данные и данные объективного обследования больного. В дебюте заболевания больных, как правило, беспокоят боли в суставах. В этот период боли у большинства больных могут быть нерезко выраженные, однако очень тяжело переносятся больными: они постоянные, усиливаются в состоянии покоя, в утренние часы, чаще диффузные, по всему суставу, даже там, где при пальпации не отмечается болезненности. Боли могут возникать также в регионарных мышцах, сухожилиях, связках.

Выраженность болевых ощущений не всегда соответствует степени развития воспалительного процесса и рентгенологическим изменениям в суставах. Боли в суставах усиливаются у женщин в период менструации.

Таким образом, боли в суставах при РА имеют суточный ритм и зависят как от многих внутренних факторов нервного и эндокринного порядка, так и от внешних колебаний параметров атмосферы.

Утренняя скованность преимущественно в мелких суставах кистей в дебюте РА является основным симптомом, позволяющим проводить дифференциальную диагностику. Для выяснения того, имеется ли у больного утренняя скованность, врач должен задать множество вопросов: когда больной ложится спать, как быстро засыпает, часто ли просыпается ночью, каково его самочувствие и не уменьшаются ли боли в суставах в течение первых минут после сна, легко ли больной поднимается или поднимает какой-либо лежащий рядом предмет, может ли собрать кисти в кулак, свободно согнуть ногу в коленном суставе. При наличии утренней скованности все эти движения затруднены. Необходимо также уточнить, насколько продолжительна скованность в суставах.

В процессе осмотра важно выявить объективные признаки синовита (припухлость, местное повышение температуры, выпот). Следует подчеркнуть, что в начале развития заболе-

10