Дифференциальная диагностика суставного синдрома. Учебное пособие

вания припухлость суставов бывает незначительной. Можно заметить некоторую сглаженность суставных контуров. Поскольку в ранней стадии процесса припухлость суставов возникает вследствие увеличения количества синовиальной жидкости, назначение в этих случаях противовоспалительных препаратов, как правило, приводит к быстрому снижению активности артрита. Значительное накопление экссудата в полости сустава вызывает натяжение суставных тканей и ограничение функции. В результате развития экссудативных изменений в суставах кистей рук и воспаления околосуставных тканей пальцы приобретают сосискообразную форму. Наличие атрофии регионарных мышц пораженного сустава приводит к ложному впечатлению об увеличении сустава.

Для РА характерно симметричное поражение проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Независимо от количества воспаленных суставов утреннюю скованность больные отмечают во всех суставах кистей. Припухлость в области мелких суставов может быть результатом суставных и внесуставных (тендосиновиты) поражений.

Наличие экссудата обусловливает симметричное увеличение сустава. Палец принимает веретенообразную форму, кожа над пораженным суставом натянута, иногда розовая или багровая. При уменьшении припухлости кожа становится бледной и шероховатой. Длительные артриты ведут к ослаблению суставной капсулы и связочного аппарата, что в сочетании с гипотрофией мышц способствует формированию контрактур кисти различных типов. При ревматоидном артрите чаще всего встречаются ульнарное отклонение пальцев; деформации по типу «пуговичная петля», характеризующиеся гиперэкстензией пястно-фаланговых суставов, сгибательной контрактурой проксимальных и дистальных межфаланговых суставов; деформации по типу «лебединая шея», возникающие в результате сгибательной контрактуры пястно-фалангового сустава и последующей гиперэкстензии

11

проксимального межфалангового сустава, а также cгибания дистальной фаланги. Выраженный остеолитическнй процесс ведет к укорочению фаланг, что сопровождается сморщиванием кожи над ними. Такая деформация кисти носит название «рука с лорнетом».

Также уже на ранних стадиях заболевания больных с РА беспокоят быстрая утомляемость, общее недомогание, потеря в весе, повышение температуры тела особенно по вечерам. У отдельных больных это может быть единственным симптомом дебюта ревматоидного артрита. Резкое повышение температуры тела обычно наблюдается при генерализованной форме заболевания, сопровождающейся васкулитом.

Необходимо помнить, что НПВС, а тем более глюкокортикоиды могут маскировать диагностически важные клинические признаки РА, поэтому от их назначения до установления точного диагноза лучше воздерживаться. Крайне нежелательно также проведение внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов, поскольку эта манипуляция на несколько недель, а иногда и месяцев затушевывает клиническую симптоматику и поэтому является одной из наиболее частых причин поздней диагностики РА.

Оценка лабораторных показателей воспаления (СОЭ, СРБ, белковые фракции) имеет второстепенное значение в диагностическом процессе, и отсутствие их изменений не должно препятствовать постановке диагноза. В первые 2-3 месяца величины этих параметров не менее чем у 50% больных не выходят за пределы нормальных значений. Кроме того, изменения острофазовых показателей совершенно неспецифичны для РА.

Гораздо большее значение имеет обнаружение в крови ревматоидного фактора (РФ) в диагностических титрах. Известно, что больные, позитивные по РФ, имеют худший прогноз течения заболевания.

12

РФ – это аутоантитела IgM, IgA и IgG классов, реагирующие с Fc-фрагментом IgG. РФ - чувствительный, но недостаточно специфичный показатель, так как может обнаруживаться в сыворотках при других ревматических заболеваниях, хронических­ инфекциях, болезнях легких, злокачественных новообразованиях, первичном­ биллиарном циррозе и в пожилом возрасте. Наибольшее значение в клинической­ практике имеет определение IgM РФ (табл.1).

Выявление IgM РФ в высоких титрах позволяет прогнозировать быстро прогрессирующее де­структивное поражение суставов и развитие внесуставных проявлений при РА. При интерпретации результатов определения­ IgM РФ для диагностики РА необходимо учитывать существование серонегативных при определении РФ вариантов данного заболевания. Серонегативный РА чаще встречается у женщин и больных с дебютом РА в пожилом возрасте, чем у мужчин и лиц с началом заболевания в среднем возрасте.

На сегодняшний день накоплено большое количество данных, позволяющих­ считать антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) наиболее диагностически эффективным маркером РА (таблица 1).

Таблица 1. Основные методы серологической диагностики РА

13

*Специфические маркеры РА.

**ИФА – иммуноферментный анализ.

***НРИФ – непрямая иммунофлуоресценция.

АЦЦП являются чрезвычайно специфичными для РА (~98%) и представлены на очень ранних стадиях заболевания. Исходя из представлений, что раннее медикаментозное вмешательство является критически важным в предупреждении необратимого повреждения суставов, своевременное установление точного диагноза чрезвычайно значимо. В этом контексте АЦЦП могут быть очень полезными в ран-

14

ней диагностике РА, когда манифестируют только несколько клинических симптомов. Определение этих антител можно использовать в клинической практике и для планирования терапевтической стратегии, так как пациентам, позитивным по АЦЦП, свойственно более агрессивное течение болезни с быстрым прогрессированием эрозивных изменений в суставах. Однако для контроля эффективности лечения данный тест не пригоден, так как на фоне применения большинства базисных и симптоматических препаратов не происходит достоверного снижения уровня антител.

Таким образом, определение АЦЦП может быть очень полезно для диагностики раннего РА, серонегативного РА, дифференциальной диагностики РА с другими ревматическими заболеваниями и прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов. Совместное определение РФ и АЦЦП позволяет осуществлять диагностику РА на ранних стадиях, что важно для своевременного назначения более агрессивной базисной­ противоревматической терапии.

Все большее распространение получает определение антител к модифицированному­ цитруллинированному виментину (АМЦВ) методом ИФА. Определение АМЦВ является высокочувствительным серологическим тестом­ для ранней диагностики РА, дифференциальной диагностики РА с другими­ ревматическими заболеваниями, а также предиктором неблагоприятного рентгенологического прогноза суставной деструкции. Важно отметить, что наибольшую диагностическую ценность имеет совместное опре­деление РФ, АЦЦП и АМЦВ.

Антитела к цитруллинированному фибриногену (АЦФ) обладают сходными­ с АЦЦП2 основными диагностическими параметрами. Выявление АЦФ может быть полезным для постановки диагноза РА, в частности у пациен­тов, негатив-

15

ных по РФ; повышение концентрации АЦФ является определенным предиктором радиологической прогрессии при РА.

Таким образом, мы предлагаем следующий алгоритм диагностики РА на ранних стадиях заболевания.

Рентгенография суставов – наиболее доступный, но имеющий на ранних стадиях заболевания низкую диагностическую ценность метод исследования. На развитие околосуставного остеопороза (неспецифический признак) требуется,какминимум,нескольконедель,акостныеэрозии– классический и наиболее важный симптом РА – являются поздним признаком и могут обнаруживаться лишь спустя много месяцев. У некоторых больных они рентгенологически не выявляются вплоть до стадии анкилозирования сустава. В первые недели-месяцы заболевания можно выявить припухлость мягких тканей и некоторое расширение суставных

16

щелей вследствие выпота, начальные признаки околосуставного остеопороза. Объектом рентгенологического иссле-

дования должны быть кисти и стопы, независимо от клинической выраженности их заинтересованности. Первые эрозии чаще выявляют в плюснефаланговых суставах, хотя клинически поражение стоп обычно несколько запаздывает по сравнению с поражением кистей. Рентгенографию кистей и стоп проводят обычно в передне-задней проекции, однако на этапе постановки диагноза целесообразно использовать и дополнительные проекции – косую в положении пронации для кисти и боковую для стоп.

У больных с полиартритом проводить рентгенографию крупных суставов с целью диагностики РА нецелесообразно, так как в них эрозии могут не обнаруживаться на протяжении всего заболевания. Исключение составляют тазобедренные суставы, малейшие клинические признаки вовлечения которых (боль в паховой и ягодичной областях, а также в проксимальном отделе конечности по ходу бедренной кости; ограничение и болезненность ротационных движений конечностью, согнутой на 90° в тазобедренном и коленном суставах) являются основанием для всестороннего инструментального обследования. Это связано с тем, что при ревматоидном коксартрите боль обычно не появляется до тех пор, пока большая часть хряща не будет разрушена. Рентгенологически при ревматоидном поражении тазобедренных суставов определяется равномерное сужение суставной щели вокруг головки бедренной кости со смещением ее вглубь вертлужной впадины. Эрозии могут быть видны на границе между головкой бедренной кости и шейкой бедра. Позднее происходит протрузия вертлужной впадины в полость малого таза. Этот процесс обычно двусторонний.

Биопсия синовиальной оболочки и исследование синовиальной жидкости на современном этапе практически утратили свое значение в диагностике РА, поскольку обнаруживае-

17

мые изменения малоспецифичны. Исключение составляет выявление в синовиальной жидкости РФ, если он не обнаруживается в крови. Методика сцинтиграфии позволяет лишь доказать воспалительную природу патологического процесса, так как изотоп накапливается в местах с усиленным кровотоком. Для диагностики РА определенное значение имеет симметричность накопления изотопа. Компьютерную томографию можно использовать в основном для выявления поражений позвоночника и ревматоидного пульмонита.

На ранних стадиях РА наиболее чувствительным методом для выявления диагностически значимых изменений в суставах является магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод позволяет обнаружить изменения в мягких тканях, включая паннус, синовиит, истончение хряща, тендовагиниты, а также очаговый отек кости или эрозии. МРТ является методом выбора при оценке ревматоидного поражения шейного отдела позвоночника и диагностике асептического некроза головки бедренной кости, хотя эти патологические процессы встречаются в дебюте РА очень редко.

Более доступным для клинической практики является метод допплеровского ультразвукового исследования суставов, который, как и МРТ, обладает большей по сравнению с рентгенографией чувствительностью в выявлении характерных для РА изменений в суставах. В первые месяцы заболевания помимо визуализации синовита и тендовагинита большое значение для постановки диагноза имеет обнаружение паннуса, который выглядит как гроздевидное утолщение синовиальной оболочки до 4-6 мм с усиленной васкуляризацией. На поздних стадиях толщина паннуса может достигать 10-12 мм, при этом выраженность его васкуляризации значительно варьирует. Этот метод имеет преимущества при исследовании плечевых и тазобедренных суставов, хуже доступных для физикального обследования.

18

Таким образом, предложенный алгоритм диагностики РА дополняет общепринятые диагностические критерии 1987 года и ориентирован на потребности современной ревматологической практики: как можно более раннее выявление больных и проведение дифференциальной диагностики с неревматоидными артропатиями с целью своевременного назначения адекватной базисной терапии. Он предусматривает максимально быстрое направление пациента с «клиническим подозрением на РА» к специалисту-ревматологу, тщательный клинико-анамнес- тический анализ суставного синдрома и поэтапное проведение специального лабораторного и инструментального обследования. Клинически наиболее важными биологическими маркерами РА являются АЦЦП и РФ в высоком титре, причем АЦЦП особенно полезны в дифференциальной диагностике раннего серонегативного артрита. При отсутствии должных лабораторных подтверждений диагноза решающее значение будут иметь результаты ультразвукового и/или МРТ - исследования суставов.

Ниже (см. таблицу 2) приводятся основные диффе- ренциально-диагностические критерии РА и некоторых наиболее часто встречающихся заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом.

19