Дифференциальная диагностика суставного синдрома. Учебное пособие

Синдром Стилла у взрослых представляет собой серонегативный вариант РА и проявляется наряду с суставным синдромом и миалгиями высокой лихорадкой (до 39,00С) макулопапулезной сыпью, нейтрофильным лейкоцитозом, лимфоаденопатией, спленомегалией. Нередко у этих больных предполагают наличие инфекции (в частности, септического процесса) и назначают антибактериальную терапию, не дающую эффекта.

Серонегативные артриты. При отсутствии ревматоидного фактора в крови следует иметь в виду группу так называемых спондилоартропатий, основными признаками которых являются следующие: отсутствие ревматоидного фактора в крови (серонегативность); асимметричный неэрозивный полиартрит (часто суставов нижних конечностей); наличие сакроилеита, манифестируемого клинически или выявляемого только рентгенологически; частое наличие спондилита с поражением задних межпозвоночных суставов; вовлечение синхондрозов (хрящевые соединения между костями), особенно в позвоночных телах и дисках, лонного симфиза, рукоятки и тела грудины; наличие внесуставных проявлений (поражение глаз, кожи и слизистых, сердечно-сосудистой системы, кишечника); ассоциация с антигеном В27 системы HLA. Общепринято включение в группу спондилоартропатий следующих заболеваний: анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); болезнь Рейтера; псориатический артрит; артриты, ассоциированные с заболеваниями кишечника.

К серонегативным спондиоартропатиям прежде всего относится анкилозирующий спондилоартрит. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) – хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счет анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. Чаще всего это заболевание

21

встречается у молодых мужчин, являющихся носителями антигена В27 системы HLA (у 90% больных болезнью Бехтерева выявляется данный антиген при наличии его в общей популяции лишь у 7-10%).

Различают несколько клинических форм заболевания:

•центральную форму с поражением только всего позвоночника или некоторых его отделов;

•ризомелическую с поражением позвоночника и коренных (am...rhiso - корень) суставов (плечевых и тазобедренных);

•периферическую форму с поражением позвоночника и периферических суставов;

•скандинавскую – поражение позвоночника и мелких суставов кистей и стоп.

Основные трудности дифференциальной диагностики суставного синдрома возникают при периферической форме, тем более, что поражение периферических суставов может возникать до появления симптомов спондилита и сакроилеита. Суставной синдром проявляется подострым несимметричным моноили олигоартритом с поражением суставов нижних конечностей. Артрит обычно нестойкий, но может рецидивировать и редко принимает хроническое течение. В редких случаях поражения мелких суставов кистей и стоп (скандинавский вариант) возникают трудности дифференциальной диагностики с РА. Обязательным признаком заболевания является наличие двустороннего сакроилеита. Внесуставные

проявления при болезни Бехтерева включают поражение глаз (ириты, иридоциклиты), аортиты, амилоидоз почек.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ БОЛЕЗНИ БЕХТЕРЕВА

1. Боль в поясничной области, не проходящая в покое, облегчающаяся при движении и длящаяся более 3 мес.

22

2.Ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

3.Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нормальных величин сообразно возрасту и полу.

4.Двусторонний сакроилеит II-IV стадии.

Диагноз считается достоверным, если у больного имеется четвертый признак в сочетании с любым другим из первых трех.

Псориатический артрит (ПА) – самостоятельная нозологическая форма воспалительного заболевания суставов у больных псориазом (встречается у 5-7% больных псориазом). У большинства больных поражение суставов возникает одновременно с псориазом, но в ряде случаев предшествует развитию кожных проявлений. Суставной синдром может проявляться асимметричным моно – или олигоартритом преимущественно крупных суставов (коленных, голеностопных), поражением дистальных межфаланговых суставов кистей. Характерно «осевое» поражение дистального, проксимального и пястно-фалангового сустава одного и того же пальца вплоть до развития анкилозов. Периартикулярные явления по оси пальцев (а не поперек, как при РА) превращают палец в «сосискообразный», «колбасовидный» с малиновой его окраской. Изменения эти варьируют от нежных до выраженных и напоминают вполне (а иногда из-за вторичной гиперурикемии и фактически) «подагрический палец», особенно если страдает 1 палец стопы. В крови у таких пациентов иногда отмечается повышение содержания мочевой кислоты, что в отдельных случаях требует дифференциальной диагностики с подагрой. Характерной чертой суставного синдрома при ПА часто является наличие резких мучительных «морфинных» болей, усиливающихся при малейшем движении, даже при отсутствии явного синовиита. Сакроилеит, чаще односторонний, выявляется рентгеноло-

23

гически. Спондилоартрит при ПА напоминает таковой при болезни Бехтерева. Наряду с кожными поражениями при ПА могут наблюдаться поражение глаз (конъюнктивиты) и язвенные поражения слизистых оболочек рта и гениталий, что вызывает определенные трудности в плане дифференциальной диагностики с болезнью Рейтера. Хронические моно- и олигоартриты, а также полиартритический характер суставного синдрома без вовлечения дистальных межфаланговых суставов напоминают РА.

ПА характеризуется своеобразными рентгенологическими изменениями, основными из которых являются эрозивный артрит и анкилозирование дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, внутрисуставной и акральный остеолиз. Имеют значение асимметричность рентгенологической симптоматики, выраженные явления вторичного остеоартроза; кистовидные просветления в сочетании со склеротическими изменениями, очаговым уплотнением костной структуры, краевыми выростами.

По данным рентгенографии, наиболее часто при ПА встречается артрит дистальных межфаланговых (25,2%) и плюснефаланговых (23,6%) суставов. Анкилозы дистальных межфаланговых суставов выявляются в 9,6%. Анкилозы другой локализации наиболее часто встречаются в межзапястных, запястно-пястных, плюснефаланговых суставах.

Крупные суставы (коленные, лучезапястные) поражаются анкилозами исключительно редко. У некоторых больных наблюдаются множественные анкилозы.

Сакроилеит при ПА выявляется более чем в 50% случаев, хотя у большинства больных клинические признаки его, как и спондилоартрита, не выражены или отсутствуют.

Околосуставной остеопороз в сравнении с РА редок и носит преходящий характер, но при мутилирующем (обезображивающем) артрите может наблюдаться генерализованный

24

остеопороз. Вокруг эрозий возможна пролиферация (периостит). При мутилирующем артрите развивается иногда также остеолиз и резорбция суставных частей пястных, плюсневых костей, фаланг пальцев, бугорка дистальной фаланги, нередко диафизов предплечья.

Парасиндесмофиты или паравертебральные оссификации (обызвествления) характерны для поражения позвоночника при ПА. Иногда рентгенологическую картину при ПА невозможно отличить от таковой при болезни Бехтерева. Для ПА не характерна «квадратизация» позвонков, типичная для болезни Бехтерева. Изменения позвоночника при ПА встречаются у 40% больных.

При псориазе помимо поражения кожи, слизистых оболочек и суставов могут встречаться также поражения внутренних органов в виде нефропатии и амилоидоза почек, гепатолиенального синдрома, функциональных и органических нарушений ЦНС. У ряда больных отмечается развитие коронариита, миокардита, миокардиодистрофии и перикардита.

При высокой активности ПА часто встречается лихорадка. Обострение заболевания почти всегда сопровождается повышением температуры тела до фебрильной. Вместе со стиханием активности процесса и разрешением экссудативных явлений в суставах нормализуется и температура. Иногда лихорадка носит интермиттирующий характер, сопровождается ознобом и проливным потом, напоминая картину сепсиса, что закономерно наблюдается при злокачественных формах ПА.

Лабораторные изменения: при высоких степенях активности ПА происходит ускорение СОЭ (до 60 и более), развитие анемии (Нb до 50 и ниже). Характерна выраженная диспротеинемия с уменьшением альбуминов и гипергаммаглобулинемией (до 35 и более).

Диагностические критерии ПА приводятся ниже.

25

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПСОРИАТИЧЕСКОЙ АРТРОПАТИИ:

1)поражение дистальных межфаланговых суставов кистей;

2)поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфалангового суставов 1 пальца (осевое поражение);

3)раннее поражение большого пальца стопы;

4)боли в пятках;

5)наличие псориатических бляшек, поражение ногтей;

6)псориаз у ближайших родственников;

7)отрицательные результаты реакции на ревматоидный фактор;

8)рентгенологические проявления: остеолитический процесс с разноосевыми смещениями костей, периостальные наслоения, отсутствие околосуставного остеопороза;

9)клинические или рентгенологические признаки сакроилеита;

10)рентгенологические признаки паравертебральной кальцификации.

Диагноз достоверен при наличии 3 критериев, один из которых должен быть 5, 6 или 8. При наличии ревматоидного фактора необходимо иметь 5 критериев, а среди них обязательны критерии 9 и 10.

В 1989 г. в институте ревматологии РАМН были также разработаны диагностические критерии ПА:

26

ПРИМЕЧАНИЕ: при сумме баллов, равной 16, устанавливается диагноз – псориатический артрит классический; 11-15 – псориатический артрит определенный; 8-10 – псориатический артрит вероятный; диагноз отвергается при сумме баллов, равной 7 и меньше.

27

РЕАКТИВНЫЕ АРТРИТЫ Болезнь Рейтера (БР) – воспалительное поражение суста-

вов, связанное с урогенитальной (хламидии, уреаплазма) или кишечной (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии) инфекцией, проявляющееся в классическом варианте триадой: артрит, конъюнктивит, уретрит (у женщин – цистит, вагинит, цервицит). Заболевают чаще молодые мужчины. Суставной синдром характеризуется асимметричным острым (подострым) полиартритом (реже олигоартритом) с преимущественным поражением суставов нижних конечностей (коленные, голеностопные, межфаланговые суставы стоп). Поражение крестцово-подвздошного сочленения (сакроилеит) носит обычно односторонний характер и выявляется лишь при рентгенологическом исследовании. Наряду с уретритом и конъюнктивитом при БР возможны поражения кожи (ладонная и подошвенная кератодермия, псориазоподобные высыпания), слизистых (баланит, проктит, стоматит), миокарда (нарушение проводимости). Характерным клиническим признаком являются тендиниты, бурситы нижних конечностей (ахилобурситы, подпяточные бурситы и др.), что позволяет заподозрить БР у молодых мужчин даже при отсутствии других внесуставных признаков. Наибольшие диагностические трудности возникают при кратковременных или нерезко выраженных уретритах и конъюнктивитах. Суставной синдром обычно проходит бесследно в течение нескольких месяцев, однако возможны рецидивы заболевания и в редких случаях его хронизация. БР ассоциируется с наличием антигена В27 системы HLA. Важное диагностическое значение в распознавании БР имеет верификация инфекции с помощью микробиологического исследования различных биологических секретов (моча, простатический сок, слизь цервикального канала, синовиальная жидкость и др.), в том числе и с использованием цепной полимеразной реакции.

28

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ СИНДРОМА РЕЙТЕРА

1.Наличие хронологической связи между мочеполовой или кишечной инфекцией и развитием симптомов артрита и/или конъюнктивита, а также поражений кожи и слизистых оболочек.

2.Молодой возраст заболевших.

3.Острый несимметричный артрит преимущественно суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев стоп) с энтезопатиями и пяточными бурситами.

4.Симптомы воспалительного процесса в мочеполовом тракте и обнаружение хламидий (в 80-90% случаев) в соскобах эпителия мочеиспускательного канала или канала шейки матки.

ИЕРСИНИОЗНЫЙ АРТРИТ вызывается Yersinia entero-

colitica. Иерсиниоз – инфекционное заболевание, вызванное грамотрицательной палочкой. Имеются три представителя этой инфекции: Iersenia pestis – возбудитель чумы, Iersenia tuberculosis, вызывающая скарлатиноподобную лихорадку, и Iersenia enterocolitica.

Инфекционный возбудитель передается человеку через овощи, фрукты, молочные продукты, воду, от домашних животных (кролики, собаки, кошки, свиньи, коровы, лошади) и диких зверей (крысы, мыши). Передача инфекции от больного человека происходит орально-фекальным способом.

Клиника: начало заболевания чаще всего острое или подострое с развитием общей слабости, тошноты, болей в животе, диареи, озноба, повышения температуры тела и других явлений, напоминающих дизентерию, пищевую токсикоинфекцию. При этом в крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В отсутствии соответствующего лечения заболевание может стать хроническим (энтероколит, колит, мезаденит и др.). У некоторых больных появляется кожная сыпь, как при

29

краснухе и скарлатине, с последующей пигментацией. У трети больных наблюдается нодозная эритема. У части больных появляются симптомы раздражения верхних дыхательных путей, ангина, что затрудняет дифференциальную диагностику. Симптомы поражения мышц, суставов появляются в основном при генерализованной, тяжелой форме иерсиниоза. Поражение суставов преимущественно нижних конечностей может протекать с острыми воспалительными признаками, а также в форме хронического артрита. Как и при других формах кишечных артритов, при иерсиниозе имеется также тенденция к поражению крестцово-подвздошных суставов, крупных суставов нижних конечностей, пяточных костей, наличие HLA В27 в крови, т. е. все признаки, характерные для Бехтерева, что и затрудняет дифференциальную диагностику этих заболеваний в ранней стадии. В отсутствии лечения и прогрессирования болезни инфекция может персистировать в суставных тканях и вызвать гнойный артрит.

Рентгенологически изменений суставов не выявляется. В крови обнаруживают лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Для установления диагноза основное значение имеет бактериологическое исследование инфицированного материала. С целью посева используют кровь, синовиальную жидкость, биоптат тканей различных органов, мочу, фекалии и др. При иммунологическом исследовании крови обычно через неделю в крови выявляются антитела к Y. епterocolitica. Реакцию считают положительной при наличии титра 1:200 и более. Диагноз основывается на данных анамнеза, наличии клинических симптомов желудочно-кишечного заболевания с диареей, гепатита, миалгии, моно-олигоартрита нижних конечностей, лейкоцитоза, антител в крови или возбудителя в различных средах.

ДИЗЕНТЕРИЙНЫЙ И САЛЬМОНЕЛЛЕЗНЫЙ АРТРИТЫ по клинике и течению мало отличаются от иерсиниозного реактивного артрита. Возникают, как правило, на

30