Дифференциальная диагностика суставного синдрома. Учебное пособие

локальной болью в кости. Рентгенологически отмечается наличие в губчатом веществе метафиза поверхностно расположенной бесструктурной полости круглой или овальной формы, диаметром 2-3 см, имеющей четкие контуры и окруженной склерозированной костной тканью.

Иногда наблюдаются сопутствующие периостальные изменения соответственно положению абсцесса. На очаг остеомиелита бывает похож участок инфаркта кости (асептического остеонекроза) при гемолитическом кризе, который также может сопровождаться возникновением артрита. В трудных случаях интерпретации рентгенологической картины существенную помощь оказывает томография пораженного сустава.

В последние годы все чаще отмечается атипичное течение острого бактериального артрита. Воспалительные изменения в инфицированном суставе при этом развиваются постепенно и носят подострый характер, выпот в полости сустава отсутствует, либо он незначительный и негнойный. Артрит не всегда сопровождается лихорадкой и симптомами общей интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка имеет место, она невысокая и без озноба. Изменения периферической крови и острофазовых показателей также незначительны или отсутствуют. Течение артрита вялое, длительное, деструктивные изменения появляются поздно и выражены умеренно. Подобные бактериальные артриты обычно обусловлены малопатогенной микрофлорой и особенно характерны для лиц преклонного возраста, а также больных, крайне ослабленных сопутствующими заболеваниями, длительно получавших глюкокортикостероиды, страдающих агранулоцитозом или иммунодефицитом. Стертой бывает клиническая картина острого бактериального артрита, кроме того, у больных, рано начавших самостоятельно принимать антибиотики в неадекватной дозе.

Примерно в 10% случаев наблюдается острый бактериальный артрит одновременно двух, а иногда и большего числа су-

51

ставов. Такие формы заболевания встречаются, в частности, у больных, страдающих ревматоидным apтритом и другими формами хронического полиартрита особенно на фоне предшествовавшего продолжительного приема массивных доз глюкокортикостероидов или иммунодепрессантов. Характер воспалительных изменений в пораженных суставах и общетоксические проявления при этом аналогичны таковым при типичном остром бактериальном артрите. Бактериальное поражение нескольких суставов развивается в ряде случаев при так называемой болезни укуса крысы. Олигоартикулярный характер заболевания возможен также при различного рода септических процессах. Чаще всего это инфекционный эндокардит, гонококковая и менингококковая септицемия, а у детей - генерализованная инфекция, вызванная пневмококком или палочкой инфлюэнцы.

Диагностика: своевременный диагноз острого бактериального артрита – сложная и очень ответственная задача. Во-первых, потому, что в пораженном суставе быстро развиваются деструктивные изменения, которые часто приводят к длительной утрате трудоспособности, а в ряде случаев

– к тяжелой инвалидности. Во-вторых, лечение этого артрита принципиально иное, чем при большинстве других воспалительных артропатий, поскольку предполагает обязательную иммобилизацию пораженного сустава, регулярную эвакуацию гнойного экссудата из его полости и продолжительную антибактериальную терапию. Глюкокортикостероиды, нередко применяемые для лечения многих воспалительных заболеваний суставов, в данном случае абсолютно противопоказаны! В связи с этим выявление острого бактериального артрита должно входить в круг первоочередных мероприятий при проведении дифференциального диагноза любого моноартрита. Кроме того, учитывая возможность бактериального поражения одновременно нескольких суставов, этот диагноз следует также исключать и у больных олигоартритом.

52

Существенное значение для диагностики имеют установление связи артрита с острым инфекционным заболеванием или септическим процессом, обнаружение первичных, в том числе хронических, очагов инфекции, а также выявление других указанных причин и предрасполагающих факторов. В тех случаях, когда острый бактериальный артрит, например, менингококковой этиологии, выступает единственным проявлением инфекции, определенную роль играет выяснение эпидемиологического анамнеза. Важен тщательный анализ местных и общих симптомов с целью обнаружения характерных признаков. При наличии симптомов септического процесса и сердечных шумов показана эхокардиография для выявления инфекционного эндокардита. Следует учитывать возможность атипичной клинической картины с умеренно выраженными местными проявлениями острого бактериального артрита, а также то, что ярко выраженные местные симптомы воспаления могут наблюдаться при моноартритах другой этиологии, например, при подагре и других микрокристаллических артритах.

Дополнительным клиническим признаком этого заболевания, как и большинства других инфекционных артритов, может служить отсутствие существенного эффекта или незначительный и нестойкий эффект от лечения противовоспалительными препаратами. Важное, хотя и не определяющее значение для диагностики в данном случае имеют выраженный нейтрофильный лейкоцитоз в периферической крови со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево и токсической зернистостью нейтрофилов, а также выделение положительной гемокультуры.

Для установления окончательного диагноза проводят лабораторное исследование синовиального выпота. Пункция полости сустава при подозрении на его инфекционное поражение необходима как можно раньше, до начала антибактериальной терапии. Как уже указывалось, выпот при

53

остром бактериальном артрите имеет гнойный характер: он мутно-белый, иногда с серовато-зеленым оттенком, хлопьями и кровянистой примесью, пониженной вязкости, содержит чрезвычайно большое количество клеточных элементов, подавляющая часть которых (80-95%) представлена нейтрофильными лейкоцитами. Однако в начальной стадии или при вялотекущем характере воспаления у ослабленных больных выпот может быть негнойным. Определяющее значение для диагноза имеет выявление в синовиальном выпоте инфекционного агента путем бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, и повторных посевов на дифференцировочные питательные среды. Примерно у трети больных возбудитель из полости сустава выделить не удается. В таких случаях ориентируются на характерные особенности клинической картины заболевания и гнойный характер суставного выпота. Вспомогательное значение для определения вероятного патогена наряду с выделением гемокультуры имеют посевы мокроты, мазков из зева, мочи, кала. Проводить их следует также до начала антибактериальной терапии.

АРТРИТЫ ВИРУСНЫЕ

Инфекционный вирусный артрит начинается остро или подостро и в большинстве случаев характеризуется непродолжительным доброкачественным течением. При развитии артрита в дебюте вирусной инфекции обычно одновременно наблюдаются характерные для ее продромального периода лихорадка, озноб, общая слабость, недомогание, головная боль и типичные для конкретного заболевания кожные высыпания. Если вирусный артрит появляется после исчезновения симптомов инфекционного заболевания, у больного вновь возникают лихорадка и признаки общей интоксикации.

Суставной синдром может носить как моно-, так и олиго- или полиартикулярный характер, причем возможно по-

54

ражение не только крупных, но и мелких суставов нижних и верхних конечностей. Боль в суставе обычно значительно более выражена, чем внешние признаки воспаления и нарушения функции, но в отдельных случаях отмечается наличие серозного выпота в полость пораженных суставов. Считают, что у детей чаще возникает моно- и олигоартрит крупных суставов, тогда как симметричный полиартрит с поражением суставов кистей и стоп более типичен для взрослых. При исследовании крови СОЭ может быть в пределах нормы либо незначительно повышена, содержание лейкоцитов чаще всего нормальное или умеренно понижено, как правило, отмечается относительный лимфоцитоз. Через несколько дней или недель вирусный артрит исчезает, не оставляя после себя каких-либо остаточных изменений в суставах. Нередко наблюдается самопроизвольное излечение. Однако у некоторых больных артрит принимает затяжное течение: иногда воспалительные изменения в суставах могут сохраняться на протяжении нескольких месяцев, в ряде случаев рецидивируют или приобретают хронический характер, не приводя, однако, к эрозированию суставных поверхностей и деформации пораженных суставов. Далее приведены особенности клинической картины при вирусных артритах, вызванных разными возбудителями и с различными механизмами патогенеза.

При ветряной оспе, которая, как известно, относится к наиболее распространенным детским инфекциям, артрит начинается внезапно, чаще в острой фазе заболевания через несколько дней после появления типичной везикулезной сыпи. Однако в некоторых случаях появление артрита на 1-2 неделе предшествует возникновению специфических признаков инфекции, либо воспалительные изменения в суставах развиваются в период ранней реконвалесценции. У отдельных больных кожные высыпания могут вообще отсутствовать, и артрит – единственное проявление заболевания. Поражаются один или несколько крупных суставов. Иногда наблюда-

55

ется васкулит. Через несколько дней или 1-2 недели артрит исчезает, причем рецидивов, как правило, не бывает.

Аналогичный характер имеет артрит, вызванный вирусом оспенной вакцины. Однако при этом может возникать симметричное поражение мелких суставов кистей.

При краснухе артрит чаще развивается у взрослых, преимущественно у молодых женщин. Воспалительные изменения в суставах обычно появляются в острой фазе заболевания на фоне характерной мелкопятнистой сыпи либо спустя 1-2 дня после исчезновения экзантемы, которая обычно держится от 3 до 5 дней. Реже артрит предшествует появлению краснушной сыпи. В отдельных случаях артрит, возникший после контакта с больным краснухой, не сопровождается экзантемой. Развивается артрит не столь бурно, как при ветряной оспе. Весьма характерно симметричное поражение пальцев рук, как при ревматоидном артрите. Нередко наблюдаются вовлечение лучезапястных суставов, развитие тендосиновиитов. Возможно появление синдрома запястного (карпального) канала, обусловленного ущемлением срединного нерва и характеризующегося наличием резкой боли, парестезии и снижения чувствительности в области большого, указательного и среднего пальцев, лучевой половине безымянного пальца и соответствующей им половине ладони; обычно боль распространяется проксимально на предплечье вплоть до локтя. У большинства больных артрит длится 1-3 недели и заканчивается полным выздоровлением, часто без какого-либо лечения. Однако иногда наблюдается его затяжное течение. Более того, считается, что вирус краснухи может длительно персистировать в суставных тканях и быть причиной хронического артрита. Сходная клиническая картина имеется у артрита, иногда возникающего через 1-4 недели после вакцинации живым ослабленным вирусом краснухи. Однако артрит при этом протекает менее тяжело, нередко в виде моноартрита, чаще коленного сустава. Счита-

56

ют, что поствакцинальный артрит возникает главным образом у лиц, ранее инфицированных вирусом краснухи.

Клиническая картина арбовирусной инфекции характеризуется лихорадкой, ознобом, общей слабостью, головной болью, выраженной сонливостью, миалгией. Нередко наблюдается увеличение лимфатических узлов (особенно заднее – шейных), а иногда и селезенки. Более чем в половине случаев на коже туловища и конечностей появляется розеолезная (кореподобная) или папулезная, реже везикулезная, нодулярная либо геморрагическая экзантема, которая сохраняется в течение недели. Иногда макуло-папулезные или везикулезные высыпания бывают также на слизистых оболочках. Изредка отмечается конъюнктивит, возможно развитие острого гломерулонефрита. Поражение суставов возникает на самой ранней стадии заболевания, причем как на фоне экзантемы, так и до ее появления. Чаще встречается выраженная полиартралгия в течение 5-7 дней. Реже наблюдается полиартрит, который обычно начинается остро и носит ярко выраженный характер со значительной отечностью периартикулярных тканей. У некоторых больных, однако, воспалительные изменения в суставах развиваются подостро, достигая наибольшей выраженности в течение нескольких недель. Весьма типичен для арбовирусной инфекции симметричный полиартрит с вовлечением многих суставов, особенно мелких суставов кистей и стоп. Может возникать также поражение грудино-ключичных, ключично-акромиальных, реберногрудинных и височно-нижнечелюстных суставов, ахилловых сухожилий, подошвенных фасций. В отличие от других вирусных артритов характерно значительное повышение СОЭ – до 60 мм/ч. Артрит чаще всего непродолжительный, и по мере выздоровления больного, обычно в течение 1-3 недель, воспалительные изменения в суставах стихают и функция их восстанавливается. Однако в последующем нередко длительно сохраняются артралгии, иногда возникают реци-

57

дивы артрита, а в отдельных случаях формируется хронический артрит, клинически напоминающий ревматоидный, но без эрозивных изменений суставных поверхностей и деформации суставов. При наличии в крови антител к вирусу Chikungunya отмечена значительная частота дегенеративных заболеваний периферических суставов.

Парвовирусы вызывают острое инфекционное заболевание, проявляющееся лихорадкой, признаками интоксикации и генерализованной эритематозной сыпью. Высыпания сохраняются в течение недели и иногда рецидивируют. Через 6-10 дней после появления сыпи либо одновременно с ее возникновением может развиться острое воспалительное поражение суставов. В некоторых случаях артрит служит единственным клиническим проявлением парвовирусной инфекции. В детском возрасте парвовирусный артрит встречается реже, чем у взрослых, однако протекает более длительно (до 3 месяцев) и носит преимущественно асимметричный олигоартикулярный характер. Среди взрослых парвовирусный артрит чаще наблюдается у женщин. Поражение суставов нередко бывает симметричным, в том числе с вовлечением пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей. Многие больные жалуются на значительную скованность в пораженных суставах. В некоторых случаях отмечаются боли в шейном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника. Иногда одновременно с артритом развивается некротизирующий васкулит. У больных серповидноклеточной анемией парвовирусная инфекцця способна вызвать апластический криз за счет поражения вирусом клетокпредшественников эритропоэза в костном мозге. Обычно в течение 1-4 недель воспалительные изменения в суставах постепенно исчезают, хотя в последующем на протяжении нескольких месяцев может сохраняться артралгия. Возможны рецидивы, а также хроническое течение парвовирусного артрита, который в ряде случаев по своей клинической кар-

58

тине напоминает ревматоидный артрит. Предполагают, что развитие хронического артрита при парвовирусной инфекции обусловлено генетической предрасположенностью индивида. В пользу этого свидетельствует обнаружение у больных хроническим артритом парвовирусной этиологии так же, как и у больных ревматоидным артритом, повышенной частоты носительства антигена II класса главного комплекса гистосовместимости HLA DR4. Обсуждается возможная связь парвовирусной инфекции с некоторыми другими ревматическими заболеваниями.

У больных ВИЧ-инфекцией воспалительное поражение суставов может возникать как на фоне развернутой клинической картины СПИДа, так и на более ранних стадиях заболевания, например, при наличии только СПИДассоциированного симптомокомплекса, проявляющегося лихорадкой, диареей, исхуданием и генерализованным увеличением периферических лимфатических узлов. Иногда артрит возникает за несколько месяцев до появления какихлибо других симптомов ВИЧ-инфекции. Воспалительные изменения в суставах обычно развиваются остро или подостро. Суставной синдром может носить характер моноартрита, асимметричного олигоартрита с преимущественным вовлечением крупных суставов нижних конечностей или симметричного полиартрита мелких суставов кистей и стоп, напоминающего ревматоидный артрит. У некоторых больных отмечаются признаки спондилоартрита. В отличие от других вирусных инфекций ВИЧ-инфекция вызывает у больных СПИДом относительную и абсолютную лимфопению за счет уменьшения содержания Т-хелперов. Чаще всего артрит исчезает через 1-4 недели, не оставляя остаточных изменений суставов, однако может носить и затяжной характер, а в ряде случаев принимает хроническое течение. В то же время известны случаи, когда в фазе СПИДа наступала длительная ремиссия ревматоидного артрита и его выраженное обостре-

59

ние после начала активной терапии ВИЧ-инфекции. У больных СПИДом возможно развитие септицемии и появление острого бактериального артрита, а также артритов, обусловленных другими микроорганизмами, например, атипичными микобактериями или грибками (кандидомикоз). Есть факты, что у ВИЧ-инфицированных больных возникновению артрита предшествовала герпетическая инфекция.

Диагностика вирусных артритов. Предполагать вирусную этиологию артрита необходимо при наличии сопутствующих ему типичных признаков той или иной вирусной инфекции либо при сочетании остро возникших воспалительных изменений суставов с лихорадкой, инфекционнотоксическими проявлениями и кожной сыпью, особенно эритематозно-папулезного характера. Однако иногда вирусный артрит предшествует появлению специфических симптомов инфекции или выступает в качестве единственного ее клинического признака. В таких случаях немаловажное значение имеет выяснение эпидемиологического анамнеза, в частноcти, наличие в период, предшествующий появлению артрита, тесного контакта с больными вирусной инфекцией и особенно эпидемических вспышек по месту жительства, работы или учебы. Следует уточнить также, не получал ли больной профилактических прививок вирусными вакцинами перед возникновением воспалительных изменений в суставах. На возможную связь артрита с ВИЧ могут указывать предшествующие гемотрансфузии, внутривенные введения лекарств или наркотиков без применения одноразовых шприцов. В группу риска по развитию ВИЧ-инфекции, кроме того, входят гомосексуалисты и проститутки. Возможную этиологическую роль ВИЧ-инфекции необходимо исключать у всех больных артритом, независимо от его клинических особенностей, а также при, казалось бы, очевидной связи воспалительного поражения суставов с каким-либо другим инфекционным агентом. Среди специфических лаборатор-

60